LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DHF (DENGUE HEMORAGIC FEVER)
DI HCU (HIGH CARE UNIT) INTERNA RSUD Dr.MOEWARDI SURAKARTA
Tugas Ini Disusun Guna Memenuhi Syarat Praktik
Program Studi Profesi Ners Stase Emergency Nursing care
Disusun Oleh:
Pipin Oktaviani
J 230.145.056
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
1
A. Pengkajian Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : 29 Mei 1940
Umur : 74 th
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : Pensiun TNI
Agama : Katolik
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 17 Januari 2015
Tanggal pengkajian : 21 Januari 2015
No RM : 01 28 68 61
Informasi : keluarga, catatan rekam medik
Dx Medis : DHF (Dengue Hemoraghic Fever)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny N
Umur : 42 th
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Wonogiri
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran somnolen dengan GCS (E4V2M4).
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pada tanggal 17 januari 2015 (sore hari) klien tiba-tiba
mengeluh badan panas dingin mengigil, klien juga mengeluh mual dan sempat
muntah 1 kali. Kemudian klien dibawa ke puskesmas setempat menurut keluarga
hanya dberikan obat penurun panas, dan panas tidak kunjung turun, dari
puskesmas kemudian dirujuk ke RSDM. Di IGD klien dilakukan tindakan
pemasangan infus RL 30 tpm, ceftriaxone 2gr/24 jam, paracetamol oral 3x500mg.
Tanggal 17 januari (malam hari) klien dipindah di ruang Melati 3 selama 2 hari,
2
tetapi demam tidak kunjung turun dan hanya turun sebentar kemudian naik lagi.
Klien mengalami sesak dan mengalami penurunan kesadaran kemudian klien
dipindah ke HCU interna dengan diagnosa sepsis DHF. Saat pengkajian klien
mengalami penurunan kesadaran, terpasang NRM 10lpm, terpasang NGT dan
Dower chaterter sejak tanggal 20 januari 2015.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien sebelumnya pernah masuk RS pada bulan
nopember karena demam dan di diagnosa typoid fever, klien pernah menjalani
operasi prostat ±2 tahun yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, diabetes melitus, asma, maupun TBC, dan klien tidak pernah
memeriksakan atau kontrol gula darah. Klien memiliki riwayat merokok sejak 35
tahun yang lalu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan klien dalam 3 bulan terakhir, keluarga juga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit DM, HT ataupun asma.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan/ benda asing pada jalan nafas, terdapat suara ronchi pada
lobus posterior sinistra, klien dapat bernapas dengan bantuan NRM 10lpm, tidak
terdapat bahaya / ancaman yang menghambat airway seperti fraktur cervical.
2. Breathing
Klien tampak sesak napas, Pergerakan dinding dada kanan/kiri simetris, RR 34
x/mnt, menggunakan otot bantu pernapasan pada sternocleidomastoideus, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat suara ronchi pada paru lobus posterior
sinistra, pola napas cepat dan dangkal.
3. Circulation
Capillary refill time kembali 4 detik, turgor kulit kembali <3 detik, TD 140/81
mmHg, SPO2 98%, Nadi 153 x/mnt teraba lemah, cepat dan tidak teratur,
integritas kulit baik, mukosa bibir pucat dan kering, sianosis, akral dingin.
3
4. Disability
K.U somnolen, klien mengalami penurunan kesadaran dan reaksi hanya dapat
ditimbulkan dengan rangsangan nyeri, pupil isokor 3 mm
GCS (somnolen) E : 4 (Membuka mata spontan)
V : 2 (mengeram/merintih)
M : 4 (menarik bagian yang diberi rangsangan nyeri)
GDS : 292 mg/dl
5. Exposure
a. Suhu 38,3ºC
b. Tidak terdapat luka/ lesi pada tubuh
c. Tidak terapat edema pada ekstremtas atas dan bawah
d. Turgor kulit elastis
e. Warna coklat
D. Pengkajian Sekunder
1. Alergy
Keluarga mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat, suhu lingkungan.
2. Medication
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien dibawa ke puskesmas dan
diberikan obat Paracetamol.
3. Past Illness
Keluarga mengatakan 2 bulan yang lalu pernah masuk rumah sakit karena demam
typoid.
4. Last Meal
Sebelum dibawa HCU interna klien dirawat di ruang melati 3 dam makan nasi
bubur dengan sayur dan lauk, namun makan hanya habis 3 sendok.
5. Event
Keluarga mengatakan klien tiba-tiba demam menggigil, oleh keluarga dibawa ke
puskesmas dan diberi obat paracetamol tetapi demam tidak kunjung turun
kemudian dirujuk ke RSDM dan dirawat di ruang melati 3 selama 2 hari tetapi
demam tidak kunjung turun dan klien terus mengalami penurunan kesadaran
kemudian di pindah ke HCU interna.
