Bagian Ilmu Penyakit Syaraf Referrat
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
PARKINSON DISEASE
Disusun oleh
Titis Hadiyanti Setyadi
06.55346.00289.09
Pembimbing
dr. Aswad Muhammad, Sp.S
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Bagian Ilmu Penyakit Syaraf
Universitas Mulawarman
2011
2
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis
progresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit
ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak
langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.1 Pertama kali
ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun
1817. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan
pergerakan.2
Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor,
rigiditas, bradikinesia (perlambatan gerak), dan instabilitas postural. Tanda-tanda
motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system
nigrostriatal. Hilangya sel neuron berpigmen terutama pada sustansia nigra dan
adanya α-synuclein yang positif pada sitoplasma (lewy body) adalah gambaran utama
penyakit Parkinson. Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam.
Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur,
dan disfungsi autonom. 3
Akhir-akhir ini ketertarikan pada penyakit Parkinson meningkat sebagai hasil
lebih diketahuinya sirkuit basal ganglia dan bagaimana fungsinya berkurang seiring
dengan beratnya penyakit, berkembangnya pengetahuan tentang mekanisme kematian
sel, berkembangnya strategi terapi baru dan adanya figure public yang menderita
Parkinson.
Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan
wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya
muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.
Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan
1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia
85 – 89 tahun.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Penyakit Parkinson
Merupakan bagian dari parkinsonisme yang secara patologis ditandai dengan
degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNc) yang
disertai dengan adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies). Disebut juga
Parkinsonisme idiopatik atau primer.
Parkinsonisme
Adalah sindrom yang ditandai dengan adanya tremor waktu istirahat, rigiditas,
bradikinesia dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar dopamine oleh
berbagai macam sebab. Disebut juga dengan sindrom Parkinson.4
2.2. Epidemiologi
Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan
wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya
muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.
Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan
1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia
85 – 89 tahun.
Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia
sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-
400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-
sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan
Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di
dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan
yang belum diketahui.4
2.3. Etiologi 5,6
Etiologi Parkinson primer belum diketahui, masih belum diketahui. Terdapat
beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional
4
(belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan
terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau
dipercepat.
Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra.
Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki
(involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan
yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar.
Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut.
1. Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai
200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi
mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia
nigra, pada penyakit parkinson.
2. Geografi : Di Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000
orang. Faktor resiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini
termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan
paparan terhadap faktor lingkungan.
3. Periode : Fluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin
berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya
proses infeksi, industrialisasi ataupun gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di
Minessota, tidak terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun
1935 sampai tahun 1990. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan secara
relatif kurang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.
4. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada
penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang
kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan.
Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi
point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan
adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada
keluarga meningkatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8
kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun.
Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme
tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit,
belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa
5
pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita.
Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di
Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.
5. Faktor Lingkungan
a. Xenobiotik
Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan
kerusakan mitokondria.
b. Pekerjaan
Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan
lama.
c. Infeksi
Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor
predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra.
Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra
oleh infeksi Nocardia astroides.
d. Diet
Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah
satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson.
Sebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif.
e. Trauma kepala
Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski
peranannya masih belum jelas benar
f. Stress dan depresi
Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala
motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson
karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin
yang memacu stress oksidatif.
Jika penyakit murni tidak didahului trauma atau stroke, dikatakan penyakit
Parkinson atau primer parkinsonisme. Tetapi jika diawali dengan trauma , dikatakan
parkinsonisme. Trauma kepala juga berhubungan dengan penyakit Parkinson pada
usia muda. Resiko menderita Penyakit Parkinson rendah pada orang diet tinggi
antioksidan, peminum caffeine, dan perokok.
6
+
+
↓
Gambar 1. Etiologi penyakit Parkinson
2.4. Klasifikasi 6
Parkinsonisme dapat digolongkan atas dua kategori yaitu ; parkinsonisme
primer dan parkinsonisme sekunder ( berhubungan dengan infeksi, obat, toksin,
penyakit vascular, trauma dan tumor otak)
Predisposisi genetik
Factor lingkungan (ekdogen Dan endogen)
Berkurangnya jumlah neuron yang berhubungan
dengan usia dan oleh karena hilangnya oksidan
Penyakit Parkinson
7
Tabel. Parkinsonisme primer dan parkinsonisme sekunder
Parkinsonisme Primer Parkinsonisme Sekunder
Penyakit Parkinson idiopatik
Demensia lewy body
Parkinsonisme karena penyakit
genetic
Frontotemporal demensia dengan
parkinsonisme
Alzeimer’s
MSA (multy system athrophy)
PSP (progressive
supranuclearmpalsy)
CBD (corticobasal degeneration)
Neurocantosis
Huntington
Degenerasi spinocerebellar
Iatrogenik : fenothiazin thioxantin,
benzamide, lithium, sodium valproat,
Ca blocker, reserpin, tetrabenazin.
