MANAJEMEN TERAPI CAIRAN PADA OPERASI RE-LAPAROTOMI PASIEN POST-OPERATIF KARSINOMA KOLOREKTALMakalah ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk menjalani pendidikan klinik stase Anestesi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

OLEH :Aditiya Bagus WicaksonoDiana NurmalasariHelvia SeptariniNur Rohimah FuadSilmi Lisani Rahmani

Pembimbing : dr. Nella Abdullah, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF HIDATULLAH JAKARTA1435 H/2014

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah memberikan nikmat islam, iman, dan ikhsan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam kita curahkan kepada baginda Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita ke zaman yang terang benderang ini.Pertama-tama kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dokter-dokter konsulen anestesi yang telah mengajarkan kami, terutama kepada dr Nella Abdullah SpAn sebagai pembimbing kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Kritik dan saran yang bangun sangat kami harapkan dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini yang diharapkan dapat bermanfaat di masa yang akan datang.Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah Manajemen Terapi Cairan Untuk Operasi Re-Laparotomi Pada Pasien Post-Operatif Karsinoma Kolon Rektum dapat bermanfaat umumnya bagi khalayak dan khususnya bagi kami yang sedang menemuh pendidikan dokter di Rumah Sakit Fatmawati. Terima kasih banyak atas perhatiannya.Tidaklah Allah menurunkan penyakit kecuali Dia turunkan untuk penyakit itu obatnya. (HR. Al-Bukhari no 5678)

Jakarta, 16 Januari 2014

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB 1 PENDAHULUAN1BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA22.1 Anatomi dan Fisiologi Usus Besar22.2 Karsinoma Kolon Rektum42.3 Cairan Tubuh42.4 Terapi Cairan dan Transfusi7BAB 3 LAPORAN KASUS13BAB 4 ANALISIS KASUS20BAB 5 KESIMPULAN24DAFTAR PUSTAKA25iii

BAB IPENDAHULUANKarsinoma kolon rektum merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada manusia usia lanjut. Karsinoma kolon rektum menjadi kanker tersering urutan kedua pada wanita, dan urutan ketiga pada pria. Manifestasi klinis dini pada pasien kanker kolon rektal hampir tidak terlihat. Umumnya gejala dan tanda yang sering muncul adalah obstruksi usus, perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tensmus, dispepsia, nyeri pada kolon bagian kanan atau kiri, penurunan berat badan, anemia, dan feses seperti kotoran kambing.Terapi kuratif yang dapat digunakan adalah dengan melakukan tindakan pembedahan laparotomi. Tindakan pembedahan yang dilakukan bertujuan menghilangkan massa karsinoma beserta nodul limph di sekitar massa tersebut. Operasi laparotomi membutuhkan waktu yang lama dan support obat serta cairan yang cukup agar pasien dengan karsinoma kolon rektum terjaga hemodinamiknya selama operasi. Cairan pengganti selama operasi diberikan secara intravena. Terdapat tiga jenis cairan pengganti : 1. Cairan kristaloid; 2. Cairan koloid; dan 3. Cairan khusus. Pemilihan ketiga cairan ini sangat menentukan keberhasilan usaha hemodinamik tubuh selama operasi. Salah penggunaan cairan ini dapat berakibat fatal pada ketidak seimbangan hemodinamik tubuh dan dapat menyebabkan kematian. Pada makalah ini, penulis akan memaparkan terapi cairan yang tepat untuk pasien yang sedang menjalani operasi, baik pasien yang membutuhkan operasi yang lama maupun singkat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan Fisiologi Usus BesarUsus besar adalah bagian akhir dari traktus gastrointestinal.Usus besar panjangnya sekitar 1.5 meter dan diameter 65 cm. Terbagi atas 4 regio dari proksimal ke distal yaitu: 1. Sekum Sekum berbatasan dengan ileum, dipisahkan oleh ileocecal spinchter[mengatur perpindahan sisa makanan dari ileum ke secum] . Panjang sekum sekitar 6 cm, dan di inferior sekum tergantung perpanjangan ke inferior [sekitar 8 cm] yang disebut appendix/ vermiform appendix/ umbai cacing. 2. Kolon Kolon adaah bagian setelah sekum yang terbagi atas 4 bagian, yaitu kolon asendens, transversum, desendens, dan sigmoid. Bagian distal kolon asendens berbelok ke kiri membentuk fleksura kolik dextra dan berlanjut ke kolon transversum. Bagian distal kolon transversum berbelok ke bawah membentuk fleksura kolik sinistra berlanjut ke kolon desendens. Kolon desendens akan berbelok ke arah medial membentuk kolon sigmoid yg berujung pada rektum. Lapisan otot longitudinal kolon membentuk 3 buah pita yang disebut tenia yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti kantung kecil yang disebut hasutra. Batas antara kolon dan rektum tampak jelas karena pada rektum ketiga tenia tidak tampak.3. Rektum merupakan kantong feses yang berukuran sekitar 20 cm setelah kolon.4. Anal CanalAnal canal adalah akhir dari usus besar, di mana pembukaannya menyempit dan di mukosanya terdapat lipatan longitudinal ke arah dalam yang disebut anal columns.