4
E. Pengkajian
Pemeriksaan Fisik
1. K.U : klien nampak lemah, TD 140/81 mmHg, Nadi 153 x/mnt, Suhu 38,3ºC, RR
34x/mnt
2. Kesadaran : klien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran
somnolen GCS: (E4 V2 M4)
3. Kepala
a. Bentuk : mesochepal
b. Rambut : hitam sedikit beruban, tidak rontok
c. Kulit kepala : tidak tedapat bekas luka, tidak terdapat ketombe
4. Mata
a. Letak : simetris antara mata kanan dan kiri
b. Pupil : isokor 3 mm, reflek pupil mengecil ketika diberikan rangsang cahaya
c. Sclera : ikterik
d. Konjungtiva : anemis
5. Hidung
a. Bersih, tidak terdapat secret
b. Tidak nampak adanya pembesaran polip
c. Terpasang selang NGT sejak tgl 20 januari 2015
d. Terpasang NRM 10lpm
6. Telinga
a. Letak : kanan kiri simetris
b. Tidak terdapat penumpukan serumen pada lubang telinga
7. Mulut
a. Mukosa : kering, tidak terdapat stomatitis
b. Lidah : tidak terdapat stomatitis
c. Gigi : jumlah tidak lengkap, terdapat beberapa bagian gigi yang tanggal
yaitu gigi bagian depan atas dan gigi geraham, klien tidak menggunakan gigi
palsu.
d. Gusi : tidak terdapat perdarahan pada bagian gusi.
8. Leher
a. Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
b. Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan pada sternokleidomastoideus
5
9. Paru-paru
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, pengembangan dada kanan dan kiri
sama, RR 34x/mnt, pola nafas cepat dan dalam
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, pergerakan dada kanan dan kiri
sama, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : sonor pada paru dekstra ICS 2 sampai 4 dan sinistra ICS 2 sampai 5
Auskultasi : terdapat suara ronchi pada paru lobus posterior sinistra
10. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 4,5 mid clavikula sinistra
Perkusi : pekak,
Batas kiri atas: ICS 2 kiri di linea parasternalis kiri
Batas bawah: ICS 5 kiri agak ke medial linea mid calvikularis kiri
Batas kanan atas: ruang intercostal 2 kanan linea parasternalis kanan
Batas bawah: ruang intercostal 4 kanan di linea para sternalis kanan
Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdapat suara jantung tambahan.
11. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka, umbilicus tidak nampak menonjol, tidak
nampak acites
Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit
Perkusi : terdengar suara timpani pada kuadran II, III, IV, redup pada kuadran
I kanan atas
1 2
3 4
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati
dan limfa.
12. Genitourinaria: terpasang DC pada tanggal 20 januari 2015.
13. Ekstremitas
a. Atas : tidak terdapat edema, terpasang infus nacl 0,9% 30 tpm pada tangan
kanan, akral dingin
b. Bawah : tidak terdapat edema, akral dingin
6
c. Tidak terdapat respon untuk menggerakkan ekstremitas, pengukuran kekuatan
otot tidak bisa dilakukan karena klien mengalami penurunan kesadaran.
14. Kulit :
a. Turgor : turgor kulit kembali < 3 detik, Integritas kulit baik, Warna : coklat
15. Pola aktifitas dan latihan
Klien mengalami somnolen, klien tidak dapat menginterpretasikan dirinya. Klien
tidak nyambung saat diajak bicara.
Keterangan0 : Mandiri1 : Dengan bantuan alat2 : Dibantu orang lain3 : Dibantu orang lain dan alat4 : Tergantung total
16. Pengkajian status nitrisi
1. Antropometri
Berat badan 2 bulan terakhir selama sakit: 50 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : BB/TB2(m) = 50/1,652 = 18,5(Interpretasi : Berat badan normal)
7
Kemampuan perawatan diri
Sebelum di rumah sakit Selama di rumah sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan, minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas di tempat tidur
V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V
2. Biochemical
Hemoglobin : 13 g/dl(normal)
Hematokrit : 40 % (normal)
3. Clinical signs
Konjungtiva anemis
Turgor kulit baik
Mukosa bibir kering
Rambut tidak rontok dan sedikit beruban
4. Diet History
Diit sonde : jantung 1700 kal
Diit sonde 600 cc/24 jam
17. BALANCE CAIRAN
Intake
Minum & makan : 600 cc/24 jam
Infus : 500 cc/24 jam
Injeksi : 340 cc/24 jam
Air metabolisme : 5 cc/kgBB = 5/50
= 0,10 cc/24 jam
Total Intake : 600 + 500 + 340 + 0,10 = 1440,10 cc/24 jam
Output
BAK : 700 cc/24 jam
BAB : 75 cc/24 jam
IWL : 15cc/kgBB/24jam
= 15/50/24jam = 0,30 cc/24 jam
Total Output : 700 + 75 + 0,30
= 775, 3 cc/24 jam
Balance cairan = Intake – Output
= 1440,10 - 775,30
= +664,8 (Interpretasi : Kelebihan volume cairan)
8
