BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas diri klien
Nama : Tn. Ld. T
Tempat tanggal lahir : 1 Januari 1979
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lorong Intan, Kec. Andunohu Kota kendari
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Muna
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Nomor rekam medis : 02 47 42
Tanggal masuk RS : 19 Januari 2019
Tanggal pengkajian : 11 Maret 2019
Sumber informasi : Klien, Status RM Perawat Ruangan
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi.
Nama : Tn. Ld. P
Hubungan dengan klien : Keluarga
Alamat : Lorong Intan, Kec. Andunohu Kota kendari
No. yang dapat dihubungi : 0812 4555 2880
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama:
a. Alasan kunjungan:
Klilen dibawah di RSJ karena klien sering berbicara sendiri, verbal
kacau, gelisah, sulit tidur ± sejak 1 minggu yang lalu.
b. Keluhan pada saat pengkajian:
Klien sering mendengar suara-suara yang mengajaknya bicara
c. Faktor pencetus: klien putus obat dan sulit tidur
d. Lamanya keluhan: ± sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah
sakit yang lalu
e. Faktor yang memperberat: klien sering berbicara sendiri, verbal kacau,
gelisah
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: -
g. Diagnosa Medic: Skizofrenia residual tanggal: 19 Januari 2019
III. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: (√) ya ( ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya: ( ) berhasil ( √ ) kurang berhasil ( )tidak
berhasil
Riwayat Faktor Predisposisi:
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan dirawat di rumah
sakit jiwa ProvinsiSulawesi Tenggara.Pengobatan sebelumnya kurang
berhasil karena putus obat, Sehingga pada tahun 2019klien masuk kembali
untuk mendapatkan perawatan.
Masalah keperawatan: Regiment terapeutik inefektif
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: ya ( ) tidak
(√)Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
IV. Pengkajian fisik
1. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg S : 36.5oC
N : 90 x / mnt P : 20 x / mnt
Jelaskan:
Tanda-tanda vital klien dalam batas normal.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
V. Psikososial
1. Genogram
X X X X
? ?
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tidak diketahui umur
: Tinggal serumah
: Garis Keturunan
: Garis perkawinan
Pola asuh dalam keluarga : Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga
klien yaitu pola asuh demokrasi yaitu segala sesuatu
dibicarakan dengan anggota keluarga dan
diputuskan bersama.
Pengambilan keputusan : Klien mengatakan yang bertanggung jawab
dan mengambil keputusan adalah klien sendiri tanpa
bermusyawarah dengan keluarganya.
Komunikasi dalam keluarga: Klien mengatakan komunikasi keluarga baik.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
2. Konsep diri.
x
?
40 ?
a. Citra diri klien : Mengatakan bagian tubuh yang disukainya adalah
bagian wajahnya.
b. Identitas : Klien seorang laki-laki berusia 40 tahun dan belum
menikah.
c. Peran : Klien mengatakan sedih karena belum menikah.
d. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarga
e. Harga diri : Klien merasa sedih karena rindu pada ibunya, tetapi dia
merasa tidak dipedulikan lagi karena jarang dijenguk.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah
ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan masyarakat / kelompok : Klien mengatakan
hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik saat di RS klien selalu
bergaul dengan pasien lainnya.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien merasa malu dan
minder Saat berinteraksi dengan pasien lainnya
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam tetapi dia tidak melakukan
sholat lima waktu namun mengaji
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah sholat selama dirawat di rumah
sakit dan merasa tidak berdosa masalah keperawatan tidak ada masalah
VI. Status mental
1. Penampilan
( )
( )
( √ )
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
2. Pembicaraan
( )
( )
( )
( )
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
( )
( )
( √ )
( )
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Apatis
Jelaskan : Tn. Ld.T berpenampilan tidak rapih dan pakaiannya jarang
diganti. Saat ditanya klien berbicara lambat dan tidak terarah dan selalu
tertawa, gigi tampak kotor dan kuning badan klien agak bau, klien
mengatakan pakaiannya jarang diganti, klien mandi 1 kali sehari dan masih
diarahkan oleh petugas.
