DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARATRSPAD GATOT SOEBROTO

RESUME PASIEN RAWAT JALAN BERKELANJUTANNama :No. RM :Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan

Diagnosa Medis : DPJP :

No Tgl / JamKunjungan

Klinik Yang Dikunjungi Diagnosa Pengobatan Saat Ini Alergi Tindakan / Operasi dan Rawat Inap di Masa lalu Paraf

DPJPICD 10 /

ICD-9 CM

CATATAN :1. Resume ini diisi bagi pasien rawat jalan berkelanjutan dengan kasus tertentu (Hemodialisis, TB Paru, Hipertensi, Diabetes Melitus, Keganasan, Immunoterapi, Stroke, Infeksi Kronis dan Psikiatri)2. Resume ini diisi oleh DPJP

Rev. I/IV/RM-001a/RJ