DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
INDIKATOR MUTU UTAMA
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi
berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap
Definisi
Operasional
Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat
inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di
ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis
Angka pemeriksaan foto ulang
Judul Angka pemeriksaan foto rontgen ulang
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisieni
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
Definisi Operasional Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen
yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak
layak dibaca atau tidak optimal.
Frekuensi
pengumpulan data
Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar ≤ 2 %
Penanggungjawab
pengumpul data
Koordinator Radiologi
4. Prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi
Operasional
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab
Pengumpulan data
dokter PJ OK, Koordinator OK
5. Penggunaan antibiotic dan obat lain
Penulisan resep sesuai formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam
daftar formularium rumah sakit
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan
Sumber data SIM Farmasi
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Farmasi
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan
Operasional
obat kepada pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Denumerator Jumlah peresepan obat seluruhnya
Sumber Data Laporan insiden
Standar < 30%
Penanggungjawab Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Kelengkapan asesmen pra anestesi
Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada
tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum
dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data Buku tindakan operasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Dokter PJ. OK, Koordinator OK
8. Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian reaksi transfusi
Judul Angka reaksi tranfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko
Definisi
Operasional
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Pasien Safety
Standar 0 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Inap, Ka Laborat
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada
pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤ 24 jam
setelah pelayanan pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi
Operasional
KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam
medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang
berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang
telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap (RI).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
a. Indetitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Persetujuan tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan pada pasien rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada
pasien rawat inap
Sumber Data Data Rekam medis
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Koordinator RM
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
Tersedia APD di setiap instalasi/unit
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional 1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan
non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.
2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan
dan kesesuaian, serta kecocokan.
Numerator Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD
Denominator Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Cara perhitungan Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Sumber data Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI
Frekuensi
pengumpulan data
Harian
Periode analisis 1 bulan
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE
1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada
pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung
Definisi
Operasional
Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat
sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur
≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah
sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam
penatalaksanaan pasien
Definisi
Operasional
Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di
rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 25 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi
Operasional
Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah
perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di
rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat
surveilance PPI
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua
hari pasca perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di
rumah sakit
Sumber Data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggungjawab Tim PPI
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakitJudul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan
program keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan
rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Manager Keperawatan
5. Angka pasien jatuh dengan cideraJudul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan
program keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar
selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KPRS
Standar 0%
Penanggungjawab Manager Keperawatan
III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
Judul Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan
Definisi operasional Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya
obat–obatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan
rumah sakit
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep
Sumber data Data stok obat formularium
Standar -
Penanggung jawab
pengumpul data
Ka Instalasi Farmasi
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap
dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan
formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24
Jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,
Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit
kepada tim dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80%
Penanggung jawab
pengumpul data
KPRS
b. Ketepatan waktu pelaporan K3
Judul Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Dimensi Mutu Keselamatan karyawan
Tujuan Tergambarnya ketepatan laporan insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Definisi operasional Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu ≤ 2 X
24 jam
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu
bulan
Sumber data Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Standar 100 %
Penanggung jawab Tim K3
3. Manajemen resiko
a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA )
Judul Indikator Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA )
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan
Tujuan Untuk memberikan gambaran mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai
tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.
Definisi
Operasional
Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik
yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat
meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang
berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk
mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data -
Standar Terlaksana
Penanggungjawab Tim K3, Manajemen
b. Dilakukan Root Case Analysis ( RCA )
Judul Indikator Dilakukan Root Case Analysis ( RCA )
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan
Tujuan Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar
dan faktor kontribusi terjadinya insiden.
Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah
risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.
Sebagai perangkat manajemen risiko.
Definisi RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk
Operasional
menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros.
1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan Tim KPRS
Standar Terlaksana
Penanggungjawab
Pengumpul Data
Tim KPRS, Manajemen
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.
Definisi operasional Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi
Standar 85 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga
b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor
Judul Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor
Dimensi Mutu Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan
Tujuan Tergambarnya hubungan untuk dukungan sumber daya,
pengembangan jaringan kerja sama dengan berbagai
instansi/institusi/lembaga/vendor
Definisi
Operasional
evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk
memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar
Frekuensi
Pengumpulan Data
6 (enam) bulan
Periode Analisa 6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun
Numerator Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam
waktu tertentu
Denominator Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja
sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.
