FORM
BIODATA PELAMAR
NAMA Lilis Kurniasari
POSISI YANG DILAMAR Mechanical Electrical
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar.Apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segalaakibat yang ditimbulkannya.
TANGGAL 5-Apr-11
TANDA TANGAN :
………………………………………………….……………….
* Coret yang tidak diperlukan
PT. WASPADA KARSA
FORM No.Dok. FR-HRD-001
BIODATA PELAMARTgl. Efektif 20 - Maret 2011
No.Revisi 00
Halaman Cover
Hal 1
FORM No. Dokumen FR-HRD-001
DATA PRIBADITgl. Efektif 20 Maret 2011
No. Revisi 00
Halaman 1 dari 6
( Harap diisi dengan huruf besar )
Nama Lengkap : L I L I s K U R N I A S A R I
Alias : L I L I S Jenis kelamin Pria * Wanita
NIK : NIK Group ( diisi oleh Personalia )
Tempat/ Tgl. Lahir : M A G E L A N G / 1 5 - 0 4 - 1 9 8 2 Warga Negara * WNI WNA
Suku Bangsa : J A W A No.Surat Kenal Lahir : 18075/D/1989
Agama : * Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kepercayaan YME _________________
Alamat Rumah : B E S E R A N 1
RT/ RW 1 / 1
Kelurahan/Desa B E S E R A N Kecamatan K A L I A N G K R I K
Kabupaten/Kodya M A G E L A N G Propinsi J A W A T E N G A H
Kode Pos 5 6 1 5 3 No. Telepon
Hand Phone 0 8 1 9 1 5 4 5 2 0 0 7 E-Mail [email protected]
Status Rumah : Sendiri Kontrak Sewa Dinas * Orang Tua / Mertua* ___________________________
Alamat lainnya : W I S M A K A R T I K A , N U L I S T A M A N T I R T O K A S I H A NRT/ RW
Kelurahan/Desa T A M A N T I R T O Kecamatan K A S I H A N
Kabupaten/Kodya B A N T U L Propinsi D I Y
Kode Pos 5 5 1 8 3 No. Telepon
Status Rumah : Sendiri Kontrak * Sewa Dinas Orang Tua / Mertua* ______________________
Jenis Kendaraan : S Status Kendaraan : Kantor Pribadi
Kartu Identitas : Nomor Berlaku Keterangan
hingga
- KTP : 11.1902.15041982.0001 15-04-2014
- SIM A : 8204 14530327 15-04-2015
- SIM B :
- SIM C : 8204 14540175 15-04-2016
- Paspor :
- Kartu Kel. :
- Lain-lain :
Ciri Khusus : Tinggi Badan 1 5 8 cm Berat Badan 6 5 kg Gol. Darah A B AB O *
Warna kulit Putih Hitam Kuning langsat * Sawo matang ______________________
Rambut * Lurus Ikal Keriting ______________________
Warna mata * Hitam Coklat _____________________
Tanda Khusus
Status Perkawinan : * Tidak Kawin Kawin Janda Duda Jumlah anak orang
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 * S-1 S-2 S-3 Lainnya ______________
No. Rekening : 137-00-0645614-5 Nama Rekening : M A N D I R I
Atas Nama : LILIS KURNIASARI
Nama Bank : MANDIRI
Kantor Cab.Pembantu : DIPONEGORO YOGYAKARTA
Alamat : JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 107 YOGYAKARTA
No. Telepon :
No. Rekening : Nama Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :
Kantor Cab.Pembantu :
Alamat :
No. Telepon :
* Coret yang tidak perlu
PT. WASPADA KARSA
Hal 2
FORM No. Dokumen FR-HRD-001
DATA KELUARGATgl. Efektif 20 Maret 2011
No. Revisi 00
Halaman 2 dari 6( Harap diisi dengan huruf besar )
SUAMI / ISTRI
Status : Suami Istri Status Hidup : Hidup Meninggal
Nama : Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Tempat/ tgl. Perkawinan : / - -
Surat Nikah : KUA Catatan Sipil Gereja Vihara Pura Adat Lain-lain