Toksik : MPTP =1 methyl, 4 phenyl,
1,2,3,6 tetra-hydropiridin),
CO,mangan, sianida, organofosfat
Infeksi : encephalitis lethargia,
AIDS,syphilis
Metabolik : hipoparatiroid, penyakit
Wilson
Struktural : normal pressure
hydrocephalus, trauma SSP, tumor,
infark
2.5. Patofisiologi
Defisit primer : terjadi kehilangan neuron di substansia nigra pars kompakta
yang menghasilkan dopamine ke striatum (caudatus dan putamen).
Manifestasi klinis terjadi akibat penurunan lebih dari 80% dopamine di
striatum.
Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit motorik ganglia basalis-
talamokortokal
Konsep sederhana penyakit Parkinson :
1. Trakus nigrostiatum untuk fungsi gerakan halus
2. Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang berfungsi merangsang
( stimulasi) dan komponen dopaminergik yang berfungsi menghambat
(inhibisi)
3. Gejala timbul karena disporsi fungsional kedua komponen diatas :
kolinergik yang meningkat atau dopaminergik yang melemah.
Dua teori kelainan pada ganglia basalis untuk terjadinya Parkinson:
a. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik
- Pengaruh dopaminergik dominan → hiperkinesia
- Pengaruh kolinergik dominan→ gejala hipokinesia
8
Ach DA
normal
DA
Ach Hiperkinesia
Ach
DA hipokinesia
b. Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung
Hipereaktifitas jalur langsung atau hipoaktifitas jalur tidak langsung
→ output dari Globus palidus segmen internal dan substansia nigra pars
retikularis ke talamokorteks menurun → gerakan hiperkinesia
Hipoaktifitas jalur langsung dan hipereaktifitas jalur tidak langsung →
Output dari globus palidus segmen internal dan substansia nigra pars
reticular meningkat → gerakan hipokinesia
Kondisi normal
Cerebelal korteks
Putamen zat D1 dan D2
SNc thalamus
GPe
STN
GPi/ SNr
9
Terdapat dua jalur pada ganglia basal yaitu jalur direk dan indirek
tergantung pada apakah jalur striatal tersebut berhubungan secara langsung dengan
GPi (globus palidus internal) atau melalui GPe( globus palidus eksternal) dan STN
(subtalamus nucleus).
Kedua jalur ini mempunyai efek yang berlawanan pada neuron-neuron GPi dan SNR.
1. Jalur direk : Neuron motorik dari korteks serebri bersinaps pada neuron
putamen yang akan memberikan proyeksi inhibisi pada GPi dan homolognya
SNr. Kemudian GPi/SNr mengirim inhibisi pada thalamus. Aktivasi pada jalur
direk ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan jalur talamokortikal
tereksitasi dan meningkatkan aktivitas korteks motorik.
2. Jalur indirek : berasal dari eksitasi akson kortks serebri bersinaps pada neuro
putamen. Neuron ini mengirim proyeksi inhibisi menuju STN. Efek langsung
proyeksi ini adalah disinhibisi STN yang akan menyebabkan proyeksi eksitasi
STN menuju GPi. Aktivitas jalur ini akan menghambat jalur talamokortikal
seningga efek dari jalur indirek ini inhibisi kortikal.
Jalur striaton juga menerima input eferen yang kuat dari SNc. Proyeksi dari
SNc ini sangat penting dalam mengubah aktivitas striatum dan memfasilitasi aktivitas
jalur direk dan menghambat jalur indirek, sehingga jalur ini menyebabkan aksitasi
kortikal melalui kedua jalur. Jalur-jalur ini berada dalam keseimbangan sehingga bila
jalur ini terganggu akan menyebabkan gangguan gerak.
