7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
1/36
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
I. Defenisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga disebabkan kontak
dengan suhu rendah (Frost bite ).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik destruksi
jaringan berhubungan dengan akibat koagulasi denaturasi protein dan ionisasi sel.
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain
dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan
kimia dan radiasi.
Luka bakar adalah masalah yang serius di Amerika, seseorang pada suatu
keadaan sehat dapat tiba-tiba terkena luka bakar yang luas bersamaan dengan
perubahan psikologi yang dramatis adalah dampak emosional dari luka bakaryang mempengaruhi baik korban luka maupun keluarganya.
Luka bakar merusak jaringan integritas kulit, mencetuskan individu pada
masalah-masalah berat, khususnya bila luka bakar luas, asosiasi luka bakar
Amerika menganjurkan pengobatan pasien rawat jalan untuk semua luka bakar
kecuali :
Luka bakar superfisial
Dewasa dengan luka bakar ketebalan parsial kurang dari 15 % keterlibatan
area permukaan tubuh CAPT
Anak-anak dan lanjut usia dengan luka bakar ketebalan parsial < 5 %
keterlibatan APT
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
2/36
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
3/36
Resiko inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan
kerapuhan jaringan dan struktur fungsional, kondisi ini menimbulkan parut yang
tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.
IV.Respon
1. Respon sistemik
Perubahan patofisiologik oleh luka bakar berat mencakup hipoperfusi
jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah
jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Pasien
yang luka bakarnya tidak melampaui 20% dari luas total permukaan tubuh
akan memperlihatkan respon yang terutama bersifat lokal. Kejadian sistemik
awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika
akibat hilangnya integ ritas kapiler dan kemudian terjadinya perpindahan
cairan, natrium, serta protein dari ruang intravaskular ke dalam ruang
intertisial.
2. Respon kardiovaskular
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka
bakar. Sebagai respon sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin
yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembukuh darah perifer menurunkan curah
jantung. Pasien luka bakar yang lebih parah akan mengalami edema sistemik
yang masif. Edema akan bertambah pada luka bakar yang melingkar, tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstrimitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia dinamakan
sindrom kompartemen.
Efek pada cairan, elektrolit, dan volume darah
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
4/36
Kehilangan cairan akibat evaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3
hingga 5L atau lebih selama periode 24 jam sebelum permukaan kulit yang
terbakar ditutup. Hiponatremia, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat
dari destruksi sel yang masif,.hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan
berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Pada saat luka
bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan dan sebagian lainnya
mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Abnormalitas koagulasi yang
mencakup penurunan jumlah trobosit (trombositopenia) dan masa pembekuan
serta waktu protrombin yang memanjang juga ditemukan pada luka bakar.
3. Respon pulmoner
Hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai pada luka bakar yang herat,
konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat
sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White,1993).
Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban
kebakaran. Cedera pulmonr diklasifikasikan menjadi beberapa kategori antara
lain cedera saluran nafas atas, cedera inhalasi dibawah glotis, yang mencakup
keracunan karbon monoksida dan efek reskriftif. Cedera saluran nafas atas
terjadi akibat panas langsung atau edema. Cedera inhlasi dibawah glotis
terjadi akibat menghirup produk pemb akaran yang tidak sempurna atau gas
berbahaya, cedera ini menyebabkan hilangnya fungsi silia, hipersekresi,
edema, mukosa yang berat, dan kemungkinan pula bronkospasme, zat aktif
permukaan (surfaktan) paru menurun sehingga timbul atelektasis (kolapsnya
paru).
Ekspektorasi partikel-partikel karbon dalam sputum merupakan tanda
utama cedera inhalasi ini. Karbon monoksida merupakan gas yang paling
sering menyebabkan cedera inhalsai karena gas ini merupakan produk
sampingan pembakaran bahan-bahan organik dan dengan demikian akan
terdapat dalam asap. Efek patofisiologisnya ditimbulkan oleh hipoksia
janringan yang terjadi ketika karbon monoksida berikatan dengan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
5/36
hemoglobin untuk membentuk oksihemoglobin. Substansi ini bersaing
dengan oksigen dalam memperebutkan tempat-tempat pengikatan
hemoglobin yang ada. Defek reskriftif akan terjadi kalau timbul edema
dibawah luka bakar full-thickness yang melingkar pada leher dan toraks.
Ekskursi (pengembangan) dada dapat sangat terhalang sehingga tidal volume
menurun.
Dalam keadaan ini, tindakan aekaratomi (insisi untuk melonggarkan parut
yang menimbulkan konstriksi) merupakan harusan. Abnormalitas parut tidak
selalu tampak dengan segera. Penurunan kelenturan paru, penurunan kadar
oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat terjadi secara berangsur-angsur
dalam 5 hari pertama setelah luka bakar. Indikator kemunkinan terjadinya
kerusakan paru mencakup hal-hal berikut ini :
Riwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu
daerah yang tertutup
Luka bakar pada wajah atau leher
Rambut hidung yang gosong
Suara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor,
sputum yang penuh jelaga
Sputum yang berdarah
Pernafasan yang berat atau takipnea dan tanda-tanda penurunan kadar
oksigen yang lain
Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.
Komplikasi pulmoner yang dapat tersekunder akibat cedera inhalasimencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distres
sydrome). Intervensi yang harus segera dilakukan adalah intubasi dan
ventilasi mekanis (pemasangan respirator). Jika ventilasi independen
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
6/36
terganggu oleh ekskursi dada yang terhalang, askaurotomi harus segera
dikerjakan.
4. Respon sistemik lainnya
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat berkurangnnya volume darah.
Destruksi sel-sel darah pada lokasi cedera akan menghasilkan hemoglobin
bebas dalam urin. Jika terjadi kerusakan otot (misalnya, akibat luka bakar
listrik) mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dieksresikan oleh ginjal.
5. Respon lokal dan luas luka bakar
Dalam menentukan dalamnya luika bakar, kita harus
mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini :
Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
Suhu agens yang menyebabkan luka bakar
Lamanya kontak dengan agens
Tebalnya kulit.
