BAB I
PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue (DBD), merupakan masalah kesehatan yang penting
di wilayah Tropis maupun Sub Tropis dan sering menimbulkan kejadian luar biasa
(KLB) dengan angka kematian yang besar.1 Di Indonesia nyamuk penular (vektor)
penyakit DBD yang penting adalah Stegomiya aegypti, Stegomiya albopictus, dan
Stegomiya scutellaris, tetapi sampai saat ini yang menjadi vektor utama dari penyakit
DBD adalah Stegomiya aegypti. Stegomiya aegypti merupakan jenis nyamuk yang dapat
membawa virus Dengue penyebab penyakit demam berdarah dengue (DBD). Penyakit
ini telah dikenal di Indonesia sebagai penyakit yang endemis terutama bagi anak-anak.1,2
Penyakit DBD pertama kali ditemukan di Indonesia pada tahun 1968 di
Surabaya dengan kasus 58 orang anak, 24 diantaranya meninggal dengan Case Fatality
Rate (CFR) = 41,3%. Sejak itu penyakit DBD menunjukkan kecenderungan
peningkatan jumlah kasus dan luas daerah terjangkit. Seluruh wilayah Indonesia
mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DBD, kecuali daerah yang memiliki
ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan laut.2,3
Indonesia merupakan salah satu negara endemis DBD dengan angka pelaporan
kasus paling tinggi di bandingkan negara-negara lain di Asia Tenggara.4 Data
Departemen Kesehatan RI menunjukkan bahwa pada tahun 2006 (dibandingkan tahun
2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit
penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007).5
Kasus Demam Berdarah Dengue di Sulawesi Utara pada tahun 2011
menunjukkan bahwa Kota Manado menempati posisi teratas dengan jumlah 156 kasus,
diikuti oleh Kota Kotamobagu 151 kasus, Kabupaten Minahasa Utara 120 kasus,
Kabupaten Kepulauan Sangihe 120 kasus, Kabupaten Minahasa Tenggara 118 kasus,
Kabupaten Minahasa 116 kasus, Kota Tomohon 107 kasus, Kabupaten Bolaang
Mongondow Selatan 106 kasus, Kabupaten Minahasa Selatan 98 kasus, Kota Bitung 91
kasus, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara 76 kasus, Kabupaten Bolaang
Mongondow 74 kasus, Kabupaten Kepulauan Sitaro 63 kasus, Kabupaten Bolaang
Mongondow Timur 45 kasus, dan Kabupaten Kepulauan Talaud 44 kasus.6
1
Penyakit DBD dipengaruhi oleh kondisi lingkungan, mobilitas penduduk,
kepadatan penduduk, tidak ada kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis
dan peningkatan sarana transportasi, tempat pembuangan akhir sampah, penyuluhan dan
perilaku masyarakat, antara lain: pengetahuan, sikap, kegiatan pemberantasan sarang
nyamuk (PSN), fogging, abatisasi, dan pelaksanaan 3M (menguras, menutup, dan
mengubur).7
Indonesia merupakan negara yang pada musim hujan hampir tidak ada daerah
yang terbebas dari serangan penyakit ini. Penularan beberapa penyakit menular sangat
dipengaruhi oleh faktor iklim. Parasit dan vektor penyakit sangat peka terhadap faktor
iklim, khususnya suhu, curah hujan, kelembaban, permukaan air, dan angin.8 Seperti
penyakit infeksi tropik lainnya, penyakit DBD dipengaruhi oleh faktor host (manusia),
agen (virus dengue) dan lingkungan. Keterkaitan antara hal-hal ini sangat kompleks
sehingga DBD sangat sulit diberantas walaupun kasus DBD telah ada sejak abad ke 18
dan pemerintah Indonesia telah mengusahakan pengendalian vektor nyamuk.9
Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi oleh berbagai faktor
antara lain status imun pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue,
keganasan (virulensi ) virus dengue dan kondisi geografis setempat.10
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan kasus yang sering ditemui pada praktik
dokter umum maupun di unit gawat darurat. Infeksi virus dengue memiliki beberapa
manifestasi dari asimptomatik hingga kasus yang berat seperti syok yang dapat
berakibat fatal, kebocoran vascular yang merupakan ciri khas DBD menunjukkan
adanya gangguan endotel. Permeabilitas pembuluh darah meningkat dan kebocoran
plasma selanjutnya bisa menyebabkan syok hipovolemi ( Sindrom Syok Dengue ).1,2
Diagnosis harus ditetapkan secara cepat dan penatalaksanaan pada keadaan ini tentu
harus dilakukan sesegara mungkin. Hingga saat ini penatalaksaan DBD belum ada yang
spesifik dan hanya dilakukan terapi suportif yaitu dengan penggantian cairan. Dengan
memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan
laboratorium diharapkan penatalaksaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.5,11,12
Berikut ini akan dilaporkan suatu kasus, seorang anak dengan DBD derajat III,
dirawat di Ruang Perawatan Intensif E BLU RSU Prof. Dr.R.D. Kandou Manado sejak
2
tanggal 8 Oktober 2015 dan kemudian dirawat di Ruangan Irina E BLU RSU Prof.
