CONTOH BELANGKO YANG HARUS DIGUNAKAN OLEH PUSKESMAS1. FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Tempat/Tanggal LahirJenis KelaminNIKNomor Telepon:::::.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini menyatakan : kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / puskesmas / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

..................,.....................201Yang Membuat Pernyataan

(.........................................)peserta

2. LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)BULAN..........................TAHUN..................

Nama Faskes :Alamat :

NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSADI RUJUKTANDA TANGGAN PASIEN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

dst

Total peserta yang berkunjung :............orangTotal peserta yang dirujuk :............orang

KEPALA PUSKESMAS..........................

(.............................................) NIP.DOKTER PUSKESMAS................................

(............................................)

3. LAPORAN PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)BULAN.............................TAHUN..............

Nama Faskes :Alamat :

NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSALOSDI RUJUKTANDA TANGAN PASIEN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

dst

Mengetahui,An. Kepala Dinas KesehatanKabupaten Lombok TimurKepala Seksi Pengelolaan JPKM

KAMARUL HUDA, S.Kep.,MPHNIP. 19760514 199803 1 006Mengetahui,Kepala Puskesmas ...................

........................................... NIP.

4. LAPORAN PERSALINAN

REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN TINGKAT PERTAMA (PPTP)BULAN..........................TAHUN.....................

Nama Faskes :Alamat :

NOTANGGALNAMA PESRTANO KARTUALAMATNO HPGPAPERSALINANPENYULIT/NORMALJUMLAH BIAYA (Rp)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

dst

Mengetahui,An. Kepala Dinas KesehatanKabupaten Lombok TimurKepala Seksi Pengelolaan JPKM

KAMARUL HUDA, S.Kep.,MPHNIP. 19760514 199803 1 006Mengetahui,Kepala Puskesmas ...................

........................................... NIP.