Luas permukaan tubuh yang terbakar
Rumus sembilan (Rule of Nines) menggunakan presentase dalam
kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas. Metode Lund dan
Browderdengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan
memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian
tubuh tersebut.
Metode Telapak Tangan. Pada pasien dengan luka bakar yang menyebar
(palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas
permukaan tubuhnya, lebar telapak dapat digunakan untuk menilai luas lukabakar.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
7/36
V. Kedalaman luka bakar
Dalam menentukan dalamnya, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor
berikut ini :
Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
Suhu agens yang menyebabkan luka bakar
Lamanya kontak dengan agens
Tebalnya kulit
Kedalaman dan
penyebab lukabakar
Bagian kulit
yang terkenaGejala
Penampilan
luka
Perjalanan
kesembuhan
Derajat Satu
(Superfisial)
Tersengat matahari
Terkena api dengan
intensitas rendah
Derajat-Dua
(partial-Thickness)
Tersiram air mendidih
Terbakar oleh nyala
api
Epidermis
Epidermis
dan bagian
dermis
Kesemutan
Hiperestesia
(supersensitivitas)
Rasa nyeri
mereda jika
didinginkan
Nyeri
Hiperestesia
Sensitif terhadap
udara yang
dingin
Memerah
menjadi putih
ketika ditekan
minimal atau
tanpa edema
Melepuh dasar
luka berbintik-
bintik merah,
epidermis retak
; permukaan
luka basah,
edema
Kesembuhan
lengkap dalam
waktu satu
minggu
pengelupasan
kulit
Kesembuhan
dalam waktu 2
hingga 3
minggu
pembentukan
parut dan
depigmentasi
Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
8/36
Derajat-Tiga
(FullThickness)
terbakar nyala api
terkena cairan
mendidih dalam waktu
yang lama
tersengat arus listrik
Epidermis
Keseluruhan
dermis dan
kadang-
kadang
jaringan
subkutan
Tidak terasa
nyeri, syok
hematuria
(adanya darah
dalam urin) dan
kemungkinan
pula hemolisis
(destruksi sel
darah merah )
kemungkinan
terdapat luka
masuk dan keluar
(pada luka bakar
listrik)
Kering; luka
bakar berwarna
putih seperti
bahan kulit
atau gosong
kulit retak
dengan bagian
lemak yang
tampak edema
derajat-tiga
Pembentukan
eskar
diperlukan
pencangkokan
pembentukan
parut dan
hilangnya
kontour serta
fungsi kulit
hilangnya jari
tangan atau
ekstrimitas
dapat terjadi
VI. Syok hipovolemik
Seseorang yang menderita luka bakar luas akan mengalami suatu bentuk syok
hipovolemik yang dikenal dengan syok luka bakar.
Bagan Perpindahan Cairan Dalam Syok Luka Bakar
Cedera luka bakar
Peningkatan tekanan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
9/36
hidrostatik pada cedera respon stres
Kerusakan kapiler
Peningkatan epinbefrin
dan norepinefrin
Peningkatan
permeabilitas
kapiler
Vasokonstriksi selektif
Kehilangan protein dan
cairan plasma kedalam
spasium intertisial
Peningkatan tahanan perifer
Peningkatan after load jantung
Edema luka Hemokonsentrasi penurunan tekanan
osmotik koloid kapiler
Penurunan volume darah Vaskular Hp
Yang bersirkulasi melebihi melebihi COP
Penurunan curah jantung Edema umum
I. Klasifikasi
1. Berat / kritis, bila
Derajat 2 dengan luas > 25 %
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
10/36
Derajat 2 dengan luas > 10 % atau terdapat dimuka, kaki, dan
tangan
Luka bakar disertai trauma jalan nafas adalah jaringan lunak
luas, atau fraktur
Luka bakar akibat listrik
2. Sedang, bila
Derajat 2 dengan luas 15-25 %
Derajat 2 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki
3. Ringan, bila
Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
Derajat 2 dengan luas kurang dari 2 %
II. Komplikasi
Komplikasi Utama :
Septikemia
Kontraktur
Jaringan parut hiperemik
Defisit kalori-protein
Kegagalan kardiopilmonal dan
Ginjal
III.Data penunjang
JDL ; mengkaji hemokonsentrasi.
Elektrolit serum.
Deteksi keseimbangan cairan dan biokimia terutama untuk memeriksa kalium
terhadap peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
11/36
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
12/36
beberap menit dengan air es atau dengan kasa yang direndam dalam air
es, karena dapat memperparah kerusakan jaringan dan menimbulkan
hipotermia pada pasien dengan luka bakar yang luas.
Melepaskan benda penghalang.
Menutup luka bakar untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi
bakteri dan mengurangi rasa nyeri, salep dan balsem tidak boleh dipakai
kecuali kasa pemb alut yang steril. Obat atau bahan lain tidak boleh
digunakan pada luka bakar.
Mengirigasi luka bakar kimia, luka bakar kimia akibat kontak dengan
bahan korosif harus segera dibilas dengan air mengalir.
Airway, breathing and circulation (ABC).
Terapi yang segera (immediate therapy) ditujukan kepada penciptaan
saluran nafas yang lapang dan pemberian oksigen 100% yang sudah
dilembabkan.
Pencegahan syok, tidak boleh ada makanan atau cairan yang diberikan
lewat mulut, dan paien harus ditempatkan dalam posisi yang akan
mencegah terjadinya aspirasi muntahan karena mual dan vomitus secara
khas akan timbul akibat ileus paralitik yang disebabkan stres luka bakar.
