SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANINSAN CENDEKIA MEDIKAFormulir Ringkasan Temuan Audit

AudithiTipe AuditReferensi/Kriteria/Persyarat

LokasiRuang LingkupTanggal Audit

Wakil AuditiAuditor KetuaAuditor Anggota

DistribusiAuditiAudtorSPIArsip

No TemuanDeskripsi TemuanKategori Temuan (OB/KTS)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

dst

Pimpinan AuditiNama

Tanda TanganKetua AuditorNamaTanda Tangan

No. Dokumen : ICME /SPI/SOP-01/FORM-04No. Revisi : 00Tgl. Berlaku : 05-02-2012Halaman :

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari SATUAN PENGAWASAN INTERN LPMI STIKES ICME

Jl. Halmahera No 33 Kaliwungu Jombang, Jl. Kemuning Candi Mulyo No 37 Jombang