BAB I
PENDAHULUAN
Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas dan
mortalitas.Akhir-akhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan.Kajian
epidemiologi menunjukkan bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan
menyertai gagal jantung.Kondisi tersebut dinamakan faktor resiko. Faktor resiko
yang ada dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi dan
faktor resiko yang non modifiable yang merupakan konsekuensi genetic yang tidak
dapat dikontrol. Contohnya ras dan jenis kelamin.
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologi dimana jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.Ciri-ciri yang
penting dari definisi ini adalah pertama definisi gagal adalah relatif terhadap
kebutuhan metabolik tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa
jantung secara keseluruhan.(Nurhadi, 2003). Gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko gagal
jantung kongestif akan meningkat pada orang lanjut usia karena penurunan fungsi
ventrikel akibat penuaan. Gagal jantung kongestif ini dapat menjadi kronik apabila
disertai dengan penyakit-penyakit lain, seperti hipertensi, penyebab katup jantung,
kardiomiopati, dan lain-lain.
Saat ini gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit
kardiovaskular yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko kematian
akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang
akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung
kongestif merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di
rumah sakit meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal. (R.
Miftah, 2004) Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskular masih
menduduki peringkat yang tinggi, menurut WHO dilaporkan bahwa sekitar 3000
penduduk Amerika menderita gagal jantung kongestif.Sedangkan pada tahun 2005 di
jawa tengah terdapat 520 penderita gagal jantung kongestif.Pada umumnya, penyakit
gagal jantung kongestif diderita lansia berusia diatas 50 tahun. Insiden ini akan terus
bertambah setiap tahun pada lansia yang berusia diatas 50 tahun. Sebagian besar
lansia yang didiagnosis gagal jantung kongestif tidak dapat hidu lebih dari 5 tahun.
(Charlie, 2005).Oleh karena itu, kami mengambil kasus ini sebagai bahan presentasi
kasus dengan harapan kami dan teman sejawat mampu membuat diagnosis klinik dan
memberikan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan untuk kasus ini.
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : Tn. Muhammad Dina
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Petani
f. Alamat : Talang Kelapa, Alang-Alang Lebar Palembang
g. No Registrasi : 15003098
h. Tgl masuk RS : 01-02-2015
II. ANAMNESIS
(Dilakukan pada tanggal 03 Februari 2015, pukul 10.00 WIB)
a. Keluhan Utama
Sesak yang bertambah hebat sejak 1 minggu SMRS.
b. Keluhan Tambahan
-
c. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak jika berjalan ± 100 m
dan berkurang saat istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, sering
terbangunmalam hari karena sesak. Batuk (-), mengi (-), demam (-), nyeri
dada (-). Pasien nyaman tidur menggunakan 2 bantal tersusun. Perut
membesar (-), sembab di kelopak mata (-), sembab dikedua tungkai (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum berobat.
± 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak jika berjalan ± 50
m, berkurang apabila pasien beristirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,
sering terbangun di malam hari karena sesak. Batuk (-), mengi (-), demam
(-), nyeri dada (-). Pasien nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal
tersusun. Perut membesar (-), sembab di kelopak mata (-), sembab di kedua
tungkai (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke RSMH
kemudia dirawat di RSMH.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat sakit jantung disangkal.
Riwayat sakit ginjal disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat merokok ada sejak usia 25-58 tahun sebanyak 2 bungkus/ hari
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga sesak pada keluarga disangkal.
Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal.
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 03 Februari 2015, pukul 10.30 WIB)
a. Keadaan Umum
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanandarah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 81 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
5. Pernapasan : 21 x/menit
6. Suhu tubuh : 36,6 oC
7. Berat badan : 57 kg
8. Tinggi badan : 161 cm
9. IMT : 22
10. Status gizi : normoweight
b. Keadaan Spesifik
1. Kepala
Normosefali, simetris, ekspresi tampak sakit sedang, warna rambut
hitam, alopesia (-).
2. Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokhor.
3. Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), cavum nasi lapang,
tidak keluar cairan, epistaksis (-).
4. Mulut
Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi
papil (-), pembesaran tonsil (-).
5. Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus externus
lapang, tidak ada keluar cairan.
6. Leher
JVP (5+0) cmH2O, struma (-), isthmus (-), pembesaran KGB (-).
7. Thoraks
Paru
Inspeksi: spider naevi (-), ginekomastia (-), statis dan dinamis
simetris kiri sama dengan kanan.
Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kanan.
Perkusi: sonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar ICS VI, batas
paru-lambung ICS VII.
Aukskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS VI 2 jari lateral LMC
Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis
dekstra, batas pinggang jantung, ICS III midclavicularis sinistra,
batas kiri ICS V linea aksilaris anteriorsinistra,
Auskultasi: HR 81 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
Inspeksi: datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
Perkusi: redup (+), undulasi (+)
Auskultasi: bising usus (+) normal
9. Genitalia: tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas: palmar eritem (-/-), edema pretibial (+/+) minimal, akral
pucat (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium ( 1 Januari 2015 )
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1 Hb 16.2 14-18 g/dL Normal
2 RBC 5.31 4.20 – 4.87 Meningkat
3 Ht 47 40-50 vol% Normal
4 Leukosit 10.300 5000-10000/mm3 Normal
5 Trombosit 193.000 150-400 103/µL Normal
6 Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Segmen
Limfosit
Monosit
0
1
69
29
7
0-1 %
1-3 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Normal
Normal
Normal
Normal
Normsl
KIMIA KLINIK
1 SGOT 92 14-18 U/L Meningkat
2 SGPT 184 0-41 U/L Meningkat
3 Ureum 40 16.6-48.5 mg/dL Normal
4 Kreatinin 1.19 0.7-1.2 mg/dL Normal
5 Glukosa
sewaktu
131 < 200 mg/dLNormal
6 Ca
Na
K
9.0
146
4.3
8.8-10.2 mg/dL
135-155mEq/L
3.5-5.5 mEq/L
Normal
Normal
Normal
V. DIAGNOSIS
CHF ec HHD
VI. DIAGNOSIS BANDING
CHF ec HHD
CHF ec RHD
VII. TATALAKSANA
Nonfarmakologis
Edukasi
Diet jantung III
Posisi ½ duduk
Edukasi
Farmakologis
IVFD D5 gtt x x/menit
Injeksi furosemide 1x20 mg iv
Aspilet 1x80 mg
Laxadyn 3xII cth
VIII. RENCANA PEMERIKSAAN
EKG
Foto rontgen thorax PA
Echocardiography
IX. PROGNOSIS
a. Ad vitam: dubia
b. Ad functionam: dubia ad malam
X. FOLLOW UP
Tanggal 04 Januari 2015S Keluhan: sesak mulai berkurangO:
Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Jantung
Compos mentis120/80 mmHg81 x/menit20 x/ menit36,6 oC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-)Sklera ikterik (-/-)
JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
Inspeksi: spider naevi (-), statis dan dinamis simetris kiri sama dengan kananPalpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kananPerkusi: Perkusi: sonor di kedua lapang paru, batas
paru-hepar ICS VI, batas paru-lambung ICS VII.
Auskultasi: vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas pinggang jantung, ICS III midclavicularis sinistra, batas kiri ICS V linea aksilaris anterior sinistra.Aukskultasi: HR 81 x/menit, reguler, murmur (-),
Abdomen
GenitaliaEkstremitas LaboratoriumRontgen
gallop (-)
Inspeksi: datar, venektasi (-), massa (-), ginekomastia (-)Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.Perkusi: timfani (+), undulasi (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
Tidak ada kelainan
Palmar eritem (-/-). edema pretibial (+/+), akral pucat Kimia Klinik (Terlampir)Akral pucat (-), edema pretibia (-)TerlampirTerlampir
A HHD fs NYHA IVHipertensi terkontrol
P Non Farmakologis Edukasi
O2 3L/menit
Diet jantung III
Farmakologis IVFD D5% gtt x x/mwnit mikro
Injeksi furosemide 1x20 mg
Captopril 2x6.25 mg
Laxadyn syrup 3x1c
Tanggal 05 Februari 2015S Keluhan: sesak berkurangO:
Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Compos mentis120/ 80 mmHg 87 x/menit21 x/ menit36,4 oC
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Paru
Jantung
Abdomen
GenitaliaEkstremitas
Konjungtiva palpebra pucat (-/-)Sklera ikterik (-/-)
JVP (5-2) cm H2OPembesaran KGB (-)
Inspeksi: spider naevi (-), statis dan dinamis simetris kiri sama dengan kananPalpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kananPerkusi: Perkusi: sonor di kedua lapang paru, batas
paru-hepar ICS VI, batas paru-lambung ICS VII.
Auskultasi: vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas pinggang jantung, ICS III midclavicularis sinistra, batas kiri ICS V linea aksilaris anterior sinistra.Aukskultasi: HR 81 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: datar, venektasi (-), massa (-), ginekomastia (-)Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.Perkusi: timfani (+), undulasi (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
Tidak ada kelainanPalmar eritem (-/-). edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-)
A CHF ec HHD fs NYHA IV Hipertensi terkontrol
P Non Farmakologis Edukasi
O2 3L/menit
Diet jantung III
Farmakologis IVFD D5% gtt x x/menit
Injeksi furosemide 1x20 mg
Laxadyn syrup 3 x 1 C
Captopril 2x6.25 mg
LAMPIRAN HASIL EKG (01/02/2015)