FORM

BIODATA PELAMAR

NAMA Lilis Kurniasari

POSISI YANG DILAMAR Mechanical Electrical

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar.Apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segalaakibat yang ditimbulkannya.

TANGGAL 5-Apr-11

TANDA TANGAN :

………………………………………………….……………….

* Coret yang tidak diperlukan

PT. WASPADA KARSA

FORM No.Dok. FR-HRD-001

BIODATA PELAMARTgl. Efektif 20 - Maret 2011

No.Revisi 00

Halaman Cover

Hal 1

FORM No. Dokumen FR-HRD-001

DATA PRIBADITgl. Efektif 20 Maret 2011

No. Revisi 00

Halaman 1 dari 6

( Harap diisi dengan huruf besar )

Nama Lengkap : L I L I s K U R N I A S A R I

Alias : L I L I S Jenis kelamin Pria * Wanita

NIK : NIK Group ( diisi oleh Personalia )

Tempat/ Tgl. Lahir : M A G E L A N G / 1 5 - 0 4 - 1 9 8 2 Warga Negara * WNI WNA

Suku Bangsa : J A W A No.Surat Kenal Lahir : 18075/D/1989

Agama : * Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kepercayaan YME _________________

Alamat Rumah : B E S E R A N 1

RT/ RW 1 / 1

Kelurahan/Desa B E S E R A N Kecamatan K A L I A N G K R I K

Kabupaten/Kodya M A G E L A N G Propinsi J A W A T E N G A H

Kode Pos 5 6 1 5 3 No. Telepon

Hand Phone 0 8 1 9 1 5 4 5 2 0 0 7 E-Mail RAINFOREST02@GMAIL.COM

Status Rumah : Sendiri Kontrak Sewa Dinas * Orang Tua / Mertua* ___________________________

Alamat lainnya : W I S M A K A R T I K A , N U L I S T A M A N T I R T O K A S I H A NRT/ RW

Kelurahan/Desa T A M A N T I R T O Kecamatan K A S I H A N

Kabupaten/Kodya B A N T U L Propinsi D I Y

Kode Pos 5 5 1 8 3 No. Telepon

Status Rumah : Sendiri Kontrak * Sewa Dinas Orang Tua / Mertua* ______________________

Jenis Kendaraan : S Status Kendaraan : Kantor Pribadi

Kartu Identitas : Nomor Berlaku Keterangan

hingga

- KTP : 11.1902.15041982.0001 15-04-2014

- SIM A : 8204 14530327 15-04-2015

- SIM B :

- SIM C : 8204 14540175 15-04-2016

- Paspor :

- Kartu Kel. :

- Lain-lain :

Ciri Khusus : Tinggi Badan 1 5 8 cm Berat Badan 6 5 kg Gol. Darah A B AB O *

Warna kulit Putih Hitam Kuning langsat * Sawo matang ______________________

Rambut * Lurus Ikal Keriting ______________________

Warna mata * Hitam Coklat _____________________

Tanda Khusus

Status Perkawinan : * Tidak Kawin Kawin Janda Duda Jumlah anak orang

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 * S-1 S-2 S-3 Lainnya ______________

No. Rekening : 137-00-0645614-5 Nama Rekening : M A N D I R I

Atas Nama : LILIS KURNIASARI

Nama Bank : MANDIRI

Kantor Cab.Pembantu : DIPONEGORO YOGYAKARTA

Alamat : JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 107 YOGYAKARTA

No. Telepon :

No. Rekening : Nama Rekening :

Atas Nama :

Nama Bank :

Kantor Cab.Pembantu :

Alamat :

No. Telepon :

* Coret yang tidak perlu

PT. WASPADA KARSA

Hal 2

FORM No. Dokumen FR-HRD-001

DATA KELUARGATgl. Efektif 20 Maret 2011

No. Revisi 00

Halaman 2 dari 6( Harap diisi dengan huruf besar )

SUAMI / ISTRI

Status : Suami Istri Status Hidup : Hidup Meninggal

Nama : Gol. Darah : A B AB O *

Tempat/ Tgl. Lahir : / - -

Alamat : No. Telepon

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______

Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya

Perusahaan/ Instansi : Jabatan

Alamat : No. Telepon

Tempat/ tgl. Perkawinan : / - -

Surat Nikah : KUA Catatan Sipil Gereja Vihara Pura Adat Lain-lain

No. Surat Nikah : Keterangan

ORANG TUA

Nama Ayah : D A L Y O N O

Status Hidup : * Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *

Tempat/ Tgl. Lahir : M A G E L A N G / 0 8 - 0 3 - 1 9 5 6

Alamat : BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon 0 8 7 8 3 4 2 2 4 4 33