2. Penatalaksanaan medis darurat
Prioritas pertama dalam ruang darurat tetap ABC (airway, breathing dan
circulation) untuk cedera paru yang ringan, udara pernafasan dilembabkan
dan pasien didorong supaya batuk sehingga sekret saluran nafas bisa
dikeluarkan dengan pengisapan. Untuk situasi yang lebih parah diperlukanpengeluaran sekret dengan pengisapan bronkus dan pemberian preparat
bronkodilator serta mukolitik. Jika terjadi edema pada jalan nafas, intubasi
endotrakeal mungkin merupakan indikasi. Continuous positive airway
pressure dan ventilasi mekanis mungkin pula diperlukan untuk menghasilkan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
13/36
oksigenasi yang adekuat. Sesudah tercapai status respirasi dan sirkulasi yang
adekuat, perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya sendiri. Perhatian
yang cermat harus diberikan pada teknik aseptik. Riwayat penyakit, alergi,
medikasi serta pemakaian obat, alkohol dan tembakau ditanyakan untuk
penyusunan rencana perawatan pasien kateter infus yang berdiameter besar
(ukuran 16 atau 18) harus dipasang pada daerah yang tidak terbakar apabila
infus belum terpasang. Pada sebagian pasien mungkin harus dipasang kateter
vena sentral agar pemberian cairan infus dalam jumlah yang besar dapat
dilakukan dengan cepat sementara tekanan vena sentral bisa dimonitor. Jika
luas luka bakar melampaui 20 % atau bilamana pasien merasa mual, selang
nasogastrik dapat dipasang dan dihubungkan dengan alat pengisap untuk
mencegah ileus paralitik.
3. Pemindahan ke unit luka bakar
Sebelum pemindahan pasien selang infus harus terpasang dengan kecepatan
tetesan yang diperlukan untuk menghasilkan haluaran urin sedikitnya 30
ml/jam, saluran nafas yang paten (lapang) dipastikan; terapi yang adekuat
untuk meredakan nyeri dilakukan dan sirkulasi perifer yang memadai
dihasilkan pada setiap ekstrimitas yang terbatas. Luka ditutup dengan balutan
steril yang kering, dan kenyamanan serta kehangatan tubuh pasien harus
dijaga. Penilaian serta penanganan pasien dicatat, dan informasi ini harus
disampaikan kepada petugas unit luka bakar
4. Penatalaksanaan kehilangan cairan dan syok
Mencegah terjadinya syok irreversibel dengan menggantikan cairan dan
elektrolit yang hilang.
VI. Penggantian cairan tabel
Beberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan (1) koloidwhole blood,
plasma serta plasma expander, dan (2) kristaloid elektrolit, larutan natrium
klorida fisiologik atau larutan Ringer Laktat.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
14/36
Contoh penggantian cairan : Pasien berbobot 70 kg dengan luka bakar 50 %
1. Rumus konsensus: 2 hgingga 4 ml/kg % luas luka bakar
2. Hitung: 2 x 70 x 50 = 7000 ml/24 jam
3. Rencana pemberian infus: 8 jam pertama = 3500 ml atau 437 ml/jam ;
berikutnya 16 jam = 3500 ml atau 219 ml/jam
Catatan :
Rumus hanya merupakan panduan. Respon pasien yang dibuktikan berdasarkan
frekuensi jantung, tekanan darah dan haluaran urin merupakan determinan primer
terapi cairan yang aktual dan harus dinilai sedikitnya setiap jam sekali. Hasil-
hasil pasien diperbaiki oleh resusitasi cairan yang optimal.
Tujuan terapi penggantian cairan
Tujuan pemberian cairan atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang
melebihi 100 mm Hg ; frekuensi nadi yang kurang dari 110/menit dan haluaran
urin sebanyak 30 hingga 50 ml/jam
VII. Fase Akut atau Intermediat perawatan Luka Bakar
Fase akut atau intermediat pada perawatan luka bakar berlangsung sesudah
fase darurat/resusitasi dan dimulai 48 jam hingga 72 jam setelah terjadinya luka
bakar. Selama fase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan
yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan
cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan
pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini.
Setelah pembuluh kapiler mendapatkan kembali kebutuhannya pada 48 jam
atau lebih pasca-luka bakar cairan akan mengalir dari kompartemen interstisial ke
dalam intravaskular, dan diuresis mulai terjadi. Jika fungsi jantung atau ginjal
tidak memadai, misalnya pada pasien yang berusia lanjut atau pada pasien
dengan penyakit jantung, overloading cairan akan terjadi dan gejala
dekompensasi jantung bisa timbul akibat keadaan ini. Deteksi tanda-tanda dini
memungkinkan intervensi dini dan penghitungan jumlah cairan yang cermat,
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
15/36
obat-obat vasoaktif, diuretik dan pembatasan cairan ungkin diperlukan untuk
mendukung fungsi respirasi dan mencegah komplikasi dekompensasi kordis serta
edema pulmoner.
Demam umumnya terjadi sesudah keadaan syok teratasi pada pasien luka
bakar. Asetamonofen dan selimut, hipotermia mungkin diperlukan untuk
mempertahankan sehu tubuh dalam kisaran 37,20 C hingga 39,40 C guna
mengurangi stres metabolik dan kebutuhan oksigen jaringan.
Luka Bakar
Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar janringan mati
(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.
Ancaman Infeksi
Luka bakar merupakan media yang sangat baik bagi pertumbuhan dan
perbanyakan kuman. Ketika menjalani proses penyembuhan lewat reepitelialisasi
spontan atau dipersiapkan untuk menjalani pencangkokan kulit, luka bakar harus
dilindungi terhadap kemungkinan sepsis, sepsis pada luka bakar memiliki
karakteristik sebagai berikut :
105 bakteri per gram janringan
Inflamasi
Pembentukan endapan (sludge) dan trombosis dalam pembuluh darah
Antibiotik jarang diberikan sebagai terpai, profilaksis karena berisisko
meninggikan strain bakteri yang resisten.
Perubahan Cairan dan Elektrolit pada Fase Akut Perawatan Luka Bakar
Hemodialisa (menurun konsentrasi) Konsentrasi sel darah menjadi encer ketika
cairan memasuki ruang intravaskular,
kehilangan sel-sel darah merah yang
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
16/36
dihancurkan pada luka bakar
Peningkatan haluaran urin Perpindahan cairan kedalam ruang intravaskuler meningkatkan aliran darah rena dan
menyebabkan pembentukan urin yang
meningkat.
