Asuhan keperawatan pipin.docx

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DHF (DENGUE HEMORAGIC FEVER)

DI HCU (HIGH CARE UNIT) INTERNA RSUD Dr.MOEWARDI SURAKARTA

Tugas Ini Disusun Guna Memenuhi Syarat Praktik

Program Studi Profesi Ners Stase Emergency Nursing care

Disusun Oleh:

Pipin Oktaviani

J 230.145.056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

1

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat / Tanggal lahir : 29 Mei 1940

Umur : 74 th

Alamat : Wonogiri

Pekerjaan : Pensiun TNI

Agama : Katolik

Suku : Jawa

Tanggal MRS : 17 Januari 2015

Tanggal pengkajian : 21 Januari 2015

No RM : 01 28 68 61

Informasi : keluarga, catatan rekam medik

Dx Medis : DHF (Dengue Hemoraghic Fever)

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny N

Umur : 42 th

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Wonogiri

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Klien mengalami penurunan kesadaran somnolen dengan GCS (E4V2M4).

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan pada tanggal 17 januari 2015 (sore hari) klien tiba-tiba

mengeluh badan panas dingin mengigil, klien juga mengeluh mual dan sempat

muntah 1 kali. Kemudian klien dibawa ke puskesmas setempat menurut keluarga

hanya dberikan obat penurun panas, dan panas tidak kunjung turun, dari

puskesmas kemudian dirujuk ke RSDM. Di IGD klien dilakukan tindakan

pemasangan infus RL 30 tpm, ceftriaxone 2gr/24 jam, paracetamol oral 3x500mg.

Tanggal 17 januari (malam hari) klien dipindah di ruang Melati 3 selama 2 hari,

2

tetapi demam tidak kunjung turun dan hanya turun sebentar kemudian naik lagi.

Klien mengalami sesak dan mengalami penurunan kesadaran kemudian klien

dipindah ke HCU interna dengan diagnosa sepsis DHF. Saat pengkajian klien

mengalami penurunan kesadaran, terpasang NRM 10lpm, terpasang NGT dan

Dower chaterter sejak tanggal 20 januari 2015.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien sebelumnya pernah masuk RS pada bulan

nopember karena demam dan di diagnosa typoid fever, klien pernah menjalani

operasi prostat ±2 tahun yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit

hipertensi, diabetes melitus, asma, maupun TBC, dan klien tidak pernah

memeriksakan atau kontrol gula darah. Klien memiliki riwayat merokok sejak 35

tahun yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama

dengan klien dalam 3 bulan terakhir, keluarga juga tidak ada yang memiliki

riwayat penyakit DM, HT ataupun asma.

C. Pengkajian Primer

1. Airway

Tidak terdapat sumbatan/ benda asing pada jalan nafas, terdapat suara ronchi pada

lobus posterior sinistra, klien dapat bernapas dengan bantuan NRM 10lpm, tidak

terdapat bahaya / ancaman yang menghambat airway seperti fraktur cervical.

2. Breathing

Klien tampak sesak napas, Pergerakan dinding dada kanan/kiri simetris, RR 34

x/mnt, menggunakan otot bantu pernapasan pada sternocleidomastoideus, tidak

terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat suara ronchi pada paru lobus posterior

sinistra, pola napas cepat dan dangkal.

3. Circulation

Capillary refill time kembali 4 detik, turgor kulit kembali <3 detik, TD 140/81

mmHg, SPO2 98%, Nadi 153 x/mnt teraba lemah, cepat dan tidak teratur,

integritas kulit baik, mukosa bibir pucat dan kering, sianosis, akral dingin.

3

4. Disability

K.U somnolen, klien mengalami penurunan kesadaran dan reaksi hanya dapat

ditimbulkan dengan rangsangan nyeri, pupil isokor 3 mm

GCS (somnolen) E : 4 (Membuka mata spontan)

V : 2 (mengeram/merintih)

M : 4 (menarik bagian yang diberi rangsangan nyeri)

GDS : 292 mg/dl

5. Exposure

a. Suhu 38,3ºC

b. Tidak terdapat luka/ lesi pada tubuh

c. Tidak terapat edema pada ekstremtas atas dan bawah

d. Turgor kulit elastis

e. Warna coklat

D. Pengkajian Sekunder

1. Alergy

Keluarga mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat, suhu lingkungan.

2. Medication

Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien dibawa ke puskesmas dan

diberikan obat Paracetamol.

3. Past Illness

Keluarga mengatakan 2 bulan yang lalu pernah masuk rumah sakit karena demam

typoid.

4. Last Meal

Sebelum dibawa HCU interna klien dirawat di ruang melati 3 dam makan nasi

bubur dengan sayur dan lauk, namun makan hanya habis 3 sendok.

5. Event

Keluarga mengatakan klien tiba-tiba demam menggigil, oleh keluarga dibawa ke

puskesmas dan diberi obat paracetamol tetapi demam tidak kunjung turun

kemudian dirujuk ke RSDM dan dirawat di ruang melati 3 selama 2 hari tetapi

demam tidak kunjung turun dan klien terus mengalami penurunan kesadaran

kemudian di pindah ke HCU interna.

