David Indrawata
Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sub. Paru)RS Khusus Penyakit Paru-Paru dan Saluran Pernafasan
(LungenClinic Grosshansdorf)Jerman Utara
Presentasi ini dibuat untuk membantu Dokter menangani pasien Covid-19 di ICU
Pengetahuan yang ada saat ini banyak diambil dari pengamatan penanganan pasien Covid-19 di Jerman dan negara lain, contohnya China dan Italia
Pada dasarnya kami menyarankan kerja sama dari pekerja di rumah sakit dari bagian yangberbeda.
Terutama: dokter ICU, perawat, lab mikrobiologi, dan penanggung jawab hygiene di rumah sakit
Penyebaran penyakit terjadi dari „Droplet-Infeksi“/Aerosol dan jarak yang dekat
Oleh karena itu pelaksanaan konsep hygiene basis (termasuk cuci tangan) yang
konsekuen dan konsep perlindungan pekerja sangat essensial
Pembuktian infeksi SARS-CoV-2 melalui sistem PCR.
Swab-Test (Nasopharhyx/Oropharynx)
Pengulangan tes dianjurkan pada pasien dengan hasil nes Negativ kalau kemungkinan
klinik infeksi SARS-CoV-2 tinggi.
Pasien yang telah sakit lama (Pneumonia, ARDS) tenggorokan bisa sudah bebas dari virus.
Tetapi virus masih bisa ditemukan di bagian bawah dari sistem paru-paru.
Pengambilan sekret dari trachea/sistem bronchial bisa menolong.
81% Pasien dengan “Mild-Moderat“-Disease, 14% parah dan butuh O2,
5-8% Sangat parah: penanganan di ICU dan ventilasi
Pada saat ini (moderat-parah) terlihat Infiltrat di Röntgen
Kemungkinan perkembangan: ARDS, ko-infeksi dengan bakteri dengan shock karena sepsis
Ganggungan ritmus jantung, endokarditis, gagal ginjal.
Rata-rata 10 hari sejak mulai simptom sampai penanganan di ICU
18 hari sampai ventilasi
Sekitar 80% terdapat Lymphopenie dari 33% pasien yang Leukopenie
Kemungkinan ko-infeksi bakteri pada Procalcitonin yang tinggi
Kenaikan CRP, CRP yang sangat tinggi ada korelasi dengan prognosis outcome yang buruk
40% dari pasien: Thrombozytopenie, Kenaikan LDH, D-Dimere
LDH lebih dari 400 UI/ml menunjukkan perjalanan penyakit yang parah
Kenaikan Troponin pada sebagian kecil dari pasien
10 021 Pasien dari 920 Rumah sakit, 17% menerima ventilasi mekanik. 24%:18–59 tahun, 22% 60–69, 31% 70–79 tahun, dan 23% ≥80 tahun. Median 72 tahun (IQR 57–82).
Jumlah Laki2 dan perempuan berimbang di non-ventilated group, Jumlah laki-laki dua kalilebih banyak di ventilated group (Wanita 12% (580 dari 4822) dan Pria 22% (1147 dari 5199).
Komorbiditas: Hypertensi 56%, Diabetes 28%, cardiac arrhythmia 27%, renal failure 23%, heart failure 20%, dan chronic pulmonary disease 14%. Dialysis dibutuhkan 27%pasien ygdiventilasi.
Durasi ventilasi 13·5 hari.
22% (2229 dari 10 021) Meninggal di rumah Sakit. Tanpa Ventilasi 16%, yg diventilasi 53%. Kematian pasien Ventilasi + Dialisis 73%.
Umur Pasien yang meninggal dengan Ventilasi: 28% (117 dari 422)18–59 Tahun, 72% (280 dari388) dari yang berusia 80 Tahun atau lebih.
Diagnostik yang dilakukan di rawat inap:
