BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Pneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan
oleh bakteri, virus, jamur, dan benda asing (Wong,2000).
Bronchopneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-
paru atau alveoli. Terjadinya pnemunia pada anak seringkali bersamaan dengan
proses infeksi akut pada bronkus (Dongoes, 2000 : 164).
Bronchopneumonia adalah suatu peradangan tidak saja pada jaringan paru,
tetapi juga pada bronkioli, faktor lain yang mempengaruhi timbulnya
broncopneumonia adalah penyakit menahun, berat badan anak yang turun karena
kurang kalori protein (H. Slamet S.K.E.2001; 790).
Bronchopneumonia adalah suatu infeksi akut yang mengenai jaringan paru-
paru atau alveoli dan cabang tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur
dan benda asing yang sering terjadi pada anak dan dipengaruhi oleh timbulnya
bronchopneumonia antara lain penyakit menahun, berat badan anak yang turun
karena kurang kalori protein.
B. Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi
Organ pernafasan berguna bagi transportasi gas-gas dimana organ-
organ pernapasan tersebut dibedakan menjadi dua bagian dimana udara mengalir,
yaitu rongga hidung, pharyng, laryng, trachea dan bagian paru-paru yang
berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah. Satu bagian
saluran udara yang terletak di kepala, yaitu :
a. Saluran pernapasan bagian atas, terdiri dari :
1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang dari sinus udara para
nasalis yang masuk ke dalam rongga-rongga hidung dan juga lubang-
lubang naso lakrimal yang menyalurkan air mata dari mata ke dalam
bagian bawah rongga nasalis, ke dalam hidung.
2) Pharyng (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak
sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang
rawan krikoid. Maka letaknya di belakang hidung (naso faryng), di
belakang mulut (oro faryng) dan di belakang laryng (faryng laringeal).
b. Saluran pernapasan bagian bawah, terdiri dari:
1) Laryng (tenggorok) terletak di depan bagian terendah faryng yang
memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faryng sampai
ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trachea di bawahnya.
2) Trakhea (batang tenggorok), yang ± 9 cm panjangnya Trakhea berjalan
dari laryng sampai kira-kira ketinggian vertebra torakalis kelima dan di
tempat ini bercabang menjadi dua bronchus (bronchi).
3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-
kira vertebra torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakhea
dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Cabang utama. Bronchus kanan dan
kiri tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek, lebih besar dan
merupakan lanjutan trachea dengan sudut yang lebih lancip. Keanehan
anatomis ini mempunyai makna klinik yang penting. Tabung endotrakhea
terletak sedemikian rupa sehingga terbentuk saluran udara paten, yang
mudah masuk ke dalam cabang utama bronchus kanan. Kalau udara tidak
tertahan pada mulut atau hidung. Kalau udara salah jalan, maka tidak
dapat masuk ke dalam paru-paru kiri sehingga paru-paru akan kolaps
(atelektasis). Tetapi arah bronchus kanan yang hampir vertical maka lebih
mudah memasukan kateter untuk melakukan pengisapan yang dalam.
Juga benda asing yang terhirup lebih mudah tersangkut dalam
percabangan bronchus kanan karena arahnya vertical. Cabang utama
bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segmen lobus,
kemudian menjadi segmen bronchus. Percabangan ini terus menerus
sampai pada cabang terkecil yang dinamakan bronkhiolus terminalis yang
merupakan cabang saluran udara terkecil yang tidak mengandung
alveolus. Bronkhiolus terminal kurang lebih bergaris tengah 1 mm.
Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi dikelilingi
oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah, semua saluran udara
di bawah tingkat bronchiolus terminalis disebut saluran penghantar udara
karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat
pertukaran gas paru-paru. Di luar bronkhiolus terminalis terdapat asinus
yang merupakan unit fungsional paru-paru, tempat pertukaran gas. Asinus
terdiri dari bronkhiolus respiratorius, yang kadang-kadang memiliki
kantung udara kecil atau alveoli yang berasal dari dinding mereka. Duktus
alveolaris, yang seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris
terminalis merupakan struktur akhir paru-paru.
4) Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak dalam
rongga thoraks atau dada. Kedua paru-paru saling terpisah oleh
mediastinum sentral yang mengandung jantung dan pembuluh-pembuluh
darah besar. Setiap paru-paru mempunyai aspek dan basis. Arteria
pulmonalis dan darah arteria bronkhialis, bronchus, saraf dan pembuluh
limfe masuk pada setiap paru-paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh
fisura interloaris. Paru-paru kiri di bagi menjadi dua lobus. Kemudian
lobus tersebut dibagi lagi menjadi segmen-segmen sesuai dengan segmen
bronchus paru-paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru-
paru kiri dibagi menjadi 9. Proses patologis seperti atelektasis dan
pneumonia biasanya hanya terbatas pada satu lobus dan segmen saja.
Pleura ada 2 macam : pleura parietal yang melapisi rongga thoraks
sedangkan pleura visceral yang menutupi setiap paru-paru. Diantara
pleura parietal dan pleura visceral terdapat cairan pleura seperti selaput
tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu
sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thoraks dan paru-
paru. Sifat ini analog dengan dua slide dari gelas yang saling di letakan
dengan air, kedua slide tersebut dapat bergeser satu sama lain, tetapi
keduanya tidak dapat di pisahkan dengan mudah begitu saja hal yang
sama juga terdapat pada cairan pleura yang terdapat antara paru-paru dan
thoraks. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir,
sehingga mencegah kolaps paru-paru kalau terserang penyakit, pleura
mengalami peradangan, atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam
rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps. Diafragma
merupakan otot berbentuk lengkungan yang membentuk dasar rongga
thoraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga abdomen
(Pearce,Evelin,1987).