Masalah keperawatan :
- Defisit perawatan diri berpakaian / berhias
- Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3. Aktivitas motorik
( )Lesu ( )Tik
( )Tegang ( )Grimacle
( √ )Gelisah ( )Tremor
( )Agitasi ( )Kompulsif
Jelaskan : klien mengatakan setiap mendengar suara-suara yang selalu
mengganggu nya dia merasa tegang dan gelisah. Masalah keperawatan
gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
4. Alam perasaan
( )Sedih ( )Khawatir
( )Putus asa ( )Gembira berlebihan
( √ )Ketakutan
Jelaskan: Klien mengatakan dia selalu merasa ketakutan di saat mendengar
suara-suara yang selalu mengganggu nya.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
5. Afek
( )Datar ( √ )Labil
( )Tumpul ( )Tidak sesuai
Jelaskan :klien sering berbicara sendiri
Masalah keperawatan :Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
6. Interaksi selama wawancara
( )Bermusuhan ( )Mudah tersinggung
( )Defensif ( )Tidak kooperatif
( )Kontak mata kurang ( )Curiga
Jelaskan : Pada saat interaksi tidak ditemukan masalah dalam melakukan
wawancara, dan Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
( √)Pendengaran ( )Perabaan
( )Penghidu ( )Penglihatan ( )Pengecapan
Jelaskan : Klien mengatakan selalu mendengar suara-suara yang selalu
mengganggu nya. Suara itu muncul ketika dia sedang sendiri / melamun,
suara itu muncul pada malam hari pukul 23.00 /pukul 24.00 WITA lebih
dari 5 kali. Klien tampak mondar-mandir, klien tampak gelisah, klien
tampak takut.
Masalah keperawatan : Konfulsi akut
8. Proses piker
( )Sirkumstansial ( )Tangensial ( )Kehilangan asosiasi
( √)Flight of ideas ( )Blocking ( )Pengulangan pembicaraan
Jelaskan: Pembicaraan klien meloncat-loncat dari satu topik ke topik yang
lain dan terkadang berhenti sebentar lalu dilanjutkan kembali, bicara kurang
jelas.
Masalah keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal
9. Isi Pikir
( )Obsesi (√ )Fobia ( )Hipokondria
( )Depersonalisasi ( )Ide yang terkait ( )Pikiran magis waham
( )Agama ( )Somatik ( )Kebesaran
( )Curiga ( )Nihilistik ( )Sisip pikir
( )Kontril pikir
Jelaskan : Klien mengalami gangguan fobia dan tidak mengalami waham.
Klien merasa takut pada saat halusinasinya muncul
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
10. Tingkat kesadaran
( )Bingung ( )Sedasi ( )Stupor
Disorientasi
( )Waktu ( )Tempat ( )Orang
Jelaskan: Klien mengatakan bisa menyebutkan waktu dan orang secara
benar.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Memori
( )Gangguan daya ingat jangka panjang
( )Gangguan daya ingat jangka pendek
( )Gangguan daya ingat saat ini
( )Konfabulasi.
Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,
jangka pendek, dan saat ini karena klien dapat menceritakan apa yang
dialaminya pada masa lalu.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( )Mudah beralih ( √)Tidak mampu berkonsentrasi
( )Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien kadang tidak mampu berkonsentrasi ketika ditanya Masalah
keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
12. Kemampuan penilaian
( )Gangguan ringan ( )Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
13. Daya titik diri
( )Mengingkari penyakit yang diderita
( )Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit
Masalah keperawatan : Tiak ada masalah
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
2. BAB/BAK :( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
Jelaskan : Klien mampu makan sendiri, makan 3 kali sehari, klien juga
dapat mengambil minumannya sendiri tetapi makanannya masih terhambur
dan masih diarahkan untuk cuci tangan. BAB dan BAK mampu melakukan
sendiri tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri makan.
3. Mandi : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
4. Berpakaian/berhias : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
5. Istirahat dan tidur.
Tidur siang, lama pukul 14.00 s/d 17.00 WIB
Tidur malam, lama pukul 02.30 s/d 06.00 WIB
Kegiatan sebelum atau sesudah tidur
6. Pengunaan obat : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sistem pendukung ya tidak ( ) Ya ( √ ) Tidak
8. Kegiatan di rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( √ ) Tidak
Menjaga kebersihan rumah ( ) Ya ( √ ) Tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya ( √ ) Tidak
9. Kegiatan di luar rumah.
Belanja ( ) Ya ( √ ) Tidak
Transportasi ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lain-lain. ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jelaskan : Klien mampu mandi sendiri dengan diarahkan petugas, dan
mengganti pakaian setelah mandi. Klien mampu mengenakan pakaian
sendiri setelah mandi, klien jarang mengganti pakaian, bila kuku panjang
klien tidak mampu untuk memotong kukunya sendiri. Jam tidur klien tidak
menentu. Klien mampu minum obat sendiri dengan memerlukan bantuan
dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat dan efek yang ditimbulkan.
