I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat :
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Betawi
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2013
NO.RM :03340395
Ruang Nusa Indah
II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 19 Januari 2013
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk berdahak, mual, rasa panas di perut, perut
kembung, konstipasi, rasa gatal di seluruh tubuh, nyeri saat berkemih, kesemutan dan rasa
kedutan di kaki dan tangan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul
mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, dan sering terbangun pada malam
hari karena sesak napas. Sesak nafas disertai dengan keluhan perut kembung dan begah, mual
tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk
berdahak berwarna putih tidak disertai darah, rasa panas di perut serta sering merasa gatal –
gatal di seluruh tubuh. Pasien mengaku merasa kesemutan di kedua kaki dan tangan, rasa pegal
dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering merasa kedutan di otot kedua
tungkai bawah. 2 hari SMRS pasien susah untuk BAB dan timbul rasa nyeri pada saat BAK.
Jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh. Tidak terdapat gangguan menstruasi
karena pasien sudah memasuki masa menopause. Riwayat kejang, tremor, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan disangkal. Tidak terdapat keluhan banyak kencing dan cepat
merasa lapar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat Asma, riwayat Maag dan riwayat Alergi. Dan pasien mengaku tidak
memiliki riwayat Hipertensi, riwayat Diabetes Melitus dan riwayat penyakit jantung. Pasien
pernah meminum OAT selama 6 bulan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien
- Pasien memiliki riwayat Hipertensi dalam keluarga ayah pasien menderita Hipertensi
- Pasien memiliki riwayat DM dalam keluarga kakak dan adik dari pasien menderita
DM
- Riwayat penyakit paru (-)
RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak laki laki yang kini sudah menikah. Pasien
memiliki 2 orang cucu, laki – laki dan perempuan. Pasien beserta suaminya tinggal terpisah dari
anaknya. Rumah pasien memiliki sedikit jendela tetapi sering dibuka dan banyak sinar matahari
yang masuk ke dalam rumah. Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol, tetapi pasien
suka mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin. Pasien jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
- Tensi : 160/90 mmHg
- Nadi :88 x/menit
- Suhu : 36,3 0C
- Pernafasan : 36 x/menit
TB 150 cm
BB : 70 kg
BMI :31,1 kg/m2 (obese derajat 1)
Pasien tampak susah untuk bernafas. Tidak terdapat sianosis dan nafas cuping hidung
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, CA +/+, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
tidak langsung +/+, oedem palpebra +/+
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-)
Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
Thorax:
I. Paru-paru:
- Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri
- Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
- Perkusi: sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi: BND vesikuler, ronkhi +/+ , wheezing -/-
II. Jantung:
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
- Perkusi:
Batas jantung kanan: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan
Batas Jantung kiri: setinggi ICS V 1 cm dari linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
- Inspeksi: tampak membuncit
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Palpasi: supel diseluruh region abdomen, nyeri tekan (-), undulasi (+)
- Perkusi : nyeri ketok (-), shifting dullness (+)
Ekstremitas:
I. Superior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna
(-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
II. Inferior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna
(-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 1 5 Januari 2013
Hematologi
Hemoglobin 9,6 gr/dl (↓)
Hematokrit 29 % (↓)
Trombosit 270.000 u/L
Leukosit 17.700 u/L (↑)
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0,5 %
Eosinofil 0,7 %
Netrofil 85,0 % (↑)
Limfosit 10,1 % (↓)
Monosit 3,7 %
Gula Darah Sewaktu 146 mg/dl (↑)
Fungsi Ginjal
Ureum (BUN) 124 mg/dl (↑)
Kreatinin 4,5 mg/dL (↑)
Fungsi Hati
SGOT/AST 26 U/L
SGPT/ALT 17 U/L
Urinalisa
Warna kuning agak keruh ( tidak normal )
pH 1.020
Protein +++ ( tidak normal )
Reduksi (-)
Keton (-)
Bilirubin (-)
Darah samar (-)
Nitrit (-)
Lekosit Esterase (-)
Urobilinogen < 17 umol/L
Sedimen
Lekosit 3 – 4 lpb (↑)
Eritrosit 0 – 1 lpb
Silinder gr (+), hy (+) ( tidak normal )
Epitel ++
Bakteri + ( tidak normal )
Hasil laboratorium tanggal 1 7 Januari 2013
Darah Lengkap