Gambar Anatomi Saluran Pernafasan
(Pearce Evelin, 1997)
2. Fisiologi
a. Pernapasan Paru-Paru (Pernapasan Pulmoner)
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas O2 dan C02. Pada pernapasan
melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, O2 dipungut melalui hidung dan
mulut, pada waktu bernapas O2 masuk melalui trachea dan pipa bronchial ke
alveoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.
Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli kapiler,
memisahkan O2 dari darah, O2 menembus membran ini dan dipungut oleh
hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini di pompa di
dalam arteri ke semua bagian tubuh Darah meninggalkan paru-paru pada
tekanan O2 100 mmHg dan pada tingkatan Hb 95 % jenuh O2.
Di dalam paru-paru, CO2 salah satu hasil buangan metabolisme
menembus membran alveolar kapiler dan kapiler darah ke alveoli dan setelah
melalui pipa bronchial dan trachea, dilepaskan keluar melalui hidung dan
mulut.
Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau
pernapasan eksterna :
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam
alveoli dengan udara luar.
2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung O2 masuk ke seluruh
tubuh, CO2 dari seluruh tubuh masuk paru-paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah yang
bisa dicapai untuk semua bagian.
4) Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler, CO2 lebih
mudah berdifusi daripada O2.
b. Pernapasan Jaringan (Pernapasan Interna)
Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung O2 dari seluruh
tubuh masuk ke dalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah
mengeluarkan O2 ke dalam jaringan, mengambil CO2 untuk dibawa ke paru-
paru dan di paru-paru terjadi pernapasan eksterna.
c. Daya Muat Paru-Paru
Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4.500 ml - 5000 ml (4,5 -
5 L). Udara diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 % ±
500 ml disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu yang dihirup dan yang
dihembuskan pada pernapasan biasa.
Pada seorang laki-laki normal (4 - 5 liter) dan pada seorang
perempuan (3-4 liter). Kapasitas (h) berkurang pada penyakit paru-
paru, pada penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-paru)
dan pada kelemahan otot pernapasan.
d. Pengendalian Pernapasan
Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh 2 faktor utama
yaitu kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu, merangsang
pusat pernapasan yang terletak di dalam medulla oblongata, kalau dirangsang
mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spiralis ke otot
pernapasan (otot diafragma atau interkostalis).
1) Pengendalian oleh saraf
Pusat pernafasan ialah suatu pusat otomatik dalam medulla oblongata
mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan, melalui radik saraf
servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf frenikus. Impuls ini
menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostalis yang
kecepatannya kira-kira 15 kali setiap menit.
2) Pengendalian secara kimia
Pengendalian dan pengaturan secara kimia meliputi : frekuensi kecepatan
dan dalamnya gerakan pernapasan, pusat pernapasan dalam sumsum
sangat peka sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan, CO2 adalah
produksi asam dan metabolisme dan bahan kimia yang asam ini
merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang
bekerja atas otot pernapasan.
e. Kecepatan Pernapasan
Pada wanita lebih tinggi dari pria, pernapasan secara normal maka
ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi ada
kalanya terbalik, inspirasi - istirahat - ekspirasi, disebut juga Pernapasan
terbalik.
Kecepatan normal setiap menit
Bayi baru lahir : 30-40 x/menit
12 bulan : 30 x/menit
2-5 tahun : 24 x/menit
Orang dewasa : 10-20 x/menit
Inspirasi atau menarik napas adalah proses aktif yang diselenggarakan
oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai
ke bawah, yaitu vertikal. Kenaikan iga-iga dan sternum, yang
ditimbulkan oleh kontraksi otot interkostalis, meluaskan rongga dada ke
kedua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastik
mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik
masuk ke dalam saluran, udara, Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai
otot tambahan, hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar.
Pada ekspirasi, udara dipaksa keluar oleh pengendoran otot
dan karena paru-paru kempes kembali, disebabkan sifat elastis paru-paru itu
gerakan ini adalah proses pasif.
Ketika pernapasan sangat kuat, gerakan dada bertambah, otot leher
dan bahu membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah
belakang dan abdomen juga dibawa bergerak dan alas nasi (cuping atau sayap
hidung) dapat kembang kempis.
f. Kebutuhan Tubuh Akan Oksigen (O2)
Dalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut, O2 dapat diatur
menurut keperluan orang tergantung pada O2 untuk hidupnya, kalau tidak
mendapatkannya selama lebih dari 4 menit akan mengakibatkan kerusakan
pada otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien meninggal.
Keadaan genting timbul bila misalnya seorang anak menutupi kepala
dan mukanya dengan kantong plastik dan menjadi mati lemas. Tetapi bila
penyediaan O2 hanya berkurang, maka pasien menjadi kacau pikiran, ia
menderita anoksia serebralis.
Hal ini terjadi pada orang yang bekerja dalam ruangan sempit tertutup
seperti dalam ruang kapal, di dalam tank dan ruang ketel uap, O2 yang ada
mereka habiskan dan kalau mereka tidak diberi O2 untuk pernapasan atau
tidak dipindahkan ke udara yang normal maka mereka akan meninggal
karena anoksemia atau anoksia atau hypoksemia atau hypoksia.