Defisit natrium Dengan terjadinya diuresis, natrium hilang
bersama air dan natrium yang ada dalam serum
akan diencerkan dengan terjadinya aliran masuk
air.
Defisit kalium (kadang-kadang terjadi dalam
fase ini) asidosis metabolik
Dimulai pada hari keempat atau kelima pasca
luka bakar, kalium berpindah dari cairan
ekstrasel ke dalam sel. Kehilangan natrium
menimbulkan delesi basa yang terikat;
kandungan relatif karbo dioksida meningkat.
Perawatan Luka Umum
Perawatan luka mencakup pembersihan luka dan debridemen, pengolesan
preparat antibiotik topikal serta pembalutan, kasa yang terbuat dari biologik,
biosintetik dan sintetik dapat digunakan.
Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total
Beaside bath (terapi rendaman di samping tempat tidur)
Pasien digantung dengan sebuah ayunan vinil di atas bak dan kemudian
disiram
Bak mandi rendam atau whirpool dapat digunakan. Air ledeng yang steril, larutan
salin atau antiseptik, seperti larutan yodium atau rendaman diperthankan pada
37,80C, dan suhu ruangan harus dijaga antara 26,60C. Hidroterafi harus dijaga
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
17/36
antara 26,60C dan 29,40C. hidroterafi harus dibatasi dalam periode 20 hingga 30
menit untuk mencegah gejala menggigil dan stres metabolik tambahan. Kulit di
daerah yang terbakar dipangkas untuk mencegah kontaminasi dari folikel rambut.
Pembersihan luka biasanya dilakukan sehari sekali pada daerah luka yang tidak
menjalanai tindakan pembedahan, kalau eskar sudah mulai memisahkan diri dari
jaringan variabel di bawahnya yang terjadi kurang lebih 1,5 hinga 2 minggu
pasca luka bakar, tindakan pembersihan dan dilakukan secara berturutan harus
lebih sering dilaksanakan.
Terapi Antibiotik topikal
Terapi antibiotik topikal tidak mensterilkan luka bakar tetapi hanya
mengurangi jumlah bakteri dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan tubuh
pasien sendiri. Terapi topikal akan meningkatkan upaya untuik mengubah luka
yang terbuka dan kotor menjadi luka yang tertutup bersih. Kriteria untuk
pemilihan preparat topikal mencakup hal-hal berikut :
1. Preparat tersebut harus efektif terhadap mikroorganisme gram negatif,
pseudomonas, aeruginosa, staphylococcus aureus dan bahkan jamur.
2. Preparat tersebut harus efektif secara klinis.
3. Preparat tersebut harus dapat menembus eskar tetapi secara sistemik
tidak toksit.
4. Preparat tersebut tidak akan kehilangan kekefektifan agar infeksi lain
tidak terjadi.
5. Preparat tersebut cost-effective, mudah diperoleh serta dapat diterima
oleh pasien.
6. Preparat mudah dipakai
Ada tiga preparat topikal yang paling sering digunakan, yaitu silver
sulfadiazin (silvadene), silvernitrat dan mafenide asetata (sulfamylon). Banyak
preparat topikal lainnya yang juga tersedia seperti salep povidon-iodin (10%),
gentamisin sulfat, nitrofurazon (furazin), larutan dakin, asam asetat,
mikonazol,dan klortrimazol.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
18/36
Penggantian Balutan
Balutan dapat diganti kurang lebih 20 menit sesudah pemberian analgetik.
Pambalut luar dapat digunting dengan gunting yang ujungnya tumpul (gunting
verban), sedangkan balutan yang kotor dilepas dan dibuang dengan mengikuti
prosedur untuk pembuangan bahan-bahan yang terkontaminasi.
Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa
menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bilamana
pasien dibiarkan berendam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut
sisanya dapat dilepas dengan hati-hati dan perlahan-lahan memakai forseps atau
tangan yang mengenakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkann dan
dibebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa,
eksudat dan kulit yang mati.
Gunting serta forseps yang steril dapat digunakan untuk memangkas eskar
yang lepas dan mempermudah pemisahan kulit yang sudah mati. Setiap
perubahan dari penggantian pemabalut sebelumnya harus dicatat. Karena
prosedur perawatan luka, khususnya perendaman dalam bak, merupakan tindakan
yang menimbulkan stres metabolik, kondisi pasien harus diperiksa untuk menilai
tanda-tanda menggigil, kelelahan, perubahan status hemodinamika dan rasa nyeri
yang tidak berkurang dengan pemberian analgetik atau pun teknik relaksasi.
kalau lukanya bersih, daerah yang terbakar ditutul sampai kering dan preparat
topikal yang diresepkan dioleskan pada daerah tersebut. Luka tersebut kemudian
ditutup dengan beberapa lapis kasa pembalut.
Metode Perawatan Terbuka vs Tertutup
Perawatan terbuka, Perawatan luka tetap dilangsungkan sesuai dengan cara yang
dijelaskan sebelumnya dan preparat topikal (yang paling sering dipakai, mafenid
asetat) dioleskan pada luka kendati luka tidak dibalut. Keberhasilan metode
perawatan terbuka bergantung pada upaya untuk menjaga lingkungan yang bebas
kuman.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
19/36
Debridemen
Tindakan ini memiliki dua tujuan :
1. Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan
benda asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi
bakteri.
2. Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam
persiapan bagi graft dan kesembuhan luka.
Debridemen alami :
Jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan viabel yang ada
dibawahnya.
Debridemen mekanis :
Debridemen mekanis meliputi penggunaan gunting bedah dan forsep untuk
memisahkan dan mengangkat eskar. Biasanya debridemen mekanisme dikerjakan
setiap hari pada saat penggantian balutan serta pembersihan luka.
Debridemen Bedah :
Debridemen bedah merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer
seluruh tebal fasia (eksisi tangensial ) atau dengan mengupas lapisan kulit yang
terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel dan
berdarah. Tindakan ini dimulai beberapa hari pasca-luka bakar atau segera setela
kondisi hemodinamika pasien stabil dan edemanya berkurang. Kemudian lukanya
segera ditutup dengan graft kulit atau balutan.
