8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
1/19
PENINGKATAN SGOT,SGPT PERSISTEN >6 BULAN
STEP 7
1. Mengapa wanita mengeluh matanya kuning?Terjadi karena terdapat kerusakan sel hepatosit (yang terjadi pada hepatitis) ,kecepatan
pembentukan bilirubinnya normal tetapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari
darah kedalam usus. Bilirubin bebas masih masuk dalam hepar dan dikonjugasi
kemudian ikut kembali ke aliran darah karena pecahnya kanalikuli biliaris yg terbendung.
Sehingga sebagian besaar bilirubin dalam plasma adalah bilirubin terkonjugasi.
(Buku ajar fisiokogi kedokteran Guyton-Hall)
2. Mengapa urin berwarna kuning gelap dan berbuih?Karena ginjal dapat mengeluarkan sejumlah kecil bilirubin yang terkonjugasi dengan
kelarutan tinggi tapi bukan bilirubin bebas terikat albumin. Oleh karena itu sejumlah
bilirubin terkonjugasi ikut tersekresi pada urin sehingga warna urin menjadi lkuning
gelap. Keadaan ini dapat diprlihatkan dengan mengocok urin dan mengamati buih yang
dihasilkan berwarna sangat kuning merupakan indikasi adaanya bilirubin terkonjugassi
pada urin.
(Buku ajar fisiokogi kedokteran Guyton-Hall)
3. Mengapa SGPT SGOT meningkat? SGOT dan SGPT
a. Alanin Transaminase (ALT) / SGPT Enzim yg dihasilkan di hati, yg dilepaskan kedalam darah jika sel hati mengalami luka
b. Aspartat Transaminase (AST) / SGOT Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jikahati, jantung, otot atau otak mengalami luka
Kadar transaminase dalam serum diukur dengan menggunakan metode kolometrik /
yg lebih teliti dg metode spektrofotometrik. Kenaikan enzim2 ini terdapat pada
kerusakan sel2 hati oleh karena virus, obat obatan / toksin yg menyebabkanbepatitis, karsinoma metastasis, kegagalan jantung dan penyakit hati granulomatus
dan yg disebabkan oleh alcohol. Harga normal :
SGOT40 U Karmen ( 17 mU/cc ) SGPT35 U Karmen ( 13 mU/cc )
(www.medicastore.com,IPD, jilid I)
4. Kenapa HBsAg positif?Karena hepatosit yang terinfeksi akan menyintesis dan mensekresikan proteinpermukaan noninfektif (HbsAg) dalam jumlah besar yang muncul dalam sel dan serum.
http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
2/19
HbsAg muncul sebelum onset gejala, memuncak selama gejala penyakit muncul
kemudian menurun sampai tak terdeteksi dalam 3- 6 bulan.
(Buku Ajar Patologi Robbins-kumar volume 2 edisi 7)
5. Apa saja pemeriksaan yg mendukung diagnose?Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan tes fungsi hati. Untuk
memperkuat diagnosis bisa dilakukan biopsi hati. Dengan memeriksa jaringan hati
dibawah mikroskop, akan diketahui beratnya peradangan dan adanya pembentukan
jaringan parut maupun sirosis. Biopsi juga bisa menentukan penyebab dari hepatitis.
pemeriksaan serum serologis 6 bln menderita hepatitis masih ditemukan HBs Ag positif
atau anti HCV positif. Diagnosis untuk menentukan kronik persisten atau kronik aktif
dengan menggunakan biopsy hepar. Jika ada nekrosis ( nekrosis piecemeal atau
bridging) pada periportal dan peradangan ( kronis aktif ). Jika ada peradangan pada
segita portal dan diluarnya tidak ada peradangan ( kronis persisten ). Jika peradangan di
luar segitiga portal minimal( kronis lobular )
(www.medicastore.com)
6. Mengapa selama 8 bulan tidak merasakan keluhan?7. Mengapa LED meningkat dan hemoglobin turun(10 gr%)?
Normalnya wanita 11,5-16,5 gr%
Karena terjadi kerusakan sel-sel hepatosit pada hepar maka fungsi hepar sebagai
penyimpan darah juga terganggu, volume yang dapat ditampung adalah 450 mL yaitu
hampir 10 % dari volume darah dalam tubuh.
Jika terjadi kerusakan sel hepatosit hepar darah yang ditampung dalam hepar
menurunterjadi penurunan volume darahpenurunan kadar Hb dalam darah
(Buku ajar fisiokogi kedokteran Guyton-Hall)
8. Mengapa hitung jenis leukosit bergeser kekanan?Karena terdapat infeksi virus sehingga terdapat perlawaanan tubuh melalui sistem imun
salah satunya oleh makrofag pada darah yakni leukosit sering timbul
leukositosis/peningkatan kadar leukosit dalam darah untuk perlawanan terhadap virus
terkadang terdapat leukosit yang belum matur sehingga pada hitung jenis leukosit
bergeser kekanan.