Sumber Data Hasil survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Bagian admin, HUMAS, unit terkait
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Judul Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi
Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit
yang disurvey (yang menyatakan puas)
Denominator Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n =
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,
Humas
b. Angka penanganan komplain/keluhan
Judul Angka penanganan komplain/keluhan
Dimensi Mutu Kenyamanan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap
komplain/keluhan customor
Definisi operasional Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti
.Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti
Denominator Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor
pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai
faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Manager SDM
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Demografi dan 10 penyakit terbesar
Judul Demografi dan 10 penyakit terbesar
Dimensi mutu Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien
serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan
perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal
ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan
seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan
suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis
kelamin,
10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien
yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar
penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit.
Frekuensi
pengumpulan data
Setiap 1 bulan
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang
ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di
rumah sakit pada periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
pengumpul data
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan
antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya
perawatan
Definisi operasional Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi
pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang
sampai dengan kasir telephone ruangan.
Frekuensi
pengumpulan data
Harian
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2
jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama
Sumber data Catatan keperawatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab
pengumpul data
Manajer Keuangan dan Keperawatan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Judul Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi
Definisi operasional Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi
untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Periode analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan
Denominator Jumlah total kamar mandi di rumah sakit
Sumber data Hasil observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Admin Sarpras, manajer Keperawatan
IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Definisi operasional Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar
dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir)
d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien
(Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih )
e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi
secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab Tim Patient Safety
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan
TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon,
dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan
Definisi operasional Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan
dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,
dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau
melalui telepon menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp
dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan
dengan metode T-B-K
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung
dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam
d. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara
benar
Denominator Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK
Metodologi
Pengumpulan Data
Sampling
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim Patient Safety
3. Peningkatan keamanan obat
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di
ruang rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap
secara benar
Definisi operasional Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar,
meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara
benar
Denominator Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim Patient Safety
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
Operasional direncanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
b. Marking/penandaan
Judul Marking/Penandaan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan penandaan lokasi
pembedahan
Definisi
Operasional
Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda
yang jelas pada bagian/sisi tubuh yang tepat dimana
tindakan/prosedur akan dilakukan.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab PJ OK, Ka OK, Komite Medis
c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.
Judul Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out
Definisi
Operasional
Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan
insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi
pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi
jumlah mikroorganisme sementara.
Definisi operasional a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur
membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau
dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.
b. Handwash atau adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila
tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub.
c. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan
handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.
d. Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan
dalam suatu ruangan.
Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.
Cara Penghitungan Total Penghitungan “ya” x 100 = %
Total Penghitungan “ya” dan “tidak”
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Sumber data Semua Unit dan Tim PPI
Standar 100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
6. Pengurangan resiko jatuh
Tidak adanya pasien jatuh.
Judul Tidak adanya pasien jatuh.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Definisi operasional Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian
jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera
pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode
yang sama
Sumber data Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS
A. Profil Indikator Mutu Unit
INDIKATOR MUTU UNIT
I. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif
Judul Indikator Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam
mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif
dilakukan
Definisi
Operasional
Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh
dr anestesi sejumlah ≥ 80%
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter
Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap
Denumerator Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln
Sumber Data Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated
note, checklist surgery
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap
Definisi
Operasional
Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat
inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di
ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian
awal RI
Definisi
Operasional
Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di
IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian
awal RI
Definisi
Operasional
Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di
IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional
Judul Indikator Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada
pasien baru di ruang perawatan
Definisi
Operasional
Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada
pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesment skrining nutrisional
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat dan gizi
f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di
ruang rawat
Definisi
Operasional
Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien
baru di ruang rawat di form asesmen nyeri
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist asesmen nyeri
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat
g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.