Bila O2 di dalam darah tidak mencukupi maka warna merahnya hilang
dan menjadi kebiru-biruan, bibir, telinga, lengan dan kaki pasien menjadi
kebiru-biruan atau Sianosis (Pearce,Evlin,1987).
C. Etiologi
Penyebab bronchopneumonia antara lain :
1. Bakteri
a. Bakteri gram positif
1) Streptoccus pneumonia (biasanya disertai influenza dan meningkat pada
penderita PPOM dan penggunaan alkohol).
2) Straphylococcus (kuman masuk melalui darah atau aspirasi, sering
menyebabkan infeksi nasokumial).
b. Bakteri gram negatif
1) Haemaphilius influenza (dapat menjadi penyebab pada anak-anak dan
menyebabkan gangguan jalan nafas kronis).
2) Pseudomonas aerogmosa (berasal dari infeksi luka, luka bakar,
tracheostomi dan infeksi saluran kemih),
3) Klebseila pneumonia (insiden pada penderita alkoholis).
4) Virus misalnya, virus influenza, cytomegalovirus.
c. Bakteri anaerob (masuk melalui aspirasi oleh karena gangguan kesadaran,
gangguan menelan).
d. Bakteri alypical (insiden mengingat pada usia lanjut, perokok dan penyakit
kronis).
2. Virus misalnya : virus influenza, eytomegalovirus
3. Jamur seperti histoplasmosis, coccidiornikosis, Candida albicans.
4. Aspirasi (makanan, kirosen, amnion, benda asing ) (Ngastiyah, 1997 : 38 )
( Wong,2000).
D. Pathofisiologi
Proses terjadinya pneumonia dimulai dari berhasilnya kuman pathogen masuk
ke mukus jalan nafas, kuman tersebut berkembang baik di saluran nafas atau sampai
di paru-paru. Bila mekanisme pertahanan seperti sistem transport mukosilia tidak
adekuat, maka kuman berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan di
saluran nafas atas, sebagai respon peradangan akan terjadi hipersekresi mucus dan
merangsang batuk, mikro organisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan
alveoli menebal, pengisian cairan di alveoli akan melindungi mikroorganisme dari
fagosit dan membantu penyebaran organisme ke alveoli lain, keadaan ini
menyebabkan infeksi meluas, aliran darah di paru sebagian meningkat yang diikuti
peradangan vascular dan penurunan darah kapiler.
Oedema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi
kapasitas paru, penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan
compliance, menimbulkan atelektasis dan kolaps alveoli. Sebagai tambahan proses
pneumonia menyebabkan gangguan ventilasi okulasi partial pada alveoli dan bronchi,
akan menurunkan tekanan oksigen arteri, darah vena yang menuju atrium kiri banyak
yang tidak mengandung oksigen sehingga terjadi hipoksemia arteri.
Sistem sistemik panas karena infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang
disebut endogenous pyrogen, bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai
hipotalamus, maka suhu tubuh akan meningkatkan laju atau kecepatan metabolisme.
Pengaruh dari meningkatnya metabolisme adalah penyebab takhipnea dan
takhicardia, tekanan darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan
penurunan sirkulasi volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipnea
meningkatkan kehilangan cairan melalui kulit (keringat) dan saluran pernapasan
sehingga menyebabkan dehidrasi (Price,1995).
E. Manifestasi Klinik
Biasanya penderita pneumonia mengalami serangan berupa :
1. Demam
2. Malaise
3. Nafas cepat dan dangkal
4. Batuk
5. Sputum yang purulen
6. Nyeri dada pleuristik
7. terdapat suara ronchi
8. Anoreksia
9. Mual muntah
10. Diare (Wong,2000)
F. Penatalaksanaan Klinis
1. Oksigcn 1 - 2 liter / menit.
2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan enternal bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transpor muskosilier.
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
(Arif Mansjoer, 2000)
G. Komplikasi
Komplikasi Pneumonia meliputi :
1. Efusi pleura
2. Empyema
3. Tension pneumothorak
4. Otitis media akut (Wong, 2000)
H. Pengkajian Fokus
1. Fokus pengkajian
Usia: Pneumonia sering terjadi pada anak. Kasus terbanyak sering terjadi pada
anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi yang
berusia kurang dari 2 bulan.
2. Keluhan utama : Sesak nafas
3. Riwayat penyakit :
a. Pneumonia virus
Diduhului oleh gejala-gejala infeksi saluran nafas, termasuk rinitis dan batuk,
serta suhu badan lebih rendah dari pada pneumonia bakteri .
b. Pneumonia stafilokokus (bakteri)
Didahului oleh infeksi saluran pernafasan bagian atas atau bawah dalam
beberapa hari hingga minggu, kondisi suhu tubuh tinggi,batuk mengalami
kesulitan pernafasan.
4. Riwayat pengkajian dahulu
Anak sering menderita penyakit saluran pernafasan bagian atas riwayat penyakit
campak fertusis (pada bronkopneumonia).
5. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksik : Perlu diperhatikan adanya takipnea, dispnea, sianosis sirkumoral,
pernafasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik nafas.pada
pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.
b. Palpasi : Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus
raba mungkin, meningkat pada sisi yang sakit dan nadi mengalami
peningkatan.
c. Perkusi : Suara redup pada sisi yang sakit.
d. Auskultasi : Pada anak pneumonia akan terdengar stridor, suara nafas
berkurang, ronchi halus pada sisi yamg sakit dan ronchi pada sisi yang
resolusi, pernafasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar
bising gesek pleura (Nursalam, 2005).
6. Pertumbuhan dan Perkembangan selama masa bayi
a. Usia 1 bulan
Fisik : Penambahan berat badan 150 – 120 gr setiap minggu selama
6 bulan pertama. Penambahan tinggi badan 2,5 cm setiap
bulan selama 6 bulan pertama. Peningkatan lingkar kepala
sebesar 1,5 cm setiap bulan pertama selama 6 bulan pertama.
Ada reflek primitif dan kuat, reflek mata boneka dan reflek
dansa menghilang. Pernafasan hidung harus terjadi pada
kebanyakan bayi.
Motorik kasar : Memilih posisi fleksi dengan pelvis tinggi tetapi lutut tidak
di bawah abdomen bila telungkup (pada saat lahir, lutut
fleksi di bawah abdomen), dapat memutar kepala dari satu
sisi ke sisi lain bila telungkup, mengangkat kepala sebentar
dari tempat tidur. Mengalami head lag yang nyata,
khususnya bila menarik kepala dari posisi berbaring ke
posisi duduk. Menahan kepala sebentar secara paralel dan
dalam garis tengah dan tertahan dalam posisi telungkup.
Menunjukkan posisi reflek leher tonik asimetris bila
terlentang. Bila menahan dalam posisi berdiri, tubuh lemas
pada lutut dan panggul. Pada posisi duduk, punggung
memutar bersamaan tidak ada kontrol kepala.
Motorik halus : Tangan tertutup secara umum. Reflek menggenggam kuat.
Tangan mengatuk pada kontak dengan mainan
Sensori : Mampu memfiksasi objek bergerak dalam rentang 450 bila
digendong pada jarak 20 – 25 cm. ketajaman penglihatan
mendekati 20/100, mengikuti sinar sampai garis tengah.
Diam bila mendengar suara.
Vokalisasi : Menangis untuk mengekspresikan ketidaksenangan.
Membuat bunyi kecil dengan suara tenggorok. Membuat
bunyi tenang selama makan.
Sosialisasi : Ada dalam fase sensori motorik tahap 1, penggunaan reflek-
reflek (lahir sampai satu bulan) dan tahap 2 reaksi sirkular
utama (1 sampai 4 bulan). Memandang wajah orang tua
secara terus - menerus saat mereka bicara pada bayi.
b. Usia 2 bulan
Fisik : Fontanel posterior menutup reflek merangkap hilang
Motorik kasar : Menunjukkan posisi yang kurang fleksi bila telungkup,
panggul datar, kaki terektensi, lengan fleksi, kepala ke satu
sisi, head lag berkurang bila menarik ke posisi duduk. Dapat
mempertahankan kepala dalam kesejajaran yang sama
dengan posisi tubuh yang lain ketika ditahan dalam suspensi
sentral. Bila telungkup dapat mengangkat kepala hampir 450
dari kepala. Bila digendong dalam posisi duduk, kepala
ditahan ke atas tetapi menunduk ke depan. Menunjukkan
posisi reflek tonis asimetris secara intermitten.
Motorik halus : Tangan sering terbuka, reflek menggenggam menghilang.
Sensori : Mulai memfiksasi binocular dan konfergen pada objek
dekat. Bila terlentang mainan yang tergantung dari satu sisi
ke titik garis tengah. Secara visual mencari untuk
mengalokasi bunyi. Memutar kepala ke satu sisi bila bunyi
dibuat pada ketinggian telinga.
Vokalisasi : Bersuara berbeda dari menangis, tangisan mendengkut
bersuara pada wajah yang dikena.
Sosialisasi : Menunjukkan senyum social sebagai respon terhadap
berbagai stimulus.
c. Usia 3 bulan
Fisik : Reflek primitive menghilang
Motorik kasar : Mampu menahan kepala lebih tegak, bila duduk tapi masih
ke depan. Hanya sedikit mengalami heag lag yaitu bila
menarik kepala ke posisi duduk. Mendapatkan posisi duduk
simetrik. Mampu mengangkat kepala dan bahu dari posisi
telungkup sampai sudut 45 – 900 dari meja, menahan beban
berat pada lengan bawah. Bila digendong pada posisi berdiri,
mampu menahan sedikit fraksi beban berat pada kakinya.
Memegang tangan sendiri.
Motorik halus : Secara aktif memegang mainan tetapi tidak akan mencapai
mainan itu. Reflek menggenggam tidak ada, tangan tetap
telungkup rapat. Menggenggam tangan sendiri, menarik
selimut atau pakaian.
Sensori : Mengikuti objek ke perifer (1800) melokalisasi bunyi dengan
memalingkan kepala ke samping dan melihat arah yang
sama. Mulai mempunyai kemampuan untuk
mengkoordinasikan dari berbagai organ indera.
Vokalisasi : Menjerit keras untuk menunjukkan kesenangan.
Mendengkur, mengguman, tertawa. Bersuara bila tersenyum
“bicara” banyak hal bila diajak bicara. Menangis berkurang
selama periode terbangun.