(Patofisiologi Prince & Wilson edisi 6 jilid 1)
9. Berapa kadar normal SGOT SGPT?Harga normal :
- SGOT40 U Karmen ( 17 mU/cc )- SGPT35 U Karmen ( 13 mU/cc )
(www.medicastore.com,IPD, jilid I)
http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
3/19
HEPATITIS KRONIS
Definisi
Hepatitis yg berlangsung > 6 bulan dlm artian dalam kurun waktu 6 bulan kelainan
fisik dan biokimiawinya nilainya belum kembali normal.SGOT normalnya 5-17 mu/l.
SGPT normalnya 4-13 mu/l.
Etiologi
Penyebab yang sering ditemukan adalah virus hepatitis C; sekitar 75% hepatitis C
akut menjadi kronis.
Virus hepatitis B kadang bersamaan dengan virus hepatitis D, menyebabkan
sejumlah kecil infeksi kronis.
Virus hepatitis A dan E tidak menyebabkan hepatitis kronis.
Obat-obat seperti metildopa, isoniazid, nitrofurantoin dan asetaminofen juga
menyebabkan hepatitis kronis, terutama jika digunakan untuk jangka panjang.
Penyakit Wilsonmerupakan penyakit keturunan yang melibatkan penimbunan
tembaga yang abnormal, yang biisa menyebabkan hepatitis kronis pada anak-anak
dan dewasa muda.
Belum diketahui penyebab yang pasti mengapa virus dan obat yang sama akan
menyebabkan hepatitis kronis pada beberapa orang, tetapi tidak pada yang lainnya.
Salah satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa pada orang yang menderita
hepatitis kronis, sistem kekebalan memberikan reaksi yang berlebihan terhadap
infeksi virus atau obat-obatan.
Pada beberapa penderita hepatitis kronis tidak dapat ditemukan penyebabnya yang
pasti. Penyakit ini tampaknya merupakan reaksi sistem kekebalan yang berlebihan,
yang menyebabkan terjadinya peradangan menahun.
Keadaan ini disebut sebagai hepatitis autoimun, yang lebih banyak ditemukan pada
wanita.
www.medicastore.com
Klasifikasi
Secara histopatologis :a. Hepatitis kronis persisten
Ditandai sebukan sel2 radang bulat di daerah portal, asimtomatik, carrier.
b. Hepatitis kronis lobularTanda peradangan dan daerah nekrosis didalam lobules hati.
c. Hepatitis kronis aktifSebukan sel2 radang bulat terutama di limfosit dan sel plasma didaerah portal,
diderita sejak kecil oleh pasien, bisa menjadi sirosis dan karsinoma hati.
2 tipe :
Tipe ringan : ditemukan erosi ringan pd limiting plate. Tipe berat : ditemukan septa jaringan ikat menyebar dlm kolom2
hepatosit shg mengakibatkan kelompokan hepatosit yg terisolasi.
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
4/19
Pathogenesis
virus masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel
dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya selsel hati
akan memproduksi dan mensekresi partikel dane utuh, partikel HBs Ag bentuk bulat
dan tubuler, dan HBeAg yang tidak membentuk partikel virus. VHB merangsang
respon imun tubuh , yang pertama kali dirangsang adalah respon imun non spesifik.
Untuk proses VHB lebih lanjut diperlukan respon imun spesifik yaitu dengan
mengaktifkan sel limfosit T dan sel limfosit B . aktifasi sel T CD8+ terjadi setelah
kontak reseptor sel T tersebut dengan komplek peptide VHB-MHC kelas 1 yang ada
pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding APC dan dibantu
rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks
peptide VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptide VHB yang ditampilkan pada
permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respon imun adalah peptide
kapsit yaitu HBcAg atau HBeAg. Sel T CD8+ selanjutnya akan mengeleminasi virusyang ada dalam sel hati yang terinfeksi . proses eleminasi tersebut bias terjadi dalam
bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme
sitolitik. Disamping itu dapat juga terjadi eleminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel
hati yang terinfeksi melalui aktifitas interferon gama dan TNF alfa yang dihasilkan
oleh sel T CD8+.
Aktifai sel limfosit B dengan bantuan sel CD4+ akan menyebabkan produksi
antibody antara lain anti HBs, anti HBc, anti HBe. Fungsi anti HBs adalah netralisasi
partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel. Dengan demikian
anti HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel.. infeksi kronik VHB bukandisebabkan ganguan produksi anti HBs. Buktinya pada pasien hepatitis B kronik
ternyata dapat ditemukan adanya anti HBs yang tidak bias dideteksi dengan metode
pemeriksaan biasa karena anti HBs tersembuny dalam kompleks dengan HBsAg.
Bila eleminasi virus tidak efisien maka terjai infeksi VHB yang menetap. Hal ini
disebabkan oleh factor virus ataupun factor pejamu. Factor virus antara lain :
terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB. Hambatan terhadap CTL yang
berfungsi melakukan lisis sel sel terinfeksi. Terjadinya mutan VHB yang tidak
memproduksi HBeAg , integrasi genom VHB dalam genom sel hati. Factor pejamu
antar lain : factor genetic, kurangnya produksi INF , adanya antibody terhadap
antigen nukleokapsid , kelainan fungsi limfosit , factor kelamin dan hormonal.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Manifestasi klinis
Sekitar sepertiga hepatitis kronis timbul setelah suatu serangan hepatitis virus akut.