Judul Indikator Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
di ruang rawat
Definisi
Operasional
Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada
pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist asesmen resiko jatuh
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
a. Angka kerusakan sampel darah
Judul Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah
Dimensi mutu Keamanan, Kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah
yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam
bulan tersebut
Sumber data Instalasi Laboratorium
Standar 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Laboratorium
b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
Judul Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi
Operasional
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 0 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Laboratorium
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah terjadinya
kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan
Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi Laboratorium
Standar 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Laboratorium
d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat
pengambilan sampel laboratorium.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu
bulan
Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi Laboratorium
Standar 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Laboratorium
e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis
pemeriksaan Laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh
melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit
dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≤ 10
menit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode
yang sama
Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen
yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode
yang sama
Sumber data Buku laporan rontgent
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Radiologi
b. Angka reaksi obat kontras
Judul Angka reaksi obat kontras
Dimensi mutu Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi
Definisi operasional Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk
meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada
sebuah pencitraan diagnostic medik.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat
kontras pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan rontgen
Standar 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Radiologi
c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.
Judul Angka ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi
Operasional
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/
hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Radiologi
4. Prosedur bedah
a. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi
Operasional
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
dari 3 x 24 jam
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 1 (satu) bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik
b. Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi
Operasional
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK
c. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 1%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada sisi yang salah
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi
Operasional
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi
Operasional
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
h. Angka penundaan operasi
Judul Angka penundaan operasi
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.
Definisi operasional Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di
kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.
Frekuensi
pengumpulan data
Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada
hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan OK
Standar ≤ 5 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Manager Yanmed, Koordinator OK
i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas
Judul Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam
1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Rekam Medik
j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
Judul Angka kelengkapan laporan operasi
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.
Definisi operasional Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter operator,
mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya
lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
Sumber data Catatan Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Rekam Medik
k. Angka kelengkapan laporan anestesi
Judul Angka kelengkapan laporan anestesi
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindaskan
anestesi/pembiusan.
Definisi operasional Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi,
mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang
dilakukan.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya
lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1
bulan
Sumber data Catatan Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Rekam Medik
l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Judul Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi
Tujuan Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Definisi operasional Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi pra
bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi
Frekuensi
pengumpulan data
Tiap hari
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre dan
post operasi pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang
sama
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target ≤ 5%
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator OK, Manajer Yanmed
m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan
Aldrette Score ≥ 8
Judul Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi
Definisi operasional Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8
Frekuensi
pengumpulan data
Tiap hari
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke
ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8, dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target 100%
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator OK, Manajer Yanmed
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan
Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Definisi
Operasional
Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Jalan
b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap
Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Definisi
Operasional
Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Inap
6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi operasional Kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan/tidak
mengakibatkan cidera pada pasien.
Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra
Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian
Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis
obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang
dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan
yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
pelaksanaan.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS
b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat
Judul Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian
Obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi operasional Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan
pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Ruang perawatan, Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien
selama proses penundaan berlangsung
Definisi
Operasional
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi
anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
PJ OK, Ka OK, Komite Medis
8. Penggunaan darah dan produk darah
a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Definisi operasional Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi
mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah
sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien,
kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching,
kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk
darah tranfusi.
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan
tersebut
Denominator Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Sumber data Ruang rawat
Standar 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang
jelas
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi
Operasional
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi
lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis
pada pasien rawat inap
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang
mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 (satu) bulan
Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat
tindakan medic
Sumber Data DataSurvey / checklist inform consent
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Koordinator RM danKomite Medik
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit.
Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi
Operasional
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) hari
Periode Analisa 1 (satu) bulan
Numerator Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah ruang yang tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Tim PPI
b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi
Judul Indikator Angka infeksi pasca operasi bersih
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih
Definisi
Operasional
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya
infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas
(kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah
2x24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat inap
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar < 1,5 %
Penanggungjawab koordinator ruang rawat
c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Judul Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru
(pneumonia) akibat pemakaian ventilator
Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator
Denominator Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator
Cara perhitungan Jumlah pasien VAP x 1000= ‰
Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
Harian
Periode analisis 6 bulan
Sumber data Ruang ICU dan Tim PPI
Standar/Target ≤ 1,5 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran
kemih
Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat
pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik
dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang
didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum
pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin
menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu
Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
Harian
Periode analisis 1 bulan
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target 20,05 ‰
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran
darah primer di rumah sakit
Definisi operasional Ditemukannya organisme dari hasil kultur darah
semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas
serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau
dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena
sentral
Denominator Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral
Cara perhitungan Jumlah kasus IADP x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
Harian
Periode analisis 6 bulan
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target ≤ 1,5%
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Judul Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka laju infeksi paru
(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah
sakit
Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi
dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP
diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk
gaster, Endotrakheal Tube/ETT).
Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu
tertentu.
Denominator Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.
Cara perhitungan Jumlah pasien HAP x 1000= ‰
Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey Harian
Frekuensi
pengumpulan data
Harian
Periode analisis 6 bulan
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target ≤ 1,5 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis
Judul Infeksi akibat jarum infus (plebitis)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan 1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit
atau darah.
2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.
3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh
makan minum melalui mulut.
Definisi operasional Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena
ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit
atau terapi lainnya
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus
sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.
Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan infus
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Sumber data Rawat Inap dan Tim PPI
Standar 25,05‰
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI
h. Angka Kejadian Dekubitus
Judul Angka Kejadian dekubitus
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.
Definisi operasional Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian
baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.
Numerator Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan
Denominator Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan
tersebut
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi dekubitus x 1000= ‰
Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan tirah baring total.
Kriteria Eksklusi Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.
Metodologi
Pengumpulan Data
Survey
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode Analisis 1 bulan
Sumber data Laporan ruang rawat dan Tim PPI
Standar < 60 ‰
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim PPI dan Manager Keperawatan
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.
a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di
ruang UGD
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Definisi operasional Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan
emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulanan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Dokter PJ dan Koordinator UGD
b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.
Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
Definisi operasional Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan
emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Metodologi
Pengumpulan Data
Data usulan perencanaan RAB
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
a. Angka pencapaian audit klinis/medis
Judul Indikator Angka pencapaian audit klinis/medis
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang
ditemukan pada audit internal dan managemen review
Definisi
Operasional
Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis
telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan
dengan adanya dokumen – dokumen audit,
Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
profesi medis
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan/ada kasus
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Yanmed, Komite medik
b. Angka pencapaian audit keperawatan
Judul Indikator Angka pencapaian audit keperawatan
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang
ditemukan pada audit internal dan managemen review
Definisi
Operasional
Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf
keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang
dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit.
Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan/ada kasus
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan
c. Angka pencapaian audit oleh SPI
Judul Indikator Angka pencapaian audit oleh SPI
Dimensi Mutu Kenyamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan
kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau
manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada
peraturan perundangan yang telah ditetapkan
Definisi
Operasional
Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan
rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada
Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan
mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan
operasional rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Data
3 (tiga) bulan
Periode Analisis 6 (enam) bulan
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan SPI
Standar Kegiatan terlaksanan
Penanggungjawab Direktur, manajemen
3. Manajemen resiko
a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien.
Definisi
Operasional
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 20%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
b. Angka kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
Definisi
Operasional
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan
dari dua dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam
pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/
eklampsia dan sepsis.
Sumber Data Rekam medis
Standar Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap
c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Judul Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
sakit
Definisi
Operasional
Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang
atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 5%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, ketua tim mutu
d. Angka turn over tenaga kesehatan
Judul Angka turn over pegawai
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Dasar Pemikiran Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan pemutusan
hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang
aman dan nyaman
Tujuan Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen
Definisi operasional Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi
Numerator Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu
tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun
Metodologi
Pengumpulan Data
Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun
Frekuensi
pengumpulan data
Satu tahun
Periode analisis Satu tahun
Sumber data Data dari Bagian Sumber Daya Manusia
Standar/Target < 4 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Manajer SDM
e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam.
Judul Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam
Definisi operasional Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat menjalankan
pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah
sakit
Numerator Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu
ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu
suatu periode tertentu
Denominator Tidak ada
Frekuensi
pengumpulan data
3 bulan
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)
Standar/Target 0 %
Penanggung jawab
pengumpul data
Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)
f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit
Judul Indikator Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan jatuh di
pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi
Operasional
Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun
tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko
jatuh
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun
tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien, penunggu dan karyawan jatuh dengan
resiko jatuh
Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab
pengumpul data
Tim KPRS
g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan.
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
Definisi
Operasional
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar < 50%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Kepala Rehabilitasi Medik
h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi
Operasional
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang
tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik
i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga
farmasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit farmasi
Definisi
Operasional
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Farmasi
j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi
Operasional
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Gizi, Ka Rawat Inap
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi
Operasional
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan minimal 20 jam/tahun
Judul Indikator Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti
program pelatihan minimal 20 jam/tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya pengembangan
karir SDM
DefinisiOperasional
Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house maupun exhouse training minimal 20 jam setahun.