10
Pada Parkinson
Pada Parkinson, terjadi pengurangan aktivitas neuron pada SNc sehingga akan
menyebabkan berkurangnya aktivitas jalur indirek dan meningkatkan aktivitas jalur
direk. Perubahan ini menyebabkan peningkatan aktivitas pada nucleus subtalamus dan
neuron pada GPi yang akan menyebabkan penghambatan yang berlebihan pada jalur
talamokortikal dan menyebabkan terjadinya bradikinesia.
Gambar 2. Dopaminergic pathways of the human brain in normal condition (left) and
Parkinson's disease (right)
STN
koteks
Putamen
D1 D2
SNc talamus
GPe GPi/SNR
11
2.6.Gejala Klinis
Gejala prodormal
Awitan tersembunyi, umur 50-70 tahun
Degenerasi neuron 1 dekade sebelum gejala utama muncul
Lelah, letih, gangguan kepribadian sebelum muncul gejala motorik
Motorik : kelemahan, gangguan kordinasi ringan
Gejala parkinsonism ringan seperti tremor intermiten pada satu atau beberapa
jari dan rigiditas asimetris → curigai gejala Parkinson.
Trias Parkinson :
1. Tremor
2. Rigiditas
3. Bradikinesia
Gejala Utama
1.Gejala Motorik
a.Tremor/bergetar
Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap
sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari
12
penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun,
jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang
disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.
Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,
kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil
rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-
ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah
terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi
terangsang (resting/ alternating tremor).
Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada
kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung
uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa
bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika
disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu
sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. 13
b.Rigiditas/kekakuan
Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor
tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada
pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi
sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di
kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi
tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan
berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat
gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.
Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan,
hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda
bergigi (cogwheel phenomenon).
c. Akinesia/Bradikinesia
Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga
tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam
pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin
13
mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran
masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.
Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi
kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.
Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,
misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil
suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia
mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang
berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya
gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.
d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah
Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai
melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu
untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita
menjadi lambat berpikir dan depresi. Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi
muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka
keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.
e. Mikrografia
Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal
ini merupakan gejala dini.
f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)
Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a
petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,
punggung melengkung bila berjalan.
g. Bicara monoton
Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot
laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan
volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.
14
h. Dimensia
Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit
kognitif.
i. Gangguan behavioral
Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut,
sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat
(bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi
waktu yang cukup.
j. Gejala Lain
Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal
hidungnya (tanda Myerson positif)
2. Gejala non motorik
a. Disfungsi otonom
Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama
inkontinensia dan hipotensi ortostatik.
Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic
Pengeluaran urin yang banyak
Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya
hasrat seksual, perilaku, orgasme.
b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi
c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat
d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)
e. Gangguan sensasi,
Kepekaan kontras visuial lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan
warna,
Penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh
hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk
melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan
posisi badan
15
Berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau
anosmia),
Skala hoehn dan yahrn
1. Stadium 1
Gejala dan keluhan pada satu sisi
Gejal ringan
Gejala tidak nyaman namun tidak menyebabkan kecacatan
Gejala muncul tremor pada satu sisi
Orang sekitar melihat perubahan postur,lokomotor dan perubahan wajah
2. Stadium 2
Gejala bila teral
Kecacatan minimal
Postur dan Gait
3. Stadium 3
Terdapat perlambatan gerak tubuh
Ganggaun keseimbangan awal terutama pada saat berjalan dan berdiri
Disfungsi umum yang agak parah
4. Stadium 4
Gejala berat
Masih bisa berjalan namun langkahnya terbatas
Rigiditas dan bradikinesia
Tidak mampu untuk hidup sendiri
Tremor lebih jarang pada stadium awal
5. Stadium 5
Kakeksia
Invalid
Tidak dapat berdiri atau berjalan
Membutuhkan perwatan
2.7. Diagnosis
Beberapa tanda klinis yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
Parkinson adalah reduksi dari refleks berkedip, Myerson-glabela sign berkurangnya
16
gerak lambaian tangan,tidak ada reflex balbinsky. Kesulitan utama dalam diagnosis
adalah membedakan antara penyakit Parkinson dengan sindrom Parkinson. Namun
untuk membedakannya adalah adanya resting tumor pada penyakit Parkinson.
