BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 1353257

Nama : Ainul Rokhimati

Tempat/Tanggal Lahir : Depok, 07/04/1979

Umur : 35 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : KP. Parung Serab RT/RW 08/03

Tirtajaya, Sukmajaya

Kota Depok 02194723932

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Kawin

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pasien datang ke Rumah Sakit Fatmawati pada hari senin, 01 maret 2015 dengan

keluhan sesak napas yang semakin berat sejak 3 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak napas sudah dirasakan selama ± 1 bulan namun semakin berat

sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya suara serak sejak 3 bulan terakhir.

Tidak ada demam, batuk dan pilek.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit tiroid dan kelainan pita suara. Riwayat

Asma dan DM disangkal. Riwayat hipertensi baru saja diketahui.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang serupa.

5. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, minum obat tidur atau

narkotika, jarang berolahraga, makan-makanan yang sehat dan teratur.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda Vital : Tekanan Darah : 112/59 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 106x/menit

Suhu : afebris

d. Antropometri : Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 150 cm

SURVEY PRIMER

Air Way

Kesadaran : Compos Mentis

Jalan nafas : Normal

Lihat, dengar rasakan  : Terdapat nafas

Gerak otot-otot nafas tambahan : (-)

Breathing

Frekuensi pernafasan : 20x/menit

Suara nafas : Vesikuler

Suara nafas tambahan : Ronki (-/-)

Nafas cuping hidung : (-)

Circulation

Tekanan Darah : 112/58 mmHg

Nadi : 106x/menit

Akral : Hangat

Jantung Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-),

gallop (-)

SURVEY SEKUNDER

Kepala

Bentuk : Bulat simetris

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Palpebra oedem -/-, konjungtiva ananemis (-/-), sklera anikterik, lensa jernih,

pupil isokor, reflek cahaya (+/+),

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Gigi, Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Range of motion tidak ada kelainan, benjolan (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, wheezing (-/-) ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga III parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V parasternal kanan

Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : buncit, tidak pucat, tidak terdapat venektasi, tidak terdapat

caput medusa

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan dan lepas tidak ada

Genitalia eksterna

Kelamin : Wanita, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas

Superior : Oedem (-/-), sianosis (-)

Inferior  : Oedem (-/-), sianosis (-)

1. Status lokalis

Regio Abdomen:

Inpeksi : Kesan hamil, striae gravidarum (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

1. DJJ (+)

b. Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 34 cm, His (+) 

Leopold I : Teraba bagian besar, bulat, lunak 

Leopold II : Teraba tahanan memanjang di kanan

1. Teraba bagian kecil di kiri

c. Leopold III : Teraba bagian besar, bulat , keras

Leopold IV : Konvergen

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23/02/2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKANHEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositVER/HER/KHER/RDWVERHERKHERRDWFUNGSI HATISGOTSGPTFUNGSI GINJALUreum darahMonositGula Darah SewaktuAnalisa Gas DarahpHPCO2PO2

15,9449,72485,09

87,231,335,914,2

1915

210.4190

7.47045.3178.7

g/dL%

ribu/ulribu/uljuta/ul

flpg

g/dL%

u/Lu/L

mg/dLmg/dLmg/dL

mmHgmmHg

11,7-15,533-45

5,0-10,0150-4403,80-5,20

80,0-100,026,0-34,032,0-36,011,5-14,5

0-340-40

20-400.6-1.570-140

7.370-7.44035.0-45.083.0-108.0

BPHCO3O2 SaturasiBE (Base Excess)HEMOSTASISAPTTKontrol APTTPTKontrol PTINRGolongan Darah

754.032.299.37.5

26.431.512.713.50.92

O/Rhesus (+)

mmHgmmol/L

%mmol/L

detikdetikdetikdetik

-21.0-28.095.0-99.0-2.5-2.5

26.3-40.3-

11.5-14.5--

E. DIAGNOSIS PRE-OPERATIF

G1H28 Minggu janin letak lintang

TATALAKSANA

1. Tanggal operasi : 24 Februari 2015

2. Diagnosis pra-bedah : G1H28 Minggu janin letak lintang Keadaan umum pra bedah

ASA : 2

4. Macam operasi/tindakan : SC

5. Spesialis bedah : dr. Agus Sp.OG

6. Spesialis anestesi : dr. Richard Sp.An

7. Lama operasi : 55 menit

8. Lama anestesi : 1 jam 15 menit

Laporan Anestesi

1. Persiapan operasi SC

a. Persetujuan operasi tertulis

b. Puasa 6 jam pre-operasi

c. IVFD RL 500 cc/8 jam

2. Jenis anestesi : Regional anestesi

3. Teknik anestesi : Anestesia spinal

4. Posisi : Terlentang

5. Pernafasan : tidak Ada hambatan jalan napas

Preoksigenisasi

Mudah mask ventilasi

Mudah face mask

6. Premedikasi : -

7. Induksi : -

8. Medikasi : Ondansentron 4mg

Ketorolak 30mg

Fentanyl 50mg

Efedrin 10mg

Miloz 1,5 mg

Pospargin 0,2 mg

Katalar 30 mg

Propofol 20 mg

Tramadol 100mg

Syntocynon 40 IU

9. Maintenance : O2 = 2Lpm

10. Cairan : Ringer Laktat 500cc

11. Monitoring : Tanda vital, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan, produksi

urin.

12. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

Tindakan Anestesi

1. Di ruang persiapan

Pasien tiba di ruang persiapan tanggal 06 Maret 2015 pada pukul 00.00WIB.

a. Memeriksa persetujuan operasi dan identitas pasien

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah : 112/58 mmHg

Nadi : 106x/menit

Suhu : Afebris

c. Ganti pakaian dengan pakaian khusus kamar operasi

d. Memeriksa kelengkapan obat-obatan dan peralatan anestesi

e. Memasang infus RL.

2. Di ruang operasi

a. Jam 00.45 WIB pasien masuk ke kamar operasi, manset dan monitor dipasang.

Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk.

* Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 4-5.

* Dilakukan Sub Arachnoid Block dengan jarum spinal no. 27 pada regio vertebra lumbal4-5.

*Approach median

-Respirasi :Spontan 

-Posisi: Supine

-Jumlahcairanyangmasuk:Kristaloid = 1000 cc 

- Perdarahan selama operasi : ± 200 cc

Saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan yang dilanjutkan dengan monitoring,

pemantauan akhir tekanan darah 130/800 mmHg, nadi 98x/menit, saturasi oksigen 99%.

Jam Tekanan Darah Nadi

00.45

01.00

01.15

01.30

01.45

02.00

106/60 mmHg

60/40 mmHg

90/50 mmHg

90/40 mmHg

110/60 mmHg

130/70 mmHg

106x/menit

100x/menit

100x/menit

96x/menit

100x/menit

98x/menit