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti pelatihan
minimal 20 jam
Denumerator Total jumlah karyawan perawat dan penunjang
Sumber Data Surat penugasan pelatihan
Standar ≥75%
Penanggungjawab Manager SDI
c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi
Operasional
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar ≤ 20%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Gizi, Ka Rawat Inap
d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Judul Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan gizi
pasien.
Definisi
Operasional
Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi,
yang dilaksanakan untuk menambah dan meningkatkan sikap,
pengertian serta perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap
upaya peningkatan gizi dan kesehatan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data Hasil survey
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Gizi
e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru
Judul Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan spiritual
pasien.
Definisi
Operasional
Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan
santunan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk
pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi
cobaan, dengan memberikan tuntunan do’a, cara bersuci, shalat,
dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data Hasil survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Koordinator Binroh
f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah
Judul Angka pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaraan jenazah.
Definisi
Operasional
Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah pelayanan
pemulasaran jenazah yang dilakukan di rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah dalam satu
bulan
Denominator Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Binroh
Pengumpulan data
g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi
Operasional
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 1 hari
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Kepala Laundry
h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi
Operasional
Cukup jelas
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1 bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut, dalam 1bulan
Sumber Data Survey
Standar 0 %
Penanggung jawab Kepala Laundry
i. Waktu tanggap kerusakan alat.
Judul Waktu tanggap kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi
Operasional
Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Sarpras
j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat .
Judul Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi
Operasional
Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah
kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 1 (satu) bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu
Pengumpulan data
k. Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat
Judul Angka kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat
Ruang Lingkup Keselamatan dan Efektifitas
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien Gawat Darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8
jam sejak pasien datang
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien
datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 ‰
Penanggung jawab p Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat
l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi
Operasional
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Sumber Data Rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Ka Ruang, PJ Mutu
m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai
Judul Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap
pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien
Definisi
Operasional
Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan
untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan
peralatan kesehatannya.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas
n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit
Judul Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10
menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit
pada jam kerja
Frekuensi
pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah Work Order yang direspon ≤ 10 menit
Denominator Jumlah Work Order yang masuk
Sumber data Data Work Order
Standar Min 80%
Penanggung jawab
pengumpul data
Koordinator IT
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD
Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi
Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka UGD, Tim Mutu, Humas
b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan
Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi
Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas
c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi
Operasional
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas
d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang
judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30
detik terlayani setelah pasien datang
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi
Operasional
Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter/petugas
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka UGD, Tim Mutu
e. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi
Operasional
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Jalan, Tim Mutu
f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi
Operasional
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar < 30 menit
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Farmasi
g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi
Operasional
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar < 60 menit
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Farmasi
h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal.
Judul Ketepatan Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi
Operasional
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungjawabnya.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima
Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang
diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei
Frekuensi
pengumpulan data
6 bulan
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Manager SDM
7. Manajemen keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi
Operasional
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
Frekuensi
Pengumpulan Data
3 (tiga) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber Data Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Admin, Ka Keuangan
b. Cost recovery rate
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki
Definisi
Operasional
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Sub bagian kepegawaian/Keuangan
Standar > 40%
Penanggung jawab Ka Admin, Ka Keuangan
c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Definisi
Operasional
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga
pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terlayani ≤ 30 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Keuangan
d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit
Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Definisi
Operasional
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang
digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga
pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani ≤ 15 menit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ka Keuangan
8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator Tempat tidur dengan pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi
Operasional
Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar
pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah
sakit
Sumber Data Catatan instalasi rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpulan data
Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang
b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Judul Indikator Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Dimensi Mutu Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi
Definisi
Operasional
Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah
sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan
dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di
antara pasien dan pekerja kesehatan.
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah,
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu
bulan
Sumber Data Laporan pemulasaran jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh
Pengumpulan data
c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.
Judul Indikator Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang
hilang.
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta
untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
dari kehilangan.
Definisi
Operasional
-
Frekuensi
Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan
Denumerator -
Sumber Data Laporan satpam, ruang rawat
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpulan data
Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam
Top Related