Dr.R.D. Kandou Manado pada tanggal 11 Oktober 2015.
3
BAB II
LAPORAN KASUS
Nama : An L. M. M
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tanggal lahir/umur : 22 Mei 2011/ 4 tahun 4 bulan
Lahir di : Klinik
Berat badan lahir : 3300 gram
Partus secara : Spontan letak belakang kepala oleh bidan
Kebangsaan : Indonesia
Suku bangsa : Sangihe
Nama Ibu/umur : Ny. W.A/22 tahun (Perkawinan I)
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Nama Ayah/umur : Tn S.L/35 tahun (Perkawinan I)
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Alamat : Girian Atas
Rujukan Dari : RS Manembo-nembo, Bitung
Tanggal MRS : 8 Oktober 2015
Jam : 06.00 WITA
4
Anamnesis: diberikan oleh ibu penderita
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara
Family tree
Anak Umur Kesehatan
Laki - laki 4 4/12 tahun penderita
Laki- laki 3 4/12 tahun sehat
Keluhan Utama: Kaki dan tangan dingin sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Demam sejak ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit
Penderita merupakan rujukan dari RSUD Manembo Nembo Bitung. Awalnya penderita
mengalami demam ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi pada perabaan
dan dirasakan terus menerus. Demam sempat turun dengan obat penurun demam,
namun tidak sampai normal, dan kemudian demam naik lagi. Kaki dan tangan dingin
dialami penderita sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Penderita juga mengalami
nyeri perut, BAB hitam dan mual namun tidak sampai muntah sejak ±2 hari SMRS.
Satu hari SMRS penderita juga mengeluhkan adanya sesak. BAK biasa. Penderita pun
mendapat terapi cairan dan kemudian dirujuk ke RSUP Prof Kandou.
5
Anamnesis Antenatal
ANC tidak teratur sebanyak 2x kali di Rumah Sakit dan Klinik
Suntik TT tidak dilakukan
Selama hamil ibu sehat
Penyakit yang pernah dialami
Morbili : -
Varicella : +
Pertusis : -
Diarrhea : +
Cacing : -
Batuk/pilek : +
Kepandaian / kemajuan bayi :
Pertama kali membalik : 4 bulan
Pertama kali tengkurap : 5 bulan
Pertama kali duduk : 6 bulan
Pertama kali merangkak : 6 bulan
Pertama kali berdiri : 9 bulan
Pertama kali berjalan : 12 bulan
Pertama kali tertawa : 6 bulan
Pertama kali berceloteh : 6 bulan
Pertama kali memanggil mama: 7 bulan
Pertama kali memanggil papa : 7 bulan
6
Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang
ASI : lahir - 1 bulan
PASI : 1 bulan – 6 bulan
Bubur susu : -
Bubur saring : 8 bulan – 2 tahun
Bubur halus : 6 bulan – 2 tahun
Nasi : 2 tahun – sekarang
Riwayat Imunisasi
JenisImunisasi Dasar Ulangan
I II III I II III
BCG +
Polio + - -
DTP + - -
Campak +
Hepatitis + - -
Anamnesis Keluarga
1. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini
2. Keadaan Sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan
Penderita tinggal di rumah semi permanen, beratap seng, berdinding papan dan
berlantai tegel. Jumlah kamar 2 buah dihuni oleh 6 orang, 4 orang dewasa dan 2
anak-anak. WC/ kamar mandi di dalam rumah. Sumber air minum dari Air isi ulang.
Sumber penerangan listrik dari PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang dan
dibakar.
