(Warfarin Clinic Management) - Index of

การบรหารจดการหนวยดแลผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด(Warfarin Clinic Management)

คมอการดำเนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดการหนวยดแลผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด

(Warfarin Clinic Management)

คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขา โรคหวใจ

สำนกบรหารการสาธารณสข

คมอการดำ�เนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดการหนวยดแลผปวย ทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic Management)

คมอการดำ�เนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดำการหนวยดำแลผปวยทไดำรบยาปองกนการแขงตวของเลอดำ


ทปรกษา : ปลดกระทรวงสาธารณสข(นายแพทยโสภณเมฆธน)

รองปลดกระทรวงสาธารณสขดานพฒนาการแพทย

(แพทยหญงประนอมค�าเทยง)

ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขเขตสขภาพท1-12

ผอ�านวยการส�านกบรหารการสาธารณสข(นายแพทยกตตกรรภรมย)

ผเขยน : คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ

กองบรรณาธการ : แพทยหญงธนตาบณยพพฒน

เภสชกรหญงสภารตนวฒนสมบต

ผชวยบรรณาธการ : นางเกวลนชนเจรญสข

นางยภาคงกลนสคนธ

ผประสานงาน : นางสาวอสตนาอสนน

จดพมพและเผยแพร : ส�านกบรหารการสาธารณสขส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

ทพมพ : บรษทโอ-วทย(ประเทศไทย)จ�ากด

ปทพมพ : 2559

จ�านวน : 1,500เลม

ISBN : 978-616-11-3167-8

ยาปองกนการแขงตวของเลอด (anticoagulation) โดยเฉพาะ ยาวารฟารนเปนยาทมประสทธภาพทดเปนททราบโดยทวกนวาเปนยาทมความเสยงสง ทงเสยงจากยา ความเสยงจากโรคหรอตวผปวยและความเสยงดานระบบบรการ ในแงของความเสยงและประโยชนในการเลอกใชยาทมความเสยงสงแพทยจงมนใจวาจะไมเกดอนตรายตอผปวยหรอเกดผลเสยทนอยทสดตอผปวย ทฤษฎและแนวทางปฏบตหนงทไดรบความนยม อยางแพรหลายและไดรบการแนะน�าโดยองคกรวชาชพในระดบนานาชาต คอการจดตงคลนกยาปองกนการแขงตวของเลอดเพอดแลผปวยกลมนโดยเฉพาะ โดยคลนกดงกลาวมลกษณะทส�าคญคอมโครงสรางและการด�าเนนการในรปแบบสหสาขาวชาชพ เพอดงศกยภาพทโดดเดนของทกวชาชพมาใชเพอประโยชนสงสดกบผปวย ซงแนวปฏบตดงกลาวประสบผลส�าเรจอยางสงในประเทศตะวนตกจนกลายมาเปนมาตรฐานการดแลผปวยทไดรบยาวารฟารนในระดบนานาชาต

ในปจจบน การดแลผปวยทไดยาวารฟารนไมไดเปนหนาทของแพทยเฉพาะทางเปนหลกแพทยแผนกอนๆพยาบาลและเภสชกรกมบทบาทส�าคญในการรวมดแลผปวยในกล มน แตปญหาคอรายละเอยดในการรวมดแลผ ปวยในกล มน แตปญหาคอ รายละเอยดในการปรบยาและบรหารยาวารฟารนมมากและซบซอนองคความร และมการเปลยนแปลงตลอด ท�าใหบคลากรทรวมดแลผปวยดงกลาวจ�าไมได ไมร หรอไมช�านาญ ท�าใหผปวยไมไดรบการรกษาตามมาตรฐาน ดงนนการสรางแนวทาง การรกษารวมกน (สรางมาตรฐาน และหลกเกณฑ) จะท�าใหผปวยไดรบการรกษาทไดมาตรฐานมากยงขน คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหวใจรวมกบ ส�านกบรหารการสาธารณสขจงไดจดท�าแนวทางการบรหารจดการหนวยดแลผปวยทไดรบปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic Management) และรวบรวมค�าถาม เกยวกบการใชยาวารฟารน โดยไดรบความอนเคราะหจากคณะกรรมการการจดงาน Interhospital Cardiovascular Medical Conferrence โดย นพ.สรพนธ สทธสขประธานคณะกรรมการและพลอากาศตรนายแพทยบรรหาร กออนนตกล ทปรกษา คณะกรรมการและไดรบงบประมาณสนบสนนการพมพคมอนจาก ส�านกบรหารการสาธารณสข จงขอขอบคณไวณทน