18 . Pengkajian resiko jatuh (skala morse)
No. Variabel Skala Hasil
1. Riwayat jatuh : dalam perawatan sekarang
atau dalam 3 bulan terakhir, baik karena
keterbatasan ataupun gangguan gaya
berjalan
No : 0
Yes : 25
0
2. Diagnosis sekunder No : 0
Yes : 15
15
3. Alat bantu mobilisasi
Bedrest/asistensi perawat
Menggunakan kruk/tongkat/ walker
Bila pasien berpindah disokong oleh
furniture
0
15
30
0
4. Pemakaian obat-obatan iv tertentu
(antihipertensi, anti depresan, dll)
No : 0
Yes : 20
20
5. Gaya berjalan/berpindah
Normal/bedrest/immobile
Gaya berjalan lemah
Gangguan berjalan
0
10
20
0
6. Status mental
Berorientasi pada diri sendiri/ sadar penuh
Keterbatasan ingatan
0
15
0
Total 35
Pasien memiliki skore 35 yang artinya memiliki resiko jatuh sedang
F. Program Terapi (21 januari 2015)
No Nama Obat Rute Dosis Indikasi
1. Infus RL IV line 30 tpm Menambah intake cairan dan
9
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
Ceftrriaxone
Metronidazole
Metylprednisolone
Omeprazole
Norepineprine
Digoxin
Paracetamol
IV line
IV line
IV line
IV line
Syringe pump
IV line
Oral
2gr/24 Jam
500mg/8jam
20mg/8jam
40mg/8jam
0,55mikro/jam
O,5mg/4jam
3x500mg
elektrolit
Mengurangi peningkatan
bakteri maupun virus
Mengurangi penyebaran
bakteri gram positif
Anti inflamasi
Mengobati tukak lambung dan
refluk esofagus
Mengontrol tekanan darah
Membantu membuat detak
jantung lebih kuat, irama
teratur
Analgetik
G. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
21 Desember 2015 jam 17.37 WIB
No Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK
GDS
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
13,0
40
20,7
43
4,39
292
2,0
193
149
5,6
119
12,1 – 17,6 g/dl
33 – 45 %
4,5 – 11,0 ribu/ul
150 – 450 ribu/ul
4,50 – 5,90 juta/ul
70-110 mg/dl
0,8-1,3 mg/dl
<50 mg/dl
132-146 mmol/L
3,7-5,4 mmol/L
98-106 mmol/L
Normal
Normal
High
Low
Low
High
High
High
High
High
High
10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
ANALISA GAS DARAH
PH
BE
PCO 2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 saturasi
Serologi
Tropinin
CKMB
7,264
-5,3
49,2
150,1
36
19,9
20,3
98,9
4,74
2,4
7,310-7,420
-2 - +3 mmol/L
27,0 – 41,0 mmHg
70,0 – 100,0 mmHg
37 – 50 %
21,0 – 28,0 mmol/L
19,0 – 24,0 mmol/L
94 – 98 %
0-0,5 ug/l
Ng/ml
Low
Low
High
High
Low
Low
Normal
High
High
Normal
Kesimpulan : asidosis metabolik tidak terkompensasi
Tanggal 22 januari 2015 jam 06.34
No Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK
GDS
Creatinine
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
13,0
40
21,7
43
4,29
286
2,0
190
140
5,2
119
12,1 – 17,6 g/dl
33 – 45 %
4,5 – 11,0 ribu/ul
150 – 450 ribu/ul
4,50 – 5,90 juta/ul
70-110 mg/dl
0,8-1,3 mg/dl
<50 mg/dl
132-146 mmol/L
3,7-5,4 mmol/L
98-106 mmol/L
Normal
Normal
High
Low
Low
High
High
High
High
Normal
High
11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ANALISA GAS DARAH
PH
BE
PCO 2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 saturasi
7,252
-4,3
47,1
141,1
37
19,9
20,3
98,9
7,310-7,420
-2 - +3 mmol/L
27,0 – 41,0 mmHg
70,0 – 100,0 mmHg
37 – 50 %
21,0 – 28,0 mmol/L
19,0 – 24,0 mmol/L
94 – 98 %
Low
Low
High
High
Normal
Low
Normal
Kesimpulan : asidosis metabolik tidak terkompensasi
Hasil GDS pada tanggal 22 januari 2015
Jam 16.00 : 339 mg/dl
Jam 18.00 : 347 mg/dl
Jam 20.00: 273 mg/dl
H. Foto thorak AP ( 20 januari 2015)
Hasil :
Cor: CTR tidak valid dinilai, kesan membesar
Pulmo : - tampak terselubung dengan air broncho
- Gram pada lapang paru kanan- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam- Hemidiaphragma kanan kiri normal- Trakhea di tengah - Sistema tulang baik
Kesan : - cardiomegali
- Pneumonia
I. Ekg (19 januari 2015)Sinus takikardi HR 108 bpm Normoaxis LVH konsentris
12
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI Mini Pathways
1. DS: -
DO:
- RR 34x/mnt
- Menggunakan otot bantu
pernapasan pada
sternokleidomastoideus
- Terdapat suara ronchi
pada lobus posterior
sinistra
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Hasil BGA tgl 21/1/2015
PH : 7,264
BE : -5,3 mmHg
PCO 2 : 49,2
PO2 : 150,1%
HCO3 : 19,9 mmol/L
Total CO2 : 20,3 mmol/L
O2 saturasi : 98,9 %
Gangguan
pertukaran gas
Perubahan
membran
alveolar kapiler
DHF↓
Kebocoran plasma hemokonsentrasi
↓Tekanan darah
↓Suplai oksigen tdk
adekuat dari keb
tubuh
↓Pertukaran gas tdk
efektif
↓Gangguan
pertukaran gas
13
2 Ds: -
Do : - klien tak lemah
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(GCS : E4V2M4 yaitu
somnolen).
