FORM PENDAFTARAN BULAKSUMUR CONFERENCE

PUBLIC ACTION 2015

Ketua Tim

Nama : Visna Adi Brahmantio

Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 30 Agustus 1996

Asal Universitas : Universitas Diponegoro

Fakultas/Jurusan : Administrasi Publik

NIM : 14020114140132

Tahun Angkatan : 2014

Alamat Rumah : Jl. Dr. Ciptomangunkusumo 56, Gandasuli,

Brebes

E-mail : Visna30@gmail.com

No. Telp/HP : 089670003243

Anggota 1

Nama : Diah Wulan Dari

Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 19 Januari 1997

Asal Universitas : Universitas Diponegoro

Fakultas/Jurusan : Administrasi Publik

NIM : 14020114130089

Tahun Angkatan : 2014

Alamat Rumah : Jl. Mangkudipuro Ds. Growong Kidul Rt.02/

Rw.01, Kec. Juwana, Kab Pati.

E-mail : Wdaridiah19@rocketmail.com

No. Telp/HP : 089636777410

Anggota 2

Nama : Prima Mahardika Putra

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 16 Agustus 1996

Asal Universitas : Universitas Diponegoro

Fakultas/Jurusan : Administrasi Publik

NIM : 14020114140121

Tahun Angkatan : 2014

Alamat Rumah : Jl. Serimpi 3, nomor 138 perumahan P4A,

Pudakpayung, Semarang

E-mail : ismedika@gmail.com

No. Telp/HP : 085712802100