Graft pada Luka Bakar
Jika lukanya dalam atau sangat luas, reepitelialisasi spontan tidak mungkin
terjadi. Karena itu diperlukan graft (pengcangkokan) kulit dari pasien itu sendiri
(autograft) daerah-daerah utama graft kulit mencakup daerah wajah dengan
alasan kosmetik dan psikologik; tangan dan ba gian fungsional lainnya seperti
kaki; dan persendian.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
20/36
Autograft
Autograft berasal dari kulit pasien sendiri. Bentuk cangkokan ini bisa berupa
split-thickness, full-thickness, pedicle flaps atau epitelium yang dikultur. Full
thicknes dan pedicle flaps lebih sering digunakan untuk pembedahan rekonstruksi
dan dilaksanakan beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya cedera pertama.
Split-thicknes autograft dapat dipasang dalam bentuk lembaran atau
potongan sebesar perangko selain dapat dilakukan dengan membentangkan
lembaran kulit yang akan dicangkokkan setelah sebelumnya dilakukan
pelubangan yang membuat kulit tersebut dapat menutup daerah yang luasnya 1,5
hingga 9 kali luas daerah kulit yang menjadi donor cangkokan.
Perawatan pasien dengan autograft :
Balutan oklusif umumnya digunakan pertama sesudah tindakan immobilisasi
cangkokan tersebut.
Perawatan lokasi donor
Lokasi donor dapat dirawat dengan beberapa cara, yaitu mulai dari kasa satu-
lapis yang dibubuhi dengan vaselin, scarlet red atau bismuth hingga balutan
biosintetik yang baru.
Balutan Biologik (Homograft dan Heterograft)
Balutan biologik terdiri atas homograft (atau allograft) dan heterograft.
Homograft adalah kulit yang didapat dari manusia yang hidup atau yang ba ru
meninggal. Selaput ketuban (membran amnion) dari plasenta manusia dapat pula
dipakai sebagai balutan biologik, heterograft biasanya diambil dari kulit binatang.
Balutan Luka Biosintetik dan Sintetik
Akhir-akhir ini semakin banyak dipakai balutan sintetik biobrane yang
terbuat yang terbuat dari bahan nilon dan membran silastik yang digabungkan
dengan derivat kolagen. Bahan tersebut bersifat semitransfaran dan steril.
Beberapa ba lutan sintetik lainnya tersedia untuk perawatan luka bakar.
Op-Site yaitu selaput elastik poliuretan yang tipis dan transparan, dapat
digunakan untuk menutup luka partial-thicknes yang bersih dan lokasi donor.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
21/36
Kulit artfisial sudah tersedia dengan nama dagang integra. Integra tersusun dari
dua lapisan utama. Lapisan epidermis yang terdiri atas bahan silastik bekerja
sebagai berier bakteri dan mencegah kehilangan air dari dermis, lapisan
epidermis tersusun dari kolagen binatang.
Penatalaksanaan Nyeri
Ciri yang menonjol pada nyeri luka bakar adalah intensitasnya dan durasinya
yang lama. Karena rasa nyeri tidak bisa dihilangkan sesudah pembiusan selesai,
tujuan terapinya adalah untuk meminimalkan rasa nyeri dengan pemberian
analgetik sebelum pasien menghadapi berbagai prosedur perawatan luka.
Pemberian morfin atau meperidin (dumerol) secara bolus kerapkali diperlukan.
Analgesia yang dikendalikan oleh pasien (PCA ; patient-controlled
analgesia), yaitu dengan pemberian infus morfin kontinu pada dosis 2 hingga 3
mg/jam dan pemberian preparat oral morfin yang sustained-release setiap 12 jam
sekali dan dengan dosis tambahan sebelum perawatan luka dilaksanakan.
Tindakan eksisi bedah yang dini dengan pencangkokan kulit di bawah pembiusan
mungkin merupakan cara yang terbaik untuk mengurangi keseluruhan rasa nyeri
yang dialami oleh pasien-pasien luka bakar.
Dukungan Nutrisi
Hipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka bakar sampai
luka tersebut menutup; dengan demikian kebutuhan metabolik basal akan
meningkat sampai sebesar 100%. Dukungan nutrisi yang diperlukan ditentukan
berdasarkan status pasien pra-luka bakar dan luas permukaan tubuh yang
terbakar. Segera setelah fungsi gstrointestinal pulih kembali sesudah keadan
pasien menjadi stabil, dukungan nutrisi harus dimulai.
Pada pasien dengan luka bakar yang berat, pemberian makan lewat selang,
dapat dimulai untuk memastikan asupan kalori dalam jumlah tertentu setiap
harinya. Indikasi untuk pemberian nutrisi parenteral total mencakup penurunan
BB yang melebihi 10 % dari BB yang normal, asupan nutrisi enteral yang tidak
adekuat karena status klinis pasien. Keterpajanan luka yang lama dan keadaan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
22/36
malnutrisi atua keadaan umum yang sudah jelek sebelum pasien itu mengalami
luka bakar.
Kelainan Pada Penyembuhan Luka
Parut (sikatriks) yang hipertrofik dan kontraktur luka lebih besar
kemungkinannya untuk terjadi jika luka bakar yang primer melampaui tingkat
lapisan dermis yang dalam. Jaringan parut berwarna sangat merah, menonjol dan
keras, penanganan parut terutama dilaksanakan dalam fase rehabilitasi sesudah
luka bakarnya menutup. Parut yang hipertrofik dapat menyebabkan kontraktur
yang hebat pada persendian yang terkena.
Keloid, massa jaringan parut yang besar dan bertumpuk akan terjadi dan
dapat meluas sampai di luar permukaan luka, massa ini dinamakan keloid. Keloid
cenderung ditemukan pada orang yang kulitnya berpigmen (berwarna gelap),
tumbuh di luar tepi luka dan lebih besar kemugkinannya untuk timbul kembali
sesudah dilakukan eksisi.