Yang lainnya timbul secara bertahap tanpa penyakit yang jelas sebelumnya.
Banyak penderita hepatitis kronis yang tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Bila timbul gejala, bisa berupa:
- perasaan tidak enak badan- nafsu makan yang buruk
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
5/19
- kelelahan.
Kadang terjadi demam ringan dan rasa tidak nyaman di peruta bagian atas.
Sakit kuning (jaundice) bisa terjadi, bisa juga tidak.
Pada akhirnya akan timbul gambaran penyakit hati menahun:
- pembesaran limpa
- gambaran pembuluh darah yang menyerupai laba-laba di kulit
- penimbunan cairan.
Gejala lainnya yang timbul pada wanita muda penderita hepatitis autoimun:
- jerawat
- terhentinya siklus menstruasi
- nyeri sendi
- pembentukan jaringan parut di paru-paru
- peradangan kelenjar tiroid dan ginjal- anemia.
www.medicastore.com
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan tes fungsi hati.
Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan biopsihati.
Dengan memeriksa jaringan hati dibawah mikroskop, akan diketahui beratnya
peradangan dan adanya pembentukan jaringan parut maupun sirosis. Biopsi juga
bisa menentukan penyebab dari hepatitis.
pemeriksaan serum serologis 6 bln menderita hepatitis masih ditemukan HBs Agpositif atau anti HCV positif
Diagnosis untuk menentukan kronik persisten atau kronik aktif dengan
menggunakan biopsy hepar. Jika ada nekrosis ( nekrosis piecemeal atau bridging )
pada periportal dan peradangan ( kronis aktif ). Jika ada peradangan pada segita
portal dan diluarnya tidak ada peradangan ( kronis persisten ). Jika peradangan di
luar segitiga portal minimal( kronis lobular )
www.medicastore.com
PenatalaksanaanBanyak penderita hepatitis kronis yang selama bertahun-tahun tidak menunjukkan
kerusakan hati yang progresif.
Penderita lainnya mengalami perburukan penyakit secara bertahap. Jika hal ini
terjadi dan penyakit terjadi akibat infeksi virus hepatitis B atau C, maka untuk
menghentikan peradangan diberikan interferon-alfa. Tetapi obat ini mahal dan
memiliki efek samping; selain itu hepatitis cenderung kambuh kembali jika
pengobatan dihentikan.
Pengobatan yang lebih baik adalah ribavirin bersamaan dengan interferon-alfa.
Hepatitis autoimun biasanya diobati dengan corticosteroid, kadang dikombinasikandengan azathioprin. Obat ini menekan peradangan, meringankan gejala dan
http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
6/19
memperbaiki angka harapan hidup penderita. Tetapi pembentukan jaringan parut
(fibrosis) di hati secara bertahap akan semakin memburuk.
Menghentikan pengobatan biasanya menyebabkan kekambuhan, sehingga sebagian
besar penderita harus mengkonsumsi obat ini terus menerus.
Sekitar 50% penderita hepatitis autoimun akan mengalami sirosis, kegagalan hati
atau keduanya.
Jika diduga penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat segera dihentikan.
Tanpa menghiraukan penyebab maupun jenisnya, setiap komplikasi (misalnya asites
atau ensefalopati hepatikum) harus diobati
www.medicastore.com
Prognosis
Bervariasi, penyakitnya berjalan ringan dgn perbaikan biokimia scr spontan selama 1-
3 tahun. Pd sebagian kasus lainnya (persisten dan kronik aktif) bisa berubah mjdkeadaan yg lebih serius menjadi sirosis dan karsinoma hepatoseluler.
HEPATITIS B KRONIS
Definisi
Hepatitis B kronik adalah adanyaq persistensi virus hepatitis B (VHB) lebih dari 6 bulan,
sehingga pemakaian istilah carier sehat (healty carier) tidak dianjurkan lagi.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Pathogenesis
Persistensi VHB menimbulkan kelainan yang berbeda pada individu yang berbeda,
tergantung dari konsentrasi partikel VHB dan respon imun tubuh. Interaksi antara VHB
dengan respon imun tubuh terhadap VHB, sangat besar perannya dalam menentukan
derajat keparahan hepatitis. Makin besar respon imun tubuh terhadap virus, makin
besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap virus
tersebut maka tidak terjadi kerusakan hati.
Ada 3 fase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis B kronik, yaitu :
a. Fase ImunotoleransiPada masa anak-anak atau pada masa dewasa muda, sistem imun tubuh toleranterhadap VHB sehingga konsentrasi virus dalam darah dapat sedemikian
tingginya, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Dalam keadaan itu
VHB ada dalam fase replikatif dengan titer HbsAg yang sangat tinggi, HbeAg
positif, anti-HBe negatif, titer DNA VHB tinggi dan konsentrasi ALT yang relatif
normal.
b. Fase Imunoaktif / Fase Immune ClearancePada sekitar 30% individu dengan persistensi VHB akibat terjadinya replikasi VHB
yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kanaikan
konsentrasi ALT. Pada keadaan ini pasien mulai kehilangan toleransi imunterhadap VHB.
