7/28/2019 Formulir Osis Mpk

1/3

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

UNIT PELAKSANA TEKNIS SATUAN PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 SOOKO

Jalan R.Akhmad Basuni 361 Telepon (0321) 322637 Kab. Mojokerto

DATA RIWAYAT HIDUP

CALON PENGURUS OSIS/MPK*) PERIODE 2013/2014

1. DATA SISWA

Nama lengkap :

Nama panggilan :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. Telepon / HP :

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha

Asal Sekolah :

2. DATA ORANG TUA

Nama ayah :

Pekerjaan ayah :

Nama ibu :

Pekerjaan ibu :

Alamat :

No. Telepon / HP (Wajib isi) : : /

7/28/2019 Formulir Osis Mpk

2/3

3. DATA PRESTASI

Akademik (olimpiade atau sejenisnya) :

Non-akademik (olahraga, seni, dan sebagainya) :

Pengalaman berorganisasi (ke masyarakat/sekolah) :

*NB : Diisi dengan jelas dan disertai fotokopi sertifikat

4. DATA KESEHATAN

Penyakit yang pernah diderita :

Kambuhan/menahun, sebutkan.....................................................................................................

Pernah masuk Rumah Sakit, sebutkan..........................................................................................

Jenis Alergi :

Udara

Makanan, sebutkan.......................................................................................................................

Lain-lain, sebutkan.......................................................................................................................

5. DATA TAMBAHAN

Uang saku per bulan.............................................................................................................................

Kendaraan yang digunakan

Sepeda motor Mobil

Sepeda Lainnya, sebutkan........................................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : ....................................................................................................................................................

alamat : ....................................................................................................................................................

adalah wali siswa dari

nama : .......................................................................................................................................

7/28/2019 Formulir Osis Mpk

3/3

kelas : .......................................................................................................................................

menyatakan bahwa kami mengijinkan putar/putri kami*) kami untuk melanjutkan kepengurusan di

(OSIS/MPK*) dan mengikuti serangkaian kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik Baru (MOPDB)

dengan penuh tanggungjawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mojokerto, ....................................2013

Wali Siswa, Siswa yang bersangkutan,

(...............................................) (...............................................)

NB: a. *) coret yang tidak perlu

b. Tanda tangan wali murid disertai materai seharga 6000