7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan
1/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
I. Informasi Tempat Kerja
No. Laporan : 01/K3/XI-2015
Tempat Kecelakaan : Proyek Pembangnan !e"ng KP3#$ %erang - #anten Per&a'aan : PT. #(L)*)N
Kon"+&+ ,aca : an
*+laya' : %erang - #anten
Pengaa& Lapangan : ko P.
II. Informasi Kejadian
#er'bngan "engan pekeraan : ya t+"ak
Tanggal : Noember 2015
*akt : 15.30 *I#
III.Kecelakaan Berhubungan dengan Pekerjaan/Kegiatan
Penggal+an Peraatan orkl+4t La+nnya:
Pengecetan Pengela&an ct+ng 6666666666
Penanganan manal 7engger+n"a P+l+ng 6666666666
7enyet+r ,rane Pengecoran 6666666666IV. Kronologi Singkat Kejadian
Pa"a &aat pekeraan penyambngan/pengela&an p+pa re4r+gant "+ n+t ), no. 8#-2.5
9lanta+ 2 tela' &ele&a+ "+lak&anakan$ "alam kon"+&+ p+pa ma&+' pana& lengan tangan k+r+
*el"er menyenggol p+pa ter&ebt$ yang mengak+batkan l+ka bakar.
V. Informasi Kerusakan
7an&+a : ya t+"ak
arta ben"a : ya t+"ak
L+ngkngan : ya t+"ak
Pro&e& : ya t+"ak
V.a Manusia
Nama : ;ana
7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan
2/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
Lama bekara :
#ag+an yang ce"era:
Kepala Kak+ Tangan La+nnya:
7ata Tngka+ Lengan 66666666.
Tel+nga &ak &ementara >&ak Permanen
Perk+raan #+aya Perba+kan : ..............................................................................
Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l
V.d. Kehilangan Proses
*akt yang '+lang : 66666'ar+ 66666am 6666..7en+t
Perk+raan kerg+an :
Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l
VI. Sketsa atau "ambar !okasi Kejadian dan/Bagian #ang $usak
9#+&a "+lengkap+ "engan p'oto$ gambar$ "an "okmen la+n yang b+&a menn.ang keakratan 'a&+l +n2e&t+ga&+:
Page | 2
7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan
3/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
VII. %nalisa Pen#ebab Kecelakaan
Penyebab lang&ng:
T+n"akan "+ baa' &tan"ar Kon"+&+ "+ baa' &tan"ar
7engopera&+kan tanpa eenang Pel+n"ng/pagar t+"ak mema"a+
!agal ntk meng+ngatkan )P t+"ak mema"a+
!agal ntk mengamankan Peralatan r&ak
7engopera&+kan pa"a kecepatan leb+' !erakan terbata&7emat+kan/meng'+langkan alat &a4ety %+&tem per+ngatan t+"ak mema"a+
7enggnakan alat yang r&ak #a'aya le"akan "an ap+
7enggnakan alat "engan t+"ak benar Kerap+an ? keteratran t+"ak mema"a+
7enggnakan )P "engan t+"ak benar Permkaan l+c+n
7emat "engan t+"ak benar Kon"+&+. l+ngkngan kera memba'ayakan
7engangkat "engan t+"ak benar Paparan keb+&+ngan
7enempatkan "engan t+"ak benar Paparan ra"+a&+
7engerakan "gn po&+&+ yg t"k benar Temperatr ek&tr+m
7emperba+k+ alat pa"a &aat bekera Paparan tekanan ek&tr+m
#ercan"a &aat bekera Penca'ayaan t+"ak mema"a+ ata berleb+'an
+ baa' pengar' obat ata alko'ol 8ent+la&+ t+"ak mema"a+
La+nnya:
Penyebab "a&ar:
aktor 7an&+a aktor Pekeraan
Kemampan 4+&+k I+"ak merna"a+ Pengaa&an t+"ak mema"a+Kemampan p&+kolog+ t+"ak mema"a+ e&+gn t+"ak mema"a+
Krang pengeta'an Pembel+an t+"ak mema"a+
Krang ketramp+lan Perkaka&$ mater+al ? peralatan t+"ak mema"a+
7engalam+ tekanan 4+&+k Peraatan t+"ak mema"a+
7engalam+ tekanan mental %tan"ar kera t+"ak mema"a+
7ot+a&+ krang Pemaka+an yang berleb+'an
Tan yang &al+ng berbentran Penyala'gnaan eenang
aktor la+nna: %a&aran ang &al+ng berbentran kepent+ngan
Page | 3
7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan
4/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
La+nnya:
Krangnya program kontrol manaemen:
Program t+"ak mema"a+
%tan"ar program t+"ak mema"a+
Ke&e&a+an "engan &ta"ar t+"ak mema"a+
VIII. Kesimpulan
9(rtan "ar+ penyebab lang&ng$ kem"+an penyebab "a&ar$ "an terak'+r penyebab program kontrol mana.eman:
I&. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
T+n"akan perba+kan ? pencega'an yang &"a' "+lakkan
>ekomen"a&+ t+n"akan yang 'ar& "+lakkan ntk mencega' kea"+an terlang
9(rtannya a"ala' "ar+ progam kontrol mana.emen$ kem"a+an penyebab "a&ar ? terak'+r penyebab lang&ng:
&. Saksi
Nama Per&a'aan
7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan
5/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
96666666666666. 966666666666666.
Page | 5
Top Related