Agustus 2005
RASCAL321STATUS PENDERITA
No. catatan medik : 63xxxxx
Masuk RS : 20 Maret 2014
Pukul : 01.40 WIB
Tanggal Periksa : 20 Maret 2014
Identitas
Nama : An. N Nama Ayah : Tn. L
Umur : 9 tahun Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara Pekerjaan : Buruh
Berat badan : 22 kg
Alamat : Kp. Cipondok RT.002 RW.004 Nama Ibu : Ny. N
Desa Lebakagung Kec. Umur : 31 tahun
Karangpawitan Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
I. ANAMNESIS : Alloanamnesis (dengan ayah dan ibu pasien)
Tanggal 03 Maret 2014
Keluhan utama : Bengkak pada kedua kelopak mata
Keluhan tambahan : -
1
Agustus 2005
RASCAL321Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut diantar oleh keluarga dengan keluhan bengkak
pada kedua kelopak mata sejak 4 hari SMRS. Bengkak yang terjadi awalnya dimulai dari kelopak
mata terlebih dahulu. Dua hari SMRS bengkak menyebar ke bagian tubuh yang lain seperti pipi,
daerah muka dan menjalar langsung ke kedua kaki. Satu hari SMRS, keluhan disertai dengan kejang
sebanyak 1 kali, berlangsung selama 5 menit, kejang seperti kaku pada kedua lengan dan kaki dan
disertai mata mendelik ke atas. Satu minggu yang lalu ibu pasien mengeluhkan bahwasannya pada
anak terdapat keluhan sulit menelan, sariawan, nafsu makan berkurang yang disertai demam,
demam turun dengan obat penurun panas, disertai batuk pilek dan sakit pada tenggorokan, namun
sekarang sudah sembuh. Pasien mengatakan buang air kecil lebih sedikit dari biasanya, berwarna
kemerahan, sebanyak 2-3 kali sehari ± ¼ gelas belimbing perkali. Saat buang air kecil tidak disertai
rasa sakit atau panas. Tidak ada keluhan seperti perdarahan gusi maupun mimisan. Buang air besar
lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR
Alergi X Difteria X Jantung X
Cacingan X Diare X Ginjal X
Demam X Kejang X Darah X
2
Agustus 2005
RASCAL321berdarah
Demam
tifoid
X Kecelakaan X Paru X
Otitis X Morbili X Tuberkulosis X
Parotitis X Operasi X Lainnya X
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pekerja buruh dengan penghasilan > Rp. 2.000.000,00. Ibu pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama kedua orangtuanya dan satu
adiknya.
Riwayat kehamilan dan persalinan
KEHAMILAN Saat hamil ibu pasien tidak memiliki
darah tinggi, kencing manis.
Perawatan antenatal. Pasien mengaku setiap bulan selama
kehamilan rutin kontrol di bidan.
KELAHIRAN Tempat Kelahiran. Klinik Bidan
Penolong Persalinan. Bidan
Cara Bersalin. Spontan/normal.
Penyulit kelahiran: tidak ada.
Masa Gestasi Cukup bulan (aterm)
Keadaan Bayi. Berat lahir: 3500 gram.
3
Agustus 2005
RASCAL321
Panjang lahir:52cm
Lingkar kepala: tidak tahu.
Langsung menangis: iya.
Pucat (-) biru (-) kuning (-) kejang (-)
Kelainan bawaan: tidak ada.
Riwayat perkembangan.
Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan.
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan.
Duduk : 7 bulan.
Berdiri : 10 bulan.
Berjalan : 1 tahun
Berlari : 2 tahun 5 bulan
Berbicara : Memanggil mama saat umur 11 bulan
Kesan: Baik
Riwayat imunisasi
Umur Hep B BCG DPT POLIO CAMPAK
4
Agustus 2005
RASCAL3210 bulan +
1 bulan + +
2 bulan + +
3 bulan + +
4 bulan + +
9 bulan +
Kesan: imunisasi dasar untuk anak lengkap mengikut IDAI.