7
Pemeriksaan Fisik
BB : 18 kg TB : 102 cm
Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : CM
Status Gizi : Baik
Sianosis : (-)
Anemia : (-)
Ikterus : (-)
Kejang : (-)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 156x/m
Respirasi : 60x/menit Suhu badan : 38,0 0 C
KULIT
Warna : Sawo matang Turgor : Kembali cepat
Efloresensi : (-) Tonus : Eutoni
Pigmentasi : (-) Oedema : (-)
Jaringan parut: (-)
Lapisan lemak: Cukup
Lain-lain : (-)
KEPALA: Bentuk : Mesocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Exopthalmus / Enopthalmus : -/-
Tekanan Bola Mata : Normal pada perabaan
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Refleks Kornea : Normal
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
8
Refleks cahaya : +/+
Lensa : Jernih
Fundus/Visus : Tidak di evaluasi
Gerakan bola mata : Normal ke segala arah
Telinga : Sekret -/-
Hidung : Mimisan (-)
Mulut : Bibir : Sianosis (-)
Lidah : beslag (-)
Gigi : Caries (-)
Selaput Mulut : Mukosa mulut basah
Gusi : Perdarahan (-)
Bau Pernapasan : Foetor (-)
Tenggorokan : Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Trakea : Letak di tengah
Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : (-)
Thorax : Bentuk : simetris
Rachitic Rosary : (-) Xiphosternum: (-)
Ruang Intercostal : Normal Harrison’s groove: (-)
Precordial Bulging: (-) Pernapasan Paradoksal: (-)
Paru-Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Sp Bronkovesikuler, Rhonki /-, Wheezing -/-
Jantung Detak Jantung : 156 x/m
9
Ictus Cordis : Tidak Tampak
Batas kiri : Linea Midclavicularis Sinistra
Batas Kanan : Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung apex : M1>M2
Bunyi Jantung aorta : A1>A2
Bunyi Jantung Pulmo: P1<P2
Bising: (-)
Abdomen : Cembung, lemas, bising usus (+) normal
Lain- lain: Ascites (-)
Hepar: 2-2cm bac Lien: tidak teraba
Genitalia : Laki laki, normal
Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Anggota Gerak : Akral dingin, CRT > 2” , sianosis (-)
Tulang : Deformitas (-)
Otot : Eutoni
Refleks : Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis : -/-
RESUME
Seorang anak laki laki 4 tahun 4 bulan, BB 18 kg, TB 102 cm MRS tanggal 08 Oktober
2015 jam 06.00 WITA dengan keluhan Demam sejak ± 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Kaki dan tangan dingin sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit.. Nyeri perut
disertai mual dan BAB hitam sejak 2 hari SMRS. Sesak sejak 1 hari SMRS.
Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi: 156 x/m (tidak kuat angkat)
Respirasi : 60 x/menit Suhu badan : 38,0C
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Pernafasan Cuping Hidung(+)
10
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Cembung, lemas, NTE(+), Bising usus (+) normal
Hepar : 2-2 cm bac Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral dingin, CRT >2”
Hasil Laboratorium 08/10/2015:
Hematokrit : 46,6 %
Hb : 14,3 g/dl
Eritrosit : 6,72 juta/mm3
Leukosit : 7600/mm3
Trombosit : 83000/mm3
Hasil Uji Serologi
Anti-Dengue (IgM, IgG, rapid-qualitative) IgM : positif (+)
IgG : Negatif (-)
Diagnosis : DBD derajat III
Terapi : - O2 2-4 liter/menit
- IVFD RL 20cc/kgBB/jam = 120 gtt/m secepatnya bisa
diberikan sebanyak 3x ( sudah diberikan 2x di RSUD
Manembo-nembo)
- Inj. Ceftriakson 2 x 750 mg iv (skin test)
- Inj. Omeprazole 2 x 10 mg iv- Paracetamol 3x ½ tablet - PCV / 4 jam
- Diuresis/jam
- Observasi ketat tanda vital / jam
- Pasang Kateter
11
Tanggal 8 Oktober 2015, Jam : 08.30 WITA (IRDA)
S : Kaki tangan dingin (+)
Demam (+)
BAB hitam (+)
Nyeri perut (+)
Sesak (+)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg RR : 60 x/menit
Nadi : 150 x/menit ( lemah tak kuat angkat ) SB : 38,0 o C
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : cembung, lemas, NTE (+), BU (+) Normal
Hepar: 2-2 cm BAC lien: tidak teraba
Ekstremitas : Akral Dingin, CRT>2”
Lab : PCV : 43%
A : DBD derajat III
P : - O2 2 liter/menit nasal
- IVFD RL 10ml/kgBB/jam = 60gtt/m
- Inj. Ceftriakson 2 x 750 mg iv (skin test) (1)
- Inj Omeprazole 2 x 10 mg iv (1)- Paracetamol 3 x ½ tablet (k/p) - PCV / 4 jam
- Diuresis/jam
- Observasi ketat tanda vital
- MRS RPI
Rencana : Periksa DL, Diff count, SGOT,SGPT, Ur,Cr, Albumin.
