Case Anak Rahma Kak Ari Final

Agustus 2005

RASCAL321STATUS PENDERITA

No. catatan medik : 63xxxxx

Masuk RS : 20 Maret 2014

Pukul : 01.40 WIB

Tanggal Periksa : 20 Maret 2014

Identitas

Nama : An. N Nama Ayah : Tn. L

Umur : 9 tahun Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA

Anak ke : 1 dari 2 bersaudara Pekerjaan : Buruh

Berat badan : 22 kg

Alamat : Kp. Cipondok RT.002 RW.004 Nama Ibu : Ny. N

Desa Lebakagung Kec. Umur : 31 tahun

Karangpawitan Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

I. ANAMNESIS : Alloanamnesis (dengan ayah dan ibu pasien)

Tanggal 03 Maret 2014

Keluhan utama : Bengkak pada kedua kelopak mata

Keluhan tambahan : -

1

Agustus 2005

RASCAL321Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut diantar oleh keluarga dengan keluhan bengkak

pada kedua kelopak mata sejak 4 hari SMRS. Bengkak yang terjadi awalnya dimulai dari kelopak

mata terlebih dahulu. Dua hari SMRS bengkak menyebar ke bagian tubuh yang lain seperti pipi,

daerah muka dan menjalar langsung ke kedua kaki. Satu hari SMRS, keluhan disertai dengan kejang

sebanyak 1 kali, berlangsung selama 5 menit, kejang seperti kaku pada kedua lengan dan kaki dan

disertai mata mendelik ke atas. Satu minggu yang lalu ibu pasien mengeluhkan bahwasannya pada

anak terdapat keluhan sulit menelan, sariawan, nafsu makan berkurang yang disertai demam,

demam turun dengan obat penurun panas, disertai batuk pilek dan sakit pada tenggorokan, namun

sekarang sudah sembuh. Pasien mengatakan buang air kecil lebih sedikit dari biasanya, berwarna

kemerahan, sebanyak 2-3 kali sehari ± ¼ gelas belimbing perkali. Saat buang air kecil tidak disertai

rasa sakit atau panas. Tidak ada keluhan seperti perdarahan gusi maupun mimisan. Buang air besar

lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Alergi X Difteria X Jantung X

Cacingan X Diare X Ginjal X

Demam X Kejang X Darah X

2

Agustus 2005

RASCAL321berdarah

Demam

tifoid

X Kecelakaan X Paru X

Otitis X Morbili X Tuberkulosis X

Parotitis X Operasi X Lainnya X

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pekerja buruh dengan penghasilan > Rp. 2.000.000,00. Ibu pasien

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama kedua orangtuanya dan satu

adiknya.

Riwayat kehamilan dan persalinan

KEHAMILAN Saat hamil ibu pasien tidak memiliki

darah tinggi, kencing manis.

Perawatan antenatal. Pasien mengaku setiap bulan selama

kehamilan rutin kontrol di bidan.

KELAHIRAN Tempat Kelahiran. Klinik Bidan

Penolong Persalinan. Bidan

Cara Bersalin. Spontan/normal.

Penyulit kelahiran: tidak ada.

Masa Gestasi Cukup bulan (aterm)

Keadaan Bayi. Berat lahir: 3500 gram.

3

Agustus 2005

RASCAL321

Panjang lahir:52cm

Lingkar kepala: tidak tahu.

Langsung menangis: iya.

Pucat (-) biru (-) kuning (-) kejang (-)

Kelainan bawaan: tidak ada.

Riwayat perkembangan.

Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan.

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan.

Duduk : 7 bulan.

Berdiri : 10 bulan.

Berjalan : 1 tahun

Berlari : 2 tahun 5 bulan

Berbicara : Memanggil mama saat umur 11 bulan

Kesan: Baik

Riwayat imunisasi

Umur Hep B BCG DPT POLIO CAMPAK

4

Agustus 2005

RASCAL3210 bulan +

1 bulan + +

2 bulan + +

3 bulan + +

4 bulan + +

9 bulan +

Kesan: imunisasi dasar untuk anak lengkap mengikut IDAI.