- TD : 140/81 mmHg
- N : 153x/mnt
- RR: 34x/mnt
- Hasil lab trombosit 43
ribu/ul (low)
Resiko
terjadinya
perdarahan
Trombositopenia Arbovirus↓
Bereaksi dgn antibodi
↓Depresi sumsung
tulang↓
Kebocoran plasma hemokonsentrasi
↓Trombositopenia
3 DS: -
- DO:
- - CTR 4 detik
- - sianosis, pucat
- - TD : 140/81 mmHg
- - N : 153x/mnt
- - RR: 34x/mnt
- - SPO2: 98%
- - akral dingin
- - Laboratorium: Tropinin 4,74
ug/l (High)
- Hasil ECG : Sinus takikardi HR 108 bpm Normoaxis LVH konsentris
- - hasil RO thorak:
Cardiomegali
Penurunan
curah jantung
Perubahan after
load
DHF↓
Kebocoran plasma hemokonsentrasi
↓Pompa jantung tidak
terkoordinasi↓
Penurunan kontraktilitas
↓Perubahan afterload
↓Penurunan curah
jantung
4 Ds :
Do :
Balance cairan =
Intake – Output
Kelebihan
volume cairan
Retensi
cairan
Sepsis DHF
Chronic Kidney Disease (CKD)
14
=1440,10 - 775,30
=+664,8 (Interpretasi :
Kelebihan volume
cairan)
Hasil pemeriksaan
elektrolit:
- Natrium darah : 149
mmol/L (high)
- Kalium darah : 5,6
mmol/L (high)
- Chlorida: 119
mmol/L (high)
Aliran darah ke ginjal turun
Retensi Na & H2O
Kelebihan volume cairan
5 Ds:-
Do : klien tampak sesak napas
- Terdapat otot bantu
pernapasan pada
sternokleidomatoideus
- Terdapat retraksi
dinding dada
- RR: 34x/mnt
- Pola napas cepat dan
dangkal
Ketidakefektifan pola napas
Hiperventilasi Tekanan Vena pulmonalis meningkt
↓Meningkatnya
tekanan kapiler paru↓
Edema paru↓
Perubahan membrane alveolar
kapiler↓
Sesak napas↓
Ketidakefekktifan pola napas
6 Ds :
Do : -Vital sign :
- TD : 140/81 mmHg
- N : 153x/mnt
- RR: 34x/mnt
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran (GCS : E4V2M4
yaitu somnolen).
Intoleransi
aktivitas
Kelemahan fisik Kebocoran plasma↓
Suplai darah kejaringan ↓
↓Metabolisme
anaerob↓
ATP ↓↓
Fatigue
15
- dalam pemenuhan ADL
(Makan/minum, mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas
di tempat tidur, berpindah,
ambulasi/ROM
Dibantu orang lain
↓Intoleransi aktifitas
7 DS :-DO :
- GCS : E4V2M6
(Kesadaran somnolen)- Skala Morse (Resiko
jatuh) :
Nilai resiko jatuh 35,
Interpretasi : resiko jatuh
sedang.
- ADL dibantu keluarga
maupun alat
Resiko jatuh Kelemahan
umum
Kebocoran plasma↓
Suplai darah kejaringan ↓
↓Penurunan kesadaran
↓Penurunan kekuataan
ekstremitas dan keseimbangan
↓Fatigue
↓Resiko jatuh
8 Ds: keluarga mengatakan klien tidak pernah memeriksakan atau kontrol gula darah, klien tidak memiliki riwayat penyakit gula sebelumnyaDo :Hasil pemeriksaan glukosa
darah selama di rumah sakit
Tgl 21/1/2015 : 292mg/dl
Tgl 22/1/2015 : 286 mg/dl
Hasil GDS pada tanggal 22 januari 2015Jam 16.00 : 339 mg/dlJam 18.00 : 347 mg/dlJam 20.00: 273 mg/dl
Resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa
darah
Kerusakan sel beta
Gula dalam darah tidak bisa dibawa
masuk ke dalam se
Hiperglikemia/ Hipoglikemi
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
16
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Keidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler
4. Resiko terjadinya perdarahan b.d trombositopenia
5. Kelebihan volume cairan b.d Retensi cairan
6. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
7. Resiko jatuh b.d kelemahan umum
8. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
INTERVENSI
NO DX NIC NOC
1 Setelah dilakuka tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
pola napas efektif dengan K.H:
- Tidak ada sianosis dan
dyspneu
- Pola napas reguler
- Tidak terdapat suara napas