No. Surat Nikah : Keterangan
ORANG TUA
Nama Ayah : D A L Y O N O
Status Hidup : * Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : M A G E L A N G / 0 8 - 0 3 - 1 9 5 6
Alamat : BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon 0 8 7 8 3 4 2 2 4 4 33
Pendidikan Terakhir : SD * SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan * Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : * Kawin Duda Jumlah anak : 0 3 orang Keterangan
Nama Ibu : U R I F A H
Status Hidup : * Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : M A G E L A N G / 0 3 - 0 3 - 1 9 8 8
Alamat : BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon 0 8 1 2 2 7 5 9 1 3 78###
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 * S-1 S-2 S-3 Lainnya ______
Pekerjaan : Peg. Swasta * Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : PEMBERDAYAAN WANITA Jabatan PRANATA
Alamat : JL LETTU WAKIDI KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon
Status Perkawinan : * Kawin Janda Jumlah anak : 0 3 orang Keterangan
MERTUA
Nama Ayah Mertua :
Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : Kawin Duda Jumlah anak : orang Keterangan
Nama Ibu Mertua :
Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : Kawin Janda Jumlah anak : orang Keterangan
PT. WASPADA KARSA
Hal 2
* Coret yang tidak perlu
Hal 3
FORM No. Dokumen FR-HRD-001
DATA ANAK / SAUDARATgl. Efektif 20 Maret 2011No. Revisi 00
Halaman 3 dari 6( Harap diisi dengan huruf besar )
No Nama Status Status Hidup L / P Tempat Tanggal Alamat Telepon
Urut kandung / tiri hidup/meninggal Lahir Lahir Rumah
ANAK
SAUDARA
1 YULIAR ARIF RAHMANTO KANDUNG HIDUP L MAGELANG 04 JULI 1980 BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG ###
2 WILDAN AKBAR RAHMANTO KANDUNG HIDUP L MAGELANG 13 JUNI 1993 BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG
No Gol Pendidikan Status Pekerjaan Nama Jabatan / Nama Alamat Telepon
Urut Darah Terakhir Perkawinan Nama Jurusan Perusahaan / Sekolah Pekerjaan / Sekolah Kantor / Sekolah
ANAK
SAUDARA
1 B S1 TK SWASTA FASILITATOR LSI
2 B SMP TK PELAJAR SMU PONDOK MODERN GONTOR PONOROGO
DARUSSALAM GONTOR
Petunjuk pengusian kolom status perkawinan :Tuliskan TK ( Tidak Kawin ), D ( Duda ), J ( Janda ) , K-0 ( Kawin tanpa anak ), K - 1 ( Kawin dengan 1 anak ), K-2 ( Kawin dengan 2 anak ), K-3 ( Kawin dengan 3 anak ) dsb.
PT. WASPADA KARSA
Hal 4
FORM No. Dokumen FR-HRD-011
DATA PANGGILAN DARURATTgl. Efektif 10 Agustus 2007
No. Revisi 00
Halaman 4 dari 6
( Harap diisi dengan huruf besar )
No Nama Hubungan Pekerjaan Alamat Telepon Keterangan
Urut
1 URIFAH IBU PNS BESERAN 1 KALIANGKRIK MGL ###
2 YULIAR KAKAK SWASTA BESERAN 1 KALIANGKRIK MGL ###
3 NOVI DIAH W SAUDARA MAHASISWA PANJANG REJO JETIS PUNDONG BANTUL ###
DATA RIWAYAT ORGANISASI
No Status Jenis Nama Alamat Telepon Jabatan Status Tanggal Tanggal Keterangan
Urut Organisasi Organisasi Organisasi masuk keluar
1 NON FORMAL HIMPUNAN KMTE UMY JOGJAKARTA KOORDINATOR ### ###
MAHASISWA BIDANG
KEMAHASISWAAN
