FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

download FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

of 18

Transcript of FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    1/18

    FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

    FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHAT

    (PUSKESMAS)

    I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

    1. Nama Faskes : Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung

    2. Nama Pimpinan Faskes : Hartono, SK

    !. A"amat Faskes : #". Ra$a Banjar Agung %esa Banjar Agung, Ke&amatan #ati Agung K

    )))))))))))))))))))))))))))))))))

    +. No. e"epon : )))))))))))))))))))))))))))))))))

    -. mai" :

    KRITERIA

    %okumen Pen*ukung

    a. Surat / Ap"ikasi Permo0onan Kerjasama menja*i Faskes BP#S Kese0atan

    '. Surat Ijin perasiona", Surat Ijin Praktik SIP3 'agi *okter/*okter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja

    Surat Ijin Apoteker SIPA3 'agi Apoteker.

    &. Surat Pern$ataan kese*iaan mematu0i se"uru0 ketentuan program #aminan Kese0atan Nasiona" me"iputi :

    1. Kese*iaan mematu0i peraturan Perun*angan $ang 'er"aku

    2. Kese*iaan mem'erikan kemu*a0an akses rekam me*is

    *. Surat Keputusan SK3 Bupati tentang Nama *an Nomor Rekening Ben*a0ara Kapitasi

    Keterangan

    II. PERSYARATAN TEKNIS

    KRITERIA

    A. SUMBER DAYA MANUSIA

    1. Ketenagaan

    a. %okter 4mum $ang praktek minima" 5 jam se0ari3. 1 orang 2 orang

    '. %okter 7igi $ang praktek minima" 5 jam se0ari3. ti*ak a*a 1 orang

    &. Perawat / Bi*an ti*ak a*a 1 orang

    *. Apoteker ti*ak a*a 8 1 oran

    e. Petugas A*ministrasi ti*ak a*a 1 orang

    2. Pe"ati0an Kompetensi sa"a0 satu *okter puskesmas3

    a. Ke*okteran Ke"uarga/Primar$ 9are ti*ak a*a

    '. Sertikat kea0"ian me*is en*okrin PRKNI ti*ak a*a

    &. Pe"ati0an Kese0atan Kerja ti*ak a*a

    *. Serikat kea0"ian me*is *ari organisasi pro;esi "ainn$a: ti*ak a*aisa" : A(S, A9(S, *""

    < Se'utkan )))))))..

    !. Peng0argaan / Prestasi ti*ak a*a a*a se'utkan))))

    B. SARANA DAN PRASARANA

    1. Bangunan

    a. Akses (okasi *i"a"ui ken*araan umum i*ak *i"a"ui ken*. 4mum Ro*a + *i"a

    '. Akses ja"an menuju "okasi k"inik Satu ara0 %ua

    &. empat Parkir i*ak A*a Ken*. Ro*a 2

    *. Sarana air 'ersi0 i*ak A*a A*ae. %okumen SPP(/4K(

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    2/18

    '. Ruang Periksa/Po"i 4mum i*ak A*a A*a

    &. Ruang periksa/Po"i 7igi i*ak A*a A*a

    *. Ruang in*akan i*ak A*a A*a

    e. Ruang KIA i*ak A*a A*a

    ;. Ruang Rekam e*ik i*ak A*a A*a

    g. Ruang 'at/Farmasi/Apotik i*ak A*a A*a

    0. Ruang A*m. / ata 4sa0a i*ak A*a A*a

    i Ruang (a'oratorium i*ak A*a A*aj. oi"et Pasien i*ak A*a A*a

    !. Per"engkapan ruang praktik

    a. empat ti*ur periksa i*ak A*a A*a

    '. eja u"is i*ak A*a A*a

    &. Kursi pasien i*ak A*a A*a

    *. (emari o'at *an pera"atan i*ak A*a A*a

    e. ?asta;e"/tempat &u&i tangan i*ak A*a A*a

    ;. %esin;ektan i*ak A*a A*a

    g. (ap pengering i*ak A*a A*a

    0. empat sampa0 me*is i*ak A*a A*a

    i. empat sampa0 non me*is i*ak A*a 6 A*aj. empat pen$impanan kartu status i*ak A*a A*a