Pendidikan Terakhir : SD * SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______

Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan * Wiraswasta Lainnya

Perusahaan/ Instansi : Jabatan

Alamat : No. Telepon

Status Perkawinan : * Kawin Duda Jumlah anak : 0 3 orang Keterangan

Nama Ibu : U R I F A H

Status Hidup : * Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *

Tempat/ Tgl. Lahir : M A G E L A N G / 0 3 - 0 3 - 1 9 8 8

Alamat : BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon 0 8 1 2 2 7 5 9 1 3 78###

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 * S-1 S-2 S-3 Lainnya ______

Pekerjaan : Peg. Swasta * Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya

Perusahaan/ Instansi : PEMBERDAYAAN WANITA Jabatan PRANATA

Alamat : JL LETTU WAKIDI KALIANGKRIK MAGELANG No. Telepon

Status Perkawinan : * Kawin Janda Jumlah anak : 0 3 orang Keterangan

MERTUA

Nama Ayah Mertua :

Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *

Tempat/ Tgl. Lahir : / - -

Alamat : No. Telepon

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______

Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya

Perusahaan/ Instansi : Jabatan

Alamat : No. Telepon

Status Perkawinan : Kawin Duda Jumlah anak : orang Keterangan

Nama Ibu Mertua :

Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *

Tempat/ Tgl. Lahir : / - -

Alamat : No. Telepon

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______

Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya

Perusahaan/ Instansi : Jabatan

Alamat : No. Telepon

Status Perkawinan : Kawin Janda Jumlah anak : orang Keterangan

PT. WASPADA KARSA

Hal 2

* Coret yang tidak perlu

Hal 3

FORM No. Dokumen FR-HRD-001

DATA ANAK / SAUDARATgl. Efektif 20 Maret 2011No. Revisi 00

Halaman 3 dari 6( Harap diisi dengan huruf besar )

No Nama Status Status Hidup L / P Tempat Tanggal Alamat Telepon

Urut kandung / tiri hidup/meninggal Lahir Lahir Rumah

ANAK

SAUDARA

1 YULIAR ARIF RAHMANTO KANDUNG HIDUP L MAGELANG 04 JULI 1980 BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG ###

2 WILDAN AKBAR RAHMANTO KANDUNG HIDUP L MAGELANG 13 JUNI 1993 BESERAN 1 KALIANGKRIK MAGELANG

No Gol Pendidikan Status Pekerjaan Nama Jabatan / Nama Alamat Telepon

Urut Darah Terakhir Perkawinan Nama Jurusan Perusahaan / Sekolah Pekerjaan / Sekolah Kantor / Sekolah

ANAK

SAUDARA

1 B S1 TK SWASTA FASILITATOR LSI

2 B SMP TK PELAJAR SMU PONDOK MODERN GONTOR PONOROGO

DARUSSALAM GONTOR

Petunjuk pengusian kolom status perkawinan :Tuliskan TK ( Tidak Kawin ), D ( Duda ), J ( Janda ) , K-0 ( Kawin tanpa anak ), K - 1 ( Kawin dengan 1 anak ), K-2 ( Kawin dengan 2 anak ), K-3 ( Kawin dengan 3 anak ) dsb.

PT. WASPADA KARSA

Hal 4

FORM No. Dokumen FR-HRD-011

DATA PANGGILAN DARURATTgl. Efektif 10 Agustus 2007

No. Revisi 00

Halaman 4 dari 6

( Harap diisi dengan huruf besar )

No Nama Hubungan Pekerjaan Alamat Telepon Keterangan

Urut

1 URIFAH IBU PNS BESERAN 1 KALIANGKRIK MGL ###

2 YULIAR KAKAK SWASTA BESERAN 1 KALIANGKRIK MGL ###

3 NOVI DIAH W SAUDARA MAHASISWA PANJANG REJO JETIS PUNDONG BANTUL ###

DATA RIWAYAT ORGANISASI

No Status Jenis Nama Alamat Telepon Jabatan Status Tanggal Tanggal Keterangan

Urut Organisasi Organisasi Organisasi masuk keluar

1 NON FORMAL HIMPUNAN KMTE UMY JOGJAKARTA KOORDINATOR ### ###

MAHASISWA BIDANG

KEMAHASISWAAN

DATA PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Beasiswa Beasiswa Nama Sekolah Status Alamat Sekolah Tahun Tahun Fakultas Jurusan Nilai Keterangan