yang abnormal
- RR : 16- 20x/mnt
1. Observasi vital sign pasien
R/ Ketika pasien sesak nafas maka RR akan
meningkat dan nadi juga meningkat
2. Kaji pola pernafasan pasien
R/ Mengetahui pola pernafasan pasien dan
masalah-malasah yang terjadi pada sistem
pernafasan pasien
3. Lakukan suction
R/ Untuk mengurangi secret yang menyebabkan
obstruksi pada saluran nafas
4. Berikan oksigen dengan NRM
R/ Memungkinkan pengembangan ekspansi
paru
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian
terapi farmakologi obat mukoliti
R/ Mengurangi produksi secret yang
menyebabkan obstruksi pada saluran nafas
17
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
penurunan curah jantung dapat
teratasi dengan K.H:
a. TTV dalam batas normal
TD 100/60-120/80 mmHg
RR 18-20 x/mnt
N 70-80 x/mnt
S 36-37°c
b. Mengalami peningkatan
kesadaran
Skor GCS > 8
c. CRT : <2detik
d. Akral hangat
1. Monitor tanda vital: frekuensi jantung, TD dan nadi.R/ Mengetahui adanya perubahan TD, nadi secara dini sehingga memudahkan dalam melakukan intervensi karena TD meningkatkan rangsangan simpatis, kemudian turun apabila curah jantung dipengaruhi
2. Monitor bunyi jantungR/ Mengetahui adanya komplikasi pada jantung
3. Catat adanya penurunan cardiac outputR/ Mengetahui apakah ada penurunan cardiac output
4. Lakukan perekaman EKG perhariR/ Memberikan informasi sehubungan dengan perbaikan infark, fungsi ventrikle, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat
5. Edukasi tentang pembatasan cairan, pembatasan pengunjung, larangan mengejan dan kurangi konsumsi garamR/ Memberikan pemahaman/ pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
6. Kolaborasi pemberian farmakologi:Digoxin 0,5mgR/ Membantu membuat detak jantung lebih kuat, irama teratur
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jam
diharapkan pertukaran gas
mengalami perbaikan dengan KH:
a. Tidak ada sesak napas
b. Tidak ada cianosis
c. Kesadaran compos mentis
d. Hasil BGA dalam batas
normal
PH: 7,310-7,420
BE: -2 - +3 mmol/L
PCO2: 27-41 mmHg
PO2 : 70-100 mmHg
1. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan,
penggunaan otot bantu pernapasan
R/ mengetahui frekuensi dan kedalaman
napas dan intervensi yang tepat
2. Monitor pemeriksaan BGA
R/mengetahui hasil BGA dan intervensi yang
tepat
3. Auskultasi paru untuk mengetahui adanya
bunyi napas tambahan
R/ mengetahui suara napas dan masalah yang
terjadi pada sistem penapasan
4. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/
mempertahankan jalan napas misalnya
18
Hematokrit : 37-50%
HCO3 : 21-28 mmol/L
suction
5. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai
kebutuhan/toleransi pasien
R/ memungkinkan paru untuk berekspansi
optimal
6. Kolaborasikan dengan dokter mengenai
koreksi hasil BGA
R/ mengurangi gangguan pertukaran gas
dengan farmakologis
4. Setelah dilakukan perawatan 2x
24 jam diharapkan tidak terjadi
perdarahan dengan kriteria hasil:
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Trombosit 150.000-450.000
ribu,ul
1. Monitor tanda penurunan trombosit yang
disertai gejala klinis
R/ : Penurunan trombosit merupakan tanda
kebocoran pembuluh darah.
2. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
R/ : Aktivitas pasien yang tidak terkontrol
dapat menyebabkan perdarahan
3. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada
tanda perdarahan lebih lanjut
R/ : Membantu pasien mendapatkan
penanganan sedini mungkin.
4. Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya
R/ : Memotivasi pasien untuk mau minum
obat sesuai dosis yang diberikan
5. Kolaborasikan dengan pemberian tranfusi
trombosit
R/ mengurangi terjadinya perdarahan dan
peningkatan trombosit
5. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2x24 jam diharapkan
volume cairan dapat terkontrol
dengan kriteria hasil :
-Kelebihan volume cairan
1. Kaji status cairan, hitung keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit dan tanda-
tanda adanya edema
R/ untuk menentukan intervensi selanjutnya
2. Batasi masukan cairan
19
dapat berkurang atau
dapat dikontrol
-Bunyi suara nafas tambahan
dapat berkurang
R/ Agar cairan ditubuh dapat terkontrol
3. Edukasi kepada keluarga tentang rasional
pembatasan cairan
R/ Menghindari terjadinya miss komunikasi
4. Kolaborasi dengan gizi untuk diit yang sesuai
R/ Memberikan diit yang sesuai
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian
terapi farmakologi untuk peberian obat diuretik
R/ untuk mengeluarkan cairan yang ada di dalam
tubuh
6 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2x24 jam diharapkan
pasien dapat tolerans terhadap
aktifitas dengan kriteria hasil :
- Pasien mempertahankan
kondisi fisik anatomis, tidak
ada luka & memar
- Semua pemenuhan ADL
pasien dapat tercukupi
1. Observasi kondisi keadaan umum, kaji level
ADL, monitor vital signs sebelum dan sesudah
latihan ADL
R/ mengetahui kondisi dasar dan menentukan
intervensi selanjutnya
2. Bantu pasien untuk memenuhi ADL
R/ Memenuhi kebutuhan ADL pasien
3. Latih ambulasi pada pasien, berikan posisi yang
nyaman
R/menekuk lutuh, mengangkat bokong akan
memberikan ambulasi yang signifikan saat
miring kanan/kiri, sesuai prinsip mekanika hal
ini akan membantu meringankan pergerakan
4. Edukasi kepada keluarga tentang keterbatasan
yang dialami pasien dan cara mengatasinya
R/ Dengan pengetahuan yang benar akan
meningkatkan kesadaran keluarga terhadap
kondisi pasien dan meningkatkan komunikasi
efektif dan tingkat kooperatif
5. Kolaborasi physioterapi untuk melatih pasien
sesuai indikasi
R/ Meningkatkan kekuatan tubuh
6. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian
20
terapi farmakologi
R/ Pengobatan secara farmakologi7. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tidak terjadi resiko
jatuh dengan KH :
- Tidak ada kejadian jatuh
selama 1 x 24 jam
- Keluarga mampu
mengidentifikasi penyebab
resiko jatuh
- Lingkungan aman (bed plang
terpasang, roda bed terkunci)
1. Observasi faktor yang menyebabkan resiko jatuhR/ menentukan tindakan yang tepat dan intervensi selanjutnya
2. Kunci roda tempat tidur, dan pasang bed plangR/ mengurangi resiko jatuh dari tempat tidur
3. Ciptakan ligkungan yang aman dan nyamanR/ meminimalisir terjadinya resiko jatuh
4. Edukasi keluarga mengenai resiko jatuh dan managemennya (pemasangan gelang resiko jatuh)R/ memberikan informasi pada keluarga tentang resiko jatuh
5. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasienR/ Memberikan pengawasan pada pasien
21
IMPLEMENTASI HARI PERTAMA
Hari,
Tanggal/ Jam
No.
Dx.
Implemetasi Respon TTD
Senin,
21 januari
2015 /
09.00 WIB
I 1. Mengkaji frekuensi, pola nafas,
kedalaman dan irama pernafasan
2.Mengasulkultasi bunyi nafas
tambahan
3.mengkaji adanaya sumbatan jalan
4.nafas
5.mengkaji adanya penggunaan otot
bantu pernafasan
6.mengkaji TTV dan tingkat
kesadaran
S: -
O:- klien tampak sesak napas
- frekuensi 35x/mnt, irama pernafasan teratur
- menggunakan otot bantu pernafasan
- Terdapat bunyi nafas ronchi pada paru kiri
- TD:148/79mmHg, N:153x/mnt, RR: 34x/mnt,
S:38,4° c
- Kesadaran somnolen GCS: E4 V2 M4
- Pupil isokor reaksi cahaya positif. Besar 3mm
Pipin
10.00 WIB 3 1. Mengkaji keadaan umum klien
2. Mengobservasi TTV
3. Mengubah posisi semi fowler
Melakukan pemeriksaan BGA
S:
O:- KU : lemah
TD: 140/81mmHg, N:153x/mnt, S:38,3 C, RR: 34x/mnt
- Tidak terdapat odem pada ekstremitas atas dan bawah
Hasil lab 21/1/2015- PH : 7,264
Pipin
19
BE : -5,3
PCO 2 : 49,2
PO2 : 150,1
HCO3 : 19,9
Total CO2 : 20,3
O2 saturasi : 98,9%
10.20 WIB 2 1. mengkaji TTV
2. mengkaji tingkat kesadaran GCS
3. mengauskultasi suara jantung
4. memberikan obat jantung
Digoxin 0,5 mg IV
S:
O:-TD: 140/81mmHg, N:153x/mnt, S:38,3 C, RR:
34x/mnt
- Kesadaran sopor GCS: E2 V1 M2
- Terdapat suara ronchi pada paru kiri
- Injeksi digoxin o,5 mg IV telah masuk lancar
- Tidak terdapat suara bunyi jantung yang abnormal
pipin
10.45 WIB I Mengganti syring pump N-
Ephineprine 1,5cc/jam
S:
O: syring pump N-Ephineprine 1,5cc/jam telah masuk
lancar
Pipin
11.30 WIB 3 Melakukan koreksi asidosis metabolik
tidak terkompensasi
S: - Pipin
20
O: koreksi meylon 50ml IV line telah masuk lancar
11.45 WIB 6 Mengobservasi level ADL pasien S : -O : Pasien bedrest total, pemenuhan ADL pasien
semuanya tampak dibantu perawat dan keluarga
Pipin
13.00 WIB 6 Memberikan lingkungan yang bersih
dan nyaman, mengganti sprei,
mengganti baju pasien.