1. Mikrobiologi (PCR-Test, Tes kultur darah, tes status urin dan kultur urin)
2. Tes darah : Hb, Leukosit, trombosit, limposit (hitung jenis), CRP, LDH, Kreatinin.
3. Röntgen-Thorax
4. Tes darah arteria : pO2, pCO2, Bicarbonat, Base-Excess, pH.
5. pCO2 Normal 35-45 mmHg, pCO2 ≤ 35 mmHg menunjukkan kebutuhan ventilasi yglebih tinggi
6. Visit 2x/hari, saturasi O2: Setiap 4 Jam
7. CT-Scan kalau diperlukan
8. Latihan pernafasan
Parameter untuk ICU
1. Sepsis
MODS-Score
Score ≥ 2
menandakan mulai sepsis
Organ Parameter 1 point 2 point 3 point 4 point
Paru paO2/FiO2 <400 mmHg <300 mmHg <200 mmHg
(ventilator)
<100 mmHg
(ventilator)
Ginjal Kreatinin (mg/dL)
1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 atau Oliguri
Diatas atau sama dg 5 Atau Anuri
Hati Bilirubin
(mg/dL)
1,2-1,9 2,0-5,9 6-11,9 Diatas atau
sama dengan 12
Fungsi pereda
ran darah
Tekanan pembuluh
arteria
<70 Katecholamin dosis rendah
(Dobutamin untuk selama 1 jam)
Katecholamin dosis tengah
(Noradrenalin dg Dosis dibawah atau
sama dengan 0,1
mikrogram/kgBeratBadan/m
in.
Katecholamin dosis tinggi
(Noradrenalin dg Dosis dibawah atau
sama dengan 0,1
mikrogram/kgBeratBadan/min.
Tes Darah
Penurunan Trombosit
<150/nl <100/nl <50 /nl <20/nl
Glasgow Coma
Scale
13-14 10-12 6-9 <6
Parameter untuk penanganan lanjut ke ICU:
1. Saturasi O2 dibawah atau sama dengan 90% (dengan 2-4 Liter O2)
Keadaan bahaya dimulai bila kandungan O2 di darah ada di bawah 10 mg/dl. Kandungan O2 (CaO2). Cara menghitung: SaO2 x Hemoglobin x 1,4
(contoh: CaO2 = 13,2 (Hb) x 0,85 (SaO2) x 1,4 = 15,7)
2. Frekuensi nafas lebih dari 30 kali per menit
3. Sistole ≤ 100 mmHG
4. Kenaikan Laktat
5. Pasien dengan multimorbiditas
6. Tingkat kesadaran menurun
2. ARDS
„Berlin-Definition“, Tahapannya sesuai dg nilai Horovitz-Quotient
- ARDS rendah: PaO2/FiO2 = 201-300 mmHg dg PEEP lebih dari atau sama dengan 5 cm H2O
- ARDS tengah: PaO2/FiO2 = 101-200 mmHg dg PEEP lebih dari atau sama dengan 5 cm H2O
- ARDS tinggi: PaO2/FiO2 dibawah atau sama dengan 100 mmHg dg PEEP lebih dari atau
sama dengan 5 cm H2O
Pasien ICU biasanya menunjukkan infiltrat di kedua paru-paru
CT-Thorax:
Dari sejak awal ada Infiltrat di kedua paru-paru, ground glass opacity subpleural, dan
consolidation bagian paru-paru. Bentuknya seperti cotton/kapas
CT-Thorax hanya dibuat kalau ada konsekuensi mengenai Pengobatan selanjutnya
Penggunaan USG pada pasien di kamar sangat dianjurkan
Penanganan perorangan dalam kamar isolasi, lebih dianjurkan yang punya kamarperantara.
Dalam keadaan pademi dilakukan isolasi pada pasien yang berpenyakit sama
Dokter dan perawat yang merawat pasien COVID-19 kalau bisa tidak merawat pasien yanglain.
Mengurangi orang yang menangani pasien sampai batas yang minimum.
Pekerjaan dengan risiko aerosol yang tingi, misal: Bronchoscopy, Intubasi
Dokter dan perawat harus dijelaskan cara penggunaan alat pelindung dengan jelas.
Baju pelindung, sarung tangan disposable, kacamata pelindung dan masker (FFP2/FFP3).
Terutama: sterilisasi tangan bekali2 dan sterilisasi barang yang akan dipakai lagi.
Penghentian isolasi: 14 hari setelah simptom pertama atau 2x PCR negativ (waktupengambilan yang sama), Naso-/Oropharxyx atau sekret Bronchial pada pasien yangdiintubasi.
Belum ada data yang cukup untuk obat antiviral yang spesifik.
Percobaan pengobatan dengan berbagai substans. Hydrochloroquin, Ropinavir/Ritonavir, Camostat, Remdesivir, Tocilizumab, Plasma dsb.
Efek positiv penggunaan Remdesivir (sebelum intubasi) dan Dexamethason (6mg/d) padaARDS parah
Penggunaan obat di atas bisa dipertimbangkan pada kasus tertentu
Dilakukan dengan melihat protokol studi yang ada
Steroide sebaiknya tidak diberikan pada setiap pasien ARDS. Pemberian bisa mengurangikecepatan pengurangan virus dan mempermudah pertumbuhan jamur
Studi pada Pasien ARDS dan Influenza menunjukkan efek yang negativ
Pengecualian adalah penggunaan Hydrocortison dosis rendah pada pasien dalam keadaanshock tanpa perbaikan setelah pemberian cariran infus dan penggunaan Vasopressor lebihdari 1 jam.