    k. (emari untuk 'uku, '"anko/;ormu"ir i*ak A*a A*a

    +. Per"engkapan penunjang a*ministrasi

    a. Kartu pasien i*ak A*a A*a

    '. B"anko resep i*ak A*a A*a

    &. i*ak A*a A*a

    *. Formu"ir keterangan se0at/sakit i*ak A*a A*a

    e. Formu"ir rujukan i*ak A*a A*a

    -. Per"engkapan penunjang umuma. Komputer/Note'ook i*ak A*a A*a

    '. A"at Komunikasi Fi@e* e"epon/Faksimi"i3 i*ak A*a A*a

    &. %ispenser i*ak A*a A*a

    *. #aringan Internet i*ak A*a A*a

    e. i*ak A*a A*a

    ;. A"at pema*am ke'akaran i*ak A*a A*a

    g. A9 i*ak A*a A*a

    C. PERALATAN MEDIS DAN OBATOBATAN

    1. Pera"atan me*is umum mut"ak

    Rin&ian :a. Stetoskop i*ak A*a A*a

    '. Stetoskop ke'i*anan ;etoskop3 i*ak A*a A*a

    &. ensimeter i*ak A*a A*a

    *. (ampu senter atau "ampu kepa"a i*ak A*a A*a

    e. Penekan "i*a0 spatu"a3 i*ak A*a A*a

    ;. im'angan 'a*an i*ak A*a A*a

    g. ermometer i*ak A*a A*a

    0. Pa"u reeks i*ak A*a A*a

    i. Spuit *isposi'e" uk. 1 &&, ! &&, - && 3 i*ak A*a A*a

    j. #arum suntik *isposi'e" Nomor 12, 1+, 22/2! C 3 i*ak A*a A*a

    k. Set in;us i*ak A*a A*a

    ". Pinset anatomis i*ak A*a A*a

    m. Pinset sirurgis i*ak A*a A*a

    n. toskop i*ak A*a A*a

    o. Bak instrumen meta" i*ak A*a A*a

    p. Forsep 0emostatik i*ak A*a A*a

    D. 7unting per'an i*ak A*a A*a

    r. Pemegang jarum 'e*a0 i*ak A*a A*a

    s. #arum ku"it i*ak A*a A*a

    t. Benang otot *an 'enang sutra i*ak A*a A*a

    u. S&a"pe" i*ak A*a A*a

    E. iang in;us/penggantung 'oto" in;us i*ak A*a A*a

    w. Kapas, per'an *an p"ester i*ak A*a A*a@. Sne""en &0art i*ak A*a A*a

    $. Steri"isator 'asa0 atau kering i*ak A*a A*a

    . Sarung tangan i*ak A*a A*a

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    3/18

    2. Pera"atan me*is gigi mut"ak

    Rin&ian :

    a. (ampu Praktek i*

    '. Hig0 Spee* Bor i*

    &. (ow Spee* Bor i*

    *. S&a"er 4nit i*

    e. (ig0t 9ure 4nit i*

    ;. R iewer i*g. Han* Instrument seperti ka&a mu"ut, &ement spatu"a, e@&aEator, Son*e, Pinset, *""3 i*

    0. A"at kstraksi ang Anterior, ang Premo"ar, ang Ba$onet, ang Posterior3 set anak i*

    i. A"at kstraksi ang Anterior, ang Premo"ar, ang Ba$onet, ang Posterior3 set *ewasa i*

    j. Bein i*

    k. 9ra$er i*

    ". Ner'aken i*

    m. Sarung angan %isposa'"e i*

    n. asker i*

    o. Spuit i*

    p. Steri"isator 'asa0 atau kering i*

    D. 7"ass S"a' i*

    r. 7"ass P"ate i*

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    4/18

    !. Pera"atan kea*aan *arurat

    a. ksigen *an Penunjangn$a i*ak A*a A*a

    '. Am'u 'ag i*ak A*a A*a

    &. A*u"t an* Pe*iatri& Airwa$s i*ak A*a A*a

    *. SHA < ApproEe* resus&itation mout0pie&es i*ak A*a A*a

    +. 'at

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    5/18

    D. LINGKUP PELAYANAN

    1. Konsu"tasi/Pemeriksaan/Pengo'atan

    a. #am Pe"a$anan 5 jam J 5 jam

    '. Hari Pe"a$anan - 0r kerja 0ari kerja

    2. Pe"a$anan 'at %ispensing #ejaring (a$anan

    !. Pe"a$anan (a'oratorium Se*er0ana #ejaring

    +. Pe"a$anan Imunisasi #ejaring

    -. Pe"a$anan Antenata" 9are AN9 3 #ejaring5. Pe"a$anan Ke"uarga Beren&ana #ejaring