Pendidikan Tanggal Tanggal masuk keluar

mulai akhir

S1 BPPA 1 1 ### 31 12 ### UMY SWASTA RINGROAD SELATAN ### ### TEKNIK ELEKTRO 3.2

TAMANTIRTO KASIHAN

BANTUL DIY

DATA PENDIDIKAN NON FORMAL

No Judul Training / Kursus Jenis Training / Level / Dari Sampai Tahun Nama Alamat Keterangan

Urut Kursus Tingkatan Tanggal Tanggal Lulus Lembaga

1 TOEFL KURSUS BHS TOEFL 15 3### 8 5### ### ALFABANK JL TAMANSISWA YOGYAKARTA

2 CISCO CCNA JARINGAN INSTRUKTUR 14 3 ### 19 3 ### ### AMIKOM JOGJA RING RAOD UTARA YOGAYAKARTA

KOMPUTER

PT. WASPADA KARSA

Hal 5

FORM No. Dokumen FR-HRD-001

RIWAYAT PEKERJAANTgl. Efektif 20 Maret 2011

No. Revisi 00

Halaman 5 dari 6

( Harap diisi dengan huruf besar )

No Nama Perusahaan Bidang Kerja Alamat Telepon Jabatan

Urut

1 UMY IT RINGROAD SELATAN TAMANTIRTO ASISTEN DOSEN

KASIHAN BANTUL

No Departemen / Divisi Nama Atasan Tanggal Alasan Berhenti Keterangan

Urut Masuk Keluar

1 PRODI TEKNOLOGI INFORMASI MUHAMMAD HELMI ZAIN 01 AGUSTUS 2010

DATA FOTO

Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 )

berwarna berwarna berwarna berwarna

karyawan ybs isteri / suami anak 1 anak 2

PT. WASPADA KARSA

FORM No.Dok.

BIODATA PELAMARTgl. Efektif

No.Revisi

Halaman

1. Tugas / pekerjaan apa yang saudara kuasai?

JARINGAN KOMPUTER, WIRELESS COMUNICATION, ELECTRICAL ENGINEERING

2. Jabatan / bagian apa yang Saudara inginkan?

ENGINEERING

3. a. Gaji yang Saudara harapkan : 2.000.000

b. Fasilitas yang Saudara harapkan : TEMPAT TINGGAL

c. Tunjangan yang Saudara harapkan : MAKAN TRANPORTASI

d. Jaminan yang Saudara harapkan : KESEHATAN

4. Apakah Saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/ psikotes ? BELUM PERNAH

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?

5. Apakah Saudara bersedia mengikuti :

a. Pemeriksaan Psikologis : Ya / Tidak YA

b. Pemeriksaan Kesehatan : Ya / Tidak YA

6. Apakah Saudara bersedia menjalani masa kontrak ?

BERSEDIA

7. Bila diterima kapankah Saudara dapat mulai bekerja ?

SATU MINGGU SETELAH KONTRAK

8. Apakah Saudara bersedia ditugaskan ke luar kota ?

BERSEDIA

9. Apakah Saudara bersedia dipindakan ke lain kota ?

BERSEDIA

10. Siapakah karyawan / karyawati yang Saudara kenal di Perusahaan ini ?

TIDAK ADA

11. Apakah hubungan Saudara dengan nama-nama tersebut ?

12. Kendaraan yang Saudara gunakan (jenis / merk /tahun) : SEPEDA MOTOR / HONDA/ 2002

13. SIM yang anda miliki : A DAN C

LAIN - LAIN

PT. WASPADA KARSA

1. Apakah Saudara pernah menderita sakit keras atau lama ? Pernah / Tidak TIDAK PERNAH

(kapan) :

2. Apakah Saudara pernah mendapat kecelakaan berat?Pernah / Tidak TIDAK PERNAH

Kecelakaan apa?..........................bilamana, apa akibatnya?...........................

3. Prestasi atau karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama

bekerja (mis : Membangun Proyek baru, merintis usaha,dsb)

a. …… MEMBANGUN SISTEM ADMINISTRASI HOTSPOT KAMPUS UMY 2008

b. ……………………………. Tahun ………………………………………..

c. …………………………………… Tahun ………………………………………………….

FR-HRD-001

20 - Maret 2011

00

6 dari 6