Contoh Belangko Yang Harus Digunakan Oleh Puskesmas
6
CONTOH BELANGKO YANG HARUS DIGUNAKAN OLEH PUSKESMAS 1. FORMULIR PERNYATAAN PESERTA FORMULIR PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin NIK Nomor Telepon : : : : : ................................... ................................... .. ................................... ................................... .. ................................... ................................... .. ................................... ................................... .. ................................... ................................... ... Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini menyatakan : “ kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / puskesmas / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya” ..................,........... ..........201 Yang Membuat Pernyataan
-
Upload
arif-budiarto -
Category
Documents
-
view
240 -
download
1
description
BLANGKO DANA KAPITASI JKN
Transcript of Contoh Belangko Yang Harus Digunakan Oleh Puskesmas
CONTOH BELANGKO YANG HARUS DIGUNAKAN OLEH PUSKESMAS1. FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Tempat/Tanggal LahirJenis KelaminNIKNomor Telepon:::::.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini menyatakan : kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / puskesmas / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya
..................,.....................201Yang Membuat Pernyataan
(.........................................)peserta
2. LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)BULAN..........................TAHUN..................
Nama Faskes :Alamat :
NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSADI RUJUKTANDA TANGGAN PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
Total peserta yang berkunjung :............orangTotal peserta yang dirujuk :............orang
KEPALA PUSKESMAS..........................
(.............................................) NIP.DOKTER PUSKESMAS................................
(............................................)
3. LAPORAN PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)BULAN.............................TAHUN..............
Nama Faskes :Alamat :
NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSALOSDI RUJUKTANDA TANGAN PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
Mengetahui,An. Kepala Dinas KesehatanKabupaten Lombok TimurKepala Seksi Pengelolaan JPKM
KAMARUL HUDA, S.Kep.,MPHNIP. 19760514 199803 1 006Mengetahui,Kepala Puskesmas ...................
........................................... NIP.
4. LAPORAN PERSALINAN
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN TINGKAT PERTAMA (PPTP)BULAN..........................TAHUN.....................
Nama Faskes :Alamat :
NOTANGGALNAMA PESRTANO KARTUALAMATNO HPGPAPERSALINANPENYULIT/NORMALJUMLAH BIAYA (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
Mengetahui,An. Kepala Dinas KesehatanKabupaten Lombok TimurKepala Seksi Pengelolaan JPKM
KAMARUL HUDA, S.Kep.,MPHNIP. 19760514 199803 1 006Mengetahui,Kepala Puskesmas ...................
........................................... NIP.