Dalam perawatan lanjut sampai sekarang klien masih berada di RS,
sedangkan bentuk sistem pendukung kurang karena keluarga jarang
menjenguk. Klien tidak pernah melakukan kegiatan di dalam rumah seperti
mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian,
ataupun Mengatur keuangan. Klien tidak suka melakukan kegiatan di luar
rumah seperti belanja, memakai transportasi dan lain-lain. Klien tampak
tidak rapih, Gigi tampak kotor dan kuning badan klien agak bau, klien
mengatakan pakaiannya jarang diganti, klien tampak mandi 1 kali sehari.
Masalah keperawatan :
- Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
- Defisit perawatan diri mandi dan makan.
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
( √ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu ( √ ) Reaksi lambat atau berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( √ ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( √ ) GPS : Halusinasi pendengaran
Jelaskan : Klien mauberbicara dengan orang lain dan klien sering
berolahraga pada hari Jumat. Reaksi klien lambat dan klien mengalami
halusinasi pendengaran.
Masalah keperawatan :
- Ketidakefektifan mekanisme koping.
- GPS: Halusinasi Pendengaran
IX. Masalah Psikologi dan Lingkungan
( √ ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Klien lebih kooperatif
dengan teman-temannya
( √) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien selalu
berinteraksi dengan pasien lain.
( √ ) Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien tamat SMP saja.
( √ ) Masalah dengan dukungan pekerjaan spesifik : Klien tidak bekerja.
( √ ) Masalah dengan dukungan Perumahan spesifik: Klien tinggal bersama
keluarganya.
( √ ) Masalah ekonomi, spesifik : Selama di RS klien menggunakan BPJS
Kesehatan.
( √ ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien pernah masuk
RSJ dengan keluhan yang sama.
( √ ) Masalah lainnya, spesifik : Klien ingin sembuh.
Jelaskan : Klien lebih kooperatif dengan pasien lain, selalu berinteraksi
dengan pasien lain, pendidikan klient sampai SMP saja, klientinggal
bersama keluarganya serta klien bisa berinteraksi dengan semua anggota
keluarganya, selama menjalani perawatan di rumah sakit jiwa klien
menggunakan BPJS Kesehatan, klien pernah masuk RSJ dengan keluhan
yang sama, sekarang klien hanya memikirkan untuk kesembuhannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
X. Pengetahuan kurang tentang :
( √ ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan ( ) Lainnya.
Jelaskan : Klien belum mampu mengetahui penyakit yang dialaminya
sekarang.
Masalah keperawatan : Defisiensi pengetahuan
XI. Aspek medik.
Diagnosa Medik : Skizofrenia Residual
XII. Daftar Masalah Keperawatan.
1. Halusinasi pendengaran
2. Ganguan konfulsi akut
3. Harga diri rendah kronik
4. Defisit perawatan diri mandi, berhias, makan
5. Regiment terapeutik inefektif
6. Defisiensi pengetahuan
XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan konfusi akut
B. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
- Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang
selalu mengganggu nya.
- Klien mengatakan suara-
suara itu muncul saat sedang
sendiri dan melamun. .
- Klien mengatakan suara itu
muncul pada malam hari
pukul 23.00 Wita
- Klien mengatakan pada saat
suara itu muncul dia merasa
tegang dan gelisah
DO :
- klien bicara kurang jelas
Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran
Konfusi akut
Gangguan
Konfusi akut.
- Klien tampak mondar-
mandir
- klien tampak gelisah
- klien tampak takut.
C. Intervensi
NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
NOC NIC
1. Konfusi akut Orientasi Kognitif
- Mengidentifikasi diri
sendiri
- Mengidentifikasi orang-
orang yang singnifikan
- Mengidentifikasi tempat
saat ini
- Mengidentifikasi hari
dengan benar
- Mengidentifikasi bulan
dengan benar
- Mengidentifikasi tahun
dengan benar
- Mengidentifikasi musim
dengan benar
- Mengidentifikasi
peristiwa saat ini yang
signifikan
Mamajemen Halusinasi :
- Bangun hubungan
interpersonal dan saling
percaya dengan klien.
- Monitor dan atur tingkat
aktifitas dan stimulasi
lingkungan.
- Pertahankan lingkungan yang
aman.
- Catat perilaku klien yang
menunjukkan halusinasi.
- Berikan klien kesempatan
untuk mendiskusikan
halusinasinya.
- Dorong klien untuk
memfalidasi halusinasi dengan
orang yang dipercaya
- Berikan obat antipsikotik dan
anti angsietas secara rutin
sesuai kebutuhan.
- Monitor kehadiran halusinasi
mengenai konten dari
halusinasi berupa kekerasan
atau mencelakai diri.