Riwayat Makanan dan Minuman
0-4 bulan ASI
4-7 bulan ASI + bubur susu tiga kali sehari, setiap
kali satu piring kecil
7-9 bulan ASI + bubur tiga kali sehari, setiap kali
satu piring kecil
9-12 bulan ASI + nasi tim tiga kali sehari
12-23 bulan ASI + makanan keluarga tiga kali
sehari, setiap kali satu piring kecil
dengan sayur-mayur dan 1 jenis lauk
pauk (telur ayam, ikan, tempe atau
tahu)
5
Agustus 2005
RASCAL321I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 03/03/2014
Status Present
Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis - Somnolen
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Ukuran Antropometri
Berat badan : 22 kg
Tinggi badan : 110 cm
Lingkar kepala : 52 cm
Status Gizi
BB/U = 22/28.5 x 100% = 77.2% (Score-Z <-2)
BMI = 22/(1.1)2 = 18
BMI/U = 0 – 1 (Score-Z)
Kesan : Gizi Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit (Reguler, equal, isi cukup)
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 37,0 ºC
6
Agustus 2005
RASCAL321
Status Generalis
Kepala
Bentuk : Bulat,simetris, normochepali
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : puffy face (+)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik (-/-), air mata (-/-), refleks
cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil bulat
isokor, edem palbebra (+/+).
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Hidung : Simetris, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut : -Bibir dan mukosa bibir: lembab, sariawan (-)
-Lidah : Normoglosia, Tidak kotor
-Faring: tenang
-Tonsil: T1-T1
Leher
Bentuk : Simetris
Trakhea : Di tengah
KGB : Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : Negatif
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak hemitorak simetris, Venektasi (-)
7
Agustus 2005
RASCAL321 Palpasi : Fremitus taktil hemitorak simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler Breathing Sound simetris kanan sama dengan kiri
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS IV
Palpasi : Ictus codis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistra,
Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea para sternalis sinistra
Batas jantung kanan ICS V linea para sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS IV linea midclavikula sinistra
Auskultasi : HR = 92x/menit reguler, tidak terdapat murmur dan gallop.
Abdomen
Inspeksi : Permukaan tampak datar
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Terdengar timpani di keempat kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kembali cepat
Hepar : tidak teraba adanya pembesaran
Lien : tidak teraba adanya pembesaran
Shifting dullness (-)
Genitalia Eksterna
Kelamin : perempuan
Ekstremitas
Akral : hangat
8
Agustus 2005
RASCAL321Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non pitting
Hasil laboratorium
Tanggal 20 Maret 2014
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Darah rutin:
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
LED
Hitung jenis:
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
8.3
18.300
3,71
29
337
120/130
0
0
1
81
16
2
g/dL
/ uL
juta/ uL
%
Ribu/uL
mm/jam
%
%
%
%
%
%
12-15
5000-10000
3,5-5
35-43
217-497
0-20
0-1
1-5
3-5
50-70
30-45
2-10
Imunoserologi
CRP kualitatif Negatif Negatif
9
Agustus 2005
RASCAL321ASTO
Widal
Anti S. Typhi-H
Anti S. Typhi-O
Pos (+)
Negatif
Negatif
IU/Ml Negatif
Kimia klinik
Protein total
Albumin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
Kolesterol total
Glukosa Darah Sewaktu
8.27
3.60
38
24
34
0.6
216
108
g/dL
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
6.6-8.7
3.6-5.5
98-109
15-50
0.4-0.6
<200
Tanggal 21 Maret 2014
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Urine
Kimia urine
Berat jenis urine
pH urine
Nitrit urine
Protein urine
Glukosa urine
Keton urine
Urobilinogen urine
1.010
7.5
Negatif
Pos (+)
Negatif
Negatif
Normal
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
1.002-1.020
4.8-7.5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0.2-1.0
10
Agustus 2005
RASCAL321Bilirubin urine Negatif Negatif
Mikroskopis urine
Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder
>50
15-20
5-8
Negatif
Negatif
CORAL 0-2
/lpb
/lpb
/lpb
/lpb
/lpb
/lpb
<1
<6
Negatif
Negatif
Negatif
Tanggal 24 Maret 2014
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Urine
Kimia urine
Berat jenis urine
pH urine
Nitrit urine
Protein urine
Glukosa urine
Keton urine
Urobilinogen urine
Bilirubin urine
1.005
6.5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
1.002-1.020
4.8-7.5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0.2-1.0
Negatif
Mikroskopis urine
Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Silinder
>50
5-8
0-2
Negatif
Negatif
Negatif
/lpb
/lpb
/lpb
/lpb
/lpb
/lpb
<1
<6
Negatif
Negatif
Negatif
11
Agustus 2005
RASCAL321
DIAGNOSIS BANDING
- Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus
- Sindroma Nefrotik
DIAGNOSIS KERJA
- Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus
PENATALAKSANAAN
1. Terapi Umum
Tirah baring
Diet rendah garam
Batasi asupan cairan
2. Terapi Khusus
IVFD Asering 20 gtt/mnt
Inj. Cefotaxime 3x1gr (iv)
Inj. Stesolid 10mg bila kejang (iv)
Sanmol Syr 3x1cth (po)
USULAN PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Urin rutin
4. Titer ASTO, C3
PROGNOSIS
12
Agustus 2005
RASCAL321Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
FOLLOW UP
TANGGAL 20 Maret 2014 21 Maret 2014 22 Maret-25 Maret 2014
KELUHAN - Kejang 1x 1 hari SMRS, ±5 menit. Disertai demam
- Bengkak pada kedua kelopak mata
- BAK sesikit berwarna merah
- Kejang (-)- Demam (-)- Bengkak mata
berkurang- BAK normal
PEMERIKSAAN FISIK
KU = Sakit sedang
KS = CM-Somnolen
TD = 130/80 mmHg
N = 88 x/mnt
R = 22 x/mnt
S = 37,0 °C
Kepala :
Muka : Puffy face (+)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : PCH (-), sekret
(-/-)
Mulut: SPO (-), mukosa
KU = Sakit sedang
KS = CM
TD = 120/80 mmHg
N = 84 x/mnt
R = 22 x/mnt
S = 36,7 °C
Kepala:
Muka: Puffy face (+)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : PCH (-), sekret
(-/-)
Mulut: SPO (-), mukosa
KU = Sakit sedang
KS = CM
TD = 130/80 mmHg
N = 88 x/mnt
R = 22 x/mnt
S = 36,5 °C
Kepala:
Muka: Puffy face (-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : PCH (-), sekret
(-/-)
Mulut: SPO (-), mukosa
13
Agustus 2005
RASCAL321bibir lembab
Leher : pembesaran KGB
(-)
Thoraks
I : hemitoraks kanan dan
kiri simetris dalam
keadaan dinamis
P: fremitus taktil simetris
dikedua hemitoraks
P: Terdengar sonor pada
kedua lapang paru
A: pulmo :VBS kanan
sama dengan kiri simetris
Cor: BJ I dan II murni reg
Abdomen
I: bentuk datar lembut
A: BU (+) meningkat
P: lembut, turgor
kembali cepat
Hepar : tidak teraba
pembesaran
lien : tidak teraba
pembesaran
nyeri tekan (-)
P: timpani di keempat
kuadran abdomen
Ekstremitas
bibir lembab
Leher : pembesaran KGB
(-)
Thoraks
I : hemitoraks kanan dan
kiri simetris dalam
keadaan dinamis
P: fremitus taktil simetris
dikedua hemitoraks
P: Terdengar sonor pada
kedua lapang paru
A: pulmo :VBS kanan
sama dengan kiri simetris
Cor: BJ I dan II murni reg
Abdomen
I: bentuk datar lembut
A: BU (+) meningkat
P: lembut, turgor kembali
cepat
Hepar : tidak teraba
pembesaran
lien : tidak teraba
pembesaran
nyeri tekan (-)
P: timpani di keempat
kuadran abdomen
Ekstremitas
bibir lembab
Leher : pembesaran KGB
(-)
Thoraks
I : hemitoraks kanan dan
kiri simetris dalam
keadaan dinamis
P: fremitus taktil simetris
dikedua hemitoraks
P: Terdengar sonor pada
kedua lapang paru
A: pulmo :VBS kanan
sama dengan kiri simetris
Cor: BJ I dan II murni reg
Abdomen
I: bentuk datar lembut
A: BU (+) meningkat
P: lembut, turgor
kembali cepat
Hepar : tidak teraba
pembesaran
lien : tidak teraba
pembesaran
nyeri tekan (-)
P: timpani di keempat
kuadran abdomen
Ekstremitas
14
Agustus 2005
RASCAL321Akral: teraba hangat,
Edema Ekstermitas atas
(-/-);Ekstermitas bawah
(+/+) minimal non pitting
Akral: teraba hangat,
Edema Ekstermitas atas
(-/-); Ekstermitas bawah
(+/+) minimal non pitting
Akral: teraba hangat,
Edema Ekstermitas atas
(-/-); Ekstermitas bawah
(-/-)
D/ KERJA Susp. Glomerulonefritis pasca Streptococcus
Glomerulonefritis pasca Streptococcus
