USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAMTISSUE AROMA SEBAGAI ALTERNATIF PENINGKAT VITALITAS DAN
KINERJA
BIDANG KEGIATAN :PKM PENELITIAN
Diusulkan Oleh :Hidayatush Sholiha 1011xxxxx Angkatan 2011Hanif Bagus Azhar 1011xxxxx Angkatan 2011Nanda Faisal 1012xxxxxxx Angkatan 2012
UNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA
2013
i
PENGESAHAN USULAN PKM-KEWIRAUSAHAAN/ PENELITIAN/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/PENERAPAN
TEKNOLOGI/KARSA CIPTA1. Judul Kegiatan :2. Bidang Kegiatan : PKM-K / PKM-P/ PKM-KC/ PKM-M/
PKM-T3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :b. NIM :c. Jurusan :d. Universitas/Institut/Politeknik :e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :f. Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : orang (anggota tanpa ketua)5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :b. NIDN :c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Totala. Dikti : Rp ...............b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp ...............
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : bulan (usahakan rentang 3-5 bulan)
Surabaya, Tanggal-Bulan-2013
MenyetujuiWakil Dekan IFakultas Kedokteran GigiUniversitas Airlangga
Ketua Pelaksana Kegiatan
( Dr. R.Darmawan Setijanto , drg., M. Kes . ) NIP. 196110051988031003
NamaNIM
Plh. Direktur Kemahasiswaanu.b. Kasubdit Pelayanan KesejahteraanUniversitas Airlangga
Dosen Pendamping
(Dra. Trijas Sarwendyah)NIP. 196312111990022001
NamaNIP ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................v
RINGKASAN.........................................................................................................vi
BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang Masalah.....................................................................................1
1.2 Perumusan Masalah...........................................................................................1
1.3 Tujuan................................................................................................................1
1.4 Luaran yang Diharapkan....................................................................................1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA (atau sesuai bidang PKMnya).............................1
BAB 3. METODE PENELITIAN............................................................................1
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.......................................................1
4.1 Anggaran Biaya ................................................................................................1
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................................1
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................1
LAMPIRAN-LAMPIRAN.....................................................................................vii
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota................................................................vi
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...........................................................vii
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti.....................................................viii
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti.........................................................ix
Lampiran 5. Nota Kesepahaman MoU/Pernyataan Kesediaan dari Mitra (bila ada)x
iii
RINGKASAN
iv
BAB 1PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Luaran yang Diharapkan
1.4 Manfaat
1
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA (PKM-P, PKM-KC, PKM-T)
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA (PKM-K)
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN (PKM-M)
2
BAB 3
METODE PENELITIAN (PKM-P)
METODE PELAKSANAAN (PKM-K, PKM-M, PKM-T, PKM-KC)
3
BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 1 Ringkasan Anggaran biaya PKM-K/P/KC/M/T
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai
kebutuhan (15-25%).2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan
kebutuhan (20-35%).3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk apa
(15-25%)4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar,
laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
Jika PKMK dikasih BEP.
4
DAFTAR PUSTAKA(SEMUA JENIS PKM ADA DAFTAR PUSTAKANYA)
5
LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata KetuaA. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
123
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P
Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,Tanda tangan
( Nama Lengkap )
v
Biodata Anggota 1A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
123
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P
Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
vi
Biodata Anggota 2A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
123
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P
Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
vii
Biodata Anggota 3A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
123
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi
atau institusi lainnya)
No.Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P
Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,
Tanda tangan( Nama Lengkap )
vii
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang
Material Justifikasi Pemakaian
Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Keterangan
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai
Material Justifikasi Pemakaian
Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Keterangan
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Material Justifikasi Pemakaian
Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Keterangan
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain
Material Justifikasi Pemakaian
Kuantitas Harga Satuan (Rp)
Keterangan
SUB TOTAL (Rp)5.
viii
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No Nama/NIM Program Studi
Bidang Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
123
1.
ix
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana
(seperti yang telah diupload di Grup keilmuan dan keilmiahan / SEHAT 2013)
x
Lampiran 5. Pernyataan Kesediaan dari Mitra
(seperti yang telah diupload di Grup keilmuan dan keilmiahan / SEHAT 2013)
Nb : Desain Gambar Atau Peta Diletakkan Di Lampiran Selanjutnya
xi
Top Related