- Tegaskan jika di tanya bahwa
anda tidak mengalami
stimulus yang sama.
- Berikan pengajaran terkait
obat pada klien dan orang-
orang terdekat
D. Implementasi dan Evaluasi.
Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Ruangan
:
:
:
Tn. Ld. T
02 47 42
Teratai
Hari/Tgl
Dx Kep
SP
:
:
:
Selasa, 12 Maret 2019
Gangguan konfusi akut.
I
Jam Implementasi Evaluasi
10.05 1. Membangun hubungan
interpersonal dan saling
percaya dengan klien.
Hasil:
- Klien mau berjabat
tangan, mau menjawab
salam, dan mau
menyebutkan namanya.
2. Menegaskan jika ditanya
bahwa anda tidak
mengalami stimulus yang
sama.
Hasil:
- Wajah klien Nampak
bersahabat.
3. Mencatat prilaku klien yang
menunjukkan
halusinasinya.
S :
- Klien mengatakan sering
mendengar suara perempuan
seperti hantu
- Klien mengatakan suara-
suara muncul pada malam
hari yang ingin
mengganggunya.
- Klien mengatakan suara
muncul lebih dari 5 kali pada
malam hari
- Klien mengatakansuara
muncul jika sedang sendirian
atau sedang melamun
- Klien mengatakan jika suara-
suara tersebut muncul klien
merasa ketakutan
Hasil:
- Klien masih sering
berbicara ssendiri.
4. Memonitor dan megatur
tingkat aktifitas dan
stimulasi lingkungan.
Hasil:
- Klien diikutsertakan
dalam therapy olahraga
setiap pagi hari jum’at dan
rabu.
5. Memberikan kesempatan
untuk mendiskusikan
halusinasinya.
Hasil:
- Klien mengatakan bahwa
suara yang didengarnya
adalah suara perempuan
seperti hantu
- Klien mengatakan jika suara
muncul klien mengatakan
pergi kau,pergi kau hanya
suara palsu kau tidak nyata
O :
- Klien Nampak bingung
- Klien Nampak cemas dan
ketakutan
- Kontak mata kurang baik
- Jawaban klient singkat
- Ekspresi wajah menunjukkan
sikap menerima
A :
Klien mampu Mengidentifikasi jenis,
isi, waktu dan situasi munculnya
halusinasi dangan cara mengatakan
bahwa kau hanyasuara-suara palsu.
P :
Perawat : Mengajarkan klien cara
mengontrol halusinasi nya dengan
cara minum obat secara teratur
Klien :
Memberikan kesempatan pada pasien
untuk mendiskusikan halusinasinya.
Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Ruangan
:
:
:
Tn. Ld. T
02 47 42
Teratai
Hari/Tgl
Dx Kep
SP
:
:
:
Rabu, 13 Maret 2019
Gangguan konfusi akut.
II
Jam Implementasi Evaluasi
09.55 1. Mempertahankan
lingkungan yang aman.
Hasil:
- Klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat.
2. Meningkatkan komunikasi
yang jelas dan terbuka.
Hasil:
- Klien dapat menyebutkan
cara baru mengatasi
halusinasinya.
3. Mendorong klien untuk
menvalidasi halusinasi
dengan orang yang
dipercaya.
Hasil:
- Klien dapat melaksanakan
cara yang telah dipilih
untuk mengendalikan
halusinasinya.
4. Memonitor dan mengatur
tingkat aktivitas dan
stimulasi lingkungan.
Hasil:
- Klien dapat mengikuti
terapi aktivitas
kelompok.
5. Memberikan obat
antipsikotik dan anti
S :
- Klien mengatakan sudah
mengetahui cara mengontrol
halusinasi dengan cara minum
obat secara teratur
- Klien mengatakan ada 5 cara
minum obat benar pasien benar
obat benar waktu benar pemberian
dosis
- Klien mengatakan ada 3 jenis obat
yang diminum yaitu
Cholorpromazine,
Trihexyphenidyl, Haloperidol,
dan Carbal.
- Klien mengatakan jika minum
obat sesudah makan
- Klien mengatakan minum obat
jam 06.00 pagi, jam 01.00 siang,
dan 07.00 malam
- Klien mengatakan manfaat minum
obat sebagai penenang
menghilangkan suara-suara dan
menghilangkan rasa kaku.
O :
- Wajah nampak bersahabat
- Kontak mata baik
- Memberikan sentuhan kepada
perawat
- Klien nampak tersenyum
anxietas secara rutin secara
kebutuhan.