นพ.ศวฤทธรศมจนทรประธานกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ

ค�น�

เรอง หนา

1.ความเปนมา 1

2.การบรหารจดการหนวยดแลผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด 6

3.สมดประจ�าตวผปวยทไดรบยาวารฟารน 11

(Abookletforwarfarinizedpatient)

4.การลงทะเบยนหรอจดท�าขอมลผปวยทใชยาวารฟารน 14

(WarfarinRegistry)

5.ตวชวดของWarfarinClinic 21

6.108ค�าถามเกยวกบยาปองกนการแขงตวของเลอด warfarin 28

ภาคผนวก

- การแบงระดบสถานบรการสาธารณสข 81

สงกดส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขในสวนภมภาค

- ตวอยางแนวทางปฏบตเรองการดแลผปวยทไดรบยากลมเสยงของ 84

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห(กรณยา:Warfarin)

- แนวทางการจดการยาทมความเสยงสง:ยาวารฟารน 92

สารบญ

คมอการดำ�เนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดการหนวยดแลผปวย ทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic Management) 1

แพทยหญงธนตา บณยพพฒน ความเปนมา

1. การจดท�าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหวใจ ป 2556-2560 การใชยาปองกนการแขงตวของเลอด ในผปวยโรคลนหวใจพการทงกอนหรอหลงการผาตดเปลยนลนหวใจผปวยหวใจเตนผดจงหวะ(AtrialFribilation)และผปวยโรคหวใจหรอหลอดเลอดสมองบางชนดจ�าเปนตองไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดเพอปองกนการเกดลนหวใจเทยมท�างานผดปกตหรอปองกนการเกด embolic strokeจากขอมลการไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดพบวาผปวยทไดtargetINRนอยกวารอยละ50ดงภาพท1

ภาพท 1 กราฟแสดงรอยละของผปวยทระดบคา INR ตางๆ หลงการรกษาดวย ยาวารฟารน (warfarin)

ทมา:นายแพทยสรณบญใบชยพฤกษและคณะรปแบบการตอบสนองของprothrombintime(INR)ตอยาwarfarinในประชากรไทยTHAIHEARTJOURNALVol.19No.3July2006

บทน�การบรหารจดำการหนวยดำแลผปวยทไดำรบยาปองกน

การแขงตวของเลอดำ(Warfarin Clinic Management)


คมอการดำ�เนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดการหนวยดแลผปวย ทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic Management)2

จากขอมลความถในการตรวจคาความแขงตวของเลอด(INR)จากสถาบนตางๆในประเทศไทยพบวามคาความถของการตรวจตงแต 2-6 ครงตอป ซงไมเพยงพอ ในการตดตามคาความแขงตวของเลอด(INR)ใหอยในคาทตองการไดดงภาพท2

ภาพท 2 กราฟแสดงความถในการตรวจ INR ของสถาบนตางๆ

ปจจบนมจ�านวนผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดทตองไดรบยาปองกนการ แขงตวของเลอด (Anticoagulant) เพมขนอยางตอเนองท�าใหภาระงานในหนวยบรการตตยภมเฉพาะทางโรคหวใจและหลอดเลอดเพมขนเกนขดก�าลงการท�างานของบคลากรทางการแพทย อกทงยงขาดหนวยรองรบการสงตอเพอดแลผปวยทไดรบยาปองกน การแขงตวของเลอด(Anticoagulant)ท�าใหมาตรฐานการรกษาและตดตามผปวยกลมนต�ากวาเกณฑ ตวผปวยตองเสยเวลาเดนทาง ไมไดรบความสะดวกและมคาใชจายเพมเหลานเปนปญหาทงของผใหบรการ คอ แพทย พยาบาล บคลากรทางการแพทย และผรบบรการคอผปวยและญาต จากปญหาดงกลาวสงผลใหเกดแนวคดในการพฒนาและจดตงหนวยดแลตดตามผ ปวยทใชยาปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic) ขนเพอเปนการพฒนาคณภาพการใหบรการทางการแพทยส�าหรบผปวยใหไดรบการดแลใกลชดขน เพมความปลอดภยใหกบผปวยโดยมการเฝาระวง และสามารถแกไขสถานการณฉกเฉนได ผ ปวยไมตองเดนทางไกลเปนการประหยดคาใชจายและเวลา ท�าใหเกดความคมคาทงในภาครฐและประชาชน อกทงเปนการพฒนาขดความสามารถ ทางการแพทยมการบรการครอบคลมทกพนทดวยการกระจายศนยบรการการแพทย อยางเปนเครอขายทเชอมโยงของโรงพยาบาลลกขายกบโรงพยาบาลแมขายเปนนวตกรรมของการใหบรการของชมชนทดตอไป ดงนนจงจ�าเปนตองมการพฒนาระบบการใหยา