4

E. Pengkajian

Pemeriksaan Fisik

1. K.U : klien nampak lemah, TD 140/81 mmHg, Nadi 153 x/mnt, Suhu 38,3ºC, RR

34x/mnt

2. Kesadaran : klien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran

somnolen GCS: (E4 V2 M4)

3. Kepala

a. Bentuk : mesochepal

b. Rambut : hitam sedikit beruban, tidak rontok

c. Kulit kepala : tidak tedapat bekas luka, tidak terdapat ketombe

4. Mata

a. Letak : simetris antara mata kanan dan kiri

b. Pupil : isokor 3 mm, reflek pupil mengecil ketika diberikan rangsang cahaya

c. Sclera : ikterik

d. Konjungtiva : anemis

5. Hidung

a. Bersih, tidak terdapat secret

b. Tidak nampak adanya pembesaran polip

c. Terpasang selang NGT sejak tgl 20 januari 2015

d. Terpasang NRM 10lpm

6. Telinga

a. Letak : kanan kiri simetris

b. Tidak terdapat penumpukan serumen pada lubang telinga

7. Mulut

a. Mukosa : kering, tidak terdapat stomatitis

b. Lidah : tidak terdapat stomatitis

c. Gigi : jumlah tidak lengkap, terdapat beberapa bagian gigi yang tanggal

yaitu gigi bagian depan atas dan gigi geraham, klien tidak menggunakan gigi

palsu.

d. Gusi : tidak terdapat perdarahan pada bagian gusi.

8. Leher

a. Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

b. Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan pada sternokleidomastoideus

5

9. Paru-paru

Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, pengembangan dada kanan dan kiri

sama, RR 34x/mnt, pola nafas cepat dan dalam

Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, pergerakan dada kanan dan kiri

sama, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : sonor pada paru dekstra ICS 2 sampai 4 dan sinistra ICS 2 sampai 5

Auskultasi : terdapat suara ronchi pada paru lobus posterior sinistra

10. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 4,5 mid clavikula sinistra

Perkusi : pekak,

Batas kiri atas: ICS 2 kiri di linea parasternalis kiri

Batas bawah: ICS 5 kiri agak ke medial linea mid calvikularis kiri

Batas kanan atas: ruang intercostal 2 kanan linea parasternalis kanan

Batas bawah: ruang intercostal 4 kanan di linea para sternalis kanan

Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdapat suara jantung tambahan.

11. Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat bekas luka, umbilicus tidak nampak menonjol, tidak

nampak acites

Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit

Perkusi : terdengar suara timpani pada kuadran II, III, IV, redup pada kuadran

I kanan atas

1 2

3 4

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati

dan limfa.

12. Genitourinaria: terpasang DC pada tanggal 20 januari 2015.

13. Ekstremitas

a. Atas : tidak terdapat edema, terpasang infus nacl 0,9% 30 tpm pada tangan

kanan, akral dingin

b. Bawah : tidak terdapat edema, akral dingin

6

c. Tidak terdapat respon untuk menggerakkan ekstremitas, pengukuran kekuatan

otot tidak bisa dilakukan karena klien mengalami penurunan kesadaran.

14. Kulit :

a. Turgor : turgor kulit kembali < 3 detik, Integritas kulit baik, Warna : coklat

15. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengalami somnolen, klien tidak dapat menginterpretasikan dirinya. Klien

tidak nyambung saat diajak bicara.

Keterangan0 : Mandiri1 : Dengan bantuan alat2 : Dibantu orang lain3 : Dibantu orang lain dan alat4 : Tergantung total

16. Pengkajian status nitrisi

1. Antropometri

Berat badan 2 bulan terakhir selama sakit: 50 kg

Tinggi badan : 165 cm

IMT : BB/TB2(m) = 50/1,652 = 18,5(Interpretasi : Berat badan normal)

7

Kemampuan perawatan diri

Sebelum di rumah sakit Selama di rumah sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan, minum V V

Mandi V V

Toileting V V

Berpakaian V V

Mobilitas di tempat tidur

V V

Berpindah V V

Ambulasi/ROM V V

2. Biochemical

Hemoglobin : 13 g/dl(normal)

Hematokrit : 40 % (normal)

3. Clinical signs

Konjungtiva anemis

Turgor kulit baik

Mukosa bibir kering

Rambut tidak rontok dan sedikit beruban

4. Diet History

Diit sonde : jantung 1700 kal

Diit sonde 600 cc/24 jam

17. BALANCE CAIRAN

Intake

Minum & makan : 600 cc/24 jam

Infus : 500 cc/24 jam

Injeksi : 340 cc/24 jam

Air metabolisme : 5 cc/kgBB = 5/50

= 0,10 cc/24 jam

Total Intake : 600 + 500 + 340 + 0,10 = 1440,10 cc/24 jam

Output

BAK : 700 cc/24 jam

BAB : 75 cc/24 jam

IWL : 15cc/kgBB/24jam

= 15/50/24jam = 0,30 cc/24 jam

Total Output : 700 + 75 + 0,30

= 775, 3 cc/24 jam

Balance cairan = Intake – Output

= 1440,10 - 775,30

= +664,8 (Interpretasi : Kelebihan volume cairan)