Kegagalan luka untuk sembuh disebabkan oleh banyak faktor yang
mencakup infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat. Kontraktur merupakan masalah
lain yang dikhawatirkan terjadi ketika luka bakarnya sembuh.
A. Proses keperawatan (Perawatan luka bakar selama fase akut)
Pengkajian
Pengkajian yang berkesinambungan berfokus pada berbagai perubahan
hemodinamika, proses kesembuhan luka, rasa nyeri dan respons psikososial serta
deteksi dini komplikasi. Pengkajian terhadap status respirasi dan cairan tetap
prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.
Tanda-tanda vital harus diukur dengan sering, pengkajian denyut nadi perifer
merupakan pemeriksaan yang esensial, elektrokardiogram dapat memberikan
petunjuk adanya aritmia jantung. Pengkajian terhadap volume isi lambung yang
tersisa dan nilai Ph yang dipasang selang nasogastrik.
B. Diagnosa Keperawatan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
23/36
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
Kriteria hasil :
- Tidak ada dipsnea
- Frekuensi respirasi antara 12 sampai 20 kali / menit
- Paru bersih pada auskultasi
- Saturasi oksigen arteri >96% dengan oksimetri nadi
- Kadar gas darah arteri dalam batas normal
Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat
Intervensi :
- Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama, dalam dan simetrisnya
pernafasan, pantau adanya hipoksia
- Amati hal-hal berikut : eritema pada bibir dan pipi, lubang hidung yang
gosong , luka bakar pada muka, leher atau dada, bertambahnya keparauan
suara, adanya hangus dalam sputum atau jaringan trakea, dalam sekret
respirasi
- Pantau hasil gas darah, hasil pemeriksan oksimetri denyut nadi dan kadar
karboksi-hemoglobin
- Laporkan pernafasan yang berat
- Bersiap membantu dokter dalam intubasi dan ekstrotomi
- Berikan oksigen lembab sesuai perintah
- Naikkan bagian kepala tempat tidur
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Batuk, nafas dalam dan spirometri tiap 1 jam
- Suction tiap 1-2 jam
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema
dan efek inhalasi asap
Kriteria hasil :
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
24/36
- Jalan nafas paten
- Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer
- Frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal
Intervensi :
- Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi pasien yang
tepat, pembuangan sekresi dan jalan napas artrifisial bila diperlukan
- Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh batuk dan napas dalam
- Anjurkan pasien menggunakan spirometri insentif, tindakan penghisapan
jika diperlukan
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar.
Kriteria hasil :
- Kadar elektrolit serum berada dalam batas normal
- Haluaran urin berkisar antara 0,5 dan 1,0 ml/kg/jam
- Tekanan darah lebih tinggi dari 90 / 60 Hg
- Frekuensi jantung kurang dari 120 denyut / menit
- Memperlihatkan sensorium yang jernih dan berwarna kuning dengan berat
jenis dalam batas normal dalam waktu 48 jam
- Hasila aspirasi lambung dan fese tidak mengandung darah
- Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis
dalam batas normal
- Filtrasi cairan IV untuk mempertahankan haluaran urin
- Pantau sensorium tiap 1 jam
Intervensi :
- Amati tanda tanda vital
- Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang BB
pasien sesuai dengan program medik
- Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan
yang tepat sesuai dengan program medik
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
25/36
- Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, kalsium,
fosfor dan bikarbonat
- Naikkan ba gian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstrimitas yang
terbakar
- Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine, CVP,
tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau peningkatan
frekuensi denyut nadi
4. Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka yang terbuka
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh tetap pada rentang 36,10 C
- Tidak ada menggigil atau gemetar
Intervensi :
- Berikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas,
selimut berongga, lampu atau selimut pemanas
- Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udar dingin
- Kaji suhu tubuh dengan sering
5. Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta dampak
emosional cedera
Kriteria hasil :
- Menyatakan tingkat nyeri menurun
- Tidak ada petunjuk nonverbal tentang nyeri
Intervensi :
- Gunakan skala nyeri untuk menilai tingkat rasa nyeri (yaitu, 1 / 10 )
bedakan dengan keadaan hipoksia
- Berikan preparat analgetik opioid menurut program medik kemudian
lakukan penilaian esponsif terhadap pemakaian analgetik
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
26/36
- Berikan dukungan emosional dan menentramkan kekhawatiran pasien
- Ajarkan pasien metode-metode alternatif, pengendalian nyeri (nafas dalam,
terapi musik, distraksi dll)
6. Resiko peningkatan terhadap cidera berhubungan dengan perfusi
jaringan respons stres, immobilitas, dan kehilangan integritas kulit
Kriteria hasil :
- Pasien akan mendapatkan perfusi atrial yang memadai pada semua
ekstrimitas yang mengalami luka bakar
- Pasien tidak akan mengalami perdarahan gastrointestinal
- Kulit dan jaringan pasien tidak cedera akan tetap utuh
Intervensi :
- Pantau ekstrimitas tiap jam terhadap tanda-tanda dan gejala penurunan
aliran darah : oksimeter nadi, detektor aliran ultrasonik, warna kulit dan
suhu tubuh, pengisian kapiler, adanya denyut perifer
- Naikkan ekstrimitas yang mengalami luka bakar di atas ketinggian jantung
- Beri dorongan latihan terhadap ekstrimitas selama 5 menit tiap jam
- Siapkan untuk eskaratomi adalah transfer ke kamar operasi untuk banatomi
- Ukur hemates drainase NG, PH, laporkan PH < 5, berikan antasid sesuai
pesanan dokter
- Beri bantalan kaki dan sisi tempat tidur atau area yang tertekan
- Siapkan latihan ROM aktif dan pasif tiap jam
- Oleskan salep mata dan dan pelumas tiap jam
7. Resti terhadap infeksi berhubungan dengan cedera luka bakar, respon
kerusakan imun, prosedur invasif, immobilitas.
