BIDAN PRAKTEK MANDIRI No :“Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb”

KARTU IBU NIFASNama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :

RIWAYAT PERSALINANAna

kKe

UmurAnak

BeratLahir

Penolong

CaraPersalin

an

Keadaan

Bayi

Komplikasi

TempatBersalin

Lain-Lain

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS( INFORMED CONSENT )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ………………………..

Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan

Bidan Suami / Istri

( ………………………..) ( ………………………..)BIDAN PRAKTEK MANDIRI No :“Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb”

KARTU IBU NIFASNama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :

RIWAYAT PERSALINANAna

kKe

UmurAnak

BeratLahir

Penolong

CaraPersalin

an

Keadaan

Bayi

Komplikasi

TempatBersalin

Lain-Lain

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS( INFORMED CONSENT )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan

mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ………………………..

Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan

Bidan Suami / Istri

( ………………………..) ( ………………………..)