8

18 . Pengkajian resiko jatuh (skala morse)

No. Variabel Skala Hasil

1. Riwayat jatuh : dalam perawatan sekarang

atau dalam 3 bulan terakhir, baik karena

keterbatasan ataupun gangguan gaya

berjalan

No : 0

Yes : 25

0

2. Diagnosis sekunder No : 0

Yes : 15

15

3. Alat bantu mobilisasi

Bedrest/asistensi perawat

Menggunakan kruk/tongkat/ walker

Bila pasien berpindah disokong oleh

furniture

0

15

30

0

4. Pemakaian obat-obatan iv tertentu

(antihipertensi, anti depresan, dll)

No : 0

Yes : 20

20

5. Gaya berjalan/berpindah

Normal/bedrest/immobile

Gaya berjalan lemah

Gangguan berjalan

0

10

20

0

6. Status mental

Berorientasi pada diri sendiri/ sadar penuh

Keterbatasan ingatan

0

15

0

Total 35

Pasien memiliki skore 35 yang artinya memiliki resiko jatuh sedang

F. Program Terapi (21 januari 2015)

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi

1. Infus RL IV line 30 tpm Menambah intake cairan dan

9

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1.

Ceftrriaxone

Metronidazole

Metylprednisolone

Omeprazole

Norepineprine

Digoxin

Paracetamol

IV line

IV line

IV line

IV line

Syringe pump

IV line

Oral

2gr/24 Jam

500mg/8jam

20mg/8jam

40mg/8jam

0,55mikro/jam

O,5mg/4jam

3x500mg

elektrolit

Mengurangi peningkatan

bakteri maupun virus

Mengurangi penyebaran

bakteri gram positif

Anti inflamasi

Mengobati tukak lambung dan

refluk esofagus

Mengontrol tekanan darah

Membantu membuat detak

jantung lebih kuat, irama

teratur

Analgetik

G. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

21 Desember 2015 jam 17.37 WIB

No Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

KIMIA KLINIK

GDS

Creatinine

Ureum

ELEKTROLIT

Natrium darah

Kalium darah

Chlorida darah

13,0

40

20,7

43

4,39

292

2,0

193

149

5,6

119

12,1 – 17,6 g/dl

33 – 45 %

4,5 – 11,0 ribu/ul

150 – 450 ribu/ul

4,50 – 5,90 juta/ul

70-110 mg/dl

0,8-1,3 mg/dl

<50 mg/dl

132-146 mmol/L

3,7-5,4 mmol/L

98-106 mmol/L

Normal

Normal

High

Low

Low

High

High

High

High

High

High

10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1.

2.

ANALISA GAS DARAH

PH

BE

PCO 2

PO2

Hematokrit

HCO3

Total CO2

O2 saturasi

Serologi

Tropinin

CKMB

7,264

-5,3

49,2

150,1

36

19,9

20,3

98,9

4,74

2,4

7,310-7,420

-2 - +3 mmol/L

27,0 – 41,0 mmHg

70,0 – 100,0 mmHg

37 – 50 %

21,0 – 28,0 mmol/L

19,0 – 24,0 mmol/L

94 – 98 %

0-0,5 ug/l

Ng/ml

Low

Low

High

High

Low

Low

Normal

High

High

Normal

Kesimpulan : asidosis metabolik tidak terkompensasi

Tanggal 22 januari 2015 jam 06.34

No Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

KIMIA KLINIK

GDS

Creatinine

Ureum

ELEKTROLIT

Natrium darah

Kalium darah

Chlorida darah

13,0

40

21,7

43

4,29

286

2,0

190

140

5,2

119

12,1 – 17,6 g/dl

33 – 45 %

4,5 – 11,0 ribu/ul

150 – 450 ribu/ul

4,50 – 5,90 juta/ul

70-110 mg/dl

0,8-1,3 mg/dl

<50 mg/dl

132-146 mmol/L

3,7-5,4 mmol/L

98-106 mmol/L

Normal

Normal

High

Low

Low

High

High

High

High

Normal

High

11

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ANALISA GAS DARAH

PH

BE

PCO 2

PO2

Hematokrit

HCO3

Total CO2

O2 saturasi

7,252

-4,3

47,1

141,1

37

19,9

20,3

98,9

7,310-7,420

-2 - +3 mmol/L

27,0 – 41,0 mmHg

70,0 – 100,0 mmHg

37 – 50 %

21,0 – 28,0 mmol/L

19,0 – 24,0 mmol/L

94 – 98 %

Low

Low

High

High

Normal

Low

Normal

Kesimpulan : asidosis metabolik tidak terkompensasi

Hasil GDS pada tanggal 22 januari 2015

Jam 16.00 : 339 mg/dl

Jam 18.00 : 347 mg/dl

Jam 20.00: 273 mg/dl

H. Foto thorak AP ( 20 januari 2015)

Hasil :

Cor: CTR tidak valid dinilai, kesan membesar

Pulmo : - tampak terselubung dengan air broncho

- Gram pada lapang paru kanan- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam- Hemidiaphragma kanan kiri normal- Trakhea di tengah - Sistema tulang baik

