7/25/2019 FORM KESEHATAN ROHANI.docx

http://slidepdf.com/reader/full/form-kesehatan-rohanidocx 1/1

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

FAISAL ISLAMIC HOSPITAL

Jl.A.Pangerang Pettarani Telepon No. 853386, 871942, Fax. 857010

MAA!!A" 90222

 No#or $ %..&Poli&"!'F&(&2016

!i)at $ "a*a+iaal $ Pe#eri-+aan e+e*atan

A!' P/M/"'!AAN /!/ATAN JA!MAN' "AN'

ang ertana tangan iaa* ini o-ter "#a* !a-it '+la# Fai+al, tela*

#ela-+ana-an pe#eri-+aan ter*aap $

 Na#a leng-ap $ r. Prna#ani+at n+

Jeni+ -ela#in $ Pere#pan

Te#pat & tgl. a*ir $ Ma-a++ar, 20 Ag+t+ 1986

Penii-an $ !1 eo-teran

 No. "e-a# Mei- $ 114791

!tat+ per-ainan $ Meni-a*

Ala#at $ ln. Ting ': No.109 ; Ma-a++ar  

e+i#plan $

Paa +aat ila--an pe#eri-+aan -oni+i -e+e*atan a+#ani ro*ani ala#

 ata+ata+ nor#al an apat #enalan-an tga+ +eagai o+en

;e#i-ian +rat -eterangan ini iat nt- -eleng-apan er-a+

28 Mei 2016

"!. '+la# Fai+al

r. !ri !la+tri