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
7/19
Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya
sel-sel yang terinveksi VHB.
c. Fase Nonreplikatif / Fase residualSekitar 70% dari individu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar
partikel VHB tanpa ada kerusakan hati yang berarti. Pada keadaan ini titer HbsAg
rendah dengan HbeAg yang menjadi negatif dan anti-Hbe yang menjadi positif
secara spontan, serta konsentrasi ALT yang normal, yang menandai terjadinya
fase nonreplikatif atau fase residual.
Sekitar 20-30% pasien hepatitis B kronis dalam fase residual dapat mengalami
reaktivsi dan menyebabkan kekambuhan.
Pada sebagian pasien dalam fase residual, pada waktu terjadi serokonveksi HbeAg
positif menjadi anti-HBe justru sudah terjadi sirosis. Hal ini disebabkan karena
terjadinya fibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada kekambuhan yang berulang-
ulang sebelum terjadinya serokonveksi tersebut.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Manifestasi klinis
Gambaran klinis hepatitis B kronis sangat bervariasi. Pada banyak kasus tidak
didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal.
Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda-
tanda penyakit kronis lainnya, semisal eritema palmaris dan spider nevi, dan pada
pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi ALT.
Secara sederhana manifestasi klinis hepatitis B kronik dapat di kelompokkan menjadi 2
yaitu :
1. Hepatitis Bkronik yang masih aktif (Hepatitis B kronik aktif)HbsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 10
5
kopi/ml didapatkan kenaikan ALTyang menetap atau intermiten. Pada pasien sering ditemukan tanda-tanda
penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif.
Menurut status HbeAg pasien di kelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg
positif dan Hepatitis B kronik HBeAg negatif.
2. Carrier VHB Inaktif (Inactive VHB Carrier State)Pada kelomok ini HBsAg positif dengan titer DNA VHB yang rendah yaitu kurang
dari 105
kopi/ml. pasien menunjukkan konsentrasi ALT normal dan tidak
didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan jaringan yang
minimal. Sering sulit membedakan hepatitis B kronik HBe negatif dengan pasien
CarrierVHB inactive karena pemeriksaan DNA kuantitatif masih jarang dilakukansecara rutin. Dengan demikian perlu dilakukan pemeriksaan ALT berulang kali
untuk waktu yang cukup lama.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Penatalaksanaan
Pada saat ini dikenal dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B kronis yaitu:
1. Kelompok imunomodulasi Interferon alfa
IFN berkhasiat antivirus, imunomodulator, antiproiferatif, dan anti fibrotik. IFN
tidak memiliki khasiat antivirus langsung tetari merangsangterbentuknyaberbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus.
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
8/19
Timosin alfa 1 Vaksinasi Terapi
2. Kelompok Terapi Antivirus Lamivudin
Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi
hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang
telah terinfeksi karena pada sel-sel yang telah terinfeksi DNA VHB ada dalam
convalent closed circular (cccDNA).
Adefovir DipivoksilAdefovir Dipivoksil adalah sustu nukleosid oral yang menghambat enzim reverse
transcriptase. Mekanisme khasiat Adefovir hampir sama dengan lamivudin.
Keuntungan penggunaan adefovir adalah jarangnya terjadi kekebalan. Dengan
demikian obat ini merupakan obat yang ideal untuk terapi hepatitis B kronik
dengan penyakit hati yang parah. Kerugiannya adalah harga yang lebih mahal
dan masih kurangnya data mengenai khasiat dan keamanan dalam jangka yang
sangat panjang. Salah satu hambatan utama dalam pemakaian adefovir adalahtoksisitas pada ginjal yang sering dijumpai pada dosis 30 mg atau lebih.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
SIROSIS HEPATIS
Definisi
Suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang
berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar &
pembentukan nodulus regeneratif.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Etiologi
Penyakit Infeksi
Bruselosis Ekinokokus Skistosomiasis Toksoplasmosis Hepatitis Virus (Hepatitis A, B, C, D, Sitomegalovirus)
Penyakit keturunan dan metabolik
Defisiensi alfa 1 antitripsin Sindrom Fanconi Galaktosemia Penyakit Gaucher Penyakit Simpanan Glikogen Hemokromatosis Intoleransi fluktosa herediter Tirosinemia herediter Penyakit Wilson
Penyakit dan Toksin
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
9/19
Alkohol Amiodaron Arsenik Obstruksi Bilier Penyakit Perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer
Penyebab lain atau tidak terbukti
Penyakit usus inflamsi kronik Fibrosis kistik Pintas Jejunoileal Sarkoidosis
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
1. Penyalahgunaan alkohol2. Penggunaan obat-obatan tertentu3. Pemaparan terhadap bahan kimia tertentu4. Infeksi (termasuk hepatitis B dan hepatitis C)5. Penyakit autoimun (termasuk hepatitis autoimun menahun)6. Penyumbatan saluran empedu7. Sumbatan menetap pada aliran darah dari hati (misalnya sindroma Budd-Chiari)8. Gangguan pada jantung dan pembuluh darah9. Kekurangan alfa-1-antitripsin10.Kadar galaktosa tinggi dalam darah11.Kadar tirosin tinggi dalam darah pada saat lahir (tirosinosis kongenitalis)12.Penyakit penimbunan glikogen13.Kencing manis (diabetes)14.Kurang gizi15.Penumpukan tembaga yang berlebihan bawaan (penyakit Wilson)16.Kelebihan zat besi (hemokromatosis).