Kesan : - cardiomegali

- Pneumonia

I. Ekg (19 januari 2015)Sinus takikardi HR 108 bpm Normoaxis LVH konsentris

12

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI Mini Pathways

1. DS: -

DO:

- RR 34x/mnt

- Menggunakan otot bantu

pernapasan pada

sternokleidomastoideus

- Terdapat suara ronchi

pada lobus posterior

sinistra

- Terdapat retraksi dinding

dada

- Hasil BGA tgl 21/1/2015

PH : 7,264

BE : -5,3 mmHg

PCO 2 : 49,2

PO2 : 150,1%

HCO3 : 19,9 mmol/L

Total CO2 : 20,3 mmol/L

O2 saturasi : 98,9 %

Gangguan

pertukaran gas

Perubahan

membran

alveolar kapiler

DHF↓

Kebocoran plasma hemokonsentrasi

↓Tekanan darah

↓Suplai oksigen tdk

adekuat dari keb

tubuh

↓Pertukaran gas tdk

efektif

↓Gangguan

pertukaran gas

13

2 Ds: -

Do : - klien tak lemah

- Pasien mengalami

penurunan kesadaran

(GCS : E4V2M4 yaitu

somnolen).

- TD : 140/81 mmHg

- N : 153x/mnt

- RR: 34x/mnt

- Hasil lab trombosit 43

ribu/ul (low)

Resiko

terjadinya

perdarahan

Trombositopenia Arbovirus↓

Bereaksi dgn antibodi

↓Depresi sumsung

tulang↓


↓Trombositopenia

3 DS: -

- DO:

- - CTR 4 detik

- - sianosis, pucat

- - TD : 140/81 mmHg

- - N : 153x/mnt

- - RR: 34x/mnt

- - SPO2: 98%

- - akral dingin

- - Laboratorium: Tropinin 4,74

ug/l (High)

- Hasil ECG : Sinus takikardi HR 108 bpm Normoaxis LVH konsentris

- - hasil RO thorak:

Cardiomegali

Penurunan

curah jantung

Perubahan after

load

DHF↓


↓Pompa jantung tidak

terkoordinasi↓

Penurunan kontraktilitas

↓Perubahan afterload

↓Penurunan curah

jantung

4 Ds :

Do :

Balance cairan =

Intake – Output

Kelebihan

volume cairan

Retensi

cairan

Sepsis DHF

Chronic Kidney Disease (CKD)

14

=1440,10 - 775,30

=+664,8 (Interpretasi :

Kelebihan volume

cairan)

Hasil pemeriksaan

elektrolit:

- Natrium darah : 149

mmol/L (high)

- Kalium darah : 5,6

mmol/L (high)

- Chlorida: 119

mmol/L (high)

Aliran darah ke ginjal turun

Retensi Na & H2O

Kelebihan volume cairan

5 Ds:-

Do : klien tampak sesak napas

- Terdapat otot bantu

pernapasan pada

sternokleidomatoideus

- Terdapat retraksi

dinding dada

- RR: 34x/mnt

- Pola napas cepat dan

dangkal

Ketidakefektifan pola napas

Hiperventilasi Tekanan Vena pulmonalis meningkt

↓Meningkatnya

tekanan kapiler paru↓

Edema paru↓

Perubahan membrane alveolar

kapiler↓

Sesak napas↓

Ketidakefekktifan pola napas

6 Ds :

Do : -Vital sign :

- TD : 140/81 mmHg

- N : 153x/mnt

- RR: 34x/mnt

- Pasien mengalami penurunan

kesadaran (GCS : E4V2M4

yaitu somnolen).

Intoleransi

aktivitas

Kelemahan fisik Kebocoran plasma↓

Suplai darah kejaringan ↓

↓Metabolisme

anaerob↓

ATP ↓↓

Fatigue

15

- dalam pemenuhan ADL

(Makan/minum, mandi,

toileting, berpakaian, mobilitas

di tempat tidur, berpindah,

ambulasi/ROM

Dibantu orang lain

↓Intoleransi aktifitas

7 DS :-DO :

- GCS : E4V2M6

(Kesadaran somnolen)- Skala Morse (Resiko

jatuh) :

Nilai resiko jatuh 35,

Interpretasi : resiko jatuh

sedang.

- ADL dibantu keluarga

maupun alat

Resiko jatuh Kelemahan

umum

Kebocoran plasma↓

Suplai darah kejaringan ↓

↓Penurunan kesadaran

↓Penurunan kekuataan

ekstremitas dan keseimbangan

↓Fatigue

↓Resiko jatuh

8 Ds: keluarga mengatakan klien tidak pernah memeriksakan atau kontrol gula darah, klien tidak memiliki riwayat penyakit gula sebelumnyaDo :Hasil pemeriksaan glukosa

darah selama di rumah sakit

Tgl 21/1/2015 : 292mg/dl

Tgl 22/1/2015 : 286 mg/dl

Hasil GDS pada tanggal 22 januari 2015Jam 16.00 : 339 mg/dlJam 18.00 : 347 mg/dlJam 20.00: 273 mg/dl