Laju Endap Darah 137 mm (↑)
Lekosit 18,0 ribu/uL (↑)
Hitung Jenis
- Basofil 0 %
- Eosinofil 2%
- Batang 2%
- Segmen 80% (↑)
- Limfosit 13% (↓)
- Monosit 3%
Eritrosit 3,11 juta/uL (↓)
Hemoglobin 8,6 g/dL (↓)
Hematokrit 26 % (↓)
Index Eritrosit
MCV 83,6 fL
MCH 27,6 pg
MCHC 33,0 %
Trombosit 293 ribu/uL
Kimia Klinik
Protein total 6,90 g/dL
Albumin 2,58 g/dL (↓)
Globulin 4,32 g/dL (↑)
Fungsi Hati
SGOT/AST 20 U/L
SGPT/ALT 29 U/L
Alkali phosphate 108 U/L
Bilirubin Total, Direk, Indirek
Bilirubin total 0,45 mg/dL
Bilirubin Direk 0,03 mg/dL
Bilirubin Indirek 0,42 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 132 mg/dL (↑)
Kreatinin 2,67 mg/dL (↑)
Asam Urat 8,1 mg/dL (↑)
Profil Lipid
Trigliserida 156 mg/dL
Kolesterol Total 210 mg/dL (↑)
Kolesterol HDL 30 mg/dL (↓)
Kolesterol LDL 149 mg/dL
Diabetes
Gula Darah Puasa 75 mg/dL
Gula Darah 2 jam PP 87 mg/dL
Rontgen Thorax
Foto: Thorax PA
Deskripsi:
- CTR < 50%
- Garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan
- Terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah
atas
Kesan: TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan
EKG
Ritme : Sinus
Gelombang P : Durasi (0,08 s), voltase (0,2 mV), tidak terdapat P mitral dan P pulmonal
PR interval : Durasi (0,16 s)
QRS interval : Durasi (0,08 s)
QRS axis : Normal
HR : 78 x/menit
QRS kompleks : Normal
Gel. Q patologis : -
Segmen ST : Isoelektrik
Gelombang T : Normal
Kesimpulan : Irama sinus
RESUME
Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, dan
sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Sesak nafas disertai dengan keluhan perut
kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa lemas, pusing, penurunan
konsentrasi, kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah, rasa panas di perut
serta sering merasa gatal – gatal di seluruh tubuh. Pasien mengaku merasa kesemutan di kedua
kaki dan tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering
merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah. 2 hari SMRS pasien susah untuk BAB dan timbul
rasa nyeri pada saat BAK. Jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh. Pasien
memiliki riwayat Asma, riwayat Maag dan riwayat Alergi dan pasien pernah meminum OAT
selama 6 bulan. Riwayat Hipertensi dan DM dalam keluarga. Pasien suka mengkonsumsi
makanan berlemak dan makanan yang asin serta jarang berolahraga. Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, pernafasan 36 x/menit, CA +/+, oedem palpebra +/+,
ronkhi +/+, tampak perut membuncit, undulasi (+), shifting dullness (+). Pada pemeriksaan
laboratorium di dapatkan Laju Endap Darah 137 mm (↑), Lekosit 18,0 ribu/uL (↑), Segmen 80%
(↑), Limfosit 13% (↓), Eritrosit 3,11 juta/uL (↓), Hemoglobin 8,6 g/dL (↓), Hematokrit 26 %
(↓), Albumin 2,58 g/dL (↓), Globulin 4,32 g/dL (↑), Ureum 132 mg/dL (↑), Kreatinin 2,67 mg/dL
(↑), Asam Urat 8,1 mg/dL (↑), Kolesterol Total 210 mg/dL (↑), Kolesterol HDL 30 mg/dL (↓),
Gula Darah Sewaktu 146 mg/dl (↑), urinalisa didapatkan : warna kuning agak keruh, protein ++
+, sedimen lekosit 3 – 4 lpb (↑), Silinder gr (+) dan hy (+), bakteri +. Pada pemeriksaan rontgen
didapatkan garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan dan
terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas.
DIAGNOSIS KERJA
- CKD derajat 4
- TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan
PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD derajat 4
- Sesak nafas, ascites dan edema palpebra.
Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan
terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, sering terbangun pada malam hari
karena sesak napas, dan pernapasan 36 x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
edema palpebra +/+, tampak perut membuncit, undulasi (+), shifting dullness (+)
menandakan adanya ascites.
Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga
menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut
menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus juxtaglomerulus
sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu oleh converting
enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II merangsang
pelepasan aldosteron dan ADH ssehingga menyebabkan retensi NaCl dan air
volume ekstrasel meningkat (hipervolemia) volume cairan berlebihan ventrikel
kiri gagal memompa darah ke perifer LVH peningkatan tekanan atrium kiri
peningkatan tekanan vena pulmonalis peningkatan tekanan di kapiler paru
edema paru sesak nafas, ascites dan edema palpebra.
- Anemia
Terdapat keluhan lemas, pada pemeriksaan fisik didapatkan CA +/+, dan pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan Segmen 80% (↑), Limfosit 13% (↓), Eritrosit
3,11 juta/uL (↓), Hemoglobin 8,6 g/dL (↓), Hematokrit 26 %.