WWW.medicastore.com
KlasifikasiSecara konvensional diklasifikasikan sebagai:
Makronodular (besar nodul > 3mm) Mikronodular (besar nodul < 3mm) Campuran mikro & makronodularSecara etiologis & morfologis :
Alkoholik Kriptogenik & post hepatitis (pasca nekrosis) Biliaris Kardiak Metabolik, keturunan ,dan terkait obat
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
10/19
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Pathogenesis
3 mekanisme patologi :
1. Adanya kematian sel hati.2. Regenerasimrpkn respon normal dari pejamu.3. Fibrosis progresifnormalnya hati mengandung kolagen intersisium tipe 1, 3, 4.
Pd sirosis kolagen tipe 1 dan 3 serta komponen matriks lainnya mengendap di
semua bagian lobules dan sel-sel endotel sinusoid kehilangan penetrasinya.
terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati
yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan
terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran
yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang
normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah danterganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal.
http://www.yakita.or.id/sirosis.htm
Manifestasi klinis
Gejala awal sirosis (kompensata) perasaan mudah lelah & lemas, selera makanberkurang, perasaan perut kembung, mual, BB menurun, pada laki2 dapat timbul
impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas.
Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala2 lebih menonjol terutama bilatimbul komplikasi kegagalan hati & hipertensi porta hilangnya rambut badan,
gangguan tidur, &demam tak begitu tinggi.mungkin disertai adanya gangguan
pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan
air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah &/melena, serta perubahan
mental meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi sampai koma.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
a. Beberapa penderita sirosis ringan tidak memiliki gejala dan nampak sehat selamabertahun-tahun
b. Penderita lainnya mengalami kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan danmerasa sakit
c. Jika aliran empedu tersumbat selama bertahun-tahun, bisa terjadi sakit kuning(jaundice), gatal-gatal dan timbul nodul kecil di kulit yang berwarna kuning,
terutama di sekeliling kelopak mata
d. Malnutrisi biasa terjadi karena buruknya nafsu makan dan terganggunyapenyerapan lemak dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, yang disebabkan
oleh berkurangnya produksi garam-garam empedu
e. Kadang-kadang terjadi batuk darah atau muntah darah karena adanya perdarahandari vena varikosa di ujung bawah kerongkongan (varises esofageal). Pelebaran
pembuluh darah ini merupakan akibat dari tingginya tekanan darah dalam vena
yang berasal dari usus menunju ke hati. Tekanan darah tinggi ini disebut sebagai
hipertensi portal, yang bersamaan dengan jeleknya fungsi hati, juga bisamenyebabkan terkumpulnya cairan di dalam perut (asites)
http://www.yakita.or.id/sirosis.htmhttp://www.yakita.or.id/sirosis.htmhttp://www.yakita.or.id/sirosis.htm8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
11/19
f. Bisa juga terjadi gagal ginjal dan ensefalopati hepatikum.Gejala-gejala penyakit hati lainnya bisa terjadi, seperti:
kelemahan ototkemerahan di telapak tangan (eritema palmaris)jari-jari tangan melekuk keatas (kontraktur telapak tangan Dupuytren)vena-vena kecil yang memberikan gambaran seperti laba-labapembesaran payudara pada laki-laki (ginekomastia)pembesaran kelenjar ludah di pipirambut rontokbuah pelir mengecil (atrofi testis)fungsi saraf abnormal (neuropati perifer)
http://www.medicastore.com
Diagnosis
i. Pemeriksaan fisik:Temuan klinis sirosis meliputi :
o Spider angioma/spider telangiektasia : lesi vaskular yang dikelilingi beberapavena kecil, yang ditemukan pada bahu, muka, & lengan atas
o Eritema palmaris : warna merah pada thenar & hipothenar telapak tangano Perubahan kuku Murchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan
warna kuku normal
o Jari gada ditemukan pada sirosis biliero Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi & infertilo Adanya hepatosplenomegalio Terjadi asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi
porta & hipoalbuminemia
o Terdapat ikterus pada kulit & membran mukosa akibat bilirubinemiaTanda2 yang lain :
o Demam yang tak tinggi akibat nekrosis heparo Batu pada vesica fellea akibat hemolisiso Pembesaran kelenjar parotis pad sirosis alkoholik, akibat infiltrasi lemak
sekunder, fibrosis, & edema
ii. Pemeriksaan Penunjang (LAB)o AST/SGOT & ALT/SGPT meningkat tapi tidak begitu tinggi, AST lebih meningkat
daripada ALT
o Alkali fosfatase meningkat 2-3x normalo Konsentrasi albumin menurun sesuai dengan perburukan sirosiso Konsentrasi globulin meningkato Prothrombin time memanjango Px radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya
hipertensi porta
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Pemeriksaan laboraturiumpada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.
http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
12/19
1. Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun(leukopenia), dan trombositopenia.