Resiko

ketidakstabilan

kadar glukosa

darah

Kerusakan sel beta

Gula dalam darah tidak bisa dibawa

masuk ke dalam se

Hiperglikemia/ Hipoglikemi

Resiko ketidakstabilan

kadar glukosa darah

16

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi

2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler

4. Resiko terjadinya perdarahan b.d trombositopenia

5. Kelebihan volume cairan b.d Retensi cairan

6. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

7. Resiko jatuh b.d kelemahan umum

8. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

INTERVENSI

NO DX NIC NOC

1 Setelah dilakuka tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam,

pola napas efektif dengan K.H:

- Tidak ada sianosis dan

dyspneu

- Pola napas reguler

- Tidak terdapat suara napas

yang abnormal

- RR : 16- 20x/mnt

1. Observasi vital sign pasien

R/ Ketika pasien sesak nafas maka RR akan

meningkat dan nadi juga meningkat

2. Kaji pola pernafasan pasien

R/ Mengetahui pola pernafasan pasien dan

masalah-malasah yang terjadi pada sistem

pernafasan pasien

3. Lakukan suction

R/ Untuk mengurangi secret yang menyebabkan

obstruksi pada saluran nafas

4. Berikan oksigen dengan NRM

R/ Memungkinkan pengembangan ekspansi

paru

5. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian

terapi farmakologi obat mukoliti

R/ Mengurangi produksi secret yang

menyebabkan obstruksi pada saluran nafas

17

2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam,

penurunan curah jantung dapat

teratasi dengan K.H:

a. TTV dalam batas normal

TD 100/60-120/80 mmHg

RR 18-20 x/mnt

N 70-80 x/mnt

S 36-37°c

b. Mengalami peningkatan

kesadaran

Skor GCS > 8

c. CRT : <2detik

d. Akral hangat

1. Monitor tanda vital: frekuensi jantung, TD dan nadi.R/ Mengetahui adanya perubahan TD, nadi secara dini sehingga memudahkan dalam melakukan intervensi karena TD meningkatkan rangsangan simpatis, kemudian turun apabila curah jantung dipengaruhi

2. Monitor bunyi jantungR/ Mengetahui adanya komplikasi pada jantung

3. Catat adanya penurunan cardiac outputR/ Mengetahui apakah ada penurunan cardiac output

4. Lakukan perekaman EKG perhariR/ Memberikan informasi sehubungan dengan perbaikan infark, fungsi ventrikle, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat

5. Edukasi tentang pembatasan cairan, pembatasan pengunjung, larangan mengejan dan kurangi konsumsi garamR/ Memberikan pemahaman/ pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga

6. Kolaborasi pemberian farmakologi:Digoxin 0,5mgR/ Membantu membuat detak jantung lebih kuat, irama teratur

3 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24jam

diharapkan pertukaran gas

mengalami perbaikan dengan KH:

a. Tidak ada sesak napas

b. Tidak ada cianosis

c. Kesadaran compos mentis

d. Hasil BGA dalam batas

normal

PH: 7,310-7,420

BE: -2 - +3 mmol/L

PCO2: 27-41 mmHg

PO2 : 70-100 mmHg

1. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan,

penggunaan otot bantu pernapasan

R/ mengetahui frekuensi dan kedalaman

napas dan intervensi yang tepat

2. Monitor pemeriksaan BGA

R/mengetahui hasil BGA dan intervensi yang

tepat

3. Auskultasi paru untuk mengetahui adanya

bunyi napas tambahan

R/ mengetahui suara napas dan masalah yang

terjadi pada sistem penapasan

4. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/

mempertahankan jalan napas misalnya

18

Hematokrit : 37-50%

HCO3 : 21-28 mmol/L

suction

5. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai

kebutuhan/toleransi pasien

R/ memungkinkan paru untuk berekspansi

optimal

6. Kolaborasikan dengan dokter mengenai

koreksi hasil BGA

R/ mengurangi gangguan pertukaran gas

dengan farmakologis

4. Setelah dilakukan perawatan 2x

24 jam diharapkan tidak terjadi

perdarahan dengan kriteria hasil:

- Tekanan darah 120/80 mmHg

- Trombosit 150.000-450.000

ribu,ul

1. Monitor tanda penurunan trombosit yang

disertai gejala klinis

R/ : Penurunan trombosit merupakan tanda

kebocoran pembuluh darah.

2. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat

R/ : Aktivitas pasien yang tidak terkontrol

dapat menyebabkan perdarahan

3. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada

tanda perdarahan lebih lanjut

R/ : Membantu pasien mendapatkan

penanganan sedini mungkin.

4. Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya

R/ : Memotivasi pasien untuk mau minum

obat sesuai dosis yang diberikan

5. Kolaborasikan dengan pemberian tranfusi

trombosit

R/ mengurangi terjadinya perdarahan dan

peningkatan trombosit

5. Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 2x24 jam diharapkan

volume cairan dapat terkontrol

dengan kriteria hasil :

-Kelebihan volume cairan

1. Kaji status cairan, hitung keseimbangan

masukan dan haluaran, turgor kulit dan tanda-

tanda adanya edema

R/ untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Batasi masukan cairan

19

dapat berkurang atau

dapat dikontrol

-Bunyi suara nafas tambahan

dapat berkurang

R/ Agar cairan ditubuh dapat terkontrol

3. Edukasi kepada keluarga tentang rasional

pembatasan cairan

R/ Menghindari terjadinya miss komunikasi

4. Kolaborasi dengan gizi untuk diit yang sesuai

R/ Memberikan diit yang sesuai


terapi farmakologi untuk peberian obat diuretik

R/ untuk mengeluarkan cairan yang ada di dalam

tubuh

6 Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 2x24 jam diharapkan

pasien dapat tolerans terhadap

aktifitas dengan kriteria hasil :

- Pasien mempertahankan

kondisi fisik anatomis, tidak

ada luka & memar

- Semua pemenuhan ADL

pasien dapat tercukupi

1. Observasi kondisi keadaan umum, kaji level

ADL, monitor vital signs sebelum dan sesudah

latihan ADL

R/ mengetahui kondisi dasar dan menentukan

intervensi selanjutnya

2. Bantu pasien untuk memenuhi ADL

R/ Memenuhi kebutuhan ADL pasien

3. Latih ambulasi pada pasien, berikan posisi yang

nyaman

R/menekuk lutuh, mengangkat bokong akan

memberikan ambulasi yang signifikan saat

miring kanan/kiri, sesuai prinsip mekanika hal

ini akan membantu meringankan pergerakan

4. Edukasi kepada keluarga tentang keterbatasan

yang dialami pasien dan cara mengatasinya

R/ Dengan pengetahuan yang benar akan

meningkatkan kesadaran keluarga terhadap

kondisi pasien dan meningkatkan komunikasi

efektif dan tingkat kooperatif

5. Kolaborasi physioterapi untuk melatih pasien

sesuai indikasi

R/ Meningkatkan kekuatan tubuh


20

terapi farmakologi

R/ Pengobatan secara farmakologi7. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan tidak terjadi resiko

jatuh dengan KH :

- Tidak ada kejadian jatuh

selama 1 x 24 jam

- Keluarga mampu

mengidentifikasi penyebab

resiko jatuh

- Lingkungan aman (bed plang

terpasang, roda bed terkunci)

1. Observasi faktor yang menyebabkan resiko jatuhR/ menentukan tindakan yang tepat dan intervensi selanjutnya

2. Kunci roda tempat tidur, dan pasang bed plangR/ mengurangi resiko jatuh dari tempat tidur

3. Ciptakan ligkungan yang aman dan nyamanR/ meminimalisir terjadinya resiko jatuh

4. Edukasi keluarga mengenai resiko jatuh dan managemennya (pemasangan gelang resiko jatuh)R/ memberikan informasi pada keluarga tentang resiko jatuh

5. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasienR/ Memberikan pengawasan pada pasien

21

IMPLEMENTASI HARI PERTAMA

Hari,

Tanggal/ Jam

No.

Dx.

Implemetasi Respon TTD

Senin,

21 januari

2015 /

09.00 WIB

I 1. Mengkaji frekuensi, pola nafas,

kedalaman dan irama pernafasan

2.Mengasulkultasi bunyi nafas

tambahan

3.mengkaji adanaya sumbatan jalan

4.nafas

5.mengkaji adanya penggunaan otot

bantu pernafasan

6.mengkaji TTV dan tingkat

kesadaran

S: -

O:- klien tampak sesak napas

- frekuensi 35x/mnt, irama pernafasan teratur

- menggunakan otot bantu pernafasan

- Terdapat bunyi nafas ronchi pada paru kiri

- TD:148/79mmHg, N:153x/mnt, RR: 34x/mnt,

S:38,4° c

- Kesadaran somnolen GCS: E4 V2 M4

- Pupil isokor reaksi cahaya positif. Besar 3mm

Pipin

10.00 WIB 3 1. Mengkaji keadaan umum klien

2. Mengobservasi TTV

3. Mengubah posisi semi fowler

Melakukan pemeriksaan BGA

S:

O:- KU : lemah

TD: 140/81mmHg, N:153x/mnt, S:38,3 C, RR: 34x/mnt

- Tidak terdapat odem pada ekstremitas atas dan bawah

Hasil lab 21/1/2015- PH : 7,264

Pipin

19

BE : -5,3

PCO 2 : 49,2

PO2 : 150,1

HCO3 : 19,9

Total CO2 : 20,3

O2 saturasi : 98,9%

10.20 WIB 2 1. mengkaji TTV

2. mengkaji tingkat kesadaran GCS

3. mengauskultasi suara jantung

4. memberikan obat jantung

Digoxin 0,5 mg IV

S:

O:-TD: 140/81mmHg, N:153x/mnt, S:38,3 C, RR:

34x/mnt

- Kesadaran sopor GCS: E2 V1 M2

- Terdapat suara ronchi pada paru kiri

- Injeksi digoxin o,5 mg IV telah masuk lancar

- Tidak terdapat suara bunyi jantung yang abnormal

pipin

10.45 WIB I Mengganti syring pump N-

Ephineprine 1,5cc/jam

S:

O: syring pump N-Ephineprine 1,5cc/jam telah masuk

lancar

Pipin

11.30 WIB 3 Melakukan koreksi asidosis metabolik

tidak terkompensasi

S: - Pipin

20

O: koreksi meylon 50ml IV line telah masuk lancar

11.45 WIB 6 Mengobservasi level ADL pasien S : -O : Pasien bedrest total, pemenuhan ADL pasien

semuanya tampak dibantu perawat dan keluarga

Pipin

13.00 WIB 6 Memberikan lingkungan yang bersih

dan nyaman, mengganti sprei,

mengganti baju pasien.