12
Tanggal 08 Oktober 2015, jam 11,30 WITA (RPI)
S : kaki tangan dingin (-), demam (-) , nyeri perut (+), BAB hitam (-), sesak(-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg RR : 48 x/menit
Nadi : 108 x/menit (kuat angkat) SB : 36,5oC
SSP : Pupil bulat isokor, diameter 3mm- 3mm, RC +/+
CV : Akral hangat, CRT <2”, sianosis (-), bising (-)
RT : Simetris, retraksi (-), Pernafasan cuping hidung (-),
Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
GIT : Cembung, lemas, NTE (+), BU (+) normal
Hepar: 2-2 cm bac Lien : tidak teraba
Laboratorium : PCV : 40 %
Hasil Laboratorium :
- Leukosit : 7200/mm3
- Eritrosit : 5,25 juta/mm3
- Hemoglobin : 13,2g/dl
- Hematokrit : 40,3%
- Trombosit : 70000/mm3
- Ur : 25 mg/dl
- Cr : 0,5 mg/dl
- Albumin : 2,18 g/dl
- SGOT : 98 U/L
- SGPT : 24 U/L
A : DBD derajat III
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 7cc/kg/jam = 126gtt/j
- Inj. Ceftriaxone 2 x 750 mg iv
- Inj. Omeprazole 2x10 mg iv
- Paracetamol 3 x ½ tablet (k/p)
- PCV / 4 jam
- Balans Diuresis / jam
13
- Vital sign / jam
- Pasang Kateter
Tanggal 08 Oktober 2015, Jam 16.30 WITA
S : kaki tangan dingin (-), demam (-), nyeri perut (+) hilang timbul , sesak(-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg RR : 38x/menit
Nadi : 100x/menit SB : 36,7 oC
SSP : Pupil bulat isokor, diameter 3mm- 3mm, RC +/+
CV : Akral hangat, CRT <2”, sianosis (-), bising (-)
RT : Simetris, retraksi (-), Pernafasan cuping hidung (-),
Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
GIT : Cembung, lemas, NTE (+), BU (+) normal
Hepar: 2-2 cm bac Lien : tidak teraba
Laboratorium : PCV 38%
A : DBD derajat III (SSD) terapi 8 jam
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 5cc/kg/jam = 90 cc/jam
- terapi lain lanjut
Tanggal 08 Oktober 2015, Jam 20.30 WITA
S : kaki tangan dingin (-), demam (-), nyeri perut (+) hilang timbul,sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg RR : 32 x/menit
Nadi : 88x/m SB : 36,9oC
PF lain status quo
Hasil Lab : PCV 38%
A : DBD derajat III dalam terapi 12 jam
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 3cc/kg/jam = 54 cc/jam
- Terapi lain lanjut
14
Tanggal 09 Oktober 2015, Jam : 01.30 WITA
S : kaki tangan dingin (-), nyeri perut (+) hilang timbul , sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg RR : 38 x/menit
Nadi : 88x/m SB : 37,0 oC
PF lain status quo
Hasil Lab : PCV 36%
A : DBD derajat III dalam terapi 17 jam
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 24 ml/jam
- Terapi lain lanjut
Tanggal 09 Oktober 2015, Jam 06.00 WITA
S : Kaki tangan dingin (-), demam (-), nyeri perut (+) hilang timbul , sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg RR : 32x/menit
Nadi : 92x/m SB : 36,6oC
SSP : Pupil bulat isokor, diameter 3mm- 3mm, RC +/+
CV : Akral hangat, CRT <2”, sianosis (-), bising (-)
RT : Simetris, retraksi (-), Pernafasan cuping hidung (-),
Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
GIT : Cembung, lemas, NTE (+), BU (+) lemah
Hepar: 2-2 cm bac Lien : tidak teraba
Lab : PCV : 35%
A : DBD derajat III dalam terapi 21 jam
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 24cc/jam
- Inj. Ceftriaxone 2x750 mg iv (2)
- Inj. Omeprazole 2x10mg iv (2)
- Paracetamol 3 x ½ tablet (k/p)
15
- PCV/4 jam
- Diuresis & Vital Sign/jam
Rencana : Periksa DL serial
Tanggal 09 Oktober 2015, Jam 10.00 WITA
S : kaki tangan dingin (-), demam (-) , sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg RR : 32 x/menit
Nadi : 70x/m SB : 36,0 oC
PF lain status quo
Hasil Laboratorium:
- Leukosit : 7157/mm3
- Eritrosit : 5,33 juta/mm3
- Hemoglobin : 12,1g/dl
- Hematokrit : 37,8 %
- Trombosit : 56000/mm3
- MCH : 23 pg
- MCHC : 33%
- MCV : 68 fl
A : DBD derajat III dalam terapi 25 jam
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 3 ml/kg/jam = 54 cc/jam
- Terapi lain lanjut
Tanggal 09 Oktober 2015, Jam 14.00 WITA
S : kaki tangan dingin (-), nyeri perut (-) , sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg RR : 40 x/menit
Nadi : 86x/m SB : 36,4 oC
PF lain status quo
16
Hasil Laboratorium : PCV 38%
A : DBD derajat III dalam terapi 29jam
P : - O2 2 liter/menit
- IVFD RL 54 ml/jam
- Terapi lain lanjut
Tanggal 10 Oktober 2015, Jam 06.00
S : Kaki tangan dingin (-), nyeri perut (+) hilang timbul, sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 100/70 mmHg RR : 40x/menit
Nadi : 96x/m SB : 36,5oC
SSP : Pupil bulat isokor, diameter 3mm- 3mm, RC +/+
CV : Akral hangat, CRT <2”, sianosis (-), bising (-)
RT : Simetris, retraksi (-), Pernafasan cuping hidung (-),
Sp. Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-
GIT : Cembung, lemas, NTE (+), BU (+) Normal
Hepar: 2-2 cm bac Lien : tidak teraba
Lab : PCV 36%
A : DBD derajat III dengan dalam terapi 45 jam
P :- IVFD RL 24cc/jam
- Inj. Ceftriaxone 2x750 mg iv (3)
- Inj. Omeprazole 2x10mg iv (3)
- Paracetamol 3 x ½ tablet (k/p)
- PCV/4 jam
- Diuresis & Vital Sign/jam
Rencana : Pindah Ruangan setelah 48 jam
Tanggal 10 Oktober 2015, Jam 12.00 WITA (Ruangan)
S : demam (-), muntah (-), nyeri perut (-), sesak (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 100/70 mmHg RR : 32x/menit
17
Nadi : 92x/m SB : 36,8oC
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Pernafasan cuping
hidung (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : Cembung, lemas, BU (+) Normal.