Sosialisasi : Menunjukkan minat yang dapat dipertimbangkan terhadap
sekitarnya. Berhenti menangis bila orang tua memasuki
ruangan. Dapat mengenali wajah yang di kenal seperti botol
minum. Menunjukkan kewaspadaan terhadap situasi asing.
d. Usia 4 bulan
Fisik : Mulai merangkak reflek moro, tonik leher, dan rooting telah
menghilang.
Motorik kasar : Hampir tidak mengalami had lag ketika menarik posisi
duduk. Keseimbangan kepala pada posisi duduk baik,
punggung sedikit melengkung, melengkung hanya dalam
area lumbal. Mampu duduk tegak bila disandar. Mampu
mengangkat kepala dan dada dari permukaan sampai sudut
900. Mengambil posisi simetris utama. Berguling dari posisi
telungkung ke posisi lain .
Motorik halus : Melihat dan memainkan tangan, menarik pakaian atau
selimut ke atas wajah untuk bermain. Mencoba meraih objek
dengan tangan tetapi melampaui. Menggemgang objek
dengan kedua tangan. Bermain dengan mainan yang
ditempatkan di tangan mencarinya tetapi tidak dapat
mnengambilnya bila dijatuhkan. Dapat memasukkan objek
ke mulut.
Sensori : Mampu mengakomodasi pada objek dekat. Penglihatan
binocular cukup baik terbentuk. dapat memfokuskan pada
blok yang berada pada jarak 1,25 cm dimulainya koordinasi
mata tangan .
Vokalisasi : Membuat konsonan n, k, g, p, h, tertawa keras, suara
berubah sesuai alam perasaan.
Sosialisasi : Ada dalam tahap 3 reaksi, sirkular sekunder, menuntut
perhatian dengan rewel menjadi bosan bila ditinggal
sendirian. Menikmati interaksi social dengan orang.
Mengantisipasi pemberian makan bila melihat botol atau ibu
bila menyusui dengan ASI, menunjukkan kesenangan
dengan seluruh tubuh, menjerit, bernafas dengan keras.
Menunjukkan minat dalam rangsang kuat. Mulai
menunjukkan memori .
e. Usia 5 bulan
Fisik : Memulai tanda-tanda pertumbuhan gigi, berat badan lahir
menjadi 2 kali lipat.
Motorik kasar : Tidak ada head lag ketika menarik kepala untuk posisi
duduk, bila duduk mampu menahan kepala tegak dan
mantap. Mampu duduk untuk periode yang yang lebih lama
bila punggung disokong dengan baik. Punggung tegak. Bila
telungkup menunjukkan posisi simetris dengan lengan
ekstensi. Dapat membalik dari posisi telungkup ke
telengtang. Bila telentang menempatkan kaki ke mulut.
Motorik halus : Mampu menggenggam objek secara volunter, menggunakan
genggaman kelapa, pendekatan bidextrous. Memainkan jari-
jari kaki. Mengambil objek secara langsung, memegang satu
kota sementara memperhatikan kotak yang lain.
Sensori : Secara visual mengikuti objek yang dijatuhkan,. Mampu
melanjutkan inspeksi visual terhadap suatu objek dapat
melokalisasi yang dibuat di bawah telinga.
Vokalisasi : Menjerit. Membuat bunyi gumanan fokal yang diselingi
dengan bunyi konsonan (mis, ah,goo) .
Sosialisasi : Tersenyum pada bayangan di cermin. Memegang botol atau
payudara dengan kedua tangan. Lebih antusias bermain,
tetapi mungkin mengalami perubahan alam perasaan yang
cepat . Mampu membedakan orang asing dari keluarga.
Memvokalisasikan ketidaksenangan bila objek diambil.
Menemukan bagian-bagiaan tubuh.
f. Usia 6 bulan
Fisik : Laju pertumbuhan mulai menurun. Penambahan berat badan
90 -150 g setiap minggu selama 6 bulan berikutnya. Gigi
geligi mulai dengan pertumbuhan dua gigi insisi sentral
bawah. Mengunyah dan menggigit mulai terjadi.
Motorik Kasar : Bila telungkup dapat mengangkat dada dan abdomen bagian
atas dari atas meja, membebankan berat badan pada tangan.
Bila akan menarik untuk posisi duduk , mengangkat kepala.
Duduk pada kursi tinggi dengan punggung tegak. Terguling
dari telungkup ke terlentang. Bila digendong dalam posisi
berdiri , membebankan hampir semua berat badan.
Memegang tangan tidak ada lagi.
Motorik halus : Mengamankan objek yang jatuh . Menjatuhkan satu kotak
bila kotak lain diberikan . Menggengam dan memanipulasi
objek kecil. Memegang botol. Menggenggam kaki dan
menarik ke mulut.
Sensori : Menyesuaikan postur untuk melihat objek . Lebih menyukai
rangsang visual yang komplek. Dapat melokalisasikan bunyi
yang dibuat diatas telinga. Akan memalingkan kepala pada
sisi, kemudian melihat ke bawah.
Vokalisasi : Memulai menyebutkan bunyi – bunyian. Mengoceh
menyerupai ungkapan satu suku kata ma, mu, da, di, hi.
Memvokalisasi terhadap mainanan, bayangan cermin.
Menikmati mendengarkan suara sendiri (penguatan diri).