    G. Promosi Kese0atan *ukasi Ke"ompok L "a0raga 3 i*ak A*a i*ak Rutin

    M. Kunjungan ruma0 i*ak A*a i*ak Rutin

    E. KOMITMEN PELAYANAN

    1. emenu0i #am Praktek a Ka*ang

    2. enggunakan Ap"ikasi SI BP#S Kese0atan a Ka*ang

    !. em'erikan Pe"a$anan sesuai pan*uan k"inis pe"a$anan primer $ang 'er"aku a Ka*ang

    +. enge"o"a peserta pen*erita pen$akit kronis K"u' Pro"anis3 a Ka*ang

    F. PENILAIAN KINERJA

    Peni"aian Kinerja *i"akukan o"e0 BP#S Kese0atan

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    6/18

    N

    a'upaten (ampung Se"atan

    o*e Pos

    )))))))))))))

    HASIL !ERIFIKASI TIMA"a T#"a$ A"a K%re$

    Koreksi ))))))..

    S%IP/SIK3 'agi tenaga kese0 Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    HASIL !ERIFIKASI TIM

    Se&'a# T#"a$ Se&'a# K%re$

    8 ! orang Koreksi ))))))..

    8 2 orang Koreksi ))))))..

    8 2 orang Koreksi ))))))..

    g Koreksi ))))))..

    6 8 2 orang 6

    a*a Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    ))))))...))))))..3 Koreksi ))))))..

    "ui ken*. 4mum ro*a + Koreksi ))))))..

    ara0 Koreksi ))))))..

    Ken*. Ro*a 2 L Ro*a + Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    pasitas 2= rang Koreksi ))))))..

    .

    Koreksi : tenaga A%*iam'i" *ari tenagaSK *an Perawat

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    7/18

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    6 Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi )))))).. Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    8/18

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi )))))).. k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

    k A*a A*a Koreksi ))))))..

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    9/18

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    kap (engkap Koreksi ))))))..

    kap (engkap Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi )))))).. Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    10/18

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    apotek satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan (a'. satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan satu atap Koreksi ))))))..(a$anan satu atap Koreksi ))))))..

    Rutin setiap )) Koreksi ))))))..

    Rutin setiap )) Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    ))))))))). , != %esem'er 2=1+P##nan Fa&$e&

    ))))))))))))))))))))... 3

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    11/18

    FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

    FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

    (PUSKESMAS)

    I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

    1. Nama Faskes : )))))))))))))))))))))))))))))))))))

    2. Nama Pimpinan Faskes : )))))))))))))))))))))))))))))))))))

    !. A"amat Faskes :)))))))))))))))))))))))))))))))))Ko*e

    +. No. e"epon : )))))))))))))))))))))))))))))))))))

    -. mai" : )))))))))))))))))))))))))))))))))))

    KRITERIA

    %okumen Pen*ukung

    a. Surat / Ap"ikasi Permo0onan Kerjasama menja*i Faskes BP#S Kese0atan

    '. Surat Ijin perasiona", Surat Ijin Praktik SIP3 'agi *okter/*okter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja S%

    Surat Ijin Apoteker SIPA3 'agi Apoteker.

    &. Surat Pern$ataan kese*iaan mematu0i se"uru0 ketentuan program #aminan Kese0atan Nasiona" me"iputi :

    1. Kese*iaan mematu0i peraturan Perun*angan $ang 'er"aku

    2. Kese*iaan mem'erikan kemu*a0an akses rekam me*is

    *. Surat Keputusan SK3 Bupati tentang Nama *an Nomor Rekening Ben*a0ara Kapitasi

    Keterangan

    II. PERSYARATAN TEKNIS

    KRITERIA

    A. SUMBER DAYA MANUSIA

    1. Ketenagaan

    a. %okter 4mum $ang praktek minima" 5 jam se0ari3. 1 orang 2 orang

    '. %okter 7igi $ang praktek minima" 5 jam se0ari3. ti*ak a*a 1 orang

    &. Perawat / Bi*an ti*ak a*a 1 orang*. Apoteker ti*ak a*a 8 1 orang

    e. Petugas A*ministrasi ti*ak a*a 1 orang

    2. Pe"ati0an Kompetensi sa"a0 satu *okter puskesmas3

    a. Ke*okteran Ke"uarga/Primar$ 9are ti*ak a*a

    '. Sertikat kea0"ian me*is en*okrin PRKNI ti*ak a*a

    &. Pe"ati0an Kese0atan Kerja ti*ak a*a

    *. Serikat kea0"ian me*is *ari organisasi pro;esi "ainn$a: ti*ak a*a

    isa" : A(S, A9(S, *""

    < Se'utkan )))))))..