2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yangrusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.
3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.4. Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.5. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.6. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan
ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.
7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebabsirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.
8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya
kanker hati primer (hepatoma).
Pemeriksaan penunjang lainnyayang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi
(USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihatvarises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang
varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan
zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde
chlangiopancreatography (ERCP).
http://www.yakita.or.id/sirosis.htm
USG bisa menunjukkan adanya pembesaran hati. Skening hati menggunakan isotop radioaktif menunjukkan gambaran daerah
hati yang masih berfungsi dan daerah hati yang sudah menjadi jaringan
parut. Diagnosis pasti dibuat berdasarkan pemeriksaan mikroskopis dari jaringan
hati (biopsi)
http://www.medicastore.com
Penatalaksanaan
o Menghentikan etiologi : alkohol & bahan2 lain yang toksiko Pemberian asetaminofen, kolkisin, & obat herbal dapat menghambat kolageniko Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imunosupresifo Pada hepatitis B, interferon & lamivudin (100 mg/hr sec oral selama 1 thn)
merupakan terapi utamao Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon (suntikan subkutan 5 MIU,
3x/minggu) & ribavirin (800-1000 mg/hr) merupakan terapi standar
o Pada pengobatan fibrosis hati menggunakan interferon (mengurangi aktivitaassel stelata), kolkisin (anti inflamasi & mencegah pembentukan kolagen),
metotreksan, & vit.A (sebagai anti fibrosis)
Pengobatan sirosis dekompensata :
Ascites
o Tirah baring & diawali diet rendah garamo Konsumsi garam sebanyak 5,2 gr atau 90mmol/hro Pemberian spironolakton dgn dosis 100-200 mg/hr, obat diuretiko Kombinasi dengan furosemid 20-40 mg/hr bila spironolakton tidak adekuat
http://www.yakita.or.id/sirosis.htmhttp://www.yakita.or.id/sirosis.htmhttp://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.yakita.or.id/sirosis.htm8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
13/19
Ensefalopatik hepatik
o Laktulosa membantu mengeluarkan amoniao Neomisin utk mengurangi bakteri usus penghasil amoniao Diet protein dikurangi 0,5 gr/kgBB per hrVarises esofagus
o Diberi obat penyekat beta (propranolol) sebelum & sesudah berdaraho Waktu perdarahan akut diberi preparat somatostasin atau oktreotid &
diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi
o Peritnitis bakteri spontan diberikan antibiotik (sefotaksim i.v., amoksilin,aminoglikosida)
o Sindrom hepatorenal diatasi dengan mengatur keseimbangan garam & airo Transplantasi hepar untuk terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Komplikasi
Peritonitis Bakterial Spontankarena asites. Biasanya tanpa gejala, namun dapattimbul demam dan nyeri abdomen.
Gangguan fungsi ginjal, pada sindrom hepatorenal terdapat oliguri, peningkatanureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal.
Varises Oesophaguskarena adanya hipertensi portalEnsefalopati HepatikKelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada
gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan
kesadaran yang berlanjut sampai koma.
Pada hepatopulmonal terdapat hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Prognosis
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi,
beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai.
Klasifikasi Child-Pughjuga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani
operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites,
ensefalopati dan juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, dan C.
Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan
hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B dan C berturut-turut 100,
80, dan 45%.
Drajat Kerusakan Minimal Sedang Berat
Bil. Serum (mu.mol/dl) < 35 3550 > 50
Alb. Serum (gr/dl) > 35 3035 < 30
Asites Nihil Mudah di kontrol Sukar
PSE/ Ensefalopati Nihil Minimal Berat / koma
Nutrisi Sempurna Baik Kurang / kurus
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Hepatitis B yang menahun.
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
14/19
1. Hepatitis kronis fase replikatip/toleran. Ditandai dengan HBsAg+, HbeAg+, HBVDNA+ (
kuantitatif dapat >105copy/ml). Tapi Faal hatinya normal.
2. Hepatitis kronis reaktif aktif (necro-inflamatory stage). Ditandai dengan HBsAg+,
HBeAg+, HBVDNA+ (kuantitatif dapat >105copy/ml). Tapi Faal hati nya Abnormal,
terutama SGOT/PT tinggi (>3X nilai normal), albumin/globulinbiasanya masih
normal, bilirubindapat menigkat sedikit (< dari 3 mg%)
3. Hepatitis khronisB mutant. Disini HBsAg+, HBeAg negatif, tetapi anti HBe+, dan HBV
DNA+. Liver fungsinya terganggu. Biasanya penderita ini, mempunyai penyakit hati yang
lebih berat.
4. Hepatitis inaktif/integratif. HBsAg+, Anti HBe+, HBV DNA negatif atau dibawah SGPT, biasanya meningkat sekitar 2 s/d 4 kali normal, tapi pada yang sirosis berat
SGOT/SGPT dapat normal. HBsAg+, HBeAg/anti HBe dapat positif. HBV-DNA seringnya
sudah negatif.
