BUKTI SERAH TERIMA PASIEN RAWAT INAP &ORIENTASI RUANG PERAWATAN

NAMA

:

UMUR / TGL LAHIR:

NO REKAM MEDIK :Di serahkan oleh :

Waktu / jam

:

Penerima

:

Orientasi ruang oleh :NOKEGIATANYATIDAKKETERANGAN

1Orientasi dokter penanggung jawab

2Ruang perawatan

3Kamar mandi

4Orientasi tempat perawatan dan cara pelaporan

5Tata tertib rumah sakit leflet

6

7

8

MENGETAHUI Pelaksana

Pasien / keluarga( )

( )RUMAH SAKIT

SARILA HUSADA

Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, 891194 Fax : (0271) 8824230

SRAGEN