    !. Peng0argaan / Prestasi ti*ak a*a a*a se'utkan))))))

    B. SARANA DAN PRASARANA

    1. Bangunan

    a. Akses (okasi *i"a"ui ken*araan umum i*ak *i"a"ui ken*. 4mum Ro*a + *i"a"ui k

    '. Akses ja"an menuju "okasi k"inik Satu ara0 %ua ara

    &. empat Parkir i*ak A*a Ken*. Ro*a 2 Ken

    *. Sarana air 'ersi0 i*ak A*a A*a

    e. %okumen SPP(/4K(

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    12/18

    ;. Ruang Rekam e*ik i*ak A*a A*a

    g. Ruang 'at/Farmasi/Apotik i*ak A*a A*a

    0. Ruang A*m. / ata 4sa0a i*ak A*a A*a

    i Ruang (a'oratorium i*ak A*a A*a

    j. oi"et Pasien i*ak A*a A*a

    !. Per"engkapan ruang praktik

    a. empat ti*ur periksa i*ak A*a A*a

    '. eja u"is i*ak A*a A*a

    &. Kursi pasien i*ak A*a A*a

    *. (emari o'at *an pera"atan i*ak A*a A*a

    e. ?asta;e"/tempat &u&i tangan i*ak A*a A*a

    ;. %esin;ektan i*ak A*a A*a

    g. (ap pengering i*ak A*a A*a

    0. empat sampa0 me*is i*ak A*a A*a

    i. empat sampa0 non me*is i*ak A*a A*a

    j. empat pen$impanan kartu status i*ak A*a A*a

    k. (emari untuk 'uku, '"anko/;ormu"ir i*ak A*a A*a

    +. Per"engkapan penunjang a*ministrasi

    a. Kartu pasien i*ak A*a A*a

    '. B"anko resep i*ak A*a A*a&. i*ak A*a A*a

    *. Formu"ir keterangan se0at/sakit i*ak A*a A*a

    e. Formu"ir rujukan i*ak A*a A*a

    -. Per"engkapan penunjang umum

    a. Komputer/Note'ook i*ak A*a A*a

    '. A"at Komunikasi Fi@e* e"epon/Faksimi"i3 i*ak A*a A*a

    &. %ispenser i*ak A*a A*a

    *. #aringan Internet i*ak A*a A*a

    e. i*ak A*a A*a

    ;. A"at pema*am ke'akaran i*ak A*a A*ag. A9 i*ak A*a A*a

    C. PERALATAN MEDIS DAN OBATOBATAN

    1. Pera"atan me*is umum mut"ak

    Rin&ian :

    a. Stetoskop i*ak A*a A*a

    '. Stetoskop ke'i*anan ;etoskop3 i*ak A*a A*a

    &. ensimeter i*ak A*a A*a

    *. (ampu senter atau "ampu kepa"a i*ak A*a A*a

    e. Penekan "i*a0 spatu"a3 i*ak A*a A*a

    ;. im'angan 'a*an i*ak A*a A*a

    g. ermometer i*ak A*a A*a

    0. Pa"u reeks i*ak A*a A*a

    i. Spuit *isposi'e" uk. 1 &&, ! &&, - && 3 i*ak A*a A*a

    j. #arum suntik *isposi'e" Nomor 12, 1+, 22/2! C 3 i*ak A*a A*a

    k. Set in;us i*ak A*a A*a

    ". Pinset anatomis i*ak A*a A*a

    m. Pinset sirurgis i*ak A*a A*a

    n. toskop i*ak A*a A*a

    o. Bak instrumen meta" i*ak A*a A*a

    p. Forsep 0emostatik i*ak A*a A*a

    D. 7unting per'an i*ak A*a A*a

    r. Pemegang jarum 'e*a0 i*ak A*a A*as. #arum ku"it i*ak A*a A*a

    t. Benang otot *an 'enang sutra i*ak A*a A*a

    u. S&a"pe" i*ak A*a A*a

    E. iang in;us/penggantung 'oto" in;us i*ak A*a A*a

    w. Kapas, per'an *an p"ester i*ak A*a A*a

    @. Sne""en &0art i*ak A*a A*a

    $. Steri"isator 'asa0 atau kering i*ak A*a A*a

    . Sarung tangan i*ak A*a A*a

    2. Pera"atan me*is gigi mut"ak

    Rin&ian :a. (ampu Praktek i*ak A

    '. Hig0 Spee* Bor i*ak A

    &. (ow Spee* Bor i*ak A

    *. S&a"er 4nit i*ak A

    e. (ig0t 9ure 4nit i*ak A

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    13/18

    ;. R iewer i*ak A

    g. Han* Instrument seperti ka&a mu"ut, &ement spatu"a, e@&aEator, Son*e, Pinset, *""3 i*ak A