S : -
O : Tempat tidur tampak bersih dan rapi, baju pasien tampak bersih
Pipin
13.10 WIB 7 Mengobservasi faktor yang
menyebabkan resiko jatuh
S :
O : klien mengalami penurunan kesadaran
Pipin
13.20 WIB 7 Memberikan penanganan resiko jatuh
(mengunci roda bed, memasang bed
plang, memasang restrain dengan
benar)
S :-
O :
Tidak ada kejadian jatuh
Pengaman terpasang
Skor morse: 35 (Resiko jatuh sedang)
Pipin
21
13.30 WIB 7 Memberikan edukasi kepada
keluarga mengenai resiko jatuh
dan managemennya
(pemasangan gelang resiko
jatuh)
S : Keluarga mengatakan sudah pernah diberikan
edukasi tentang resiko jatuh dan manajemennya
O : Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang
resiko jatuh dan manajemennya
Pipin
13.45 WIB 7 Melibatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
S :
O : Istri dan anak pasien tampak menunggui pasien dan
memberikan suport kepada klien
Pipin
13.50 WIB 3 Memberikan obat non
ephineprin 50 cc dalam syringe
pump
S : -
O : Non epi 4 mg dalam nacl 50 cc dengan kecepatan 1,5 cc/jam
Pipin
14.00 WIB 7 Mengedukasi keluarga tentang resiko jatuh
S : -
O : Keluarga konsentrasi dan mampu menjawab pertanyaan dari perawat
Pipin
14.10 WIB 1 Atur posisi kepala elevasi 300 S : -
O : Pasien tampak nyaman
Pipin
14.15 WIB 1 Mempertahankan penggunaan
oksigen NRM 10 lpm
S :
O: Oksigen yang lepas dari hidung sudah terpasang
kembali, air oksigen sudah terisi kembali
Pipin
22
IMPLEMENTASI HARI KEDUA
Hari, Tanggal / Jam No.
Dx.
Implemetasi Respon TTD
Kamis ,
22 januari 2015
14.15 WIB
1 1. Mengkaji frekuensi, pola nafas,
kedalaman dan irama pernafasan
2. Mengasulkultasi bunyi nafas
tambahan
3. mengkaji adanya penggunaan
otot bantu pernafasan
4. mengkaji TTV dan tingkat
kesadaran
S: -
O: - Kesadaran sopor GCS: E2 V1 M2
- klien tampak sulit untuk bernafas, sesak napas
- Terpasang oksigen NRM 10lpm
- frekuensi 33x/mnt, irama pernafasan teratur
-menggunakan otot bantu pernafasan
- Terdapat bunyi nafas ronchi pada paru kiri
- TD:148/79mmHg, N:153x/mnt, S:38,4° c
- Pupil isokor reaksi cahaya positif. Besar 3mm
Pipin
14.20 WIB 3 1. Mengkaji keadaan umum klien
2. Mengobservasi TTV
3. Mengubah posisi semi fowler
S:
O:- KU : lemah
TD: 138/82mmHg, N:143x/mnt, S:38,3 C, RR:
Pipin
23
4. Melakukan pemeriksaan BGA 35x/mnt
- Tidak terdapat odem pada ekstremitas atas dan bawah
Hasil lab 22/1/2015- PH : 7,252
BE : -4,3 mmol/L
PCO 2 : 47,1 mmHg
PO2 : 141,1 mmHg
HCO3 : 19,9 mmol/L
Total CO2 : 20,3 mmol/L
O2 saturasi : 98%
14.30 WIB 7 Membantu pasien menjaga
kebersihan (Melakukan Personal
Hygiene, menyibin)
S : -O : Kebersihan dijaga, pasien bersih, tidak bau
Pipin
14.45 WIB 7 - Mengkaji resiko jatuh
- Mengkunci roda
- Memasang bedrail
S : -
O :
a. Skor resiko jatuh 50 (resiko jatuh
sedang)
b. Roda pengaman terkunci
c. Bed rail terpasang
Pipin
15.00 WIB 3 1. Mengkaji keadaan umum klien S:- Pipin
24
2. Mengobservasi TTV
3. Memonitor hasil BGA
4. Melakukan koreksi hasil BGA
O: - meylon 50ml iv telah masuk lancar
15.30 WIB I Memberikan obat norephineprin 40
mg dalam syringe pump
S:-
O : Non ephineprin 40 mg dalam nacl 50 cc dengan kecepatan 1,5 cc/jam
Pipin
16.00 WIB 6 Memberikan lingkungan yang
bersih dan nyaman, mengganti
sprei, mengganti baju pasien.
S : -
O : Tempat tidur tampak bersih dan rapi, baju pasien tampak bersih
Pipin
17.15 WIB 1 Mempertahankan penggunaan
oksigen NRM 10 lpm
S :
O: Oksigen yang lepas dari hidung sudah
terpasang kembali, air oksigen sudah terisi
kembali
Pipin
25
EVALUASI
Hari, Tanggal / Jam No.
Dx.