S : -

O : Tempat tidur tampak bersih dan rapi, baju pasien tampak bersih

Pipin

13.10 WIB 7 Mengobservasi faktor yang

menyebabkan resiko jatuh

S :

O : klien mengalami penurunan kesadaran

Pipin

13.20 WIB 7 Memberikan penanganan resiko jatuh

(mengunci roda bed, memasang bed

plang, memasang restrain dengan

benar)

S :-

O :

Tidak ada kejadian jatuh

Pengaman terpasang

Skor morse: 35 (Resiko jatuh sedang)

Pipin

21

13.30 WIB 7 Memberikan edukasi kepada

keluarga mengenai resiko jatuh

dan managemennya

(pemasangan gelang resiko

jatuh)

S : Keluarga mengatakan sudah pernah diberikan

edukasi tentang resiko jatuh dan manajemennya

O : Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang

resiko jatuh dan manajemennya

Pipin

13.45 WIB 7 Melibatkan keluarga untuk

mendampingi pasien

S :

O : Istri dan anak pasien tampak menunggui pasien dan

memberikan suport kepada klien

Pipin

13.50 WIB 3 Memberikan obat non

ephineprin 50 cc dalam syringe

pump

S : -

O : Non epi 4 mg dalam nacl 50 cc dengan kecepatan 1,5 cc/jam

Pipin

14.00 WIB 7 Mengedukasi keluarga tentang resiko jatuh

S : -

O : Keluarga konsentrasi dan mampu menjawab pertanyaan dari perawat

Pipin

14.10 WIB 1 Atur posisi kepala elevasi 300 S : -

O : Pasien tampak nyaman

Pipin

14.15 WIB 1 Mempertahankan penggunaan

oksigen NRM 10 lpm

S :

O: Oksigen yang lepas dari hidung sudah terpasang

kembali, air oksigen sudah terisi kembali

Pipin

22

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

Hari, Tanggal / Jam No.

Dx.

Implemetasi Respon TTD

Kamis ,

22 januari 2015

14.15 WIB

1 1. Mengkaji frekuensi, pola nafas,

kedalaman dan irama pernafasan

2. Mengasulkultasi bunyi nafas

tambahan

3. mengkaji adanya penggunaan

otot bantu pernafasan

4. mengkaji TTV dan tingkat

kesadaran

S: -

O: - Kesadaran sopor GCS: E2 V1 M2

- klien tampak sulit untuk bernafas, sesak napas

- Terpasang oksigen NRM 10lpm


-menggunakan otot bantu pernafasan

- Terdapat bunyi nafas ronchi pada paru kiri

- TD:148/79mmHg, N:153x/mnt, S:38,4° c

- Pupil isokor reaksi cahaya positif. Besar 3mm

Pipin

14.20 WIB 3 1. Mengkaji keadaan umum klien


3. Mengubah posisi semi fowler

S:

O:- KU : lemah

TD: 138/82mmHg, N:143x/mnt, S:38,3 C, RR:

Pipin

23

4. Melakukan pemeriksaan BGA 35x/mnt

- Tidak terdapat odem pada ekstremitas atas dan bawah

Hasil lab 22/1/2015- PH : 7,252

BE : -4,3 mmol/L

PCO 2 : 47,1 mmHg

PO2 : 141,1 mmHg

HCO3 : 19,9 mmol/L

Total CO2 : 20,3 mmol/L

O2 saturasi : 98%

14.30 WIB 7 Membantu pasien menjaga

kebersihan (Melakukan Personal

Hygiene, menyibin)

S : -O : Kebersihan dijaga, pasien bersih, tidak bau

Pipin

14.45 WIB 7 - Mengkaji resiko jatuh

- Mengkunci roda

- Memasang bedrail

S : -

O :

a. Skor resiko jatuh 50 (resiko jatuh

sedang)

b. Roda pengaman terkunci

c. Bed rail terpasang

Pipin

15.00 WIB 3 1. Mengkaji keadaan umum klien S:- Pipin

24


3. Memonitor hasil BGA

4. Melakukan koreksi hasil BGA

O: - meylon 50ml iv telah masuk lancar

15.30 WIB I Memberikan obat norephineprin 40

mg dalam syringe pump

S:-

O : Non ephineprin 40 mg dalam nacl 50 cc dengan kecepatan 1,5 cc/jam

Pipin

16.00 WIB 6 Memberikan lingkungan yang

bersih dan nyaman, mengganti

sprei, mengganti baju pasien.

S : -

O : Tempat tidur tampak bersih dan rapi, baju pasien tampak bersih

Pipin

17.15 WIB 1 Mempertahankan penggunaan

oksigen NRM 10 lpm

S :

O: Oksigen yang lepas dari hidung sudah

terpasang kembali, air oksigen sudah terisi

kembali

Pipin

25

EVALUASI

Hari, Tanggal / Jam No.