Hepar : 2-2cm bac Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”
A : Post DBD derajat III
P : -IVFD RL 24ml/jam
- Inj Ceftriaxone 2 x 750 mg mg iv (5)
- Inj Omeprazole 2x10 mg iv
Tanggal 11 Oktober 2015, Jam 08.00
S : demam (-), muntah (-), nyeri perut (-) , batuk (+), BAB cair (+)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 100/70 mmHg RR : 30x/menit
Nadi : 88x/m SB : 36,5oC
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : Cembung, lemas, BU (+) Normal
Hepar : 2-2 cm bac lien: tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”
A : Post DBD derajat III + diare akut tanpa dehidrasi
P : -IVFD RL 24ml/jam
- Inj Ceftriaxone 2 x 750 mg iv (4)
18
- Ambroxol 3 x 10 mg pulv
- Zink 1 x 20 mg tab
- Oralit 100-150cc/ BAB Cair
Rencana : Periksa Feses Lengkap
Tanggal 12 Oktober 2015, Jam 07.00 WITA
S : demam (-), muntah (-), nyeri perut (-), batuk (+), BAB cair (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 90/60 mmHg RR : 28x/menit
Nadi : 88x/m SB : 36,5oC
Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pernafasan Cuping
hidung (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : Cembung, lemas, BU (+) N
Hepar: 2-2 cm bac Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”
A : Post DBD derajat III + post diare akut tanpa dehidrasi
P : -IVFD RL 24ml/jam
- Inj Ceftriaxone 2 x 750 mg iv STOP
- Ambroxol 3 x 10 mg pulv
- Zink 1 x 20 mg tab
- Oralit 100-150cc/ BAB Cair
Rencana : Periksa DL, Diff Count
19
Tanggal 12 Oktober 2015, Jam 11.00 WITA
S : demam (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB cair (-)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg RR : 28x/menit
Nadi : 84x/m SB : 36,3oC
PF lain status quo
Hasil Laboratorium :
- Leukosit : 6300/mm3
- Eritrosit : 5,08 juta/mm3
- Hemoglobin : 11,7g/dl
- Hematokrit : 36,5%
- Trombosit : 188000/mm3
- MCH : 23 pg
- MCHC : 32,1%
- MCV : 71,9 fl
- Eosinophil : 1%
- Basophil : 0
- batang : 6
- segmen : 40
- lymphosit : 47%
- Monosit : 6%
A : Post DBD derajat III + post diare akut tanpa dehidrasi
P : -IVFD RL 24ml/jam
- Ambroxol 3 x 10 mg pulv
- Zink 1 x 20 mg tab
- Oralit 100-150cc/ BAB Cair
Tanggal 13 Oktober 2015, Jam 08.00 WITA
S : demam (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAK (+), BAB (+)
O : KU : tampak sakit Kesadaran : CM
20
TD : 100/70 mmHg RR : 28x/menit
Nadi : 100x/m SB : 36,0oC
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : Cembung, lemas, BU (+) Normal
Hepar : 2 – 2 cm bac Lien: tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”
A : Post DBD derajat III
P : - Ambroxol 3 x 10 mg pulv
- Zink 1 x 20 mg tab
- Oralit 100-150cc/ BAB Cair
Rencana: Rawat Jalan
21
BAB III
PEMBAHASAN
Kasus ini membahas seorang anak laki laki umur 5 tahun 3 bulan, berat badan
18 kg, didiagnosis dengan demam berdarah dengue, didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Demam berdarah dengue (DBD) atau
dengue haemorrhagic fever.
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit demam berat yang sering
mematikan, disebabkan oleh virus DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang disebarkan
oleh nyamuk Aedes aegypti yang sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dengue dari
penderita DBD lainya, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis dan
pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein.13,14
Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan demam terus-menerus sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri perut dan
perdarahan spontan Buang air besar warna hitam serta didapati tanda kebocoran plasma
pada pemeriksaan penunjang didapatkan hematokrit 46,6%. serta trombositopenia
83.000/mm3, Pada uji serologis ditemukan IgG (-) dan IgM (+). Hal ini sesuai dengan
kepustakaan, dimana kriteria diagnosis demam berdarah dibagi menjadi kriteria
diagnosis klinis dan kriteria diagnosis laboratoris.14,15
Diagnosis klinis demam berdarah dengue :15
Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus
Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epitaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji tourniquet
positif.
Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital, gangguan pencernaan, nyeri
perut.
Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah.
Hepatomegali
Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala :
22
- Peningkatan nilai hematokrit > 20% dari pemeriksaan awal atau dari data
populasi menurut umur
- Ditemukan adanya efusi pleura
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Trombositopenia <100.000/mm3
Demam disertai dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan
plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.15
Tabel 1.Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 201114
Derajat
Tanda dan gejala Laboratorium
DBD I Demam dan manifestasi perdarahan (uji bendung positif) dan tanda perembesan plasma
Trombositopenia (<100.000/mm3)
Peningkatan hematokrit ≥20%
DBD II Derajat I + perdarahan spontan
Trombositopenia (<100.000/mm3)
Peningkatan hematokrit ≥20%
DBD III Derajat I atau II + kegagalan sirkulasi (nadi lemah, tekanan nadi ≤ 20mmHg, hipotensi, gelisah, diuresis menurun
Trombositopenia (<100.000/mm3)
Peningkatan hematokrit ≥20%
DBD IV Syok hebat dengan tekanan darah dan nadi yang tidak terdeteksi
Trombositopenia (<100.000/mm3)
Peningkatan hematokrit ≥20%
Laboratorium pada DBD akan ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi.
Penurunan jumlah trombosit <100.000/ µL biasa ditemukan pada hari ke tiga sampai
hari ke 8 saat sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai
hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari
peningkatan nilai hematoktrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera
disusul dengan peningkatan nilai hematokrit untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya
terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui nilai hematokrit
dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa
23
menurun (leukopenia) atau leukositosis. Hipoproteinemia akibat kebocoran plsma biasa
ditemukan.16,17
Berdasarkan kriteria klasifikasi WHO 2011 di atas maka pasien ini termasuk
klasifikasi DBD derajat III. Adanya hipovolemik menyebabkan tubuh melakukan
mekanisme kompensasi melalui jalur neurohumoral agar tidak terjadi hiperfusi pada
organ vital. Sistem kardiovaskuler mempertahankan isi sekuncup, laju jantung dan
vasokonstriksi perifer. Apabila perembesan plasma terus berlangsung atau pengobatan
tidak adekuat, kompensasi dilakukan dengan mempertahankan sirkulasi ke organ vital
dengan mengurangi sirkulasi ke daerah perifer. Secara klinis ditemukan ekstremitas
teraba dingin dan lembab, kulit tubuh menjadi berbecak-becak, pengisian waktu kapiler
memanjang lebih dari dua detik. Dengan adanya vasokonstriksi perifer, terjadi
peningkatan resistensi perifer sehingga tekanan diastolik meningkat sedang tekanan
sistolik tetap sehingga nadi akan menyempit kurang dari 20 mmHg. Pada tahap ini
sistem pernapasan melakukan kompensasi berupa quite tachypnea ( takipnea tanpa
peningkatan kerja otot pernapasan ).15,16
Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil IgG (-) dan IgM (+) yang
menunjukkan bahwa pasien ini terkena infeksi primer DBD. Berdasarkan kepustakaan,
untuk dapat membuktikan etiologi DBD dapat dilakukan serologi anti Ig-G dan Ig-M.
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari ke lima setelah onset
penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar Ig-M meningkat
dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun hingga tak
terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi Ig-G lebih rendah dibandingkan IgM, namun
dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi. Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar
IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan
dengan IgM. IgG merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder.4,5
Pada pasien ini dilakukan loading RL 20 ml/kgBB/jam secepatnya dan terdapat
perbaikan sirkulasi yakni tekanan darah naik, frekuensi nadi teraba cukup, akral hangat,
tidak pucat, dan diuresis dicatat. Kemudian cairan RL di kurangi menjadi 10
ml/kgBB/jam. Setelah dievaluasi dan terjadi perbaikan, pemberian cairan diberikan
7ml/kgBB/jam, kemudian dikurangi lagi 5ml/kgBB dan kemudian diberikan
3ml/kgBB/jam. Selain cairan pasien ini juga di berikan oksigen 2 - 4 liter per menit dan
24
diberikan terapi simptomatik yakni inj. Ceftriaxone 2 x 750 mg iv dan inj. Omeprazole
2 x 10 mg iv. Berdasarkan kepustakaan, syok pada demam berdarah dengue merupakan
syok hipovolemik akibat terjadi perembesan plasma, fase awal berupa syok
terkompensasi dan fase selanjutnya fase dekompensasi. Diagnosis dini syok
terkompensasi disertai dengan pengobatan yang cepat dan tepat mempunyai prognosis
yang jauh lebih baik dibandingkan apabila pasien sudah jatuh ke dalam fase syok
dekompensasi. Pasien yang mengalami syok terkompensasi harus segera mendapat
pengobatan sebagai berikut: 15
SSD
Oksigenasi (berikan O2 2-4 L/menit)Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer Laktat10-20 mL/kgBB dalam waktu 1 jam
Ya Syok teratasi Tidak
IVFD 10 mL/kgBB, 1-2 jam
Tanda vital stabil turunkan IVFD Bertahap 7, 5 , 3dan 1,5 mL/kgBB/jam Ht Meningkat Ht Menurun
Bolus kedua kristaloid Perdarahan
Stop IVFD maksimal 48 jam Atau koloid 10-20 mL/kgBBSetelah syok teratasi Waktu 10-20 menit tidak
jelas
Bila tidak teratasi koloid Transfusi 10-20 mL/kgBB dalam 10-20 darah
Menit, jika syok menetap Dianjurkan transfuse darah
Berikan terapi oksigen 2-4 L/menit
25
Periksa A,B,C,S : Ht, gas darah, glukos darah, kalsium, perdarahan. Koreksi bila ditemukan segera asidosi, hipoglisemia, hipokalsemia
Berikan resusitasi cairan kristaloid isotonic intravena dengan jumlah cairan 10-20
mL/kgBB dalam waktu 1 jam. Periksa hematokrit.