EVALUASI TTD
Rabu,
21Januari 2015 /
14.10 WIB
I S: -
O: klien tampak sulit untuk bernafas, sesak napas
- frekuensi 35x/mnt, irama pernafasan teratur
- menggunakan otot bantu pernafasan
- pola napas cepat dan dangkal
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji K.U dan vital sign
2. Observasi suara napas,pola napas,irama dan kedalaman
3. Auskultasi suara napas dan catat adanya suara napas yang abnormal
4. Berikan bantuan oksigen yang adekuat
5. Kolaborasi dengan medis untuk terapi farmakologi pemberian obat mukolitik
Pipin
21Januari 2015 /
14.10 WIB
2 S: -
O: Kesadaran somnolen E4V2E4
- CRT 4 detik
Pipin
26
- Akral dingin
- TD : 141/79 mmHg
- N : 147x/mnt
- RR: 35x/mnt
- SPO2: 98%
-
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor perubahan Nadi
- Observasi bunyi jantung yang abnormal
- Kolaborasikan dengan obat jantung dan hasil koreksi pemeriksaan jantung
o Digoxin 0,5 mg , Norepinefrin 40 mg dalam 50 cc NaCl (syiring
pump)
21 Januari 2015 /
14.15 WIB
3 S: -
O: KU : lemah
TD: 142/81mmHg, N:143x/mnt, S:38,4 C, RR: 35x/mnt
- CRT 4detik- Hasil pemeriksaan BGA : asidosis metabolik tidak terkompensasi- Koreksi meylon 50ml IV line telah masuk
A: masalah belum teratasi
Pipin
27
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi KU dan TTV klien
2. Kolaborasikan dengan dokter mengenai koreksi hasil pemeriksaan lab
3. Kolaborasikon dengan dokter apabila terdapat koreksi hadil BGA
Rabu,
21Januari 2015 /
14.15 WIB
6 S : -
O :
- Pemenuhan ADL pasien semuanya dibantu orang lain
- Keluarga belum mampu mengaplikasikan secara keseluruhan dalam memenuhi
kebutuhan ADL pasien
- Pemenuhan ADL pasien tercukupi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.Monitor ADL
2. bantu ADL klien
3. Latih kemampuan ambulasi
Pipin
Rabu,
21Januari 2015 /
14.20 WIB
7 S : -
O :
- Tidak ada kejadian jatuh pada pasien
- Bed rail kanan dan kiri semua terpasang, roda bed terkunci
- Gelang kuning terpasang
- Keluarga mendampingi pasien dan melakukan pengawasan terhadap pasien
A : masalah teratasi : Jatuh tidak terjadi
Pipin
28
P : Lanjutkan Intervensi
1. Cek dan pastikan jika bed rail selalu terpasang dan roda bed selalu terkunci
2. Pastikan bahwa keluarga mendampingi pasien
3. Pastikan lingkungan tetap aman, selalu buka korden ketika pasien tidak ada yang
mendampingi sehingga pasien dapat terpantau oleh perawat
Kamis, 22 januari 2015
21.05
1 S: -
O: klien masih tampak sesak napas
- Klien mengalami penurunan kesadaran sopor GCS E2V1M2
- frekuensi 37x/mnt, irama pernafasan teratur
- menggunakan otot bantu pernafasan pada sternokleidomastoideus
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji K.U dan vital sign
2. Observasi suara napas,pola napas,irama dan kedalaman
3. Berikan bantuan oksigen yang adekuat, bila perlu gunakan mayo untuk membuka
jalan napas
Pipin
21.10 2 S: -
O: Kesadaran sopor E2V1E2
Pipin
29
- CRT 4 detik
- Akral dingin
- TD : 137/79 mmHg
- N : 147x/mnt
- RR: 35x/mnt
- SPO2: 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor perubahan TTV
- Kaji tanda-tanda Odem
- Observasi bunyi jantung yang abnormal
- Kolaborasikan dengan obat jantung dan hasil koreksi pemeriksaan jantung
o Digoxin 0,5 mg , Norepinefrin 40 mg dalam 50 cc NaCl (syiring
pump)
21.15 3 S: -
O: Kesadaran sopor E2V1E2
TD: 145/82mmHg, N:143x/mnt, S:38,3 C, RR: 37x/mnt
- CRT 4detik
- Tampak sianosis, akral dingin
- Terdapat pergerakan dinding dada
Pipin
30
- Terdapat otot bantu pernapasan sternokleidomastoideus
- Hasil pemeriksaan lab BGA tgl 22 januari : asidosis metabolik tidak terkompensasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi KU dan TTV klien
2. Kolaborasikan dengan dokter mengenai koreksi hasil pemeriksaan lab
3. Kolaborasikon dengan dokter apabila terdapat koreksi hadil BGA
- Koreksi meylon 50ml IV line telah masuk
21.15 6 S : -
O : - KU lemah , Kesadaran sopor E2V1E2
- Pemenuhan ADL pasien semuanya dibantu orang lain
- Keluarga mampu mengaplikasikan secara keseluruhan dalam memenuhi
kebutuhan ADL pasien
- Pemenuhan ADL pasien tercukupi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.Monitor ADL dan penurunan kesadaran klien
2. bantu ADL klien
3. lakukan alih baring pasien 2-4 jam sekali
Pipin
31
32
Top Related