FORM PENGKAJIAN RUMAH SEHAT
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Nama KK
Item PemerisaanA. Umum
1. Lokasi
2. Luas lahan
B. Komponen Rumah
1. Atap Langit-langit
2. Dinding
3. Lantai
4. Jendela
5. Pintu/daun pintu
6. Ventilasi
7. Pencahayaan
8.9. Lbang
asp dapur
10. Kepdatan penghuni
11. Pengaturan Ruangan
C. Sarana Sanitasi lingkungan1. Sarana
air bersih (Sumur, PAM, PAH)
2. Jamban
3. Sarana pembuangan air limbh RT
4. Drainase
5. Serangga &Binatang pengganggu
6. Kandang ternak