Bila syok teratasi berikan cairan dengan dosis 10 mL/kgBB/jam selama 1-2 jam.
Bila keadaan sirkulasi tetap stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi
7, 5, 3, 1 mL/kgBB/jam. Pertimbangkan untuk mengurangi cairan yang diberikan
secara intravena bila masukan cairan melalui oral sudah membaik.
Pada pasien ini terlihat tanda perbaikan yaitu intake yang membaik, suhu badan
yang normal, Buang air besar normal, serta sudah tidak mengeluh nyeri perut dan nyeri
kepala. Hal ini sesuai dengan kepustakaan, tata laksana pada fase pemulihan (recovery
phase)16
Fase pemulihan ditandai dengan perbaikan klinis, nafsu makan membaik, dan secara
umum tampak membaik.
Status hemodinamika dan perfusi perifer yang baik perlu dipantau dengan baik.
Didapatkan penurunan kadar hematokrit ke kadar basal dan volume urin yang
cukup.
Pemberian cairan intravena tidak boleh dilanjutkan lagi untuk mencegah kelebihan
cairan karena pada fase pemulihan cairan dari ekstravaskular kembali masuk ke
rongga intravaskular.
Pada pasien dengan efusi pleura yang luas dan asites, pada fase pemulihan mudah
terjadi kelebihan cairan, maka dapat diberikan furosemid untuk mengurangi udem
paru. Apabila efusi pleura hanya sedikit dan keadaan umum anak baik, tidak perlu
diberikan diuretika karena akan direabsorbsi spontan.
Mungkin terjadi hipokalemia yang disebabkan oleh stres dan diuresis, perlu segera
dikoreksi dengan pemberian buah yang kaya kalium atau suplemen.
Tidak jarang dijumpai bradikardia, maka perlu pemantauan untuk terjadinya
penyulit yang jarang yaitu heart blocker atau ventricular premature contraction
Tanda-tanda penyembuhan16
Frekuensi nadi, tekanan darah, dan frekuensi napas stabil
Suhu badan normal
Tidak dijumpai perdarahan baik eksternal maupun internal
Nafsu makan membaik
26
Tidak dijumpai muntah maupun nyeri perut
Volume urin cukup
Kadar hematokrit stabil pada kadar basal
Ruam konvalesens, ditemukan pada 20%-30% kasus.
Perbaikan klinis yang jelas
Jumlah urin cukup
Pasien telah memenuhi kriteria pulang rawat pada hari perawatan ke-5 dimana
pasien tidak demam minimal 24 jam tanpa terapi antipiretik, nafsu makan membaik,
perbaikan klinis yang jelas, tidak tampak distres pernapasan yang disebabkan efusi
pleura atau asites.
Kriteria pulang rawat 10,19
Tidak demam minimal 24 jam tanpa terapi antipiretik
Nafsu makan membaik
Perbaikan 2-3 hari setelah syok teratasi
Tidak tampak distres pernapasan yang disebabkan efusi pleura atau asites
Jumlah trombosit >50.000/mm3. Apabila masih rendah namun klinis baik, pasien
boleh pulang dengan nasihat jangan melakukan aktivitas yang memudahkan untuk
mengalami trauma selama 1-2 minggu (sampai trombosit normal). Pada umumnya
apabila tidak ada penyulit atau penyakit lain yang menyertai (misalnya idiopatik
trombositopenia purpura=ITP), trombosit akan kembali ke kadar normal dalam
waktu 3-5 hari.
Pada kasus ini tidak ditemukan adanya komplikasi dari demam berdarah dengue.
Berdasarkan kepustakaan, beberapa komplikasi Demam Berdarah Dengue, yaitu sebagai
berikut. 19
Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading pemberian
cairan pada masa perembesan plasma
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan hebat
(DIC, kegagalan organ multipel)
27
Hipoglikemia/ hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok
berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai
Prognosis pada penderita ini, Dubia ad bonam bila diagnosis cepat dan terapi adekuat.