Menurut saya anemia disebabkan karena pada gagal ginjal kronik terjadi
penurunan sekresi eritropoetin produksi hemoglobin menurun anemia.
- Hipertensi derajat 1
Pasien memiliki riwayat Hipertensi dalam keluarga, pasien juga suka
mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin serta jarang berolahraga.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 160/90 mmHg.
Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga
menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut
menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus juxtaglomerulus
sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu oleh converting
enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II memiliki efek
vasokonstriksi kuat sehingga meningkatkan tekanan darah.
Terapi :
Losartan 1 x 50 mg
Amlodipin 1 x 1 tab
- Pusing dan penurunan konsentrasi
Disebabkan karena pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan sekresi eritropoetin
produksi hemoglobin menurun suplai O2 ke serebral menurun timbul gejala
pusing dan penurunan konsentrasi.
- Perut kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah dan rasa panas di perut.
Pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal dimana produksi akhir
metabolisme protein yang normalnya dieksresikan melalui urin tertimbun didalam
darah sehingga menyebabkan sindroma uremia. Hal tersebut mengakibatkan
gangguan keseimbangan asam basa produksi asam meningkat peningkatan
asam lambung iritasi lambung gastritis dengan keluhan perut kembung dan
begah, mual tetapi tidak muntah dan rasa panas di perut.
- Sering merasa gatal – gatal di seluruh tubuh, rasa kesemutan di kedua kaki dan
tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering
merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah
Pada gagal ginjal kronik, fosfat yang difiltrasi akan lebih sedikit daripada yang
direabsorpsi oleh ginjal sehingga konsentrasi fosfat di plasma meningkat. Jika
kelarutan tercapai, fosfat akan bergabung dengan Ca2+ membentuk calsium fosfat
yang sukar larut lalu mengendap di sendi dan kulit sehingga menyebabkan pruritus
dan nyeri sendi.
- Laju Endap Darah 13 7 mm (↑) , Lekosi t 1 8,0 ribu/uL (↑) , urinalisa didapatkan bakteri
+, timbul rasa nyeri pada saat BAK dan jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna
agak keruh
Menurut saya menandakan adanya penyakit kronis dan proses infeksi dari bakteri.
- Kolesterol Total 210 mg/dL (↑) , Kolesterol HDL 30 mg/dL (↓) , Gula Darah Sewaktu
146 mg/dl (↑)
Penurunan GFR menyebabkan penurunan pemecahan asam lemak bebas oleh ginjal
sehingga menyebabkan hiperlipidemia.
- Ureum 132 mg/dL (↑) , Kreatinin 2,67 mg/dL (↑) , Asam Urat 8,1 mg/dL (↑) , urinalisa
didapatkan : protein +++, sedimen lekosit 3 – 4 lpb (↑) , Silinder gr (+) dan hy (+),
LGF berdasarkan perhitungan rumus Kockcroft-Gault = 28,8 ml/mn/1,73m 2
Berdasarkan keterangan diatas maka saya menyimpulkan bahwa pasien menderita
Gagal Ginjal Kronik derajat IV
- Terapi:
RL / 24 jam
Kalsium karbonat ( CaCO3) 3 x 1
Ondancentron 3 x 4 mg
Ranitidin 2 x 1 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
Bila Hb tidak kunjung membaik bahkan menurun, berikan transfusi PRC
Diet tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam
Pembatasan asupan protein yaitu 0,6 – 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 – 0,50 gr
diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi
Pembatasan asupan fosfat 600 – 800 mg/hari
Pembatasan asupan air yang masuk 500 – 800 ml ditambah jumlah urin
Pembatasan kadar kalium dengan membatasi pemberian obat-obatan yang
mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium seperti buah dan
sayuran
Pembatasan natrium dengan cara jumlah garam natrium yang diberikan
disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.
2. TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan
- Kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah
Batuk merupakan respon tubuh terhadap adanya benda asing pada saluran nafas.
Sedangkan dahak adalah respon dari sel-sel goblet di saluran pernafasan untuk
mengeluarkan mucus sebagai suatu tanda adanya infeksi pada saluran nafas
- Ronkhi +/+
Menurut saya adanya ronki pada pasien ini menandakan adanya infiltrate ataupun
eksudat yang disebabkan oleh bakteri TB yang terdapat pada parenkim paru pasien.
- Pada pemeriksaan rontgen didapatkan garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat
dengan perselubungan atas kanan dan terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah
kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas.
- Terapi :
Perhatikan asupan nutrisi pasien
Pemberian OAT: RHZE 450/300/1000/1000
Bisolvon syrup 3x1C
Top Related