Glomerulonefritis pasca Streptococcus
TERAPI TERAPI UMUM
Tirah baring
Diet rendah garam
Batasi asupan cairan
TERAPI KHUSUS
- IVFD Asering 20
gtt/mnt
- Inj. Cefotaxime 3x1gr
(iv)
- Inj. Stesolid 10mg
bila kejang (iv)
- Sanmol Syr 3x1cth
(po)
USULAN
PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
2. Kimia darah
3. Urin rutin
4. Titer ASTO, C3
TERAPI UMUM
Tirah baring
Diet rendah garam
Batasi asupan cairan
TERAPI KHUSUS
- IVFD Asering 20
gtt/mnt
- Inj. Cefotaxime 3x1gr
(iv)
- Inj. Stesolid 10mg bila
kejang (iv)
- Sanmol Syr 3x1cth
(po)
TERAPI UMUM
Tirah baring
Diet rendah garam
Batasi asupan cairan
TERAPI KHUSUS
- IVFD Asering 20
gtt/mnt
- Inj. Cefotaxime 3x1gr
(iv)
- Inj. Stesolid 10mg
bila kejang (iv)
- Sanmol Syr 3x1cth
(po)
15
Agustus 2005
RASCAL321
PEMBAHASAN
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
Diagnosa kerja pada pasien ini Glomerulonefritis Akut sudah tepat, berdasarkan:
Anamnesa
Pada pasien terdapat gejala:
- Edema pada palbebra yang menyebar ke wajah dan ekstermitas, dan gejala tersebut
hanya sementara (±2 hari)
- Urine lebih sedikit dari biasanya dan berwarna kemerahan (Hematuria)
Pemeriksaan Fisik
- Pada tanda vital tekanan darah didapakan Hipertensi Ringan, yaitu 130/80 mmHg
- Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), edem palbebra (+/+).
Ekstremitas
Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non pitting
Lain-lain dalam batas normal
Pemerikaan Penunjang
Laboratorik
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
16
Agustus 2005
RASCAL32120 Maret 2014
Darah Rutin
Hemoglobin
Imunoserologi
ASTO
Kimia Klinik
Kolestrol total
8.4
Pos (+)
216
g/dL
IU/MI
mg/dL
12-15
Negatif
<200
21 Maret 2014
Kimia urine
Protein urine
Mikroskopis urine
Eritrosit
Pos (+)
>50
mg/dL
/lpb
Negatif
<1
24 Maret 2014
Kimia urine
Protein urine Negatif mg/dL Negatif
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?
Penatalaksanan pada pasien ini sudah tepat. Penanganan dengan sportif dan simtomatik.
Nonmedikamentosa:
- Istirahat / tirah baring pada fase akut
- Diet rendah garam untuk mengurangi beban kerja ginjal dan menstabilkan hipertensi
ringan.
- Batasi asupan cairan untuk mengurangi edema
Medikamentosa
- Pemberian infus
17
Agustus 2005
RASCAL321- Cefotaxime injek untuk mencegah luas penyebaran kuman atau bakteri gram negatif
di tubuh pada penyakit Glomerulonefritis yang disebabkan oleh bakteri
Streptococcus β Haemoliticus Grup A. Tidak diberikan penisilin karena pada saat ini
bukan merupakan terapi baku emas karena resistensi. Golongan sefalosporin lebih
sensitif dengan lama terapi yang lebih singkat.
- Pemberian Stesolid injek diberikan jika kejang kembali terjadi.
- Pemberian sanmol untuk mengurangi gejala demam yang dapat menimbulkan
kembali terjadinya kejang.
- Anti hipertensi pada pasien ini tidak diberikan obat anti hipertensi dikarenakan masih
hipertensi ringan
3. Bagaimana prognosis pada pasien?
Prognosis umumnya baik, namun ditentukan pula oleh faktor penyebab terjadinya GNA itu
sendiri, dapat sembuh sempurna pada lebih dari 90% kasus.
Quo ad vitam : ad bonam, karena pasien dapat sembuh sempurna sesuai dengan
perkembangan anak sebayanya.
Quo ad functionam : ad bonam, karena tidak ada masalah serius atau gangguan serius pada
fungsi organnya.
Quo ad sanactionam : ad bonam, karena pasien dengan diagnosa glomerulonefritis memiliki
angkan kesembuhan sebesar >95%.
18
Agustus 2005
RASCAL321
DAFTAR PUSTAKA
1. Schwartz, William; Pedoman Klinis Pediatri, EGC, 2005.
2. Kliegman Arvin,Behrman. NELSON Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 5.Vol 2. EGC. Penerbit
Buku Kedokteran. 2000.
3. Husein, A, dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi kedua. Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta. 2002. h 345-353
4. Glomerulonefritis. In: Syaifullah, Muhammad, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2002.
Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 323
5. Lyttle, John D. The Treatment of Acute Glomerulonephritis in Children. The Bulletin. Hlm :
212 – 221.
19
Top Related