IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lemah Abang, Cirebon

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

No. Rekam Medik : 680678

Dokter Yang Memeriksa : Dr. H. Martono Muslam, Sp.S

Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2011

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama

Nyeri kepala berdenyut

Keluhan Tambahan

Penglihatan seperti melihat warna-warna, mual, sakit perut, tengkuk pegal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kepala terus memberat dari awal dirasakannya dan letak nyerinya berpindah-pindah, namun lebih sering terasa nyeri di sebelah kanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan penglihatan seperti melihat warna-warna dan disertai mual, sakit perut, tengkuk terkadang pegal/kaku. Pasien mengaku pernah berobat (pasien tidak memperhatikan nama obat) namun tidak menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat hipertensi/hipotensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal.

OPQRST Nyeri Kepala GMTTL KeadaanOnsetObat

Sejak 1 bulan yang laluLupa

Gigi Komplit, tidak ada karies

Provocation Prodromal

--

Mata Penglihatan kabur dan melihat warna-warna

1

Penyerta Sakit perut, tengkuk pegal Telinga Kadang-kadang berdenging sebelah kanan

Quality Quantity

Berdenyut Hampir setiap hari

TMJ Tidak ada kelainan

Region (Location)Remitting

Sering di parietal kananBerulang

Leher Tidak teraba pembesaranTengkuk terkadang kaku

Severity Bertambah beratTiming Tidak tentu

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami infeksi pada telinga, tbc, maupun penyakit infeksi lainnya. Penyakit flu dan demam sebelum timbul gejala disangkal. Pernah kejang disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, gelisah dan cemas

Vital Sign : TD : 130/100 mmHg

N : 68 x/menit

R : 20 x/menit

T : 36,3 0C

Status Interna

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Eksolftalmus (-/-)

Edema Palpebra (-/-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Trakea tepat berada ditengah

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra2

Perkusi : Jantung normal

Auskultasi : BJ I-II irregular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan & kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen : Datar, supel, bising usus dalam batas normal

NT/NL/NK : -/-/-

Hepar/Lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologi

o Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis), gelisah

o Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/-)

o Pemeriksaan Nn. Cranialis

N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan

N II (N. Opticus) : RCL (+/+), RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Kelopak mata : Ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-)

Pupil : Bulat, isokor, tepat berada ditengah

Gerakan bola mata baik ke segala arah

N. V (N. Trigeminus)

Sensorik : Sensibilitas wajah (+/+)

Motorik : Gerakan mengunyah (+)

N. VII (N. Fasialis)

Mengangkat alis (+/+)

Menutup dan membuka mata (+/+)

3

Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+)

Senyum simetris

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Tidak dilakukan

N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Posisi uvula berada ditengah

Refleks menelan baik, refleks muntah tidak dilakukan

N. XI (N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)

N. XII (N. Hipoglossus)

Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan

o Pemeriksaan Motorik

Kekuatan otot : superior 5/5

inferior 5/5

Gerak : superior B/B

inferior B/B

Tonus : superior N/N

inferior N/N

o Pemeriksaan Sensorik

Raba : superior (+/+)

inferior (+/+)

Nyeri : superior (+/+)

inferior (+/+)

o Refleks Fisiologis

BPR (N/N) KPR (↑ / ↑)

TPR (N/N) APR (N/N)

4

o Refleks Patologis

Babinski (-/-)

Chaddock (-/-)

Hoffman Trommer (-/-)

o Fungsi SSO

BAB (+), BAK (+), keringat (+)

o Fungsi Luhur

Mengingat, membaca, berhitung : baik

RESUME

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan nyeri kepala terus memberat dari awal dirasakannya dan letak nyerinya berpindah-pindah, namun lebih sering terasa nyeri di sebelah kanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan penglihatan seperti melihat warna-warna dan disertai mual, sakit perut, tengkuk terkadang pegal/kaku. Pasien mengaku pernah berobat (pasien tidak memperhatikan nama obat) namun tidak menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat hipertensi/hipotensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah mengalami infeksi pada telinga, tbc, maupun penyakit infeksi lainnya. Pernah kejang disangkal. Penyakit flu dan demam sebelum timbul gejala disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.

OPQRST Nyeri Kepala GMTTL KeadaanOnsetObat

Sejak 1 bulan yang laluLupa

Gigi Komplit, tidak ada karies

Provocation Prodromal Penyerta

--Sakit perut

Mata Penglihatan kabur dan melihat warna-warna

Quality Quantity

Berdenyut Hampir setiap hari

Telinga Kadang-kadang berdenging sebelah kanan

Region (Location)Remitting

Sering di parietal kananBerulang

TMJ Tidak ada kelainan

Severity Bertambah berat Leher Tidak teraba pembesaranTiming Tidak tentu

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Cephalgia 5

Diagnosis topis : Cerebrum

Diagnosis etiologis : Cerebritis

Diagnosis banding : SOL

PENATALAKSANAAN

o Amitriptilin 1/5 tablet, Gabexal 100 mg, diazepam 1 mg (3x1)

o Paracetamol 3x1

o Ranitidin 150 mg 2x1 a.c.

o Antibiotik broad spectrum

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

6