8/18/2019 Form Persetujuan-Penolakan Tind.
1/3
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
RUMAH SAKIT DIKJL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi InformasiPenerima Informasi / pemberipersetujuanNO.
JENIS INFOR!SI ISI INFOR!SI T!ND! "#$
%. Dia&nosis "'D ( DD$). Dasar Dia&nosis*. Tindakan +edokteran,. Indikasi Tindakan
-. Tata ara. Tujuan0. Risiko1. +omplikasi2. Pro&nosa%3.
!lternatif ( Risiko
%%.
4ain5lain
Den&an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 meneran&kan 7al57al di
atas se9ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertan6a dan atau berdiskusi
Tanda tan&an
Den&an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 menerima informasi
seba&aimana di atas 6an& sa6a beri tanda/paraf di kolom
kanann6a: dan tela7 mema7amin6a
Tanda tan&an
;ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi: maka penerimainformasi adala7 8ali atau keluar&a terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
8/18/2019 Form Persetujuan-Penolakan Tind.
2/3
8/18/2019 Form Persetujuan-Penolakan Tind.
3/3
bertan6a dan atau berdiskusiDen&an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 menerima informasi
seba&aimana di atas 6an& sa6a beri tanda/paraf di kolom
kanann6a: dan tela7 mema7amin6a
Tanda tan&an
;ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi: maka penerimainformasi adala7 8ali atau keluar&a terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Top Related