Oleh :
PRAGESTY ZENERKINDAJ 500070021
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PONOROGO / FK UMS
2012
MORNING REPORT
SEORANG PEREMPUAN 84 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA,HIPERTENSI DAN ANEMIA
Identitas Pasien
Nama : Ny. SUmur : 84 tahunJenis Kelamin : Perempuan Agama : IslamPekerjaan : PetaniAlamat : Mlarak, PonorogoStatus : MenikahMasuk rumah sakit : 17 Desember 2012Tanggal Pemeriksaan: 17 Desember 2012
KELUHAN UTAMA
Muntah darah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan muntah darah warna cokelat kehitaman sejak pagi tadi, muntah > 10 kali, setiap muntah ± ¼ gelas belimbing. Muntah terutama jika setelah
makan atau minum
5 hari SMRS, pasien BAB hitam selama 3x namun
sedikit-sedikit, sebanyak 3x. Nafsu makan menurun
3 hari SMRS, pasien tidak BAB sampai sekarang, mual (+),
muntah makanan dan cairan bening . Nyeri perut dirasakan
kadang-kadang. Pasien tidak bisa makan dan minum
Pasien juga merasa lemas, pusing berputar, perut
kembung, tidak bisa kentut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU– Riwayat DM : disangkal– Riwayat hipertensi : disangkal– Riwayat alergi obat & makanan : disangkal– Riwayat kencing batu : disangkal– Riwayat asma : disangkal– Riwayat sakit jantung : disangkal– Riwayat sakit ginjal : disangkal– Riwayat mondok : disangkal– Riwayat operasi : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
– Riwayat DM : disangkal– Riwayat hipertensi : disangkal– Riwayat alergi obat & makanan : disangkal– Riwayat sakit jantung : disangkal– Riwayat asma : disangkal
Riwayat Kebiasaan
• R. Merokok : disangkal • R. Minum alkohol :
disangkal• R. Olahraga : disangkal• R. Minum jamu :
disangkal• R. Obat bebas :
disangkal• R. minum kopi :
disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi et Gizi
• Pasien merupakan seorang petani . Tinggal bersama anak dan cucunya. Sebelum sakit pasien makan sehari 2-3x, dengan lauk tempe, tahu, sayur. Pasien sering telat makan.
• Fasilitas berobat Jamkesmas
PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis
Keadaan umum Compos mentis, gizi kesan kurang.
Tanda Vital
BP : 160/90 mmHg (diukur pada lengan kanan, posisi berbaring )
Nadi : 85 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama ireguler.
Respirasi : 18 x/menit, tipe thoracoabdominal
Suhu : 37,70C per aksiler
Con’t Pemeriksaan Fisik
• Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-)
• Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)• Mata
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-)
• Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)• Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)• Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
• Leher
JVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea
midclavicularis sinistraPerkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 85 x/menit ireguler. Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri,Palpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)
Pitting odem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-)Palpasi : teraba tidak rata,, lunak,hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba membesar defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballotment (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Keterangan 17/12/20
12 Satuan Nilai rujukan
Hematologi rutin
Hb 10,6 g/dl 11-16
Hct 34,4 % 37-50
AL 11,6 10³/µl 4,0-10
AT 128 10³/µl 100-300
AE 3,99 10⁶/µl 3,5-5,5
Indeks eritrosit
MCV 86,3 fl 82-95
MCH 26,5 pg 27-31
MCHC 30,8 g/dl 32-36
GDS 125 mg/dl < 140
RESUME/ DAFTAR MASALAH
Anamnesis:
-Muntah darah
-Warna cokelat kehitaman
-Muntah > 10 kali, setiap muntah ± ¼ gelas belimbing
-BAB hitam
-Mual
-Ma/mi (-/-)
-Pusing
-Perut kembung
Pemeriksaan Fisik:
TD; 160/90
Suhu: 37,7
Conjungtiva anemis (+/+)
BJ dan nadi ireguler
-Abdomen palpasi: teraba berbenjol-benjol, lunak, hepar teraba membesar 2 jari bawah
arcus costae
Laboratorium:
- Hb 10,6
-Leu: 11,6x 103
DAFTAR MASALAH
PROBLEM ASSESMENT
PLANNING DIAGNOSA
PLANNING TERAPI
PLANNING MONITORIN
G
1. Muntah darah-Warna cokelat kehitaman-Muntah > 10 kali, setiap muntah ± ¼ gelas belimbing-BAB hitam-Mual-Ma/mi (-/-)-Pusing-Perut kembung-Abdomen teraba berbenjol-benjol-BaB (-) 3 hari
-Hematemesis-Melena
-Ulcus peptikum-Gastritis erosiva-Tumor lambung
-Endoskopi-USG abdomen
-LFT
Pasang NGT IV line Inj Ranitidin
2x1 amp Inj
Ondansenton 3x1 amp
Antasida syr 3x1 c
Inj asam traneksamat
Inj vit K
-Klinis
2. TD; 160/90 Hipertensi Hipertensi stage II
EKGFoto Ro thorax
Funduskopi
Modifikasi lifestyle
Inj Furosemid 1-0-0
Captopril 3x 12,5 mg
- Klinis-Cek tekanan darah
3. Lemah, Conjungtiva anemis (+/+), Hb 10, 6
Anemia normokromik normositer (pedoman klinis: Hb 10)
Anemia et causa hematemesis dan melena
-FL? -Perbaiki KU --Klinis--Cek DL ulang
4. Suhu 37,7Leukosit 11,6
Observasi febrisDehidrasi
-Inj Cefotaxime 3x1 amp
5. HR ireguler, adakah riwayat minum obat jantung?
Aritmia EKGElektrolitSp O2
TERIMAKASIH