Pengambilan dua pasang kultur darah (aerob dan anaerob) harus dilakukan pada „Start“ penanganan di ICU dan pada setiap pemburukan keadaan.
Pemberian antibiotika pada ko-infeksi diberikan sesuai dengan protokol antibiotika yangada. Pemberian antibiotika untuk profilaksis tidak dianjurkan.
Profilaksis Thrombosis dengan low molecular Heparin. Misal: Lovenox, Clexane, Monoembolex
Pemberian carian infus pada pasien yang tidak dalam keadaan shock atau kekurangan cairanharus diberikan dengan pertimbangan yang tepat
Pemberian cairan yang berlebihan akan membuat Hypoxie.
Tujuan memastikan oksigenasi yang cukup: SpO2 ≥ 90%, paO2 > 55 mmHg
Untuk diingat: pengunaan High-Flow dan Non-invasive Ventilation akan menyebabkan aerosol.
Pemakaian masker NIV dengan benar dan penggunaan alat-alat pelindung bagi perawat sangatpenting.
Penggunaan Non-Vented-Nasal-Mask /Helm-NIV lebih dianjurkan
Filter ekspirasi yang Virus-Proof
Flow 60 (- 80) Liter/menit, Oksigen: 21-100%
Pelembab aktiv
Nebulizer untuk obat inhalativ: NaCl 3%, Ipramol, Gentamycin 80mg/2ml, Spiolto
https://www.hamilton-medical.com/de/News/News/News-Detail~2016-06-22~Neue-Bibliographie-
f%C3%BCr-die-High-flow-oxygen-Therapie~a43dd147-0931-43ec-a5c4-4a7441f5f5a9~.html
https://www.hamilton-medical.com/de/Solutions/high-flow-oxygen-therapy.html
https://www.burbach-
goetz.de/medizingeraete-und-
technik/schlaftherapie-
shop/cpap-masken/resmed-
mirage-fx-for-her-nasenmaske-
fuer-die-cpap-therapie/a-1332
https://www.habel-
medizintechnik.at/klinik/verbrauchsartikel/
beatmung/beatmungsmasken/mund-nasen-
masken/varifit/
https://de.intersurgical.com/produkte/i
ntensiv-therapie/starmed-castar-r-next-
helm-ohne-unterarm-befestigung-fur-
die-nicht-invasive-beatmung-nivhttps://www.hamilton-medical.com/de/News/News/News-Detail~2018-12-12~New-NIV-mask-portfolio~039ff642-
2b80-4573-8745-382fd2a6dff8~.html
Pasien dengan Hypoxämie parah (PaO2/FiO2 ≤ 150mmHg, AF:30/min.) dianjurkan untuk
dilakukan intubasi dan ventilasi
Monitoring yang tidak terputus dan kesiapan untuk intubasi secara emergency harus bisa
dilakukan setiap saat.
Pengunduran intubasi pada pada Pasien NIV akan memperburuk outcome prognosis.
Intubasi secara emergency sebaiknya dihindari karena risiko infeksi yang tinggi
Prosedur pada alat pernafasan (Intubasi, Bronchoskopy, Ventilasi manual, Tracheotomie) harus
dilakukan pada saat yang diperlukan dengam penggunaan alat pelindung dengan baik.
Penggunaan alat sedot yang tertutup sangat dianjurkan pada pasien yang telah diintubasi.
Intubasi hanya dilakukan oleh dokter yang berpengalaman.
Rapid Sequence Induction (RSI) tanpa ventilasi perantara lebih dianjurkan untunk mengurangiaerosol.
Penggunaan Videolaryngoskop memperbesar jarak pasien dan dokter
Pasien dengan ARDS: VT ≤ 6ml/kg Berat badan ideal
Pinsp ≤ 30 cm H2O
Pengaturan PEEP bisa diambil dari tabel ARDS Network
Pasien ARDS dengan (PaO2/FIO2<150 mmHg) O2: 60-70%, harus dilakukan abdominal
positioning. Dengan interval minimum 16 jam.
Dalam kasus perorangan bisa dipertimbangkan penggunaan NO (inhalativ),
muscle relaxant atau Recruitment-Manöver untuk Bridging
Pertimbangan VV-ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) pada pasien ARDS berat dengan PaO2/FIO2<80/60 mmHg
(PaO2: 55 mmHg / FiO2: 70%→ 78 mmHg, PaO2: 55 mmHg / FiO2: 80%→ 68 mmHg, )