Riwayat Makanan dan Minuman

0-4 bulan ASI

4-7 bulan ASI + bubur susu tiga kali sehari, setiap

kali satu piring kecil

7-9 bulan ASI + bubur tiga kali sehari, setiap kali

satu piring kecil

9-12 bulan ASI + nasi tim tiga kali sehari

12-23 bulan ASI + makanan keluarga tiga kali

sehari, setiap kali satu piring kecil

dengan sayur-mayur dan 1 jenis lauk

pauk (telur ayam, ikan, tempe atau

tahu)

5

Agustus 2005

RASCAL321I. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 03/03/2014

Status Present

Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis - Somnolen

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Ukuran Antropometri

Berat badan : 22 kg

Tinggi badan : 110 cm

Lingkar kepala : 52 cm

Status Gizi

BB/U = 22/28.5 x 100% = 77.2% (Score-Z <-2)

BMI = 22/(1.1)2 = 18

BMI/U = 0 – 1 (Score-Z)

Kesan : Gizi Baik

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit (Reguler, equal, isi cukup)

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 37,0 ºC

6

Agustus 2005

RASCAL321

Status Generalis

Kepala

Bentuk : Bulat,simetris, normochepali

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Wajah : puffy face (+)

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik (-/-), air mata (-/-), refleks

cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil bulat

isokor, edem palbebra (+/+).

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Hidung : Simetris, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut : -Bibir dan mukosa bibir: lembab, sariawan (-)

-Lidah : Normoglosia, Tidak kotor

-Faring: tenang

-Tonsil: T1-T1

Leher

Bentuk : Simetris

Trakhea : Di tengah

KGB : Pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk : Negatif

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dan gerak hemitorak simetris, Venektasi (-)

7

Agustus 2005

RASCAL321 Palpasi : Fremitus taktil hemitorak simetris

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler Breathing Sound simetris kanan sama dengan kiri

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS IV

Palpasi : Ictus codis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistra,

Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea para sternalis sinistra

Batas jantung kanan ICS V linea para sternalis dextra

Batas jantung kiri ICS IV linea midclavikula sinistra

Auskultasi : HR = 92x/menit reguler, tidak terdapat murmur dan gallop.

Abdomen

Inspeksi : Permukaan tampak datar

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Perkusi : Terdengar timpani di keempat kuadran

Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kembali cepat

Hepar : tidak teraba adanya pembesaran

Lien : tidak teraba adanya pembesaran

Shifting dullness (-)

Genitalia Eksterna

Kelamin : perempuan

Ekstremitas

Akral : hangat

8

Agustus 2005

RASCAL321Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non pitting

Hasil laboratorium


JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi

Darah rutin:

Hemoglobin

Lekosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

LED

Hitung jenis:

Basofil

Eosinofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit

8.3

18.300

3,71

29

337

120/130

0

0

1

81

16

2

g/dL

/ uL

juta/ uL

%

Ribu/uL

mm/jam

%

%

%

%

%

%

12-15

5000-10000

3,5-5

35-43

217-497

0-20

0-1

1-5

3-5

50-70

30-45

2-10

Imunoserologi

CRP kualitatif Negatif Negatif

9

Agustus 2005

RASCAL321ASTO

Widal

Anti S. Typhi-H

Anti S. Typhi-O

Pos (+)

Negatif

Negatif

IU/Ml Negatif

Kimia klinik

Protein total

Albumin

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

Ureum

Kreatinin

Kolesterol total

Glukosa Darah Sewaktu

8.27

3.60

38

24

34

0.6

216

108

g/dL

mg/dL

U/L

U/L

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

6.6-8.7

3.6-5.5

98-109

15-50

0.4-0.6

<200



Urine

Kimia urine

Berat jenis urine

pH urine

Nitrit urine

Protein urine

Glukosa urine

Keton urine

Urobilinogen urine

1.010

7.5

Negatif

Pos (+)

Negatif

Negatif

Normal

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

1.002-1.020

4.8-7.5

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

0.2-1.0

10

Agustus 2005

RASCAL321Bilirubin urine Negatif Negatif

Mikroskopis urine

Eritrosit

Lekosit

Sel epitel

Bakteri

Kristal

Silinder

>50

15-20

5-8

Negatif

Negatif

CORAL 0-2

/lpb

/lpb

/lpb

/lpb

/lpb

/lpb

<1

<6

Negatif

Negatif

Negatif



Urine

Kimia urine

Berat jenis urine

pH urine

Nitrit urine

Protein urine

Glukosa urine

Keton urine

Urobilinogen urine

Bilirubin urine

1.005

6.5

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Negatif

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

1.002-1.020

4.8-7.5

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

0.2-1.0

Negatif

Mikroskopis urine

Eritrosit

Lekosit

Sel epitel

Bakteri

Kristal

Silinder

>50

5-8

0-2

Negatif

Negatif

Negatif

/lpb

/lpb

/lpb

/lpb

/lpb

/lpb

<1

<6

Negatif

Negatif

Negatif

11

Agustus 2005

RASCAL321

DIAGNOSIS BANDING

- Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus

- Sindroma Nefrotik

DIAGNOSIS KERJA

- Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus

PENATALAKSANAAN

1. Terapi Umum

Tirah baring

Diet rendah garam

Batasi asupan cairan

2. Terapi Khusus

IVFD Asering 20 gtt/mnt

Inj. Cefotaxime 3x1gr (iv)

