8/18/2019 Form Persetujuan-Penolakan Tind.

1/3

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIKJL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi InformasiPenerima Informasi / pemberipersetujuanNO.

 JENIS INFOR!SI ISI INFOR!SI T!ND! "#$

%. Dia&nosis "'D ( DD$). Dasar Dia&nosis*. Tindakan +edokteran,. Indikasi Tindakan

-. Tata ara. Tujuan0. Risiko1. +omplikasi2. Pro&nosa%3.

!lternatif ( Risiko

%%.

4ain5lain

Den&an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 meneran&kan 7al57al di

atas se9ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk

bertan6a dan atau berdiskusi

 Tanda tan&an

Den&an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 menerima informasi

seba&aimana di atas 6an& sa6a beri tanda/paraf di kolom

kanann6a: dan tela7 mema7amin6a

 Tanda tan&an

;ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi: maka penerimainformasi adala7 8ali atau keluar&a terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

8/18/2019 Form Persetujuan-Penolakan Tind.

2/3

 

8/18/2019 Form Persetujuan-Penolakan Tind.

3/3

bertan6a dan atau berdiskusiDen&an ini men6atakan ba78a sa6a tela7 menerima informasi

seba&aimana di atas 6an& sa6a beri tanda/paraf di kolom

kanann6a: dan tela7 mema7amin6a

 Tanda tan&an

;ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi: maka penerimainformasi adala7 8ali atau keluar&a terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN