MAKALAH
Ca Mammae
oleh:
Andreas Sudarmadi
Adhi Pasha Dwitama
Ferry Afero Tanama
Muhammad Sany Armansah
Pembimbing:
dr. Ade Sigit Sp. B
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA KARAWANG
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus karena atas rahmat dan karunia-Nya
referat ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan
mengenai kanker payudara, mulai dari sejarah ditemukannya sampai kepada penatalaksanaan
dan pencegahannya.
Penulis menyadari sebagai seorang co-ass yang pengetahuannya masih sangat terbatas
dan masih perlu banyak belajar, penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba
memberanikan diri menyusun referat ini sebaik mungkin. Perbaikan-perbaikan akan penulis
lakukan pada penulisan referat yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya
kritik dan saran yang positif dan membangun agar referat ini menjadi lebih baik dan berrguna di
masa yang akan datang..
Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan referat ini dapat
membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.
Jakarta, desember 2012
2 | P a g e
Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesis:
Anamnesis yang utama mencakup;
1. Pembengkakan / massa
Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-perubahan ukuran massa
yang terjadi sehubungan dengan siklus haid.3,4 letaknya dimana? bentuknya ? ukurannya ?
batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah Kelainan kulit seperti
dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit. Adakah benjolan
di ketiak atau edema lengan.
2. Nyeri
Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada beberapa
kekecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri pada payudara
selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan payudara yang terjadi
pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus.
Nyeri hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada. Nyeri
lokal memerlukan pemeriksaan cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses yang dalam,
area dengan trauma, atau (jarang) keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler servikal dapat
beralih ke payudara. 3,4
3. Keluaran dari puting (niiple discharge)
Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi dapat pula berdarah, hijau atau
coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami pengeluaran semacam itu, bila
putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu terjadi karena manipulasi,
atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang berdarah, ternyata menderita
papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa kasus merupakan keganasan.
Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang mendapatkan adanya keganasan,
kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat dengan puting, sedangkan ini jarang
terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang menyebabkan pengeluaran pada pemijitan
3 | P a g e
sistematik disekitar areola. Pemijitan hendaknya dilakukan secara sistematik disekitar areola,
searah dengan jarum jam. 3,4
4. Faktor-faktor resiko
Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara. Resiko ini sedikit
meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan peningkatan
resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat dari pihak ibu,
mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau bilateral. Resiko
mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe pada sebelum usia
11 tahun dan setelah 14tahun, kehamilan pertama setelah berusia 30tahun, menopause yang
terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan dengan kenaikan resiko
mendapatkan kanker payudara, demikian pula halnya dengan pemberian estrogen eksogen
sebagai hormon pengganti pada saat menopause. Penderita yang pernah mengalami
pengangkatan ovarium secara bedah pun tak mengalami kenaikan resiko, bila padanya
diberikan estrogen pengganti. 3,4
Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan;
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
menstruasi pertama pada usia berapa
keteraturan siklus menstruasi
menopause pada usia berapa
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
5. Riwayat lain
Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui karena kehamilan
dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus dicatat,
perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan dampak
4 | P a g e
sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah diagnosis
patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan sebelum ini?
Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan lain-lain). 3,4
6. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat, dll
Pemeriksaan fisik
Ketepatan mendiagnosis kanker payudara, sekitar 70%. Perubahan-perubahan siklik yang
ditemukan pada pemeriksaan fisik, adalah normal; karena payudara menahan air sesuai dengan
adanya fluktuasi hormonal. Retensi cairan menjadi maksimal pada beberapa waktu sebelum haid,
dan secara bertahap akan berkurang hingga haid berakhir. Pemeriksaan optimum didapatkan
pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus haid, karena retensi cairan disni minimal. Pemeriksaan
payudara pada saat kehamilan menjadi sangat sukar, karena adanya retensi cairan dan hipertrofi
jaringan kelenjar karena efek progesteron yang lama, ini menyulitkan penuaan massa.
1. Penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan telentang. Pada posisi duduk, dilakukan
inspeksi untuk melihat apakah payudara simetris atau tidak, inilah keadaan kulitnya, apakah
ada lekukan (dimpling) bila penderita bersandar. Bila penderita mengangkat lengannya
keatas kepala atau bila ia mengketulkan otot-otot pectorales dengan menekan tangan nya
diatas pinggul. Perhatikan putingnya, adakah inversi; bila ada, sejauh mana. Karena inversi
puting dapat dikarenakan keganasan pada tempat yang dalam. Periksa dan catat pula keadaan
nodus-nodus aksiler dan supraklavikuler. Pada keadaan penyakit keganasan atau penyakit
jinak, kedua nodus ini digunakan sebagai pijakan bagi pemeriksaan ulang dikemudian hari.
Puting dan areola yang langsung dibelakang areola, sangat mudah dipalpasi pada penderita
5 | P a g e
yang dalam posisi duduk. Puting biasanya keras, tetapi jaringan dibelakang areola lunak dan
halus.
2. Penderita kemudian diperiksa dalam keadaan berbaring telentang, karena sebagian besar
payudara menjadi terletak pada kuadran lateral atas. Pemeriksaan akan menjadi lebih mudah
dilakukan bila penderita mengangkat lengannya keatas, dan meletakkan tangannya
dibelakang kepala. Cara ini akan mendatarkan payudara dan menggesernya ke arah medial.
Walaupun payudara dapat diperiksa dari salah satu sisi, beberapa pemeriksa melakukan
pemeriksaannya pada sisi yang berlawanan dari payudara yang diperiksa. Hal ini
memungkinkan tangan pemeriksa untuk memeriksa dalam posisi yang lebih alamiah.
3. Pemeriksaan harus diadakan dengan penderita yang telah mengenakan pakaian khusus yang
telah disediakan untuk keperluan itu. Mulailah dengan palpasi satu bagian terlebih dahulu,
dan dilanjutkan secara sistemati. Hal ini dapat dilakukan per segmen radial tertentu, dan
kemudian lingkaran pemeriksaan diperlebar secara konsentrik, atau pemeriksaan per segmen-
segmen transversal. Hal yang penting adalah pemeriksaan harus dilakukan secara sistematik.
Gunakan kombinasi antara palpasi jari dan gerakan tangan memutar yang halus pada kulit.
Pembahasan kulit dengan alkohol dapat lebih memekakan pemeriksa untuk menemukan
kelainan yang kecil.
4. Bila tak dapat dipastikan ada tidaknya massa, penderita harus diperiksa ulang pada tiap
jangka waktu tertentu (sehingga ada perbedaan / tenggang waktu tertentu pada selama siklus
haid), hingga akhirnya masalah ada tidaknya terjawab.
Kadang-kadang area menebal akan melunak, bila diberikan diuretikum ringan, untuk
menghilangkan timbunan air sebelum pemeriksaan mid-siklus. (misal hidrokhloroiasida, 25
mg 2x sehari peroral selama 3-5 hari). Bila massa itu tidak teraba lagi setelah pemberian
diuretikum , dapat dianggap bahwa massa itu bukan jaringan padat. Kebalikannya, bila
penimbunan cairan sekitarnya kadang membuat massa kanker lebih dominan.
5. Setiap wanita hendaknya menjalani pemeriksaan tahunan payudara, yang dilakukan baik oleh
dokter, ahli bedah ataupun oleh perawat yang terlatih untuk itu, sebagai tambahan, para
wanita harus melakukan pemeriksaan payudaranya sendiri sekali tiap bulan. Sistem
pemeriksaan – diri ini sama dengan pemeriksaan oleh dokter. Pertama, lakukanlah
6 | P a g e
pengamatan (inspeksi) pada posisi duduk atau berdiri didepan cermin, kemudian payudara
diraba dengan hati-hati (palpasi). Penderita meraba tiap payudaranya dengan tangan sisi
berlawanan, lengan harus dikeataskan seperti pemeriksaan oleh dokter.
6. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobile diantara jaringan sekitarnya.
Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang reguler. Tanda-tanda klasik
kanker payudara seperti pembesaran, massa tak reguler, udema pada kulit diatasnya, fiksasi
pada kulit atau pada bangun-bangun dibawahnya, pelebaran vena-vena superfisial, atau
ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.
7. Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik tidak dapat menentukan diagnosis histologik setiap
gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat memastikan ada atau tidak adanya
gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukurannya. Akan tetapi, satu-
satunya jalan untuk mendapatkan diagnosis patologik adalah dengan teknik sampel yang
memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik. Secara diagnostik lain didasarkan pada
kesimpulan dan subjek kesalahan.3,4
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara
kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara
kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau
keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.
2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan
kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk
menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur
payudara, terutama pada payudara bagian bawah.
3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan
bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.
4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara
kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling
7 | P a g e
payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting
susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan
dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara
dan ketiak.
5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.
Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.
6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri
ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.
Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah
bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-
jari tangan kiri.
Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah
tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin. 5
Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan khusus yang
tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat
menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Mammografi merupakan metode pilihan
deteksi kanker pada kasus kecurigaan ganas atau lesi samar. Tanda berupa
makrokalsifikasi tidak khas untuk karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor dan
pada mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat dicoba dengan cara
biopsi jaringan, demikian juga bila mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga
adanya tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto
tersebut. Mammogram pada masa pramenopause atau usia kurang dari 35 tahun kurang
bermanfaat karena padatnya jaringan kelenjar payudara sehingga menyulitkan
nampaknya sel kanker.
8 | P a g e
2. USG
USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak mempergunakan
sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif,
relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk
membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk menentukan metastasis di
hati. USG ini berperan terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis
payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.
3. Biopsy Aspirasi
Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan sebagai prosedur
diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara dengan indikasi :
Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna.
Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor rekuren
Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik
Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan penelitian.
Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta tidak ada komplikasi yang
berarti. Dengan mempergunakan jarum halus dan semprit plastic 10 ml, bahan ekstrak
jaringan diambil, dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan MGG. Dalam beberapa
menit (15-30 menit) diagnosis preoperative dapat ditentukan dan dalam waktu yang
singkat tindakan lanjut dapat ditentukan. Akurasi diagnostic sitologi BAJAH 80-96 %
dan dengan kombinasi mamografi akurasi diagnostic meningkat menjadi 98.7 %. Sitologi
positif merupakan tanda untuk survey metastase dan rencana pengobatan. Akan tetapi
sitologi negative, belum dapat dipergunakan sebagai patokan untuk menentukan terapi
oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi. Pada kasus demikian perlu
diperhatikan aspek klinik. Apabila aspek klinik sesuai dengan sitologi negative maka
tindakan bedah dapat dilakukan. Sebaliknya pada kasus dimana sitologi negative tidak
sesuai dengan klinik maka dilakukan pemeriksaan biopsy bedah. Aplikasi prosedur
diagnosis sitologi aspirasi pada tumor payudara, memungkinkan manajemen lebih
sederhana. Kista merupakan salah satu indikasi sitologi biopsy aspirasi.cairan kista jernih
biasanya jinak dan apabila cairan dievakuasi seluruhnya, kista tidak teraba (kolaps) dan
9 | P a g e
sering tidak muncul kembali. Akan tetapi bila cairan kista coklat atau bercampur darah
dan cepat berulang, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti mammografi dan
biospi.
FNAB
Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa
mikroskopis. Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan dengan
mempalpasi tumor. Jika tumor tak terpalpasi dengan jelas, kombinasi dengan USG dapat
dilakukan. Spesimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang
tidak member diagnosis yang jelas sehingga membutuhkan biopsy lain.
Core Biopsi
Dilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan sambil fiksasi dengan
palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau MRI. Core biopsy dapat membedakan
tumor invasive dan tumor non invasif, serta dapat menentukan grade tumor. Core biopsy
membutuhkan biopsy terbuka untuk memberi diagnosis. Juga dapat digunakan untuk
membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat pada mammografi.
Biopsy terbuka
Dilakukan billa pada mammografi terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada
FNAB atau core biopsy meragukan. Bila mammografi + tetapi FNAB -, perlu dilakukan
biopsy terbuka. Namun bila mamografi – namun gejala klinis pasien mengarah kanker,
wajib dilakukan biopsy terbuka.
Sentinel Lobe Biopsi
Dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksila dan parasternal.
Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak
dijumpai sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu dilakukan. Namun bila dijumpai
sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar limfe.
4. Ca 15.3
10 | P a g e
Terutama untuk monitoring kanker payudara. Peningkatan kadar Ca 15-3 darah dijumpai
pada kurang dari 10 % pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien dengan
stadium lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar normal biasanya
kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL kadang dijumpai pada wanita sehat.
5. Imunohistokimia
Dilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER (esterogen reseptor), PR
(progesterone reseptor), HER-2. Kanker payudara yang memiliki ER + dan PR +
memiliki prognosis lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. HER 2
merupakan sejenis protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien
penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. Kanker payudara yang PR -, ER -, HER
2 -, atau triple negative memiliki prognosis buruk dan cenderung agresif.
Patogenesis
Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu
perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan
genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan
kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama
terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promoter,
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun
bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap promosi,
suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati
tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi, karena itu diperlukan beberapa factor untuk
terjadinya keganasan.
Secara singkat :
1. Hyperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak
rata dan saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur. Sering menjadi tanda
awal cenderung keganasan.
11 | P a g e
2. Hyperplasia atipik, sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas, dan lumen duktus
yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.
3. Karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan
keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus sel
basal. Biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara dan biasanya tidak teraba.
4. Setelah tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi
invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menyebabkan
metastasis.
.
IMAGING TEST :
Diagnostic mammography.
Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa
diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya putting mengeluarkan
12 | P a g e
cairan atau ada benjolan baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu
yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.
Ultrasound ( USG )
Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi
untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa
membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan,
yang kemungkinannya bukan kanker.
MRI
MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images ( gambaran ) detail dari
tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang wanita, telah didiagnose mempunyai kanker,
maka untuk mencheck payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga
untuk screening saja.Menurut American Cancer Society ( ACS ), wanita yang mempunyai resiko
tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau
banyak anggota keluarganya yang terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI,
bersamaan dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan
massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram.
Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga
ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak
bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk
memastikan lagi harus dilakukan biopsy.
TEST DENGAN BEDAH
Biopsi
13 | P a g e
Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya biopsy yang bisa
memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari biopsy, danalisa oleh ahli patologi
( dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel,
jaringan, organ untuk menentukan penyakit )
-Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu
dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB, menggunakan jarum kecil
untuk untuk mengambil sample jaringan ). Stereotactic Core Biopsy ( menggunakan X-ray untuk
menentukan jaringan yang akan diambil ) atau Vacuum-Assisted Biopsy ( menggunakan jarum
yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas ). Dalam melakukan
prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammography, USG
atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan
biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan
operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk
menetukan pengobatan dan menetukan stadium.
-Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari suatu massa yang
teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukan adanya sel kanker.
Fine needle biopsy Sentinel node biopsy
-Surgical Biopsy ( biopsy dengan cara operasi ) mengambil sejumlah besar jaringan.Biopsy ini
bisa incisional ( mengambil sebagian dari benjolan ) atau excisional ( mengambil seluruh
benjolan ).
lumpectomy biopsy
Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear
margin area ( area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker )
kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening.
Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan
pengobatan.Test itu untuk melihat:
14 | P a g e
-Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive ( biasanya menyebar ) atau In situ ( biasanya tidak
menyebar ). Ductal ( dalam saluran susu ) atau lobular ( dalam kelenjar susu ). Grade ( seberapa
besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat ) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh
darah atau pembuluh getah bening. Margin dari tumor juga di amati.
-Receptor Estrogen ( ER ) dan Receptor Progesteron ( PR ) test. Sel kanker payudara apabila
diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel kanker ini
berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapy hormone ( akan
dibahas tersendiri ).
-Test HER2 neu.( C-erb2 ). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25% penderita
kanker. Dengan mengetahui status HER2 ( positive atau negative ) maka dapat ditentukan
apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN
) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan dibahas tersendiri )
-Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor, untuk
memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah test untuk mengukur
resiko seberapa jauh kekambuhannya.
TEST DARAH
-Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu antara lain :
-Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah
merah
-Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan
-Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi
-Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah )
-Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )
JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASE
Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran
empedu dan tulang.
SGOT & SGPT
Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test ini
mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver
15 | P a g e
TUMOR MARKER TEST
Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau
jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari
nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa
disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya
dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor
marker tidak boleh melebihi angka 30
TEST-TEST LAIN
Test –test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah :
-Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru
-Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan, pasien
disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang
yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan
kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat
adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan
kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.
-Computed Tomography ( CT atau CAT ) Scan.Untuk melihat secara detail letak tumor.
Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak
sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-
scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut.
Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.
-Positron Emission Tomography ( PET ) scan.Untuk melihat apakah kanker sudah
menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien.
Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga
akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap
data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik
Jenis Kanker Payudara
16 | P a g e
Gambar 4. Kanker Payudara.
Klasifikasi Histologi WHO
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
a. Non invasive carcinoma
Non invasive ductal carcinoma
Lobular carcinoma in situ
b. Invasive carcinoma
Invasive ductal carcinoma
o Papillobular carcinoma
o Solid-tubular carcinoma
o Scirrhous carcinoma
Special types
17 | P a g e
o Mucinous carcinoma
o Medullary carcinoma
o Invasive lobular carcinoma
o Adenoid cystic carcinoma
o Squamous cell carcinoma
o Spindle cell carcinoma
o Apocrine carcinoma
o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia
o Tubular carcinoma
o Secretory carcinoma
o Others
Paget’s Disease
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem
gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined
histologic grade”. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:
o Gx : grading tidak dapat dinilai
o G1 : low grade (rendah)
o G2 : intermediate grade (sedang)
o G3 : high grade (tinggi)9
Karsinoma Non Invasif
1. Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ/DCIS)
Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di
dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan
dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20% kasus.
Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mamografi
dan 15 – 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran
kalsifikasi.
18 | P a g e
Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid,
kribiformis, mikropapilar, clinging dan hipersekretori kistik.
Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas
struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya
dijumpai.
Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid,
kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai satu
gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe ini.
Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang ‘highgrade’ dengan karakteristik sel-sel
besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis (comedokarsinoma). Sedangkan yang
‘low-grade’ terdiri atas sel-sel kecil yang uniform serta tidak dijumpai adanya nekrosis
( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas
kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah komedokarsinoma yang klasik, solid
klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran
diantara kedua kriteria diatas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS.7-10
2. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS)
LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit
lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan pada
wanita muda, 80 – 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan
merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara.
LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat
diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan
patologik insidental.
Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran
yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan ‘loss of
heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin.
Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma
lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan
anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya ’signet
ring cell’ yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya
dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobule-lobule. Karsinoma lobular
19 | P a g e
insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu
belum didapat.7-10
Gambar 5. DCIS (kiri), LCIS (kanan).
Karsinoma Invasif
1. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type
(NST)
Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker
payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada
permukaan duktus.
Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang
teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas
karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus
di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu
karsinoma tipe keras (scirrhous).
Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya
kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat
tersusun seperti ikatan (‘cord’), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor
dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasus-
kasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal
20 | P a g e
pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau
gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari
sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran
yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat
regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu
multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak.
Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal
carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’.
Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang
tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan
elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis
biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid.
Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak
overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang
tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih
banyak mengekspresikan HER2/neu.7,9,10
2. Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget
Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai
bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran erupsi
unilateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel-
sel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai
sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari
puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting
susu.
Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya ‘poorly
differentiated’. Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang
berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya
membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari
epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas
epidermis.
21 | P a g e
Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal adenokarsinoma
insitu yang ‘high grade’.8-10
3. Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)
Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar
atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak
5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti
karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi.
Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan
adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi.
Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif.
Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari
karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada
hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause.
Secara makroskopis, tumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak
teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan suatu
massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari karsinoma
lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi hanya pada satu sel
yang melebar (‘single file’) atau sekelompok atau lipatan yang longgar. Respon
desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif yang ‘well
differentiated’ dan ‘moderate differentiated’ biasanya diploid, mengekspresikan reseptor
hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan karsinoma lobular insitu.
Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai. Berbeda dengan karsinoma lobular
yang ‘poorly differentiated’ biasanya aneuploidi, reseptor hormon sering berkurang dan
bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium,
karsinoma lobular sama prognosisnya dengan karsinoma duktal invasif.
Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada
kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap adhesi
sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite kromosom
diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi dari faktor
transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular.
22 | P a g e
Karsinoma lobular mempunyai pola metastasis yang berbeda dibandingkan
dengan karsinoma payudara yang lain. Metastasis bisa ke peritoneum dan
retroperitoneum, leptomeningens (carsinomatous meningitis), traktus gastrointestinal dan
ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini mirip
dengan yang terjadi di paru dan pleura.
Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel
yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan
karakteristik gambaran ‘single files’, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai ‘naked cells’,
inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari
limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 μm, tepi ireguler, kadang-kadang tampak
nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak
dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis
sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita
postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk
gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadang-
kadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau ‘signet ring cell’.
Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak
begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang
sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral
(‘bull’s eye inclusion’) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik.7-10
4. Karsinoma Musinosum (Colloid)
Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang
terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi
sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (1-6
% dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang berbatas
tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat slama beberapa
tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan mengekspresikan
reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik dibandingkan dengan
karsinoma tipe yang tidak spesifik.
23 | P a g e
Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami
mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi
dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak
berhubungan dengan mutasi germline BRCA1.
Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna
pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulaupulau sel yang
kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat.
Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil
yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk ‘files’ tunggal, inti membesar,
pleomorfik, ‘moderate’ atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan
hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat
terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan
Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat
dijumpai musin intrasitoplasmik dan ‘signet ring cell’, seperti pada karsinoma lobular
invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran ‘chicken wire’ yang berasal dari
pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma
musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.11
Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.7,10
5. Karsinoma Medular
Insidennya 1 – 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 45-52
tahun. Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan
diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat
sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara
histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada
lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang
sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol.
Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk
glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya
biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu
atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai.
24 | P a g e
Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan
ikat fibrous.7,10
6. Karsinoma Papilari
Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari
karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik.
Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan dengan
karsinoma duktal invasif. Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil dengan infiltrasi
sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat terlihat seperti
gambaran selsel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang terlihat pada
karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor secara hitologi
termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin extraseluler banyak.
Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi ke pembuluh limfe.7,10
7. Karsinoma Tubular
Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma
tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla
kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini
banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik
gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah ‘well
differentiated’ dan angka 10 ysr (‘year survival rate’) mencapai 95.
Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari ‘well formed tubules’ dan
terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini
tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan
stroma.7,10
8. Karsinoma Sistik Adenoid
Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan
Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous
carcinoma.
25 | P a g e
Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor
berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu,
coklat atau abu-abu.
Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik. Ada
tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk kribiform
terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat seperti lumen yang
sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe sel yang kedua
jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil. Ini merupakan
bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua bentuk ini terdiri atas
dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit, nukleusnya bulat sampai
oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian stroma. Tipe sel yang kedua
yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma yang eosinofilik dan nucleus
yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang ketiga terlihat pada 14% kasus
mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah banyak. ACC mempunyai pusat inti
dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area invasi.
Stromanya dapat terlihat seperti stroma pada payudara normal, desmoplastik,
miksoid atau dapat mengandung jaringan lemak.7,10
9. Karsinoma Sekretori (juvenile)
Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari semua
kanker payudara, dan termasuk ‘low-grade carcinoma’. Disebut juga juvenile carcinoma
Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah dijumpai pada
pria berumur 3 tahun.
Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih
keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumortumor yang
berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua.
Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi
sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada bagian
pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan tubular.
Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material yang banyak
(milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul pucat yang
26 | P a g e
terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan anak inti yang kecil dan dapat
dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran “tagetoid”. Jarang dijumpai sel-sel
yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.7,10
10. Karsinoma Apokrin
Secara definisi karsinoma ini menunjukkan secara sitologi dan immunohistokimia
gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri atas dua tipe sel yaitu tipe
sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak. Granul-granul tersebut dengan
pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti hiperkromatik dengan anak inti yang
menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma yang banyak dan bervakuol. Dan ini
terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy) sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan
sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan anak inti yang menonjol.7,10
11. Karsinoma Kribiformis
Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur rata-
rata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1 Gambaran
histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang terlihat pada
karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan komponen
karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung > 90% bentuk
kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulaupulau yang invasif, selalu
berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari lengkungan sel-
sel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan gambaran yang
regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah atau sedang. Mitosis
jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai. Metastase ke kelenjar aksila
80% kasus dijumpai.7,10
12. Karsinoma Dengan Metaplasia
Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell
carcinoma.1 Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara yang
invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun. Secara klinik tidak berbeda dengan
karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas tegas, rata-
rata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan terbentuknya ulkus.
27 | P a g e
Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan
tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai kista
yang besar atau kista-kista yang kecil. Secara mikroskopis tampak kelompokan-
kelompokan sel yang heterogen yang merupakan campuran dari karsinoma kelenjar
dengan daerah dominannya adalah sel-sel spindle, skuamos, dan/atau diferensiasi
mesenkim; spindle sel yang metaplasia dan karsinoma sel skuamos dapat dijumpai pada
bentuk yang murni tampa bercampur dengan karsinoma kelenjar. Hal ini menyerupai
gambaran soft tissue sarcoma.7,10
13. Karsinoma Tipe Skuamus
Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga karsinoma
tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma tipe skuamus
primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan ‘biologic behavior’ yang
unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara.
Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah satu-satunya malignansi
yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari tumor primer lain misalnya dari
paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus tidak ditemukan, dan tumor tidak
berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma sel skuamus dapat menyerupai
adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus payudara dapat juga berasal dari
komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma ini diduga sebagai hasil dari
metaplasia skuamus yang dijumpai pada area adenokarsinoma.
Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat
perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak
adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran
mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat, formasi
keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa elemen-elemen
glandular neoplastik invasif.
Karsinoma sel skuamus payudara merupakan neoplasma yang jarang.
Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe
karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua.
28 | P a g e
Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan
kistakista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis.
Secara mikroskopis spesimen menunjukkan sel-sel berkeratin besar, spindel,
akantolitik atau kombinasi dari tipe-tipe sel ini yang biasanya berproliferasi di sekeliling
kista. Umumnya dapat ditemukan keratin pearls, granul keratohialin dan area nekrosis.
Bagian kista dari tumor biasanya dilapisi oleh epitel skuamosa tanpa nukleus atipik yang
signifikan. Cabang-cabang tumor berasal dari kista dan menginfiltrasi mengelilingi
stroma. Terkadang tumor mengandung sel-sel spindel yang dominan dengan sarang-
sarang epitel skuamosa yang dapat diidentifikasi secara jelas. Varian akantolitik
dikarakteristikkan dengan adanya campuran sel-sel spindel dan fokus spongiotik yang
menunjukkan gambaran oedem membentuk saluran-saluran yang dapat atau tidak berisi
material mukoid. Saluran anastomosing menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous
pattern) dan biasanya pelapis sel positif dengan CK tetapi negatif untuk marker
endotelial.7,10
14. Karsinoma Inflamatori
Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya dengan
histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe dari
karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor menginfiltrasi
saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran klinis yang
karakteristik tidak dimasukkan sebagai karsinoma inflamatori.
Secara epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai usia
yang sama dengan karsinoma duktal invasif.
Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem, peau
d’orange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan rasa sakit
pada waktu di tekan.
Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak
signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang.
Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe sehingga
memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak menunjukkan
29 | P a g e
gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran karsinoma duktal invasif
yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan infiltrasi sel-sel limfoit
terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen reseptor positif rendah dan
ERBB2 overekspresi.7,10
Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC)
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006
adalah sebagai berikut:
a. T = ukuran tumor primer
TX : tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 : tidak ada bukti tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor
T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang
T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang
T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm
T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm
T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm
T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi)
T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm
T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau
kulit.
T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis
T4b : edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul
satelit pada kulit payudara.
T4c : T4a ditambah T4b
T4d : Inflamatory breast cancer
b. N = Kelenjar getah bening regional
NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya)
30 | P a g e
N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat
N1 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil
N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi, atau klinis
adanya metastasis pada KGB mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB
N2a : metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat
pada struktur lain/jaringan sekitar
N2b : klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan tidak
terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 : klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria
interna dan metastasis KGB aksila
N3a : metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b : metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila
N3c : metastasis ke KGB supraklavikula
c. Metastasis
MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa
M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh
M1 : penyebaran ke organ jauh ada
Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses
dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama
cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka
romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.9
Pengelompokkan stadium kanker payudara
Tabel 2. Stadium Kanker Payudara. Sumber: UICC/AJCC.
Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah
bening (N)
Metastasis (M)
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIa T0 N1 M0
31 | P a g e
T1
T2
N1
N0
M0
M0
IIb T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIa T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
IIIb T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
IIIc Salah satu dari T N3 M0
IV Salah satu dari T Salah satu dari N M1
Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan
prognosis:
Jenis sel kanker
Gambaran kanker
Respon kanker terhadap hormon
Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering
ditemukan pada wanita pasca menopause.
Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.9
Patogenesis
Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala
sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen.
Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus
terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan
32 | P a g e
epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang merupakan
akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama.
Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi dalam
tiga golongan.
1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat
eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik).
2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat
endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik,
dan hormonal termasuk dalam golongan ini.
3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri
tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia,
rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter dalam
patogenesisnya).5
Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan dengan
satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama
pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan
menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang
tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan
lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan. Sel-sel di
atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologi jinak.
Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas,
intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis
meningkatkan risiko kanker payudara.
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik
karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang memiliki
gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum menginvasi
stroma dan menembus membran basal.
33 | P a g e
Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan
bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma in
situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga
memberi penampilan yang beragam.
Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor menjadi
invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.5,12
Terapi Kanker Payudara
Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap
kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.
Pengobatannya terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi biologis (terapi
target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal.
Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor
dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.
Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak
dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat
yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk
menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.5,6,8,9
A. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir
Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu
meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk
mengangkat sebanyak mungkin tumor.
Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi
(pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan Breast Conserving Therapy
(hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).
a. Pembedahan Breast Conserving Therapy
1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di
sekitarnya
2. Eksisi luas atau wide local excision: pengangkatan tumor dan jaringan normal
di sekitarnya yang lebih banyak
34 | P a g e
3. Tylektomi
4. Segmental mastektomi
Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan
peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari
pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung
tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.
b. Mastektomi
1. Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah
payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka
bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada
dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh.
Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah
menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan
breast-conserving, kanker sering kambuh.
2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modified
radical mastectomy: seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan
otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak.
3. Mastektomi radikal: seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya
diangkat.
Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi
resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di
sekitarnya.
Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening
mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa
ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa
diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm,
35 | P a g e
setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih
besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.
Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan
tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral
(pengangkatan kedua payudara).
Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga
banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita
memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral
karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma
lobuler.
Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat
penghambat hormon yaitu tamoxifen. Setelah menjalani mastektomi simplek,
kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami
kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang
dikombinasi dengan terapi penyinaran.
Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang
terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan
membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.
c. Rekonstrusi payudara
Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun
jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan
bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari.
Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang
merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri
dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.
d. Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon
36 | P a g e
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan
hidup penderita.
Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan
kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat
tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di
mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa
ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah
kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis
kemoterapi yang digunakan dan penderita.
Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan
perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi
lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan
esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon
(misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta
meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak
mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat
menopause.5,6,8,9
B. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar
Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang
paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan
kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau
bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.
37 | P a g e
Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan
gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya
pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker
mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau
kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika
kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi
penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan
kanker yang telah menyebar ke otak.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada :
Kanker yang didukung oleh estrogen
Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun
setelah terdiagnosis
Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40
tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah
besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.
Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan
pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan
pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk
menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun
setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat
hormon yang lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan
untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu
38 | P a g e
hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena
aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.
Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin,
paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan
sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.5,6,8,9
Terapi Radiasi
1. Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara
Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai
berikut:
a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
b. Tepi sayatan dekat (T ≥ T2)/ tidak bebas tumor
c. Tumor sentral/medial
d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut:
a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta
supraklavikula, kecuali:
o Pada keadaan T ≤ T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB
aksila supraklavikula
o Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria
interna
a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:
o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat
tumor atau post BCS)
o Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik)
maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy.6,8,9
2. Cara Terapi Radiasi
39 | P a g e
External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum
bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh
bagian luar di area yang terkena kanker.
Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi
telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika
lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi
diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan
munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker
tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus,
area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang
leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah
dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan
sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan,
terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan.
Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama
untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang
tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita
yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut.
Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut
sehingga leboh baik bila tidak digunakan.
Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray,
tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu
dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama.
Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari
dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu.
Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari
luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak
menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal,
seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya
selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya,
40 | P a g e
Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation
therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada
ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup).
Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation)
untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan
warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa
kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan
sendirinya dalam 6-12 bulan
Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi
radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan
rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga
dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening).
Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk,
sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung
juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan
kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern
memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas
menjadi jarang.8,9,11
Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi neoadjuvant : 12 siklus
Kemoterapi terapeutik : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi
Kemoterapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif
Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
41 | P a g e
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 3-4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1
C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu9
Terapi Hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen
2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian :
1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +
ER + PR –
ER - PR +
42 | P a g e
Tabel 3. Hormon Status dengan Respon Therapy.
Hormon Receptor Status Respone Therapy (%)
ER +/PR+ 80
ER-/PR+ 45
ER+/PR- 35
ER/PR- 10
2. Status hormonal
Additive : Apabila
ER - PR +
ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +
Ablasi : Apabila
tanpa pemeriksaan reseptor
premenopause
menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow
growing & intermediated growing
Tabel 4. Adjuvant terapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif).
Menopausal
Status
Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Khemo + Tam / Ov
Khemo
Post menopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Khemo
Khemo
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
43 | P a g e
ER (-) / PR (-)
Khemo
Tabel. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopausal ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
Khemo+ Tam / Ov
Khemo
Post menopausal ER (+) / PR (+)
ER (-) and/ PR (-)
Khemo + Tam
Khemo
Old Age ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
Tam + Khemo
Khemo
.
B. Follow up :
tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan
tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan
setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan yang dilakukan
Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
Thorax foto : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
Tumor marker CA 15-3 : tiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi
Mamografi : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
USG Abdomen/liver : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
Bone scaning : tiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi3,9
44 | P a g e
Prognosis
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan
prognosis penyakit ini.
Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani
pengobatan yang sesuai mendekati:
1. 95% untuk stadium 0
2. 88% untuk stadium I
3. 66% untuk stadium II
4. 36% untuk stadium III
5. 7% untuk stadium IV5,6,12
Pencegahan
Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker
percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian
kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati
dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksan payudara secara
klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk mendeteksi kanker
secara dini.
Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam
jaringan payudara.
Tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang
telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang
memiliki resiko sangat tinggi.
Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki
resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker,
wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang
memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).6,12
Vaksin Kanker Payudara
45 | P a g e
Penelitian yang sedang berlangsung, tentang bagaimana vaksin dapat menghambat
pertumbuhan tumor, mengurangi keparahan penyakit, dan mencegah kekambuhan. Tidak seperti
vaksin tradisional, yang mencegah penyakit menular seperti influenza, vaksin kanker
dimaksudkan untuk memanfaatkan sistem kekebalan tubuh terhadap sel kanker yang sudah ada.
Karena sel-sel kanker menekan respon kekebalan tubuh, yang pada dasarnya menipu sistem
kekebalan tubuh menjadi mengabaikan, bukan menolak tumor. Vaksin kanker yang berhasil
harus mampu mengatasi penekanan kekebalan sel-sel kanker dan sinyal sistem kekebalan tubuh
untuk menyerang sel-sel kanker.
Para peneliti menyebut "targeted immunoediting," yaitu potensi vaksin yang menargetkan
HER-2/neu over-ekspresi dalam kanker payudara tahap awal (DCIS). Over-ekspresi gen HER-
2/neu terkait dengan sekitar 50 sampai 60 persen kasus DCIS, dan membantu memprediksi
keparahan penyakit, serta resiko kambuhnya kanker payudara invasif.
Dengan memperlakukan sel dendritik-sel darah putih khusus yang memainkan peran
utama dalam mengaktifkan respon imun dengan HER-2/neu, dihasilkan vaksin yang diharapkan
akan mendorong respon kekebalan tubuh. Bahkan, para peneliti menemukan bahwa hampir
semua pasien menunjukkan reaksi kekebalan awal untuk vaksin, dan setengah menunjukkan
tingkat nyata mengurangi ekspresi HER-2/neu, menyebabkan peningkatan secara keseluruhan
dalam keparahan penyakit.13
46 | P a g e
BAB III
PENUTUP
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan
jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di
dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara
merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan
di seluruh dunia.
Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya benjolan/massa
di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini kanker payudara
dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis,
pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.
47 | P a g e
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi FC, et al. Oncology. In: Schwartz’s Principles of Surgery Eight Edition.
United State of America: McGraw-Hill; 2005.
2. Pass HA. Benign and Malignant Disease of The Breast. In: Surgery Basic Science and
Clinical Evidence. New York: Jeffrey A Norton Springer; 2001.
3. Haskell CM, Casciato CA. Breast Cancer. In: Manual of Clinical Oncology 4 th ed. United
State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
4. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of
Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
5. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit
Binarupa Aksara; 2008.
6. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America:
Elsivier; 2008.
7. Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. Neoplasma. Dalam: Patologi. Jakarta:
FKUI; 1973.
48 | P a g e
8. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. United State of
America: McGraw-Hill; 2006.
9. Mauaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam: Panduan
Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010.
10. Collage of American Pathologist. Breast Cancer. 2011. Diunduh
dari,http://www.cap.org/apps/docs/reference/myBiopsy/BreastInvasiveDuctalCarcinoma.
pdf, 1 Juli 2012.
11. Rosai J. Ackerman’s Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004.
12. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010.
13. Czerniecki BJ. Penn Surgery. University of Pennsylvania. 2012. Diunduh dari,
http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Labs/Czerniecki/members.html, 6 Juli 2012.
49 | P a g e