7/23/2019 10 Kuesioner Pola Makan Bgm

http://slidepdf.com/reader/full/10-kuesioner-pola-makan-bgm 1/1

Hubungan Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Bawah Garis

Merah (BGM) pada Balita di Desa Kepuh Kiriman Wilayah Kerja

uskesmas Waru Kabupaten !idoarjo

F"#M F""D #$%&'' H"*#!

 Nama : Tanggal :

Alamat : Hari ke :

Jenis kelamin : Usia :

Waktu

MakanMenu Bahan *#+ Gram

Apakah Anda mengonsumsi multivitamin (ya)/(tidak)

Jika ya, Berapa anyak Anda konsumsi sehari ( ) per Hari ( ) per !inggu

Jika ya, apa "enisnya (seutkan merek "ika mungkin)

!ultivitamin # $ %uplemen &at esi # $

'itamin dosis tinggi # $

ainnya # $