Kriteria hasil :
- Pasien terbebas dari infeksi luka bakar
Intervensi :
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
27/36
- Tutupi luka dengan kain steril selama pasien ditransfer
- Bersihkan luka berdasarkan protokol : bersihkan dengan lembut, cukur
rambut dari daerah yang berdekatan dengan luka
- Tutupi luka dengan antimikrobakterial topikal sesuai perintah
- Berikan profilaksis toksoid sesuai perintah
- Gunakan lampu penghangat untuk mempertahankan suhu tubuh
- Kaji aliran tempat insersi invasif 2x sehari
- Laporkan peningkatan yang tajam suhu tubuh atau peningkatan SDP (>
10.000)
8. Resti terhadap inefektif coping individu / keluarga berhubungan dengan
nyeri ansietas, ketakutan , dan kekurangan informasi
Kriteria hasil :
- Pasien dan keluarga menunjukkan koping yang efektif
Intervensi :
- Berikan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga
- Beri dorongan yang sesuai bagi langkah-langkah koping dan ikuti jadwal
yang teratur,hargai perilaku yang positif, biarkan kontrol pasien sebanyak
mungkin
- Siapkan keluarga untuk kunjungan yang pertama dan temani mereka
sampai kesisi tempat tidur
Masalah kolaboratif
9. Gagal respirasi akut
Kriteria hasil :
- Pasien memiliki saluran nafas paten dan respirasi yang normal
Intervensi :
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
28/36
- Kaji terhadap tanda-tanda cedera inhalasi, bertambahnya keparauan suara,
stridor, frekuensi dan dalamnya respirasi abnormal, perubahan mental
akibat hipoksia)
- Kaji hasil laboratorium dan sinar x
- Siapkan pelaksanaan intubasi dan eskaratomi jika diperlukan
VIII. Fase Rehabilitasi pada Perawatan Luka Bakar
Proses rehabilitasi harus dimulai segera sesudah terjadinya luka bakar sama
seperti periode darurat.
Perawatan di Rumah dan Tindak Lanjut
Fokus intervensi rehabilitasi akan ditujukan kepada asuhan rawat jalan atau
asuhan keperawatan dalam sebuah pusat rehabilitasi. Dalam jangka waktu yang
panjang, sebagian besar dilaksanakan oleh pasien sendiri dan orang lain yang
tinggal serumah.
Alat tekan elastik
Daerah luka yang sembuh dan cenderung mengalami pembentukan parut yang
hipertrofik mengharuskan pasien untuk mengenakan pakaian tekan. Pemasangan
pakaian tekan elastik akan melonggarkan berkas-be rkas kolagen dan mendorong
arah kolagen yang sejajar dengan permukaan kulit tanpa terbentuknya nodul-
nodul dermis. Setelah penekanan ini be rlangsung beberapa lama, restrukturisasi
kolagen dan penurunan vaskularitas serta selularitas akan terjadi.
A. Proses keperawatan ( Perawatan luka bakar selama Fase Rehabilitasi )
pengkajian
Informasi mengenai tingkat pendidikan pasien, pekerjaan, keiatan rekreasi,
latar belakang budaya, agama dan interaksi keluarga harus didapat secara dini.
Kaji konsepsi status mental, respons emosional terhadap luka serta perawatan di
rumah sakit, tingkat fungsi intelektual perawatan rumah sakit yang sebelumnya,
respons terhadap rasa nyeri serta tindakanuntuk meredakan nyeri dan pola tidur.
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
29/36
Pemeriksaan latihan rentang gerak pada persendian yang terkena luka bakar,
kemampuan fungsional dalam aktivitas hidup sehari-hari, tanda-tanda dini
ruptura kulit akibat bidai atau alat pengatur posisi, bukti adanya neuropati,
toleransi terhadap aktivitas dan kulitas atau kndisi kulit yang tengah sembuh.
B.Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali
integritas kapiler dan perpindahan cairan dari kompartemen intertisial ke
dalam kompartemen intravaskuler
Kriteria hasil ;
- Asupan, haluaran cairan dan BB memiliki korelasi dengan pola yang
diharapkan
- Tanda-tanda vital, CVP, PAP, PCWP tetap dalam batas yang ditentukan
- Haluaran urin meningkatkan respons pada obat vasoaktif dan diuretic
Intervensi ;
- Pantau tanda-tanda vital, asupan, dan haluaran cairan, BB, kaji edema ,
distensi vena jugularis dan lrekeis
- Beritahu dokter jika haluaran urin < 30 ml / jam, BB menungkat, distensi
vena jugularis, ronki,. Peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis,
tekanan baji
- Pertahankan cairan infus dengan pompa infus atau alat pengendali atau
kecepatan tetesan
- Berikan preparat diurteik atau dopamine seperti yagn diprogramkan,
menilai respons
2. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons imun
Kriteria hasil :
- Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimla
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
30/36
- Hansil kultur darah, uirn, dan sp[utum normal
- Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi
dan sepsis
Intervensi :
- Gunakan tindakan asepsia dalam semua aspek Perawatan pasien :
a. Mencuci tangan dengan teliti sebelum dan sesudah Perawatan pasien
b. Menggunakan sarung tangan yang bersih untuk Perawatan luka
c. Menggunakan gaun isolasi atau apron pelindung untuyk perawtan
pasien
d. Mengganti selang dan kateter yang infasive sebagaimana
derekomendasikan oleh CDC
- Lakaukan scrining terhadap para pengunjung untuk mendeteksi maslah
respirasi, gastrointestinal atau integumen
- Singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien
- Inspeksi luka pasien untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang
purulen atau perubahan warna
- Panta hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas
- Berikan antibiotik sesuai dengan peskirpsi medik
- Lakukan penggantian linen dan membnatu pasien dalam memelihara
hygiene perorangan
- Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dnegna ketentuan medik, kaji
respons
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka
Kriteria hasil :
- Pertambahan BB setiap hari setelah sebelumnya mengalami penurunan BB
- Tidak ada defesiensi protein, vitamin, atau mineral
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
31/36
- Berpastisipasi dalam memilih makanan dengna kandungan nutrien menurut
ketentuan medik
- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal
Intervensi :
- Beri diet tinggi - kalori dan tinggi protein mencakup kesukaan pasien dan
makanan yang dibuat dirumah, berikan suplemen nutrisi sesuai dengan
ketentuan medik
- Pantau berat badan dan jumlah asupan kalorinya setiap hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai ketentuan medik
- Berikan nutrisi anteteral atau parenteral total melalui prototokal
penanganan jika kebutuhan diet terpenuhi lewat asupan per oral
- Laporkan distensi abdomen, volume residu lambung yang besar atau diare
kepada dokter
4. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan dengan luka bakar yang
terbuka
Kriteria hasil :
- Kulit secara umum nampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi,
tekanan dan trauma
- Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan reepitilialisasi
dan bebas dari infeksi
- Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelialisasi
- Luka yang baru sembuh terba lunak dan licin
- Kulit terlumasi dan elastis
Intervensi ;
- Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari
- Laksanakan perawtan luka sesuai dengan preskripsi medik
- Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft
- Laksanakan Perawatan lokasi donor
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
32/36
- Berikan dukungan nutrisi yang memadai
5. Nyeri yang berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan
luka dan penangan luka
Kriteria hasil :
- Menurut prearat analgetik untuk prosedur Perawatan luka yang spesifik
atau aktivitas fisioterapi
- Menyatakan rasa nyeri yang minimal
- Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau nonverbal bahwa rasa nyeri
sedang atau berat
- Menggunakan tindakan pengendali nyeri seperti inhalasi gas nitrous
oksida, teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi untuk membnatu koping
pasien terhadap nyeri yang dialaminya
- Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri
- Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang
Intervensi :
- Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri, amati indicator nonverbal yang
menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardia, tangan yang
mengepal
- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim pada
kesembuhan luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendaliannya
- Tawarkan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
- Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan teknik
relaksasi, imajinasi dan distraksi
- Berikan preparat antiansieas dan antipruritus jika diperlukan
- Lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan
dasar silika
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
33/36
6. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri
pada luka bakar dan kontraktur persendian
Kriteria hasil :
- BB meningkat setelah sebelumnya mengalami penurunan
- Tidak memperlihatkan tanda - tanda defisiensi protein, vitamin atau
mineral
- Memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral
sehari
- Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari
Intervensi :
- Atur posisi pasien dengan seksama untuk mencegah posisi yang terfiksasi
pada daerah tubuh luka yang terbakar
- Laksanakan latihan rentang gerak beberapa kali sehari
- Bnatu pasien untuk duduk dan ambulasi dini
- Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi
oksupasi dan fisioterapi
- Dorong perawatan mandiri sampai taraf yang sesuai dengan kemampuan
7. Koping individual tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut
dan aansietas cemas, berduka dan dependensi pada pemberi Perawatan
Kriteria hasil :
- Mengutarakan dengan kata-kata reaksi terhadap luka bakar, prosedur
teraupetik, kehilangan
- Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan sebelumnya dalam situasi
stress
- Menerima ketergantungan pada pemberi perawatan selama sakit akut
- Mengatasi kesedihan atau akibat kehilangan yang terjadi akibat luka bakar
- Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan
Perawatan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
34/36
- Memiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa depan
Intervensi :
- Kaji kondisi pasien untuk mengetahui kemampuan koping dan strategi
koping yang dilaksanakan dengan berhasil dimasa lalu
- Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik
yang positif
- Bantu pasien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat
dicapainya guna meningkatkan independensi pada aktivitas hidup sehari-
hari
- Gunakan pendekatan multidisiplin untuk mempercepat mobilitas dan
independensi
- Konsultasi dengan tim Perawatan pasien untuk membantunya dalam
mengatasi perilaku yang regresif atau maladaftif
8. Perubahan proses keluarga yang berhubugnan dengan luka bakar
Kriteria hasil :
- Pasien mengutarakan dengan kata-kata perasaannya yang berkenaan
dengan perubahan dalam interaksi keluarga
- Keluarga dapat memberikan dukungan emosional kepada pasien selama
perawatannya di rumah sakit
- Keluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka terpenuhi
Intervensi :
- Kaji persepsi klien dan keluarganya terhadap dampak luka bakar pada
fungsi keluarga
- Tunjukkan keinginan untuk mendengarkan, berikan yang realistic
- Rujuik keluarga pada pelayanan social dan sumber pendukung lainnya juka
diperlukan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
35/36
- Jelaskan pola strategi koping pasien yang lazim dalam menghadapi luka
bakar kepada keluarga, bicarakan cara-cara yang dapat mereka gunakan
untuk mendukung pasien
9. Kurang pengetahuan mengenai prosedur penanganan luka bakar
Kriteria hasil :
- Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penangan yang berbeda
- Menyatakan periode waktu yang realistic untuik mencapai kesembuhan
- Pasien damn keluarganya turut berpartisipasi dalam menyusun rencana
penatalaksanaan jika diperlukan
Intervensi :
- Kaji kesiapan pasien dan keluarganya untuk belajar
- Jejaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan
Perawatan di rumah sakit dan penyakit
- Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan keluarganya
- Jelaskan pentingnya pastisipasi pasien dalam Perawatan untuk memperoleh
hasil-hasil yang optimal
- Jelaskan lama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar
10. Gangguan percaya diri yang berhubungan dengan akibat cedera luka bakar
Kriteria hasil :
- Pasien akan mengintegrasikan perubahan citra tubuh dan mengembangkan
citra diri yang realistis
Intervensi :
- Kaji citra tubuh dan ansietas tentang keinginan untuk kembali ke rumah
- Rujukan kelompok-kelompok menolong dan sumbersumber komunitas
- Catat tanda-tanda maladapsi dan rujuk untuk konseling bila diperlukan
7/31/2019 Askep Luka Bakar 1
36/36
Tabel penatalaksanaan cairan 24 jam pertama
Timbang pasien
perkirakan luka
bakar mulai
pasang infus
Tingkatkankecepatan cairan
sampai 10-20%
tunggu 1 jam
Haluaran urine
Hp rendah
Tambahkan
koloid 5 %
kedalam cairan
hingga 1 jam
Haluaran urine
30 m/jam
Kurangi
Haluara
n
urine