Inj. Stesolid 10mg bila kejang (iv)

Sanmol Syr 3x1cth (po)

USULAN PEMERIKSAAN

1. Darah rutin

2. Kimia darah

3. Urin rutin

4. Titer ASTO, C3

PROGNOSIS

12

Agustus 2005

RASCAL321Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL 20 Maret 2014 21 Maret 2014 22 Maret-25 Maret 2014

KELUHAN - Kejang 1x 1 hari SMRS, ±5 menit. Disertai demam

- Bengkak pada kedua kelopak mata

- BAK sesikit berwarna merah

- Kejang (-)- Demam (-)- Bengkak mata

berkurang- BAK normal

PEMERIKSAAN FISIK

KU = Sakit sedang

KS = CM-Somnolen

TD = 130/80 mmHg

N = 88 x/mnt

R = 22 x/mnt

S = 37,0 °C

Kepala :

Muka : Puffy face (+)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : PCH (-), sekret

(-/-)

Mulut: SPO (-), mukosa

KU = Sakit sedang

KS = CM

TD = 120/80 mmHg

N = 84 x/mnt

R = 22 x/mnt

S = 36,7 °C

Kepala:

Muka: Puffy face (+)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-)


KU = Sakit sedang

KS = CM

TD = 130/80 mmHg

N = 88 x/mnt

R = 22 x/mnt

S = 36,5 °C

Kepala:

Muka: Puffy face (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)


(-/-)


13

Agustus 2005

RASCAL321bibir lembab

Leher : pembesaran KGB

(-)

Thoraks

I : hemitoraks kanan dan

kiri simetris dalam

keadaan dinamis

P: fremitus taktil simetris

dikedua hemitoraks

P: Terdengar sonor pada

kedua lapang paru

A: pulmo :VBS kanan

sama dengan kiri simetris

Cor: BJ I dan II murni reg

Abdomen

I: bentuk datar lembut

A: BU (+) meningkat

P: lembut, turgor

kembali cepat

Hepar : tidak teraba

pembesaran

lien : tidak teraba

pembesaran

nyeri tekan (-)

P: timpani di keempat

kuadran abdomen

Ekstremitas

bibir lembab


(-)

Thoraks


kiri simetris dalam

keadaan dinamis


dikedua hemitoraks


kedua lapang paru

A: pulmo :VBS kanan



Abdomen


A: BU (+) meningkat

P: lembut, turgor kembali

cepat


pembesaran

lien : tidak teraba

pembesaran

nyeri tekan (-)


kuadran abdomen

Ekstremitas

bibir lembab


(-)

Thoraks


kiri simetris dalam

keadaan dinamis


dikedua hemitoraks


kedua lapang paru

A: pulmo :VBS kanan



Abdomen


A: BU (+) meningkat

P: lembut, turgor

kembali cepat


pembesaran

lien : tidak teraba

pembesaran

nyeri tekan (-)


kuadran abdomen

Ekstremitas

14

Agustus 2005

RASCAL321Akral: teraba hangat,

Edema Ekstermitas atas

(-/-);Ekstermitas bawah

(+/+) minimal non pitting

Akral: teraba hangat,


(-/-); Ekstermitas bawah

(+/+) minimal non pitting

Akral: teraba hangat,


(-/-); Ekstermitas bawah

(-/-)

D/ KERJA Susp. Glomerulonefritis pasca Streptococcus

Glomerulonefritis pasca Streptococcus

Glomerulonefritis pasca Streptococcus

TERAPI TERAPI UMUM

Tirah baring

Diet rendah garam


TERAPI KHUSUS

- IVFD Asering 20

gtt/mnt

- Inj. Cefotaxime 3x1gr

(iv)

- Inj. Stesolid 10mg

bila kejang (iv)

- Sanmol Syr 3x1cth

(po)

USULAN

PEMERIKSAAN

1. Darah rutin

2. Kimia darah

3. Urin rutin

4. Titer ASTO, C3

TERAPI UMUM

Tirah baring

Diet rendah garam


TERAPI KHUSUS

- IVFD Asering 20

gtt/mnt


(iv)

- Inj. Stesolid 10mg bila

kejang (iv)

- Sanmol Syr 3x1cth

(po)

TERAPI UMUM

Tirah baring

Diet rendah garam


TERAPI KHUSUS

- IVFD Asering 20

gtt/mnt


(iv)

- Inj. Stesolid 10mg

bila kejang (iv)

- Sanmol Syr 3x1cth

(po)

15

Agustus 2005

RASCAL321

PEMBAHASAN

1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?