Gambar 1. Anatomi Usus Besar

Perdarahan dan Aliran LimfatikKolon asendens, bagian kanan kolon transversum, dan sekum diperdarahi oleh cabang arteri mesenterika superior yaitu arteri ileokolika, arteri kolika dekstra dan arteri kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon desenden, kolon sigmoid, dan sebagian besar rektum diperdarahi oleh arteri mesenterika inferior melalu arteri kolika sinistra, arteri sigmoid dan arteri hemoroidales superior. Untuk kolon asendens dan kolon transversum melalui vena mesenterika superior aliran darah vena disalurkan dan melalui vena mesenterika inferior untuk kolon desendens dan sigmoid dan rektum, dimana keduanya akan bermuara ke vena porta. Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa.

Fisiologi KolonDi kolon tidak terjadi sekresi enzim pencernaan atau penyerapan nutrin di kolon karena pencernaan dan penyerapan nutrien telah selesai di usus halus. Kolon mengabsorpsi air sampai dengan 90% dan elektrolit sehingga mengubah kimus cair menjadi massa semipadat (feses). Kolon mengandung sejumlah bakteri yang mampu mencerna sejumlah kecil selulosa, menghasilkan sedikit nutrien bagi tubuh, mendorong motilitas usus, dan memproduksi vitamin B dan K yang dapat diserap oleh tubuh serta menghasilkan gas yang dapat menimbulkan bau pada feses.

2.2. Karsinoma Kolon dan RektumKarsinoma kolon dan rektum mempunyai angka insidensi dan kematian cukup tinggi di Indonesia. Berbagai penyebab dari karsinoma ini yaitu polip kolon yang berdegenerasi jadi maligna, kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik. Kekurangan serat dan sayur-sayuran hijau serta kelebihan lemak hewani merupakan faktor risiko karsinoma kolorektal. Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya gejala dan tanda yang sering muncul adalah obstruksi usus, perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tensmus, dispepsia, nyeri pada kolon bagian kanan atau kiri, penurunan berat badan, anemia, dan feses seperti kotoran kambing. Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah dengan tujuan memperlancar saluran cerna. Indikasi dilakukan kolostomi ialah untuk mendekompresi usus pada obstruksi, membuat stoma sementara, dan sebagai anus pasca reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.2.3. Cairan TubuhTubuh manusia terdiri dari dua bagian utama yaitu bagian yang padat dan bagian yang cair. Bagian padat terdiri dari tulang, kuku, rambut, otot dan jaringan yang lain. Sedangkan bagian yang cair merupakan bagian terbesar di dalam tubuh yang berada intraseluler, ekstraseluler dan bahkan di dalam bagian yang padat pun berisi cairan.

Gambar 2 Komposisi Cairan TubuhCairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.Komposisi cairan dan elektrolit di dalam tubuh diatur sedemikian rupa agar keseimbangan fungsi organ vital dapat dipertahankan.Keseimbangan distribusi cairan dan elektrolit diatur melalui mekanisme pengaturan yang beraneka ragam yang terjalin dalam satu kesatuan. Apabila terjadi gangguan keseimbangan, segera akan diikuti oleh mekanisme kompensasi untuk mempertahankan kondisi optimal sehingga fungsi organ vital dapat dipertahankan.Agar keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal terus menerus, diperlukan system irigasi yang memadai, maksudnya adalah masukan, pendistribusian, pengelolaan dan keluaran, yang masing-masing diatur oleh mekanisme tersendiri yang satu sama lain saling berkaitan. Dalam keadaan normal, air dan elektrolit masuk melalui saluran cerna. Melalui proses penyerapan air dan elektrolit tersebut, masuk ke dalam sirkulasi, selanjutnya didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh sebagai media transportasi substansi yang terlarut. Kemudian, setelah ikut serta mengalami proses pengolahan, air dan elemen yang terlarut sebagai hasil olahan, kembali masuk ke dalam sirkulasi untuk digunakan atau dibuang melalui organ-organ yang terkait. Kompartemen cairan tubuhTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cairDistribusi cairan tubuh manusia dewasa:1. Zat padat: 40% dari berat badan2. Zat cair: 60% dari berat badanZat Cair (60% BB), terdiri dari:1. Cairan Intrasel: 40% dari BB2. Cairan ekstrasel : 20% dari BB, terdiri dari:a. Cairan intravaskuler: 5% dari BBb. Cairan interstisial: 15% dari BB3. Cairan Transseluler (1-3% BB):LCS, synovial, gastrointestinal dan intraorbitalBayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel 2 kali cairan ekstrasel.Ginjal berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam basa.Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur 1 tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit terpenting dalamekstrasel adalah Na+ dan Cl-dan intrasel adalah K+ dan PO4-.Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah erythrocyte (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah: Neonates: 90 ml/kgBB Bayi: 80 ml/kgBB Anak+dewasa: 70 ml/kgBB Masukan dan Keluaran CairanDalam keadaan normal masukan cairan dipenuhi melalui minum atau makanan yang masuk ke dalam tubuh secara oral. Selanjutnya proses metabolism di dalam tubuh juga akan memberikan kontribusi terhadap air tubuh total.Keluaran cairan tubuh dalam keadaan normal dapat terjadi melalui urin, insensible atau melalui saluran cerna.Pada keadaan patologis, kehilangan cairan bisa melalui gastrointestinal (muntah dan mencret), insensible yang berlebihan, poliuri, trauma, dll.Kebutuhan air setiap hari dapat ditentukan dengan berbagai cara, antara lain:1. Berdasarkan Umur0-1 th memerlukan air sekitar 120 ml/kg BB1-3 th memerlukan air sekitar 100 ml/kg BB3-6 th memerlukan air sekitar 90 ml/kg BB7 th memerlukan air sekitar 70 ml/kg BBDewasa, memerlukan sekitar 40-50 ml/kg BB2. Berdasarkan Berat Badan0-10 kg: 100 ml/kg BB10-20 kg: 1000 ml + 50 ml / kg BB (diatas 10 kg)Diatas 20 kg : 1500 ml + 20 ml / kg BB (di atas 20 kg)Dewasa: 40-50 ml / kg BB3. Mengukur Perbedaan Masukan dan KeluaranUkur perbedaan tersebut (termasuk urin, muntah, drainase, insensible water loss, dll) serta kebutuhan minimum perhari.Perbedaan ini sebaiknya tidak lebih besar 200-400 ml hari. Insensible water loss kira-kira, 15 ml/kgBB/hari. Kehilangan akibat peningkatan suhu/derajat Celcius/hari kurang lebih 10% dari kebutuhan perhari.4. Hitung Perbedaan Berat Badan Sebelum dan Sesudah SakitSelisih berat badan sebelumnya dan sekarang, kemudian dikurangi dengan hasil katabolisme normal selama puasa (0,5 kg/hari). 1 kg sebanding dengan 1 liter.5. Menghitung Kelebihan atau Kekurangan ElektrolitYang sering digunakan untuk menghitung kelebihan atau kekurangan cairan adalah natrium.Untuk mengetahui imbang masukan dan keluaran cairan tubuh, dilakukan penilaian klinis non invasive, bahkan kalau diperlukan dilakukan penilaian invasive dengan memasang kanul vena sentral. Penilaian non invasiveDilakukan pencatatan perubahan tanda dan gejala klinis sebelum dilakukan terapi cairan, se;ama terapi dan sampai dinyatakan berhasil. Parameter yang dinilai adalah:1. Perubahan tingkat kesadaran, dilakukan penilan Glasgow Coma Scale secara berkala.2. Perubahan perangai hemodinamik, tekanan darah dan denyut nadi normal atau ada perbaikan.3. Perubahan kimia darah dari pemeriksaan laboratorium; misalnya asam basa dan elektrolit.4. Perubahan perfusi perifer atau turgor kulit.5. Produksi urin, diusahakan produksi urin paling sedikit 0,5 ml/kgBB/jam.

Penilaian invasiveDilakukan pemasangan kateter vena sentral melalui vena di lengan atas, vena subklavia atau vena jugularis. Kanulasi ini disambing untuk mengukur tekanan vena sentral juga digunakan untuk jalur infuse jangka panjang dan nutrisi parenteral.Apabila dilakukan kanulasi vena sentral, bisa digunakan sebagai penuntun dalam program terapi cairan, terutama pada pasien kritis yang memerlukan terapi cairan.

2.4. Terapi Cairan dan Transfusi2.4.1 Terapi CairanTerapi cairan dan elektrolit adalah salah satu terapi yang sangat menentukan keberhasilan penanganan pasien kritis. Tujuan terapi cairan :1. Mengganti cairan yang hilang2. Mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung3. Mencukupi kebutuhan per hari4. Mengatasi syok5. Mengoreksi dehidrasi6. Mengatasi kelainan akibat terapi lainJenis cairan, cairan intravena ada tiga jenis :1. Cairan kristaloid yang mengandung zat dengan berat molekul rendah (< 8000 dalton) dengan atau tanpa glukosa. Cairan kristaloid tekanan onkotik nya rendah sehingga cepat terdistribusike seluruh ruang ekstraseluler. Berdasarkan pemberiannya ada 3 jenis cairan :1.1 Cairan rumatan Cairan hipotonik (dextrose 5 %) : cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluler, cairan ini tidak digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan.1.2 Cairan pengganti Cairan isotonik (RL, NaCl 0,9 %, koloid) : cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukan relative lebih pendek.1.3 Cairan khususCairan hipertonik (NaCl 3 %, manitol 20 %, bic-nat) : cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama, oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam ekstraseluler. Cairan ini dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan.Cairan kristaloid diantaranya : Ringer laktatCairan paling fisiologis yang banyak digunakan untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolik. RL tidak mengandung glukosa sehingga bila dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah ketosis Ringer Komposisi mendekati fisiologis tetapi memiliki beberapa kekurangan yaitu kadar Cl terlalu tinggi yang dapat menyebabkan asidosis dilutional, asidosis hyperchloremia, tidak mengandung laktat NaCl 0,9 % (NS)Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) untuk kasus : kadar Na rendah, keadaan dimana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis dan retensi kalium, cairan pilihan untuk kasus trauma kepala, dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi. NaCl memiliki kekurangan yaitu tidak mengandung HCO3-, tidak mengandung K+, kadar Na+ dan Cl- relative tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hyperchloremia, asidosis dilutional, dan hypernatremia Dextrose 5 % dan 10 % (cairan non elektrolit)Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit.penggunaan perioperative untuk : berlangsungnya metabolisme, menyediakan kebutuhan air, mencegah hipoglikemi, mempertahankan protein yang ada dibutuhkan minimal 100 g KH untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh, menurunkan level asam lemak bebas dan ketone, mencegah ketosis dibutuhkan minimal 200 g KH DarrowDigunakan pada defisiensi kalium. D5%+NS dan D5%+1/4 NSUntuk kebutuhan maintenance, ditambahkan 20 mEq/L KCl2. Cairan koloid Cairan yang mengandung zat dengan berat molekul tinggi (>8000 dalton), misalnya protein. Tekanan onkotiknya tinggi sehingga sebagian besar akan tetap tinggal diruang intravaskuler. Cairan ini digunakan untuk mengganti kehilangan cairan intra-vaskuler. Adapun jenis-jenis cairan koloid adalah : Albumin Blood product : RBC Plasma protein fraction : plasmanat Koloid sintetik : dextran, hetastrachHES mengandung starches yang tersusun atas 2 tipe polimer glukosa yaitu amilosa dan amilopektin. Reaksi alergi pada HES lebih kecil disbandingkan gelofusinDextran, pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamikberupa peningkatan transport oksigen.Cairan ini digunakan pada sindrom nefrotik dan dengue syok sindrom.Komplikasi pemberian cairan ini adalah reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.Gelatin cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa.Pemberian gelatin (gelofusin) dapat menambah volume plasma dan mempunyai efek antikoagulan namun lebih kecil dibandingkan HES.Penggunaan gelofusin harus diperhatikan karena dapat menimbulkan reaksi alergi.3. Cairan khususDipergunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti NaCl 3 %, bic-nat, mannitol.Pembedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti deficit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga ( rongga peritoneum).Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) ialah :4 ml/ kgBB/ jam untuk berat badan 10 kg pertama2 ml/ kgBB/ jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua1 ml/ kgBB/ jam untuk sisa berat badanPembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, keruamg peritoneum. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.6-8 ml/ kg untuk bedah bessar4-6 ml/ kg untuk bedah sedang2-4 ml/ kg untuk bedah kecil

2.4.2 Transfusi Darah Pada PembedahanTransfusi darah umumnya diberikan 50 % pada saat perioperative untuk menaikan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravascular.Jika hanya menaikan volume intravascular saja cukup diberikan koloid atau kristaloid.Indikasi transfusi darah adalah 1. Perdarahan akut sampai HB < 8 gr % atau Ht < 30 %.Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 g/dL2. Bedah mayor kehilangan darah > 20 % volume darahBerikut ini adalah gambaran volume darah pada masing-masing individu, berdasarkan persentase berat badan adalah :1. Laki-laki : 7,5 % BB = 75 cc/kgBB2. Perempuan : 6,5 % BB= 65 cc/kgBB3. Bayi/ neonatus : 8,5 % BB = 85 cc/kgBBJenis transfusi dan kegunaannya :1. Darah lengkap (Whole Blood)Diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut, syok hemovolemik, bedah mayor perdarahan >1500 ml. Pada orang dewasa diberikan bila kehilangan darah lebih dari 15-20 % volume darahnya, sedangkan pada bayi lebih dari 10 % volume darahnya.2. Sel darah merah (Packed Red Cell)Diberikan pada pasien dengan anemia kronik dan anemia yang disertai penyakit jantung, hati dan ginjal.Keuntungannya bisa meningkatkan daya angkut oksigen tanpa menambah beban volume darah. Untuk menaikan Hb 1 gr/dL dibutuhkan packed red cell 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikan kadar Ht 3-5 %.Untuk menentukan jumlah darah yang dibutuhkan agar hemoglobin pasien meningkat dapat digunakan formula :

Volume darah yang diberikan =

Catatan : Hb darah normal (donor) = 12 g % Hb darah PRC = 24 g %3. Sediaan trombosit (platelet concentrates)Diberikan pada pasien dengan trombositopenia berat disertai kegagalan pembentukan trombosit, misalnya pada leukemia dan tumor ganas yang lain.4. Transfusi faktor anti hemofilik (Cryoprecipitate)Diberikan pada pasien dengan hemophilia sebagai profilasis dan terapi perdarahan.5. Transfusi plasma segar beku (Fresh Frozen Plasma)Diberikan pada pasien yang menderita deficit faktor pembekuan, misalnya pada pasien yang mengalami perdarahan massif dan telah menerima transfuse darah massif.6. Transfusi plasmaDiberikan pada pasien yang menderita luka bakar.Transfusi darah masif Perdarahan massif ialah perdarahan lebih dari sepertiga volume darah dalam waktu < 30. Definisi lain tentang transfusi darah massif adalah :1. Transfusi darah sebanyak lebih dari 1-2 kali volume darah dalam waktu lebih dari 24 jam.2. Transfusi darah lebih besar dari 50 % volum darah dalam waktu singkat (misalnya 5 unit dalam 1 jam untuk berat 70 kg).Komplikasi transfusi darah diantaranya :1. Reaksi hemolitikPada pasien sadar ditandai oleh demam, menggigil, nyeri dada-panggul, mual. Pada pasien dalam anestesi ditandai oleh demam, takikardi tak jelas asalnya, hipotensi, syok, spasme bronkus, ikterus2. Infeksi2.1 Virus ( hepatitis, HIV-AIDS, CMV)2.2 Bakteri (stafilococcus)2.3 Parasit (malaria)3. Lain-lainDemam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura, intoksikasi sitrat, hyperkalemia, asidosis.

BAB IIIILUSTRASI KASUS1.1. Identitas PasienNama: Tn. DYUsia: 51 tahun 4 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Griya Jakarta Blok D/47, Jambe, Kabupaten Tangerang, Banten.Berat Badan: 62 Kg1.2. AnamnesisKeluhan UtamaPasien datang ke RS pada tanggal 3 November 2014 jam 14.30 dengan keluhan perut terasa kembung sejak 3 hari. Anamnesis Pra-OperasiPasien datang ke RS dengan keluhan perut terasa kembung sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku buang air besar 1x sehari dengan feses konsistensi keras , tidak ada keluhan untuk buang air kecilnya. Pasien juga mengeluh sulit makan sejak satu minggu yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari poli bedah. Pasien sempat dirawat selama 5 hari di ruang perawatan, kemudian pada tanggal 8 November dilakukan operasilaparotomi. Operasi berhasil dan pasien dirawat di ruang ICU. Pada tanggal 10 November dini hari, pasien mengeluh nyeri perut hebat, kemudian dilakukan re-laparotomi pagi hari jam 7.30 di OK CITO. 1.3. Pemeriksaan FisikWajah: Simetris, dalam batas normal.Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.THT:Telinga: normotia, nyeri tekan tragus (-)Hidung:Simetris, hump nose (-), sekret (-), deviasi septum (-)Tenggorokan: tidak diperiksaLeher: Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)Thorax: scar (-), benjolan (-), pectus carinatum (-), pectus ekskavatum (-), barrel chest (-)Paru: simetris, sonor +/+, vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : iktus cordis tidak terlihat, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Tampak buncit, benjolan (-), BU (+) normal, striae (-), hepatomegali (-)Punggung: Simetris, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), benjolan (-), scar (-), bufallo hump (+), nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas: edema ekstremitas atas dan bawah -/-, CRT < 3 detik1.4. Pemeriksaan PenunjangDarah LengkapPEMERIKSAAN HASILSATUANNILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin14,5g/dL13,2-17,3

Hematokrit45%33-45

Leukosit40,6 Ribu/ul5.0-10.0

Trombosit493 Ribu/ul150-440

Eritrosit4,84Juta/ul4,40-5,90

VER/HER/KHER/RDW

VER93,4Fl80,0-100,0

HER30,0Pg26,0-34,0

KHER32,1g/dl32,0-36,0

RDW13,2%11,5-14,5

Kimia Klinik

Fungsi Ginjal

Ureum darah24mg/dl20-40

Kreatinin Darah1.0mg/dl0,6-1,5

Diabetes

Glukosa darah

Sewaktu 114mg/dl70-140

Analisis gas darah

pH7,3607,37-7,44

PCO238,3mmHg35-45

PO2103,8mmHg83-108

BP753,0mmHg -

HCO321,2mmol/L21-28

O2 Saturasi 97,6%95-99

Base Excess-3,8mmol/L-2,5 s/d 2,5

Total CO222,3mmol/L19-24

Elektrolit Darah

Natrium Darah 148 mmol/l135-147

Kalium Darah2,77 mmol/l3,10-5,10

Klorida Darah91 mmol/l95-108

1.5. Laporan Anestesi PreoperatifPasien dipuasakan selama 6 jam.Keadaan PrainduksiAnamnesis :Pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi (-), hipertensi (-), HT (-), DM (-), hilangnya gigi (-), gigi palsu (-), masalah mobiitas leher (-), leher pendek (-), batuk (-), sesak napas (-), sebelumnya menderita infeksi saluran napas atas (-), stroke (-), sakit dada (-), denyut jantung tidak norma (-), mual/muntah (-), susak buang air kecil (-), kejang (-), riwayat pingsan (-), obesitas (-).Pemeriksaan fisik :Kesadaran apatis, buka mulut >2 jari, jarak thyromental >3 jari, jalan napas ETT, gerakan leher maksimal normal. BB: 62 KgTB: tidak dihitungTD: 110/50 mmHgNadi : 140 x/menitSuhu: afebrisHb: 14,5 g/dLStatus fisik ASA : IVGDS: 114 mg/dlNa/K/Cl: 148/2,77/91 mmol/lUr/Cr: 24/1,0 mg/dLKeadaan IntraoperatifPasien dilakukan anestesi general. Operasi berlangsung selama 6,5 jam. Selama operasi pasien sempat mengalami cardiac arrest 5 menit pasca induksi ketamin, 20 menit resusitasi terjadi ROSC. Tekanan darah tidak stabil dengan nilai tertinggi sitolik 130 dan diastolik terendah tidak terukur. Tanggal/Jam: 10 November 2014/ 07.20Diagnosis preoperatif: Tumor rektum. Pasca kolostomiRencana Tindakan: Re-laparotomiJenis operasi: CITOLama operasi: 6 jam 30 menitLama anestesi: 7 jam 30 menitTeknik anestesi: general anestesiPremedikasi: sulfas atropin 2 ng, ketorolak 50 mgInduksi:Ketamin 50 mg, Rokuronium 10 mg, fentanyl 20 mg Respirasi: Kendali, TV 450, RR 14 x/menitJalan napas: ETT ukuran 7,0 cuff, NGTPosisi: TelentangInfus: Tangan Kanan 18G; Tangan Kiri 18GObat-obatan intravena:Dobutamin 5 ng, Asam traneksamat 1 gr, vitamin K 10 mg, vitamin C, Norephineprine 0,7 ng.Cairan infus: RL 9000 cc, Voluven 1500 cc, NaCl 1500 ccDarah: PRC 500 ccUrin output: 2000 ccPendarahan: 1500 ccMonitoring selama operasi

BAB IVANALISIS KASUSBalans CairanTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Dimana 60% dari berat badan (BB) merupakan zat cair. Kompartemen cairan tubuh manusia terdiri dari cairan intrasel (40% dari BB), cairan ekstrasel yang terdiri dari cairan intravaskular (5% dari BB) dan cairan interstisial (15% dari BB), serta cairan transluler (1-3%) yaitu cairan serebrospinal, sinovial, intraorbital, dan gastrointestinal. Ketiga cairan ini harus terpenuhi agar mendapatkan keadaan yang seimbang.Terapi cairan dilakukan dengan tujuan mengganti cairan yang hilang saat puasa, mengganti cairan yang hilang saat pembedahan, mengoreksi dehidrasi, dan mengatasi syok.

1. Kebutuhan cairan maintenance normal pasien :10 kg pertama: 4 cc/kg/jam (4x10 = 40 cc)10 kg kedua: 2 cc/kg/jam (2x10= 20 cc)>20 kg: 1 cc/kg/jam (1x 42 = 42 cc)Maka, kebutuhan cairan maintenance pada pasien ini dengan BB 62 kg adalah 40+20+42= 102 cc/jam.2. Mengganti cairan yang hilang (saat puasa)Sebelum tindakan pembedahan, biasanya pasien akan berpuasa selama 6-8 jam. Saat puasa terjadi defisit cairan. Defisit cairan ini dapat dihitung dengan mengalikan dengan cairan maintenance.Pasien ini dilakukan puasa selama 6 jam, sehingga pengganti cairan yang hilang adalah 6 jam x 102 cc= 612 cc

3. Jenis operasi

Pada pasien ini dilakukan tindakan pembedahan laparotomi dimana tindakan tersebut akan menyebabkan cairan pindah keruang ketiga/ke ruang peritoneum.Tindakan tersebut termasuk dalam kategori operasi besar, sehingga perkiraan cairan yang hilang adalah sebesar 8cc/kg x 62 kg = 496 cc3 jam pertama 1 jam pertama = M + P + O = 102 + 306 + 496= 904 cc 1 jam kedua = M + P + O = 102 + 153 + 496 = 751 cc 1 jam ketiga = M + P + O = 102 + 153 + 496 = 751 cc Setiap 1 jam selanjutnya = M + O = 102 + 496 = 598 cc= 598 x 3 = 1794 ccSehingga untuk kebutuhan cairan selama operasi selama 6 jam sebesar 904+751+751+1794 = 4200 cc.

Cairan masukInfus :Ringer laktat : 9000 ccNaCl 0,9% : 1500 ccVoluven : 1500 ccDarah:PRC : 500 ccJumlah : 12.500 cc

Cairan keluarUrin: 2000 ccPerdarahan: 1500 ccJumlah: 3500 cc

Balans cairan = 12.500 4200 -3500 = 4800 ccSelama tindakan operasi, manajemen perdarahan perlu dilakukan dengan mengkombinasikan manajemen cairan normal dan estimasi darah yang hilang akibat tindakan operasi. Jika perdarahan melebihi estimasi perdarahan yang masih dapat ditoleransi, maka diindikasikan transfusi darah.Estimasi perdarahan yang terjadi selama operasi yaitu:Estimated Blood Volume (EBV) = BB (kg) x volume plasma (cc) = 62 x 70 = 4340 ccRBCV (Ht%) = 4340 x 45% = 1953 ccRBCV Ht 30% = 4340 x 30% = 1302 cc

= 1447 cc*MABL = Maximum allowable blood loss (perkiraan maksimal jumlah darah yang hilang)

Pasien laki-laki usia 51 tahun dengan BB 62 kg. Diagnosis operasi berupa karsinoma rektum dan akan menjalani tindakan re-laparotomi. Riwayat alergi, asma, hipertensi, diabetes melitus disangkal. Kondisi fisik pasien dinyatakan ASA IV dengan adanya penyakit sistemik berat dan mengancam hidupnya. Kondisi umum pasien pre-operatif dengan kesadaran apatis, tekanan darah 110/50, dan frekuensi nadi 140 kali/menit.Sebelum tindakan operasi pasien ini mempunyai risiko untuk terjadinya syok hipovolemia disebabkan adanya obstruksi pada usus. Cairan dalam lumen saluran pencernaan merupakan bagian dari kompartemen transeluler (ruang ketiga). Pertukaran cairan dalam usus cukup besar. Jumlah bersihnya sekitar 9-10 liter cairan yang memasuki usus stiap harinya. Pada pasien ini mengalami obstruksi usus dimana saat terjadi obstruksi, akan terjadi penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam lumen usus. Peningkatan tekanan intralumen akibat obstruksi usus dapat menurunkan aliran air dan natrium dari lumen ke darah dan terjadi distribusi cairan ekstraselular ke lumen usus dan cairan ekstrasel terperangkap di dalamnya. Cairan yang terperangkap tidak dapat dipakai oleh tubuh sehingga mengurangi volume sirkulasi efektif. Dalam keadaan obstruksi usus terjadi penimbunan 5-10L cairan. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravaskular, jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinikmaka dapat terjadi syok hipovolemia. Sehingga untuk mencegah terjadinya syok hipovelemik, pasien diberikan cairan kristaloid dan koloid dengan tujuan meningatan volume ekstrasellular. Selain itu, pada pasien ini terjadi perdarahan sebanyak 1500 cc yang artinya perdarahan terjadi melebihi batas toleransi kehilangan darah. Maka saat operasi berlangsung pasien mendapatkan transfusi darah untuk meningkatkan kapasitas transport oksigen dan volume intravaskular. Hal ini sesuai dengan indikasi transfusi darah yaitu bila kehilangan volume darah > 20%.Transfusi darah yang diberikan berupa packed red cell (PRC). Tujuan pemberian PRC adalah agar terkoreksinya kehilangan volume darah yang dapat mengganggu perfusi oksigen ke jaringan. PRC mengandung sel darah merah dan ini penting bagi pendistribusian oksigen ke jaringan tubuh.

BAB VKESIMPULANPasien Tn D datang dengan keluhan perut kembung sejak 3 hari yang lalu. Kemudian didiagnosis tumor rektum, sehingga dilakukan operasi laparotomi. Post-operasi dirawat di ICU. 2 hari post-Operasi, pasien mengeluh nyeri perut hebat dan diindikasikan untuk re-laparotomi CITO. Pada pasien ini memerlukan perhatian terapi cairan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik. Pasien diberikan beberapa cairan penggganti, yaitu : NaCl 1500 cc, Ringer Laktat 9000 cc, Voluven 1500 cc, dan PRC 500 cc. Pasien dianjurkan dirawat di ICU pasca operasi untuk menjaga hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 12th ed. United States of America: John Wiley & Sons; 2009. 2. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta: EGC. 2010.3. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong. Ed 3. Jakarta: EGC. 2010.4. Mangku, Gde dan Tjokorda Gde Agung Senapathi. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reaminasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 20105. Leksana, Ery. Terapi Cairan dan Elektrolit. Semarang : Bagian Anestesi dan terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro. 2004.6. Barash P, Cullen, Bruce, et al. Clinical Anesthesia. Fifth edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.7. Latief S, Suryadi K. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi Kedua. Jakarta: FKUI. 2002.

20