Sosialisasi : Mengenali orang tua, mulai takut pada orang asing,
memegang tangan untuk mengambil. Mempunyai kesukaan
dan ketidaksukaan pasti. Sedang mendengarkan langkah
kaki. Tertawa bila kepala disembunyikan di handuk. Mencari
sejenak objek yang dijatuhkan (mulai memetapkan objek).
Sering berubah alam perasaan dari menangis menjadi
tertawa dengan sedikit atau tanpa propokasi.
g. Usia 7 bulan
Fisik : Pertumbuhan gigi insisi tengah atas.
Motorik kasar : Bila terlentang secara spontan mengangkat kepala dari meja.
Duduk menyandar ke depan dengan kedua tangan. Bila
telungkup membebankan berat badan pada 1 tangan. Duduk
tegak sebentar. Membebankan seluruh berat badan pada
kaki. Bila digendong dalam posisi berdiri, melonjat secara
aktif.
Motorik halus : Memindahkan objek dari satu tangan ke tangan lain.
Mempunyai pendekatan unidextrous dan menggenggam.
Memegang kedua kotak lebih dari sebentar. Membanting
kotak kemeja. Menggaruk pada objek kecil.
Sensori : Dapat memfiksasi objek yang sangat kecil. Berespon
terhadap nama sendiri, melokasisasi bunyi dengan
memalingkan kepala pada lengkungan. Mulai menyadari
kedalaman dan ruang. Mempunyai kesukaan rasa.
Vokalisasi : Menghasilkan bunyi vocal menggabungkan suku kata baba,
dada, kaka. Melokalisasikan empat bunyi vocal berbeda.
“bicara” bila orang lain berbicara.
Sosialisasi : Meningkatkan rasa takut pada orang asing, menunjukkan
tanda kekhawatiran bila orang tua menghilang. Meniru
tindakan dan bunyi sederhana. Mencoba untuk mencari
perhatian dengan batuk atau mendengkur. Bermain cilupba.
Menunjukkan ketidaksukaan makanan dengan
mempertahankan bibirnya tetap tertutup, menunjukkan
keagresifan dalam menggigit dan mengunyah, menunjukkan
harapan respon terhadap pengulangan rangsang.
h. Usia 8 bulan
Fisik : Mulai menunjukkan pola yang teratur dalam eliminasi
kandung kemih dan devekasi. Reflek parasut muncul.
Motorik kasar : Duduk dengan mantap tanpa sokongan. Membebankan berat
badan pada kaki dengan segera bila disokong, dapat berdiri
berpegangan pada perabot. Menyesuaikan postur untuk
meraih objek.
Motorik halus : Mulai menggenggam jari telunjuk, jari keempat dan kelima
terhadap bagian tungkat bawah. Melepaskan objek sesuai
keinginan. Membunyikan bel dengan tujuan. Memegang 2
kotak dan menginginkan kotak ke 3. Mengamankan objek
dengan menarik. Meraih secara mantap permainan yang ada
di luar jangkauan.
Sensori : -
Vokalisasi : Membuat bunyi konsongan bunyi t, d dan w. mendengarkan
secara selektif kata-kata yang dikenakan. Mengungkapkan
tanda penekanan dan emosi, menggabungkan suku kata
seperti kata seperti dada, tetapi tidak menunjukkan artinya.
Sosialisasi : Meningkatkan ansietas terhadap kehilangan orang tua, ibu
dan rasa takut dan orang asing. Berespon terhadap kata tidak.
Tidak menyukai pakaian, penggantian popok.
i. Usia 9 bulan
Fisik : Pertumbuhan gigi insisi lateral atas mulai terjadi pada tangan
dan lutut.
Motorik kasar : Creeps on hand and knees. Duduk dengan mantap di lantai
untuk waktu lama (10 menit) mengatasi keseimbangan
dalam bersandar ke depan tetapi tidak dapat melakukannya
bila bersandar ke samping. Menarik badan ke posisi berdiri
dan berdiri berpegangan pada perabot.
Motorik halus : Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, menggenggam
kasar, menyukai menggunakan tangan dengan dominan
mulai terlihat. Menggenggam kotak ke 3, membandingkan 2
kotak membawanya.
Sensori : Melokalisasi bunyi dengan memalingkan kepala secara
diagonal dan secara langsung terhadap bunyi dan persepsi
dalam meningkat
Vokalisasi : Berespon terhadap perintah verbal sederhana, memahami
“no-no”.
Sosialisasi : Orang tua (biasanya ibu) makin penting untuk pencariannya.
Menunjukkan peningkatan minat dalam menyenangkan
orang tua. Mulai menunjukkan rasa takut terhadap pergi
tidur dan menjadi sendiri, menempatkan tangan di depan
wajah untuk menghindari di cuci wajah (Wong, 2003).
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto thorak : Terdapat bercak-bercak infiltrate pada satu atau beberapa
lobus.
b. Laboratorium : Peningkatan leokosit 15000 - 40000 mm. LED meningkat.
c. Urin : Biasanya warna lebih tua, mungkin albumineuria ringan
karena suhu yang naik sedikit thorak hialin.
d. Darah : Menunjukan asidosis metabolic dengan atau tanpa retensi CO2
(Ngastiyah, 1997 : 41).