Hepatitis C
1. Sembuh dari hepatitis C, ditandai dengan anti HCV+, HCV-RNA (negatif), faal hatiyang normal.
2. Hepatitis C kronik, ditandai dengan Anti HCV+, HCV-RNA +, faal hati sebagian terbesar
terganggu, tapi bisa normal pada sebagian kecil penderita.
3. Sirosis hati C, rasio albumin/globulinterbalik, Bilirubin meningkat( < dari 5mg%), SGOT
> SGPT, biasanya meningkat sekitar 2 s/d 4 kali normal, tapi pada yang sirosis berat
SGOT/SGPT dapat normal. Anti HCV dan HCV-RNA positif.
Metildopa : golongan alpha-2 agonis. Berguna untuk menurunkan tekanan darah tinggi
HEPATITIS KRONIS
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
15/19
HEPATITIS KRONIS
1. DEFINISIhepatitis yang berlangsung lebih dari 6 bulan dalam kurun waktu 6 bulan kelainan
fisik dan biokimiawi belum kembali normal.
2. KLASIFIKASIBerdasarkan Klasifikasi Histopatologi:
a. Hepatitis Kronik Persisten (HKP) ditandai adanya peradangan yang terbatas didaerah segi tiga portal tanpa adanya peradangan periportal maupun nekrosis.
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
16/19
b. Hepatitis kronik Aktif (HKA) ditandai dengan adanya peradangan, nekrosis danfibrosis
c. Hepatitis Kronik Lobularis (HKL) ditandai adanya nekrosis dan peradanganminimal diluar segi tiga portal yang bersifat fokal.
3. PENATALAKSANAAN INFEKSI HBV KRONIK.Tujuan terapi :
1) Mengurangi kemungkinan penularan HBV2) Eradikasi HBV3) Mencegah sirosis dan hepatoma4) Menghilangkan keluhan dan gejala, perbaikan faal hati
Titik akhir yang ideal dalam eradikasi HBV adalah negatifnya HBV-DNA dengan
pemeriksaan yang paling peka yaitu dengan PCR. Namun tujuan ini seringkali sulitdicapai, oleh karena itu titik akhir yang lebih realistis yaitu negatifnya HBV-DNA dengan
metode hibridisasi.
Hilangnya HBsAg secara spontan pada infeksi HBV akut menunjukkan kesembuhan dan
prognosa yang baik. Tetapi hilangnya HBsAg secara spontan pada infeksi HBV kronik
tidak selalu menunjukkan prognosa yang baik. Ini disebabkan pada penderita infeksi HBV
kronik, dimana HBsAg sudah negatif masih mungkin masih ada viremia. Dan individu2
tersebut masih mungkin mengalami komplikasi. Untuk mereka masih diperlukan
monitoring alfa fetoprotein dan USG untuk deteksi dini Hepatoma
(Huo et.al.1998; McMahon, 1998).
Penatalaksanaan carrier HBV sehat : dilakukan follow-up setiap 6 bulan atau setiap
tahun untuk memeriksa test fungsi hati. Bila kadar transaminase normal dilakukan
kontrol 6 bulan lagi. Untuk diagnosis dini timbulnya hepatoma dianjurkan pemeriksaan
alfa fetoprotein setiap tahun untuk carrier HBsAg sehat.
4. PENGOBATAN TERHADAP INFEKSI HBV KRONIK :a. Penggunaan obat2 yang mencegah proses replikasi virus, misalnya : interferon,
acyclovir, ribavirin, phosponoformic acid (PFA), intercalating agent (quinacrine),
adenine arabinoside, lamivudine Dari golongan ini yang digunakan interferon dan
adenine arabinoside (Scullard GH et al, 1981, Smith CL et al, 1983) dan lamivudine.
b. Penggunaan obat2 immunomodulator, misalnya : plasmaparesis,hepatitis immuneRNA,levamisoleBacillus,Calmette,Guerrin,immunosupresif
Dari golongan ini yang digunakan dan berkhasiat baik : immune RNA immuno
supresif (Hoffnagle JH, 1985)
c. Biological Response Modifiers : misalnya Thymosin alfa.INTERFERON (IFN).
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
17/19
Interferon adalah suatu kelompok protein intraseluler yang normal ada dalam tubuh dan
diproduksi oleh beberapa macam sel. IFN Alfa diproduksi oleh limfosit-B, IFN Beta
diproduksi oleh monosit fibroepitelial dan IFN gamma diproduksi oleh sel limfosit- T.
Produksi interferon dirangsang oleh berbagai macam stimuli terutama infeksi virus.
Khasiat Interferon :
anti viralimmunomodulator anti fibrotik antiproliferatif.
IFN tidak memiliki khasiat antiviral langsung, tetapi merangsang terbentuknya berbagai
macam protein efektor yang mempunyai khasiat anti viral.
