BIDAN PRAKTEK MANDIRINo
2
BIDAN PRAKTEK MANDIRI No : “Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb” KARTU IBU NIFAS Nama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : RIWAYAT PERSALINAN Ana k Ke Umur Anak Bera t Lahi r Penolo ng Cara Persal inan Keada an Bayi Kompl ikasi Tempat Bersal in Lain - Lain PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS ( INFORMED CONSENT ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ……………………….. Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan Bidan Suami / Istri ( ………………………..) ( ………………………..) BIDAN PRAKTEK MANDIRI No : “Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb” KARTU IBU NIFAS Nama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : RIWAYAT PERSALINAN Ana k Ke Umur Anak Bera t Lahi r Penolo ng Cara Persal inan Keada an Bayi Kompl ikasi Tempat Bersal in Lain - Lain
-
Upload
amam-mustaidin -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
description
label
Transcript of BIDAN PRAKTEK MANDIRINo
BIDAN PRAKTEK MANDIRI No :“Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb”
KARTU IBU NIFASNama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :
RIWAYAT PERSALINANAna
kKe
UmurAnak
BeratLahir
Penolong
CaraPersalin
an
Keadaan
Bayi
Komplikasi
TempatBersalin
Lain-Lain
PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ………………………..
Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan
Bidan Suami / Istri
( ………………………..) ( ………………………..)BIDAN PRAKTEK MANDIRI No :“Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb”
KARTU IBU NIFASNama : Nama Suami : Umur : Umur : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :
RIWAYAT PERSALINANAna
kKe
UmurAnak
BeratLahir
Penolong
CaraPersalin
an
Keadaan
Bayi
Komplikasi
TempatBersalin
Lain-Lain
PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama …………………………………………. Setelah mendapat penjelasan dan
mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan ………………………..
Yang memberi Penjelasan Yang menbuat Pernyataan
Bidan Suami / Istri
( ………………………..) ( ………………………..)