I. Pathway
Kuman masuk dalamsaluran nafas
Proses peradangan
Hipersekresi mucus
Resiko tinggi nutrisi <dr kebutuhan
- Mual alveoli meradang
Dinding alveolimeradang
Oedema paru
Paru-paru mengeras
Produksi cairansurfaktan turun
Atelestasis dankolap alveoli
Suplai O2 ke paru-paru kurang
Gangguanpertukaran gas
Hypoxemia
Hipoksida
Kematian
Pengaruh gayagravitasi
Kuman sampai dibronkus
Terjadi prosesperadangan di bronkus
dan alveoli
Resiko tinggi infeksi
Suhu tubuh naikmetabolisme naik
Evoporasi(keringat berlebih)
Gg pemenuhancairan
Resiko tinggikekurangan volume
cairan
Akumulasi sputumdi jalan nafas
Bersihan jalannafas tidak efektif
Pola nafas tidakefektif
Menekan ujung syaraf
Gangguan rasanyaman
- Nyeri dada kiri
Pe kerja otot pernafasan
Kebutuhan O2 dalam otot
Intoleransi aktifitas
- Kelemahan- Sesak nafas saat aktifitas
Sylvia Anderson Price (2004), Doengoes (2000)
J. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan, penurunan ekspansi
paru (akumulasi cairan atau udara) (Wong, 2000).
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum (Wong, 2000).
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar
kapiler (Doengoes, 2000).
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama,
terhadap organisme penyebab infeksi (Doengoes, 2000).
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen (Wong, 2000).
6. Gangguan rasa nyaman, nyeri, berhubungan dengan inflamasi parenkim paru
(Doengoes, 2000).
7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses
infeksi hipersekresi mucus (Doengoes, 2000).
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, kehilangan
cairan tak kasat mata karena takipnea, dan masukan cairan yang kurang
(Nursalam, 2005).
K. Fokus Intervensi dan Rasional
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan, penurunan ekspansi
paru (akumulasi cairan atau udara).
Tujuan : Menunjukkan pola pernafasan normal atau efektif
Kriteria Hasil : tidak terjadi sianosis dan tanda gejala hipoksia
Intervensi Keperawatan dan Rasonal :
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dipsnea dan terjadi peningkatan
kerja napas, kedalaman bernafas bervariasi tergantung derajat
gagal nafas ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan
atelektasis dan nyeri dada, pleuritik.
b. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, mengi,
gesekan pleura.
Rasional : Bunyi nafas menurun atau tidak ada bila jalan nafas obstruksi.
c. Tempatkan pada posisi yang nyaman (gerakan kepala sedikitnya 30 derajat).
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu mendapatkan ventilisasi
maksimum yang efisien.
d. Berikan oksigen sesuai resep atau yang dibutuhkan
Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
e. Periksa posisi anak sesering mungkin untuk memastikan anak tidak tengkurap.
Rasional : Untuk menghindari tekanan pada diagfragma
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum.
Tujuan : jalan nafas efektif.
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas menjadi bersih
- Nafas ringan, pernafasan dalam batas normal
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Posisikan anak dengan posisi tubuh yang sesuai
Rasional : Untuk memberikan ruang kepada paru-paru untuk bernafas dan
meningkatkan pertukaran gas, begitu juga untuk mencegah
penambahan secret (datar atau posisi semipraside; untuk bayi
tidak menimbulkan bahaya bagi pernafasan, supine atau posisi
berbaring menyamping untuk tidur).
b. Pengurangan secret dari saluran nafas jika dibutuhkan
Rasional : Pengurangan secret akan membantu keefektifan jalan nafas
c. Posisi terlentang dengan kepala pada posisi “menghirup” dengan posisi leher
rendah memanjang dan hidung mengarah ke langit-langit
Rasional : Membantu kelancaran jalan nafas
d. Hindari adanya tekanan berlebih pada leher
Rasional : Adanya tekanan pada lehar akan mempersempit jalan nafas.
e. Bantu sang anak untuk mengeluarkan sputum
Rasional : Membersihkan jalan nafas dari spuntum
f. Lakukan fisioterapi dada
Rasional : Untuk membantu mengeluarkan spuntum
g. Lakukan manajemen rasa sakit yang sesuai
Rasional : Mengurangi rasa sakit dan memberikan rasa nyaman
h. Hindari tes tenggorokan dan kultur pada suspek piglotitis
Rasional : Akan menyebabkan jalan nafas terganggu
i. Bantu anak membelat daerah yang terluka / cidera
Rasional : Untuk efek fisioterapi dada dan batuk yang maksimal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar
kapiler
Tujuan : Memperbaiki ventilasi dan oksigenasi
Kriteria Hasil :
- Bunyi nafas bersih, GDA normal, tidak ada distress pernafasan
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas
Rasional : Manifestasikan distress pernafasan tergantung pada indikasi
derajat keterlihatan paru dan status kesehatan umum.
b. Observasi warna kulit, membran sentral (sirkumoral)
Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh
terhadap demam atau menggigil. Namun Sianosis daun telinga,
membran mukosa, dan kulit sekitar mulut (membran hangat)
menunjukkan hipoksemia sistemik.
c. Kaji status mental
Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat
menunjukkan hipoksemia atau penurunan oksigenasi serebral.
d. Awasi frekuensi jantung atau irama
Rasional : takikardi biasanya ada sebagai akibat demam atau dehidrasi tetapi
tidak dapat sebagai respon terhadap hipoksemia .
e. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi bantu tindakan kenyamanan untuk
menurunkan demam dan menggigil.
Rasional : Demam tinggi (umum pada pneumonia bacteria dan influenza)
sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen
dan mengganggu oksigenasi seluler.
f. Pertahankan istirahat tidur dan dorong menggunakan teknik relaksasi dan
terlalu senggang.
Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan konsumsi
oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.
g. Tinggikan kepala dan anjurkan untuk sering mengubah posisi nafas dalam
dan batuk efektif.
Rasional : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada DK :
bersihan jalan nafas, tak efektif).
h. Kolaborasi : awasi GDA atau nadi
Rasional : Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.
i. Berikan therapi oksigenasi dengan sesuai indikasi
Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan pada di atas 60
mmHg. Oksigenasi diberikan dengan metode yang memberikan
pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama,
terhadap organisme penyebab infeksi.
Tujuan : Tidak adanya tanda-tanda infeksi sekunder.
Kriteria Hasil : Anak memperlihatkan tanda-tanda berkurangnya symptom
infeksi.
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Pertahankan lingkungan bebas hama, gunakan kateter penghisap yang steril
dan dicuci dengan tangan yang bersih
Rasional: Memimalkan penyebaran bakteri atau virus
b. Pengisolasian anak seperti yang telah dijelaskan untuk mencegah penyebaran
infeksi
c. Berikan antibiotik sesuai resep
Rasional: Untuk mencegah atau mengobati infeksi
d. Berikan diet bergizi sesuai kesukaan dan kemampuan anak
Rasonal: Untuk mengasumsikannya agar membangun pertahanan alami
tubuh.
e. Anjurkan untuk melakukan fisioterapi dada
Rasional: Untuk membantu mengeluarkan spuntum.
f. Menggunakan tindakan pencegahan standar
Rasional: Untuk mencegah penyebaran atau tambahan infeksi.
g. Ajari anak-anak disertai stimulasi tentang metode perlindungan
Rasional: Untuk mencegah penyebaran infeksi (seperti mencuci tangan,
membuang tissue bila telah digunakan).
h. Usahakan untuk menjauhkan bayi dan anak kecil dari pegangan tangan dan
barang-barang yang berada dalam daerah kontaminasi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen
Tujuan : Mempertahankan tingkat energi dan peningkatan toleransi terhadap
aktivitas.
Kriteria Hasil :
- Anak bermain dan terlelap dengan cepat, dan melakukan aktivitas yang sesuai
dengan umur dan kemampuan (tentukan)
- Anak tidak memperlihatkan tanda-tanda meningkatnya kesulitan nafas
- Anak tahan dengan aktifitas yang meningkat.
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Evaluasi tingkat ketahanan fisik anak
Rasional : Identifikasi kemampuan klien untuk memudahkan pilihan
intervensi.
b. Evaluasi respons terhadap aktivitas
Rasional : Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan intervensi.
c. Berikan periode istirahat dan tidur sesuai dengan usia dan kondisi
Rasional : Untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi
untuk penyembuhan.
d. Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : Menurunkan stress dan ransangan berlebih, meningkatkan
istirahat.
6. Gangguan rasa nyaman, nyeri, berhubungan dengan inflamasi parenkim paru
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : Rasa nyeri berkurang atau hilang, tampak rileks, dapat istirahat
dan aktivitas dengan baik.
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Kaji karakteristik nyeri, lokasi intensitas dengan skala nyeri 1-10
Rasioal : Nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada
pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti
perikarditis dan endokardilis.
b. Monitor tanda-tanda vital
Rasioal : Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien
mengalami nyeri khususnya bila alasan lain untuk perubahan
tanda vital telah istirahat.
c. Berikan tindakan perhatian misalnya mengajak bicara, membaca, dll.
Rasioal : Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar
ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.
d. Bantu pasien dalam teknik relaksasi
Rasioal : Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara
meningkatkan keefektifan upaya batuk.
e. Berikan analgesik sesuai dengan indikasi
Rasioal : Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif
paroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan meningkatkan
kenyamanan atau istirahat umum.
7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses
infeksi hipersekresi mucus .
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil : Mempertahankan dan meningkatkan berat badan.
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual dan muntah
Rasional : Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah.
b. Berikan makan porsi kecil tapi sering
Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu
makan mungkin lambat untuk kembali.
c. Hidangkan makan dalam porsi yang menarik
Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien
dan dapat menurunkan mual.
d. Evaluasi status nutrisi, ukur BB normal.
Rasional : Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau normal, alkoholisme)
atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi,
rendahnya tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya respon
terhadap terapi.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, kehilangan
cairan tak kasat mata karena takipnea, dan masukan cairan yang kurang .
Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan.
Kriteria Hasil : Tidak terdapat tanda dan gejala dehidrasi.
Intervensi Keperawatan dan Rasional :
a. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
Rasional: Input dan output seimbang
b. Catat secara akurat intake dan output
Rasional: Untuk mengetahui balance cairan
c. Kaji dan catat tanda-tanda vital serta gejala kekurangan cairan
Rasional: Untuk mengetahui secara dini akan adanya tanda gejala kekurangan
cairan.
d. Lakukan perawatan mulut sesuai dengan kebutuhan
Rasonal: Untuk menjaga kebersihan mulut dan mnghilangkan bau yang
menimbulkan mual muntah.
e. Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam monitoring intake
dan output serta dalam mengenali tanda dan gejala kekuangan volume cairan.
Rasional: melibatkan keluarga dalam memberikan tindakan
f. Ciptakan situasi yang nyaman.
Rasional: Memberikan rasa nyaman dan membantu meningkatkan istirahat.