Tujuan utama terapi interferon pada hepatitis kronis adalah menekan secara permanen
replikasi virus atau membasminya sehingga dapat mencapai keadaan remisi penyakitnya..Indikasi pemberian IFN umumnya diberikan pada stadium replikasi dari perjalanan hepatitis
B kronik, yang ditandai dengan kenaikan transaminase, HBeAg dan HBV DNA serum yang
positif selama observasi 6 bulan (Perillo RP, 1989)
Dibagi 2 alur, 1. Dilihat HBeAg(+) diharapkan terbentuk anti-HBe, melihat juga HBV-DNA
serum 105copies/ml atau kira2 20.000 IU/L.
Beberapa faktor yang dapat memperkirakan keberhasilan terapi hepatitis B kronik dengan
IFN alfa :
- kadar transaminase yang tinggi (> 100 IU/L)
- kadar HBV DNA yang rendah (< 100 pg/ml)
- penyakit belum lama
- anamnestik pernah mengalami hepatitis akut
- wanita
- etnik non Asia
- tak ada penyakit lain yang berat (gagal ginjal, immunodepresi, AIDS) (menurut Hoofnagle,
1995).
THYMOSIN ALFA I
Thymosin adalah suatu jenis sitokin yang dalam keadaan alami ada dalam ekstrak thymus.
Sekarang sudah tersedia sediaan peroral dan parenteral. Efek obat ini dapat merangsang
fungsi sel limfosit. Pemberian obati ini pada penderita hepatitis B kronik dapat menurunkan
replikasi HBV dan menurunkan kadar atau menghilangkan HBV-DNA. Keunggulan obat ini
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
18/19
dibandingkan dengan IFN tidak adanya efek samping seperti pada IFN. Kombinasi dengan
IFN akan meningkatkan efektifitas interferon (Gish dan Keefe, 1995: Guan dan Yu, 1997).
ANALOG NUKLEOSID :
Nukleosid diperlukan untuk pembentukan RNA dalam proses replikasi virus. Analognukleosid adalah suatu zat yang sangat mirip dengan nukleosid, sehingga kalau diberikan
maka akan terjadi persaingan dengan nukleosid dengan akibat replikasi virus yang
bersangkutan terganggu. Analog nukleosid yang diketahui dapat menghambat replikasi HBV
adalah Lamivudin, Famciclovir dan Ganciclovir.
Terapi Lamivudin pada hepatitis B kronik :
Lamivudin adalah suatu enantiomer (-) dari 3 thiacytidine yang merupakan suatu analog
nukleosid. Nukleosid berfungsi dalam pembentukan pregenom,sehingga analog nukleosid
akan bersaing dengan nukleosid sesungguhnya. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim
reverse transkriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang
terjadi dalam siklus replikasi HBV. Lamivudin mencegah adanya infeksi hepatosit yang belum
terinfeksi, tetapi tidak mempenga- ruhi sel2 yang telah terinfeksi karena pada sel2 yang
telah terinfeksi DNA ada dalam keadaan covalent closed circular (cccDNA). Karena itu
setelah obat dihentikan maka titer HBV-DNA akan kembali lagi seperti semula karena sel2
yang telah terinfeksi akhirnya memproduksi virus lagi.
Efek farmakologis Lamivudin pada penderita hepatitis B kronik :
- menurunkan kadar HBV-DNA
- menurunkan kadar HBeAG dan HBsAg
- serokonversi HBeAg menjadi anti-Hbe (8%0
- perbaikan gambaran klinis (terutama penderita dengan sirosis), penurunan kadar
SGPT, kenaikan kadar albumin dan penurunan ascites dan udem.
- perbaikangambaran histologi.
Penderita hepatitis B kronikyang diberikan pengobatan dengan Lamivudin perlu dilakukan
monitoring setelah pengobatan dihentikan karena kemungkinan adanya reaktifasi infeksi
HBV.
Pengobatan Hepatitis C kronik :
Digunakan interferon alfa dan beta serta kombinasi dengan Ribavirin. Keberhasilan
pengobatan dengan interferon bervariasi. Pada umumnya 50% dari kasus ALT dapatmenjadi normal selama pengobatan. Setelah pengobatan dihentikan, kurang lebih hanya
8/12/2019 Elsa_li Lbm 3 Modul 13 Sgd 3
19/19
15-25% yang berhasil. Keberhasilan terapi dipengaruhi genotip virus, derajat viremia, umur
pejamu status immunologi serta adanya sirosis.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KRONISITAS
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan terjadinya kronisitas infeksi HBV. Kegagalanrespon immun yang terjadi pada infeksi HBV akut untuk membersihkan semua sel
hepatosit yang terinfeksi HBV akan menyebabkan persistensi infeksi. Kegagalan respon
immun tersebut dapat disebabkan oleh ( Hollinger, 1991 ) :
1. Gagalnya sensitisasi atau kegagalan fungsi sel T sitotoksik.
2. Kegagalan sel NK.
3. Kegagalan produksi interferon.
4. Kegagalan sel hepatosit untuk memberikan respon terhadap interfe
ron alfa.
5. Kegagalan pembentukan antibody oleh sel limfosit B sehingga sel
HBV tidak dapat di netralisir.