BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 1353257
Nama : Ainul Rokhimati
Tempat/Tanggal Lahir : Depok, 07/04/1979
Umur : 35 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : KP. Parung Serab RT/RW 08/03
Tirtajaya, Sukmajaya
Kota Depok 02194723932
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke Rumah Sakit Fatmawati pada hari senin, 01 maret 2015 dengan
keluhan sesak napas yang semakin berat sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas sudah dirasakan selama ± 1 bulan namun semakin berat
sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya suara serak sejak 3 bulan terakhir.
Tidak ada demam, batuk dan pilek.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit tiroid dan kelainan pita suara. Riwayat
Asma dan DM disangkal. Riwayat hipertensi baru saja diketahui.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang serupa.
5. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, minum obat tidur atau
narkotika, jarang berolahraga, makan-makanan yang sehat dan teratur.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital : Tekanan Darah : 112/59 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 106x/menit
Suhu : afebris
d. Antropometri : Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
SURVEY PRIMER
Air Way
Kesadaran : Compos Mentis
Jalan nafas : Normal
Lihat, dengar rasakan : Terdapat nafas
Gerak otot-otot nafas tambahan : (-)
Breathing
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Suara nafas : Vesikuler
Suara nafas tambahan : Ronki (-/-)
Nafas cuping hidung : (-)
Circulation
Tekanan Darah : 112/58 mmHg
Nadi : 106x/menit
Akral : Hangat
Jantung Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-),
gallop (-)
SURVEY SEKUNDER
Kepala
Bentuk : Bulat simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra oedem -/-, konjungtiva ananemis (-/-), sklera anikterik, lensa jernih,
pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Gigi, Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : Range of motion tidak ada kelainan, benjolan (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, wheezing (-/-) ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : sela iga III parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit, tidak pucat, tidak terdapat venektasi, tidak terdapat
caput medusa
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan dan lepas tidak ada
Genitalia eksterna
Kelamin : Wanita, perdarahan pervaginam (-)
Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-)
Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-)
1. Status lokalis
Regio Abdomen:
Inpeksi : Kesan hamil, striae gravidarum (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
1. DJJ (+)
b. Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 34 cm, His (+)
Leopold I : Teraba bagian besar, bulat, lunak
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di kanan
1. Teraba bagian kecil di kiri
c. Leopold III : Teraba bagian besar, bulat , keras
Leopold IV : Konvergen
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23/02/2015
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKANHEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositVER/HER/KHER/RDWVERHERKHERRDWFUNGSI HATISGOTSGPTFUNGSI GINJALUreum darahMonositGula Darah SewaktuAnalisa Gas DarahpHPCO2PO2
15,9449,72485,09
87,231,335,914,2
1915
210.4190
7.47045.3178.7
g/dL%
ribu/ulribu/uljuta/ul
flpg
g/dL%
u/Lu/L
mg/dLmg/dLmg/dL
mmHgmmHg
11,7-15,533-45
5,0-10,0150-4403,80-5,20
80,0-100,026,0-34,032,0-36,011,5-14,5
0-340-40
20-400.6-1.570-140
7.370-7.44035.0-45.083.0-108.0
BPHCO3O2 SaturasiBE (Base Excess)HEMOSTASISAPTTKontrol APTTPTKontrol PTINRGolongan Darah
754.032.299.37.5
26.431.512.713.50.92
O/Rhesus (+)
mmHgmmol/L
%mmol/L
detikdetikdetikdetik
-21.0-28.095.0-99.0-2.5-2.5
26.3-40.3-
11.5-14.5--
E. DIAGNOSIS PRE-OPERATIF
G1H28 Minggu janin letak lintang
TATALAKSANA
1. Tanggal operasi : 24 Februari 2015
2. Diagnosis pra-bedah : G1H28 Minggu janin letak lintang Keadaan umum pra bedah
ASA : 2
4. Macam operasi/tindakan : SC
5. Spesialis bedah : dr. Agus Sp.OG
6. Spesialis anestesi : dr. Richard Sp.An
7. Lama operasi : 55 menit
8. Lama anestesi : 1 jam 15 menit
Laporan Anestesi
1. Persiapan operasi SC
a. Persetujuan operasi tertulis
b. Puasa 6 jam pre-operasi
c. IVFD RL 500 cc/8 jam
2. Jenis anestesi : Regional anestesi
3. Teknik anestesi : Anestesia spinal
4. Posisi : Terlentang
5. Pernafasan : tidak Ada hambatan jalan napas
Preoksigenisasi
Mudah mask ventilasi
Mudah face mask
6. Premedikasi : -
7. Induksi : -
8. Medikasi : Ondansentron 4mg
Ketorolak 30mg
Fentanyl 50mg
Efedrin 10mg
Miloz 1,5 mg
Pospargin 0,2 mg
Katalar 30 mg
Propofol 20 mg
Tramadol 100mg
Syntocynon 40 IU
9. Maintenance : O2 = 2Lpm
10. Cairan : Ringer Laktat 500cc
11. Monitoring : Tanda vital, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan, produksi
urin.
12. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan
Tindakan Anestesi
1. Di ruang persiapan
Pasien tiba di ruang persiapan tanggal 06 Maret 2015 pada pukul 00.00WIB.
a. Memeriksa persetujuan operasi dan identitas pasien
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 112/58 mmHg
Nadi : 106x/menit
Suhu : Afebris
c. Ganti pakaian dengan pakaian khusus kamar operasi
d. Memeriksa kelengkapan obat-obatan dan peralatan anestesi
e. Memasang infus RL.
2. Di ruang operasi
a. Jam 00.45 WIB pasien masuk ke kamar operasi, manset dan monitor dipasang.
Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk.
* Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 4-5.
* Dilakukan Sub Arachnoid Block dengan jarum spinal no. 27 pada regio vertebra lumbal4-5.
*Approach median
-Respirasi :Spontan
-Posisi: Supine
-Jumlahcairanyangmasuk:Kristaloid = 1000 cc
- Perdarahan selama operasi : ± 200 cc
Saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan yang dilanjutkan dengan monitoring,
pemantauan akhir tekanan darah 130/800 mmHg, nadi 98x/menit, saturasi oksigen 99%.
Jam Tekanan Darah Nadi
00.45
01.00
01.15
01.30
01.45
02.00
106/60 mmHg
60/40 mmHg
90/50 mmHg
90/40 mmHg
110/60 mmHg
130/70 mmHg
106x/menit
100x/menit
100x/menit
96x/menit
100x/menit
98x/menit