Nasihat kepada orang tua untuk pasien rawat jalan :2
Anak harus istirahat
Cukup minum selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit, air
tajin. Cukup minum ditandai dengan frekuensi buang air kecil setiap 4-6 jam.
Parasetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu >380C dengan interval 4-6
jam, hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen. Berikan kompres hangat.
Pasien rawat jalan harus kembali berobat setiap hari dan dinilai oleh petugas
kesehatan sampai melewati fase kritis, mengenai : pola demam, jumlah cairan yang
masuk dan keluar (misalnya muntah, buang air kecil) tanda-tanda perembesan
plasma dan perdarahan, serta pemeriksaan darah perifer lengkap.
Pasien harus segera dibawa ke RS jika ditemukan 1 atau lebih keadaan berikut :
Pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri perut hebat, muntah terus-
menerus, tangan dan kaki dingin dan lembab, letargi atau gelisah/rewel, anak
tampak lemas, perdarahan (misalnya BAB berwarna hitam atau muntah hitam),
sesak napas, tidak buang air kecil lebih dari 4-6 jam, atau kejang)
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Rampengan NH, Daud D, Warouw S, Ganda IJ. Serum Angiopoietin-2 as Marker
of Plasma Leakage in Dengue Viral Infection. American Journal of Clinical and
Experimental Medicine. 2015 Vol 3(1): 39-43
2. Fathi, Soedjajadi K, Chatarina UW. Peran Faktor Lingkungan dan Perilaku
Terhadap Penularan Demam Berdarah Dengue di Kota Mataram. Nusa Tenggara
Barat: Jurnal Kesehatan Lingkungan. 2008 Vol 2;2:1-10.
3. Samsi K, Phangkawira E, Samsi T. Perbandingan Kemampuan Kriteria WHO
1997 dan Klasifikasi DENCO dalam Diagnosis dan Klasifikasi Infeksi Dengue.
Sari Pediatri. 2011 Vol 12;5:335-340.
4. Kalayanarooj S, Vangveeravong M, Vatcharasaevee V. Clinical Practice
Guidelines of Dengue/Dengue Hemorragic Fever Management for Asian
Economic Community. Bangkok Medical Publisher, Thailand. 2014; 40-45.
5. Runtunuwu A. Studi Perbandingan Pengobatan Demam berdarah Dengue Derajat
III dan Derajat IV. Sari Pediatri. 2007 Vol;8:3:42-46.
6. Ponsilarang CM, Sapulete MR, Kaunang WP. Pemetaan Kasus Demam Berdarah
Dengue di Kota Manado. Jurnal Kedokteran Komunitas dan Tropik. 2015.
Vol 3:2.
7. Suhardiono. Faktor Resiko Perilaku Masyarakat Terhadap Kejadian Demam
Berdarah Dengue di Kelurahan Helvetia Tengah. Medan. 2008. Vol 1:2.
8. Infections cause by Arthropod _and Rodent _borne Viruses. Dalam : Braun
Wald, Fauci, Kasper, Hauser Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s Principles
of internal medicine. 17th ed. USA : Mc Graw Hill Companies, 2008.
9. Jontari H, Halim W. Demam Berdarah Dengue di Provinsi Sumatera Barat tahun
2009. Sumatera Barat. 2011. Vol 4;2:1-5.
10. Dengue Haemorragic Fever ; diagnosis, treatment, prevention dan control. 2nd
edition. Geneva : World Health Organization.1997.
11. Dharma R, Hadinegoro S, Priatni I. Disfungsi Endotel pada Demam Berdarah
Dengue. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007. Vol 10:1;17-
23.
29
12. Hartoyo E. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue pada Anak. Sari Pediatri.
Banjarmasin. 2008:10(3);145-150.
13. Amah D, Fitriany N. Faktor Iklim dan Angka Insiden Demam Berdarah Dengue
di Kabupaten Serang. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2010.
Vol 14:1;31-38.
14. Behrman, Kliegman, Arvin. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak ( edisi: 15, vol.
2). Jakarta : EGC. 1134-1136.
15. Hadinegoro SR, Moedjito I, Chairulfatah A. Pedoman diagnosis dan tata laksana
infeksi virus dengue pada anak. IDAI. Jakarta:2014;37-69.
16. Soedarmo SSP, Herry G, Rezeki S. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. 2012.
Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 155-181.
17. Harikushartono, Hidayah N, DarmowandowoW, Soegijanto S. DemamBerdarah
Dengue: Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta:Salemba
Medika; 2012.6-14
18. Hadinegoro, Rezeki S, Soegianto S, Soeroso T, Waryadi S. Tata Laksana Demam
Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta:Ditjen PPM&PL Depkes & Kesos R.I;
2011.
19. Karyanti MR. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. PIT1. Jakarta:FKUI.
2015. 1-12.
30