Diagnosa kerja pada pasien ini Glomerulonefritis Akut sudah tepat, berdasarkan:

Anamnesa

Pada pasien terdapat gejala:

- Edema pada palbebra yang menyebar ke wajah dan ekstermitas, dan gejala tersebut

hanya sementara (±2 hari)

- Urine lebih sedikit dari biasanya dan berwarna kemerahan (Hematuria)

Pemeriksaan Fisik

- Pada tanda vital tekanan darah didapakan Hipertensi Ringan, yaitu 130/80 mmHg

- Status Generalis

Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), edem palbebra (+/+).

Ekstremitas

Edema : Ekstermitas atas (-/-); Ekstermitas bawah (+/+) minimal non pitting

Lain-lain dalam batas normal

Pemerikaan Penunjang

Laboratorik

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

16

Agustus 2005

RASCAL32120 Maret 2014

Darah Rutin

Hemoglobin

Imunoserologi

ASTO

Kimia Klinik

Kolestrol total

8.4

Pos (+)

216

g/dL

IU/MI

mg/dL

12-15

Negatif

<200

21 Maret 2014

Kimia urine

Protein urine

Mikroskopis urine

Eritrosit

Pos (+)

>50

mg/dL

/lpb

Negatif

<1

24 Maret 2014

Kimia urine

Protein urine Negatif mg/dL Negatif

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Penatalaksanan pada pasien ini sudah tepat. Penanganan dengan sportif dan simtomatik.

Nonmedikamentosa:

- Istirahat / tirah baring pada fase akut

- Diet rendah garam untuk mengurangi beban kerja ginjal dan menstabilkan hipertensi

ringan.

- Batasi asupan cairan untuk mengurangi edema

Medikamentosa

- Pemberian infus

17

Agustus 2005

RASCAL321- Cefotaxime injek untuk mencegah luas penyebaran kuman atau bakteri gram negatif

di tubuh pada penyakit Glomerulonefritis yang disebabkan oleh bakteri

Streptococcus β Haemoliticus Grup A. Tidak diberikan penisilin karena pada saat ini

bukan merupakan terapi baku emas karena resistensi. Golongan sefalosporin lebih

sensitif dengan lama terapi yang lebih singkat.

- Pemberian Stesolid injek diberikan jika kejang kembali terjadi.

- Pemberian sanmol untuk mengurangi gejala demam yang dapat menimbulkan

kembali terjadinya kejang.

- Anti hipertensi pada pasien ini tidak diberikan obat anti hipertensi dikarenakan masih

hipertensi ringan

3. Bagaimana prognosis pada pasien?

Prognosis umumnya baik, namun ditentukan pula oleh faktor penyebab terjadinya GNA itu

sendiri, dapat sembuh sempurna pada lebih dari 90% kasus.

Quo ad vitam : ad bonam, karena pasien dapat sembuh sempurna sesuai dengan

perkembangan anak sebayanya.

Quo ad functionam : ad bonam, karena tidak ada masalah serius atau gangguan serius pada

fungsi organnya.

Quo ad sanactionam : ad bonam, karena pasien dengan diagnosa glomerulonefritis memiliki

angkan kesembuhan sebesar >95%.

18

Agustus 2005

RASCAL321

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz, William; Pedoman Klinis Pediatri, EGC, 2005.

2. Kliegman Arvin,Behrman. NELSON Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 5.Vol 2. EGC. Penerbit

Buku Kedokteran. 2000.

3. Husein, A, dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi kedua. Penerbit Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Jakarta. 2002. h 345-353

4. Glomerulonefritis. In: Syaifullah, Muhammad, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2002.

Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 323

5. Lyttle, John D. The Treatment of Acute Glomerulonephritis in Children. The Bulletin. Hlm :

212 – 221.

19

Case Anak Rahma Kak Ari Final

Documents

Transcript of Case Anak Rahma Kak Ari Final