Hasil:
- Klien minum obat
3 x1, yaitu:
CPZ 100 mg 3 x 1/ hari
Halop 1,5 mg 3 x 1/ hari
THP 2 mg 3 x 1/ hari
- Ekspresi menunjukkan sikap
menerima
- Klien nampak mengerti saat di
beri penjelasan oleh perawat.
A :
- Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara minum
obat secara teratur.
P :
Perawat :
- Mengajarkan mengontrol
halusinasi dan cara bercakap-
cakap
Klien :
- Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
meminum obat secara teratur.
Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Ruangan
:
:
:
Tn. Ld. T
02 47 42
Teratai
Hari/Tgl
Dx Kep
SP
:
:
:
Kamis, 14 Maret 2019
Gangguan konfusi akut.
III
Jam Implementasi Evaluasi
11.05 1. Meningkatkan
komunikasi yang jelas
dan terbuka.
Hasil:
- Klien nampak
bersahabat
- Klien mau
mengutarakan masalah
yang dihadapi
2. Memberikan pengajaran
terkait pada obat dan
klien dan orang-orang
terdekat.
Hasil:
- Klien memahami
akibat berhentinya
minum obat tanpa
konsultasi.
- Klien dapat
menyebutkan nama
obat dan berapa kali
sehari minum obat.
3. Mencatat prilaku klien
yang menunjukkan
perilaku halusinasi.
Hasil:
- Klien mulai bercakap-
cakap sama klien lain.
S:
- Klien mengatakan sudah
mengetahui cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap
- Klien mengatakan Jika
halusinasinya datang klien
bercakap-cakap
O :
- Wajah nampak bersahabat
- Klient tersenyum klien dapat
menerima informasi dari perawat
A :
- Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap
P: Perawat
- Perawat mengajarkan mengontrol
halusinasi dengan cara melakukan
aktivitas jadwal klien melatih cara
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap.
Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Ruangan
:
:
:
Tn. Ld. T
02 47 42
Teratai
Hari/Tgl
Dx Kep
SP
:
:
:
Jum’at, 15 Maret 2019
Gangguan konfusi akut.
IV
Jam Implementasi Evaluasi
10.05 1. Meningkatkan komunikasi
yang jelas dan terbuka.
Hasil:
- Klien mau bercakap-cakap
dengan perawat dank lien
lain.
2. Memberikan pengajaran
terkait pada obat dan klien
dan orang-orang terdekat.
Hasil:
- Klien meminta sendiri
obatnya pada perawat.
3. Mencatat prilaku klien yang
menunjukkan perilaku
halusinasi.
Hasil:
- Klien mengikuti
therapy religi di ruang
rehabilitasi.
- Klien mengikuti
aktivitas kelompok.
S:
- Klien mengatakan sudah
mengetahui cara mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan aktivitas terjadwal
seperti menyapu mengepel dan
melipat baju
O :
- Wajah nampak bersahabat
- Klien tersenyum
- Klient nampak menerima
informasi perawat
- klien mengangguk
- kontak mata baik
A :
- Klient mampu mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan aktivitas terjadwal
P : Perawat :
- Mengajarkan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik, minum obat secara
teratur, bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas terjadwal
klien berlatih, menyapu, mencuci
dan lain-lain
Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Ruangan
:
:
:
Tn. Ld. T
02 47 42
Teratai
Hari/Tgl
Dx Kep
SP
:
:
:
Sabtu, 16 Maret 2019
Gangguan konfusi akut.
IV
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 1. Mencatat prilaku klien yang
menunjukkan halusinasi.
Hasil:
- Klien membuat kegiatan
harian.
2. Mempertahankan
lingkungan yang aman.
Hasil:
- Klien bersahabat
dengan klien lain
- Klien sering bercakap-
cakap dengan klien lain.
3. Memberikan obat
antipsikotik dan anti
anxietas secara rutin sesuai
kebutuhan.
Hasil:
- Klien meminta obatnya
sendiri pada perawat setiap
tiba saat minum obat.
S:
- Klien mengatakan sudah
mengetahui cara mengontrol
halusinasi dengan cara melakukan
aktivitas terjadwal seperti
menyapu mengepel dan melipat
baju
O :
- Wajah nampak bersahabat
- Klien tersenyum
- Klient nampak menerima
informasi perawat
- klien mengangguk
- kontak mata baik
A :
- Klient mampu mengontrol
halusinasi dengan cara melakukan
aktivitas terjadwal
P : Perawat :
- Mengajarkan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik, minum obat secara
teratur, bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas terjadwal
klien berlatih, menyapu, mencuci
dan lain-lain
Top Related