Diagnosis klinis parkison oleh UK Parkinson disease society brain bank kriteria
Diagnosis parkinsonisme 1. Bradikinesia(lambatan mengawali gerak dan
pengurangan Kecepatan gerak progesif dan
amplitude aksi berulang
2. sedikitnya terdapat satu atau lebih dari hal
dibawah ini :
-rigiditas
-tremor frekuensi 4-6 hz
-postural instability
Kriteria penyakit Parkinson 1. Parkinsonisme familiar
2. gejala menetap unilateral dalam 3 tahun
3. terdapatnya remisi
4. tidak respon terhadap L-dopa walau
dalam dosis besar
5. Riwayat stroke atau stepwise
6. Riwayat trauma kepala berulang
7. mendapatkan terapi neuroepileptik
8. Supranuklear gaze palsy
9. Gangguan otonom awal
10. Dimensia alzeimer
11. Tumor otak
Kriteria suportif prospektif positif 3 hal atau lebih yang diperlukan mendiagnosis
parkinsons:
- Onset unilateral
- progresif
- perjalanan klinis sepuluh tahun atau lebih
- onset asimetris yang persisten
17
- Respon bagus dengan L-dopa
- L-dopa memiliki respon dalam 5 tahun
- L-dopa induced diskinesia
- Resting tumor
Pemeriksaan Penunjang 6,7
Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum
ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa Wilson
Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia <40 yahun.
Pemeriksaan radiologi berupa :
a. MRI dan CT-scan untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke
cardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease
b. PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon
Emission Computed Tomography). Didapatkan gambaran penurunan
uptake 18-F dopa pada putamen kontralateral.
Gambar 3. 18F PET scan shows decreased dopamine activity in the basal ganglia, a pattern
which aids in diagnosing Parkinson's disease
2.8. Diagnosis Banding
Penyakit Parkinson ini harus dibedakan dengan penyakit degenerative yang
lain seperti multi system,progesif supra nuclear palsy,degenerasi kortiko
basal,demensia pronto temporal dengan gejala parkisonisme,atau parkinsen karena
penyakit vascular. Gejala parkinsenisme ini juga sering ditemui pada penyakit
infeksi(ensefalitis letargi, intoksikasi,kondisi iatrogenic dan gangguan ssp. Untuk
membedakan anatara parkinsen idiopatik dapat dilakukan pemeriksaan genetic
18
Multiple system atropi
Tanda klinisnya : 1. Disautonomia (hipotensi ortostatik dan impoten)
2. Disfungsi bladder
3. Tanda traktus pyramidal
4. Fleksi leher yang ekstrim
5. Respon terhadap L-dopa baik
Progresif supranuclear palsy
Tanda klinis : 1. Oftamoflegia
2. Adanya Aksial rigidity lebih baik daripada limb regidity
3. Perubahan kognitf dan perilaku
4. Respon dengan L-dopa baik
Degenerasi kortiko basal
Tanda klinis : 1. Apraksia
2. Distonilin atau gerak bawah
3. L-dopa tidak berespon dengan baik
Vaskular parkinsonisme
Tanda klinis : 1. Gangguan gaya berjalan lebih dominan
2. Kerusakan tubuh atas minimal
3. Respon buruk dengan L-dopa
Demensia dengan lewy body
Tanda klinis : 1. Demensia dini
2. kekakuan lebih parah dari pada bradikinesia atau tremor
3. Halusinasi spontan
4. Motorik berespon baik, dengan e.s psikiatrik
19
2.9. Tata laksana penyakit Parkinson
Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan
penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi
untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi
gejala yang timbul.
Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-
obatan yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan
atau meniru dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slowness.
Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan
menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan
pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan
pasien diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.
1. Terapi Obat-obatan
Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:
a. Antikolinergik
Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk
mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Untuk menghaluskan pergerakan.
b. Carbidopa/levodopa
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam
otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine
pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa
20
dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron
dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek
samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan
L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor,
membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik.
Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan.
Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara
normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya &
mengurangi efek sampingnya.
Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan obat
yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap merupakan tulang
punggung pengobatan penyakit parkinson. Berkat levodopa, seorang penderita
parkinson dapat kembali beraktivitas secara normal.
Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai
memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu,
sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa
efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya.Levodopa melintasi
sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan
ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.
Efek samping levodopa dapat berupa:
1) Neusea, muntah, distress abdominal
2) Hipotensi postural
3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang
berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada
system konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti
propanolol.
4) Diskinesia.
Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak,
leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik
terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off
yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya
mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi
sejenak.
21
5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan
ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada
terapi levodopa.
Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia
yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon
penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang.
Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan
ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki
mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B
inhibitor. Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini
dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan pengobatan standar
untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi pengganti terhadap obat-obatan
yang diminum.
c. COMT inhibitors
Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi
motor pada pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah penghambat
enzim COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena efek samping yang
berlebihan seperti liver toksik, maka jarang digunakan. Jenis yang sama, entacapone,
tidak menimbulkan penurunan fungsi liver.
d. Agonis dopamin
Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax),
pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid dianggap cukup
efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang
reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin
secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan
yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin
dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat
mengurangi fluktuasi gejala motorik.
22
e. MAO-B inhibitors
Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna
pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan
mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom
Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa
waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk
mengaluskan pergerakan.
Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi
monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang
dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and
L-methamphetamin. Efek sampingnya adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa
dapat meningkatkan angka kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan
secara jelas. Efek lain dari kombinasi ini adalah stomatitis.
f. Amantadine (Symmetrel)
Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.
g. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa
Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak,
maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk
maksud ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide ( madopar ). Dopamin dan
karbidopa tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak
levodopa yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi
menjadi dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek
samping yang ditimbulkan oleh levodopa.
2. Deep Brain Stimulation (DBS)
Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan
elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam
otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal
invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan
minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk
23
menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam
pengendalian gerakan.
Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini
digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan
kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan
wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah
stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis.
DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan
kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson. DBS
direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau
4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa.
Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan 90%.
Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi
DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-
hari.
Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar
diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan
untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita.
Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan
kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.
3. Terapi Fisik
Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik.
Pasien akan termotivasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan
petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit
Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan
perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor
dan hambatan lainnya.
Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat
bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan,
dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai
dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut.
24
4. Terapi Suara
Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh
penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ). LSVT
fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat
elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory
feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.
5. Terapi gen
Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen
yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak
yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk
mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang
mempercepat produksi neurotransmitter (GABA). GABA bertindak sebagai
penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN.
Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-
derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant
kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan merangsang
pembentukan L-dopa.
6. Pencangkokan syaraf
Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel stem
yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan. Percobaan
pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo dengan
pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk
pasien di bawah umur.
7. Operasi
Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya
levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di mana
terapi dengan obat tidak mencukupi. Operasi dilakukan thalatotomi dan stimulasi
thalamik
25
8. Terapi neuroprotektif
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang
diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen
neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,
bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering
digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline),
dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10.
9. Nutrisi
Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian
digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L- Tyrosin
yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70 % dalam
mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting dalam
biosintesis L-dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien.
THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim dalam
biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah dibanding L-Tyrosin
dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara teori dapat mengurangi
kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua vitamin tersebut diperlukan
dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion
superoxide yang dapat merusak sel.
Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang
mirip dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki
struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10.
2.10 Prognosis
Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson,
sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali
terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.
Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total
disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat
menyebabkan kematian.
Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.
Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan
26
lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang
dapat sangat parah.4
PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang
sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih
rendah dibandingkan yang tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat
menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat
menyebabkan kematian.
Progresifitas gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun
demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk
memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan
treatment yang tepat, kebanyakn pasien PD dapat hidup produktif beberapa tahun
setelah diagnosis.
27
BAB III
PENUTUP
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis
progresif, merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis
akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke
globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, ada
sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk
210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita
Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan
penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi
untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi
gejala yang timbul . Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala
parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini.
Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.
Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi
total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan
dapat menyebabkan kematian.
Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien
berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala
berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan
terkadang dapat sangat parah.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Adam D, Raymond. 1989. Principles of Nuerology 4th
Edition.
2. Fauci, dkk. 2008. Harrisson’s Principles of Internal Medicine 17th
edition.
3. Sudoyo, W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.
Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.
4. Walton N, John. 1977. Brain Disease of The Nervous System
5. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada
University Press. Yogyakarta
6. Gilroy John. 2000. Basic Neurology. Third Edition. McGraw-Hill. New York
7. Victor M, Ropper AH. 2001. Adam’s and Victor Principles of Neurology.
Seventh Edition. McGraw-Hill. New York
8. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klins Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.
Jakarta