DATA PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Beasiswa Beasiswa Nama Sekolah Status Alamat Sekolah Tahun Tahun Fakultas Jurusan Nilai Keterangan
Pendidikan Tanggal Tanggal masuk keluar
mulai akhir
S1 BPPA 1 1 ### 31 12 ### UMY SWASTA RINGROAD SELATAN ### ### TEKNIK ELEKTRO 3.2
TAMANTIRTO KASIHAN
BANTUL DIY
DATA PENDIDIKAN NON FORMAL
No Judul Training / Kursus Jenis Training / Level / Dari Sampai Tahun Nama Alamat Keterangan
Urut Kursus Tingkatan Tanggal Tanggal Lulus Lembaga
1 TOEFL KURSUS BHS TOEFL 15 3### 8 5### ### ALFABANK JL TAMANSISWA YOGYAKARTA
2 CISCO CCNA JARINGAN INSTRUKTUR 14 3 ### 19 3 ### ### AMIKOM JOGJA RING RAOD UTARA YOGAYAKARTA
KOMPUTER
PT. WASPADA KARSA
Hal 5
FORM No. Dokumen FR-HRD-001
RIWAYAT PEKERJAANTgl. Efektif 20 Maret 2011
No. Revisi 00
Halaman 5 dari 6
( Harap diisi dengan huruf besar )
No Nama Perusahaan Bidang Kerja Alamat Telepon Jabatan
Urut
1 UMY IT RINGROAD SELATAN TAMANTIRTO ASISTEN DOSEN
KASIHAN BANTUL
No Departemen / Divisi Nama Atasan Tanggal Alasan Berhenti Keterangan
Urut Masuk Keluar
1 PRODI TEKNOLOGI INFORMASI MUHAMMAD HELMI ZAIN 01 AGUSTUS 2010
DATA FOTO
Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 )
berwarna berwarna berwarna berwarna
karyawan ybs isteri / suami anak 1 anak 2
PT. WASPADA KARSA
FORM No.Dok.
BIODATA PELAMARTgl. Efektif
No.Revisi
Halaman
1. Tugas / pekerjaan apa yang saudara kuasai?
JARINGAN KOMPUTER, WIRELESS COMUNICATION, ELECTRICAL ENGINEERING
2. Jabatan / bagian apa yang Saudara inginkan?
ENGINEERING
3. a. Gaji yang Saudara harapkan : 2.000.000
b. Fasilitas yang Saudara harapkan : TEMPAT TINGGAL
c. Tunjangan yang Saudara harapkan : MAKAN TRANPORTASI
d. Jaminan yang Saudara harapkan : KESEHATAN
4. Apakah Saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/ psikotes ? BELUM PERNAH
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?
5. Apakah Saudara bersedia mengikuti :
a. Pemeriksaan Psikologis : Ya / Tidak YA
b. Pemeriksaan Kesehatan : Ya / Tidak YA
6. Apakah Saudara bersedia menjalani masa kontrak ?
BERSEDIA
7. Bila diterima kapankah Saudara dapat mulai bekerja ?
SATU MINGGU SETELAH KONTRAK
8. Apakah Saudara bersedia ditugaskan ke luar kota ?
BERSEDIA
9. Apakah Saudara bersedia dipindakan ke lain kota ?
BERSEDIA
10. Siapakah karyawan / karyawati yang Saudara kenal di Perusahaan ini ?
TIDAK ADA
11. Apakah hubungan Saudara dengan nama-nama tersebut ?
12. Kendaraan yang Saudara gunakan (jenis / merk /tahun) : SEPEDA MOTOR / HONDA/ 2002
13. SIM yang anda miliki : A DAN C
LAIN - LAIN
PT. WASPADA KARSA
1. Apakah Saudara pernah menderita sakit keras atau lama ? Pernah / Tidak TIDAK PERNAH
(kapan) :
2. Apakah Saudara pernah mendapat kecelakaan berat?Pernah / Tidak TIDAK PERNAH
Kecelakaan apa?..........................bilamana, apa akibatnya?...........................
3. Prestasi atau karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama
bekerja (mis : Membangun Proyek baru, merintis usaha,dsb)
a. …… MEMBANGUN SISTEM ADMINISTRASI HOTSPOT KAMPUS UMY 2008
b. ……………………………. Tahun ………………………………………..
c. …………………………………… Tahun ………………………………………………….
FR-HRD-001
20 - Maret 2011
00
6 dari 6
Top Related