Dx.

EVALUASI TTD

Rabu,

21Januari 2015 /

14.10 WIB

I S: -

O: klien tampak sulit untuk bernafas, sesak napas


- menggunakan otot bantu pernafasan

- pola napas cepat dan dangkal

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Kaji K.U dan vital sign

2. Observasi suara napas,pola napas,irama dan kedalaman

3. Auskultasi suara napas dan catat adanya suara napas yang abnormal

4. Berikan bantuan oksigen yang adekuat

5. Kolaborasi dengan medis untuk terapi farmakologi pemberian obat mukolitik

Pipin

21Januari 2015 /

14.10 WIB

2 S: -

O: Kesadaran somnolen E4V2E4

- CRT 4 detik

Pipin

26

- Akral dingin

- TD : 141/79 mmHg

- N : 147x/mnt

- RR: 35x/mnt

- SPO2: 98%

-



- Monitor perubahan Nadi

- Observasi bunyi jantung yang abnormal

- Kolaborasikan dengan obat jantung dan hasil koreksi pemeriksaan jantung

o Digoxin 0,5 mg , Norepinefrin 40 mg dalam 50 cc NaCl (syiring

pump)

21 Januari 2015 /

14.15 WIB

3 S: -

O: KU : lemah


- CRT 4detik- Hasil pemeriksaan BGA : asidosis metabolik tidak terkompensasi- Koreksi meylon 50ml IV line telah masuk


Pipin

27


1. Observasi KU dan TTV klien

2. Kolaborasikan dengan dokter mengenai koreksi hasil pemeriksaan lab

3. Kolaborasikon dengan dokter apabila terdapat koreksi hadil BGA

Rabu,

21Januari 2015 /

14.15 WIB

6 S : -

O :

- Pemenuhan ADL pasien semuanya dibantu orang lain

- Keluarga belum mampu mengaplikasikan secara keseluruhan dalam memenuhi

kebutuhan ADL pasien

- Pemenuhan ADL pasien tercukupi

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1.Monitor ADL

2. bantu ADL klien

3. Latih kemampuan ambulasi

Pipin

Rabu,

21Januari 2015 /

14.20 WIB

7 S : -

O :

- Tidak ada kejadian jatuh pada pasien

- Bed rail kanan dan kiri semua terpasang, roda bed terkunci

- Gelang kuning terpasang

- Keluarga mendampingi pasien dan melakukan pengawasan terhadap pasien

A : masalah teratasi : Jatuh tidak terjadi

Pipin

28


1. Cek dan pastikan jika bed rail selalu terpasang dan roda bed selalu terkunci

2. Pastikan bahwa keluarga mendampingi pasien

3. Pastikan lingkungan tetap aman, selalu buka korden ketika pasien tidak ada yang

mendampingi sehingga pasien dapat terpantau oleh perawat

Kamis, 22 januari 2015

21.05

1 S: -

O: klien masih tampak sesak napas

- Klien mengalami penurunan kesadaran sopor GCS E2V1M2


- menggunakan otot bantu pernafasan pada sternokleidomastoideus



1. Kaji K.U dan vital sign

2. Observasi suara napas,pola napas,irama dan kedalaman

3. Berikan bantuan oksigen yang adekuat, bila perlu gunakan mayo untuk membuka

jalan napas

Pipin

21.10 2 S: -

O: Kesadaran sopor E2V1E2

Pipin

29

- CRT 4 detik

- Akral dingin

- TD : 137/79 mmHg

- N : 147x/mnt

- RR: 35x/mnt

- SPO2: 98%



- Monitor perubahan TTV

- Kaji tanda-tanda Odem

- Observasi bunyi jantung yang abnormal

- Kolaborasikan dengan obat jantung dan hasil koreksi pemeriksaan jantung

o Digoxin 0,5 mg , Norepinefrin 40 mg dalam 50 cc NaCl (syiring

pump)

21.15 3 S: -

O: Kesadaran sopor E2V1E2


- CRT 4detik

- Tampak sianosis, akral dingin

- Terdapat pergerakan dinding dada

Pipin

30

- Terdapat otot bantu pernapasan sternokleidomastoideus

- Hasil pemeriksaan lab BGA tgl 22 januari : asidosis metabolik tidak terkompensasi



1. Observasi KU dan TTV klien

2. Kolaborasikan dengan dokter mengenai koreksi hasil pemeriksaan lab

3. Kolaborasikon dengan dokter apabila terdapat koreksi hadil BGA

- Koreksi meylon 50ml IV line telah masuk

21.15 6 S : -

O : - KU lemah , Kesadaran sopor E2V1E2

- Pemenuhan ADL pasien semuanya dibantu orang lain

- Keluarga mampu mengaplikasikan secara keseluruhan dalam memenuhi

kebutuhan ADL pasien

- Pemenuhan ADL pasien tercukupi

A : masalah belum teratasi


1.Monitor ADL dan penurunan kesadaran klien

2. bantu ADL klien

3. lakukan alih baring pasien 2-4 jam sekali

Pipin

31

Asuhan keperawatan pipin.docx

Documents

Transcript of Asuhan keperawatan pipin.docx