IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lemah Abang, Cirebon
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
No. Rekam Medik : 680678
Dokter Yang Memeriksa : Dr. H. Martono Muslam, Sp.S
Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2011
ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Nyeri kepala berdenyut
Keluhan Tambahan
Penglihatan seperti melihat warna-warna, mual, sakit perut, tengkuk pegal
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kepala terus memberat dari awal dirasakannya dan letak nyerinya berpindah-pindah, namun lebih sering terasa nyeri di sebelah kanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan penglihatan seperti melihat warna-warna dan disertai mual, sakit perut, tengkuk terkadang pegal/kaku. Pasien mengaku pernah berobat (pasien tidak memperhatikan nama obat) namun tidak menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat hipertensi/hipotensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal.
OPQRST Nyeri Kepala GMTTL KeadaanOnsetObat
Sejak 1 bulan yang laluLupa
Gigi Komplit, tidak ada karies
Provocation Prodromal
--
Mata Penglihatan kabur dan melihat warna-warna
1
Penyerta Sakit perut, tengkuk pegal Telinga Kadang-kadang berdenging sebelah kanan
Quality Quantity
Berdenyut Hampir setiap hari
TMJ Tidak ada kelainan
Region (Location)Remitting
Sering di parietal kananBerulang
Leher Tidak teraba pembesaranTengkuk terkadang kaku
Severity Bertambah beratTiming Tidak tentu
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami infeksi pada telinga, tbc, maupun penyakit infeksi lainnya. Penyakit flu dan demam sebelum timbul gejala disangkal. Pernah kejang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, gelisah dan cemas
Vital Sign : TD : 130/100 mmHg
N : 68 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,3 0C
Status Interna
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Eksolftalmus (-/-)
Edema Palpebra (-/-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Trakea tepat berada ditengah
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra2
Perkusi : Jantung normal
Auskultasi : BJ I-II irregular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan & kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : Datar, supel, bising usus dalam batas normal
NT/NL/NK : -/-/-
Hepar/Lien tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologi
o Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis), gelisah
o Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/-)
o Pemeriksaan Nn. Cranialis
N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan
N II (N. Opticus) : RCL (+/+), RCTL (+/+)
N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)
Kelopak mata : Ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-)
Pupil : Bulat, isokor, tepat berada ditengah
Gerakan bola mata baik ke segala arah
N. V (N. Trigeminus)
Sensorik : Sensibilitas wajah (+/+)
Motorik : Gerakan mengunyah (+)
N. VII (N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Menutup dan membuka mata (+/+)
3
Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+)
Senyum simetris
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Tidak dilakukan
N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )
Posisi uvula berada ditengah
Refleks menelan baik, refleks muntah tidak dilakukan
N. XI (N. Accesorius)
Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)
N. XII (N. Hipoglossus)
Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan
o Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : superior 5/5
inferior 5/5
Gerak : superior B/B
inferior B/B
Tonus : superior N/N
inferior N/N
o Pemeriksaan Sensorik
Raba : superior (+/+)
inferior (+/+)
Nyeri : superior (+/+)
inferior (+/+)
o Refleks Fisiologis
BPR (N/N) KPR (↑ / ↑)
TPR (N/N) APR (N/N)
4
o Refleks Patologis
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffman Trommer (-/-)
o Fungsi SSO
BAB (+), BAK (+), keringat (+)
o Fungsi Luhur
Mengingat, membaca, berhitung : baik
RESUME
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kepala terus memberat dari awal dirasakannya dan letak nyerinya berpindah-pindah, namun lebih sering terasa nyeri di sebelah kanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan penglihatan seperti melihat warna-warna dan disertai mual, sakit perut, tengkuk terkadang pegal/kaku. Pasien mengaku pernah berobat (pasien tidak memperhatikan nama obat) namun tidak menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat hipertensi/hipotensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami infeksi pada telinga, tbc, maupun penyakit infeksi lainnya. Pernah kejang disangkal. Penyakit flu dan demam sebelum timbul gejala disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.
OPQRST Nyeri Kepala GMTTL KeadaanOnsetObat
Sejak 1 bulan yang laluLupa
Gigi Komplit, tidak ada karies
Provocation Prodromal Penyerta
--Sakit perut
Mata Penglihatan kabur dan melihat warna-warna
Quality Quantity
Berdenyut Hampir setiap hari
Telinga Kadang-kadang berdenging sebelah kanan
Region (Location)Remitting
Sering di parietal kananBerulang
TMJ Tidak ada kelainan
Severity Bertambah berat Leher Tidak teraba pembesaranTiming Tidak tentu
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Cephalgia 5
Diagnosis topis : Cerebrum
Diagnosis etiologis : Cerebritis
Diagnosis banding : SOL
PENATALAKSANAAN
o Amitriptilin 1/5 tablet, Gabexal 100 mg, diazepam 1 mg (3x1)
o Paracetamol 3x1
o Ranitidin 150 mg 2x1 a.c.
o Antibiotik broad spectrum
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
6