    0. A"at kstraksi ang Anterior, ang Premo"ar, ang Ba$onet, ang Posterior3 set anak i*ak A

    i. A"at kstraksi ang Anterior, ang Premo"ar, ang Ba$onet, ang Posterior3 set *ewasa i*ak A

    j. Bein i*ak A

    k. 9ra$er i*ak A

    ". Ner'aken i*ak A

    m. Sarung angan %isposa'"e i*ak A

    n. asker i*ak A

    o. Spuit i*ak A

    p. Steri"isator 'asa0 atau kering i*ak A

    D. 7"ass S"a' i*ak A

    r. 7"ass P"ate i*ak A

    !. Pera"atan kea*aan *arurat

    a. ksigen *an Penunjangn$a i*ak A*a A*a

    '. Am'u 'ag i*ak A*a A*a

    &. A*u"t an* Pe*iatri& Airwa$s i*ak A*a A*a

    *. SHA < ApproEe* resus&itation mout0pie&es i*ak A*a A*a

    +. 'at

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    14/18

    D. LINGKUP PELAYANAN

    1. Konsu"tasi/Pemeriksaan/Pengo'atan

    a. #am Pe"a$anan 5 jam J 5 jam

    '. Hari Pe"a$anan - 0r kerja 0ari kerja

    2. Pe"a$anan 'at %ispensing #ejaring (a$anan apo

    !. Pe"a$anan (a'oratorium Se*er0ana #ejaring

    +. Pe"a$anan Imunisasi #ejaring

    -. Pe"a$anan Antenata" 9are AN9 3 #ejaring

    5. Pe"a$anan Ke"uarga Beren&ana #ejaring

    G. Promosi Kese0atan *ukasi Ke"ompok L "a0raga 3 i*ak A*a i*ak Rutin

    M. Kunjungan ruma0 i*ak A*a i*ak Rutin

    E. KOMITMEN PELAYANAN

    1. emenu0i #am Praktek a Ka*ang

    2. enggunakan Ap"ikasi SI BP#S Kese0atan a Ka*ang

    !. em'erikan Pe"a$anan sesuai pan*uan k"inis pe"a$anan primer $ang 'er"aku a Ka*ang

    +. enge"o"a peserta pen*erita pen$akit kronis K"u' Pro"anis3 a Ka*ang

    F. PENILAIAN KINERJA

    Peni"aian Kinerja *i"akukan o"e0 BP#S Kese0atan

    )

    ))

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    15/18

    )))))))))))

    )))))))))))

    Pos !--1!

    )))))))))))

    )))))))))))

    HASIL !ERIFIKASI TIM

    A"a T#"a$ A"a K%re$

    Koreksi ))))))..

    IP/SIK3 'agi tenaga kese0atan "ain, Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    HASIL !ERIFIKASI TIM

    Se&'a# T#"a$ Se&'a# K%re$

    8 ! orang Koreksi ))))))..

    8 2 orang Koreksi ))))))..

    8 2 orang Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    8 2 orang Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    a*a Koreksi ))))))..

    ))))...))))))..3 Koreksi ))))))..

    en*. 4mum ro*a + Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    *. Ro*a 2 L Ro*a + Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    tas )). rang Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    16/18

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    17/18

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    a A*a Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    (engkap Koreksi ))))))..

    (engkap Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

  • 7/25/2019 FORMAT SELF ASSESSMENT PKM Rawat Jalan.xlsx

    18/18

    Koreksi ))))))..

    Koreksi ))))))..

    tek satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan (a'. satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan satu atap Koreksi ))))))..

    (a$anan satu atap Koreksi ))))))..

    Rutin setiap )) Koreksi ))))))..

    Rutin setiap )) Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    i*ak Koreksi ))))))..

    )))))))). , != %esem'er 2=1+P##nan Fa&$e&

    ))))))))))))))))))... 3