KKU:มหาวทยาลยขอนแกน

Udon:โรงพยาบาลอดรธาน

NKRS:โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

CMUMed:โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม(อายรศาสตร)

CMUCVT:โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม(ศลยศาสตร)

เดอน



ปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic) ตงแตระดบโรงพยาบาลชมชนจนถง โรงพยาบาลขนาดใหญเพอทผปวยจะไดเขาถงการดแลทไดมาตรฐานเปนการลดภาวะแทรกซอนทงจากโรคและจากยาปองกนการแขงตวของเลอด ผปวยสามารถเขาถงบรการไดมากขนและยงเปนการลดภาระของโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลจงหวด

การพฒนาศกยภาพระดำบการดำแลรกษาผปวยโรคหวใจตาม Service Plan

เปาหมายการด�าเนนการ 1. โรงพยาบาลระดบตตยภมไดรบการพฒนาจนถงระดบศนยความเชยวชาญระดบ1,2,3ตามเกณฑทก�าหนดใน5ป 2. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจขาดเลอดเฉยบพลนไดรบการรกษาดวยการใหยาFibrinolyticagentหรอถางขยายหลอดเลอดดวยบอลลนหรอไดรบการสงตอเพอใหยาปองกนการแขงตวของเลอดหรอท�าบอลลนถางขยายหลอดเลอดเทากบหรอมากกวารอยละ50ในป2556และมากกวารอยละ75ในป2558 3. มระบบบรการสขภาพทมมาตรฐานสามารถตอบสนองตอความตองการตามปญหาสขภาพเปาหมายทางคลนก 1. รอยละของโรงพยาบาลA-F2ทมหนวยดแลตดตามผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด(Warfarinclinic)เพมขน 2. อตราของผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดไดtargetINRเพมขน

ตวชวดำ

ตวชวดระยะสน (ภายในป 2558) 1. รอยละของโรงพยาบาลA-F2ทมWarfarinclinic>50 2. ผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดไดtargetINR>50% 3. StrokerateinWarfarinclinicลดลง 4. MajorbleedingfromWarfarinclinicลดลงตวชวดระยะยาว (ภายในป 2560) 1. รอยละของโรงพยาบาลA-F2ทมWarfarinclinic=100 2. ผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดไดtargetINR>65% 3.StrokerateinWarfarinclinicลดลง 4.Majorbleedingจากwarfarinในคลนคลดลง



แนวทางการพฒนาเครอขาย Warfarin Clinic

กจกรรมและเปาหมายด�าเนนการในแตละระดบมดงน 1. พฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต) ใหสามารถคดกรอง ผปวยทควรไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดมระบบสงตอผ ปวยทสมควรไดรบ ยาปองกนการแขงตวของเลอด สามารถใหค�าแนะน�าการปฏบตตวของผปวยทไดรบ ยาปองกนการแขงตวของเลอด สามารถใหการรกษาเบองตนและสงตอผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากยาปองกนการแขงตวของเลอด 2. พฒนาโรงพยาบาลชมชน (รพ.ช) ระดบ F2 - M1สามารถใหการรกษาดวยยาปองกนการแขงตวของเลอด ทงการใหยา, การตรวจวดคาการแขงตวของเลอด มระบบสงตอผปวยในรายทซบซอนหรอมภาวะแทรกซอนไดอยางเหมาะสม และมระบบสงตอขอมลระหวางโรงพยาบาลแมขายและโรงพยาบาลลกขาย 3. พฒนาโรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนย: ระดบ S - A สามารถรกษาผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากยาปองกนการแขงตวของเลอดไดอยางเหมาะสมและสามารถใหการรกษาผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดในกรณทซบซอนได

การจดำท�แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service Plan) ป 2560-2564 โดำยม Service Delivery และ KPI ดำงน

ล�าดบ ServiceDelivery

รายการ

1 H1 บรการใหยาปองกนการแขงตวของเลอดในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(STEMI)

2 H2 บรการผาตดหวใจแบบเปด(OpenedHeartSurgery)

3 H3 บรการขยายหลอดเลอดหวใจ (Primary Percutaneous CardiacInterventionist:PPCI)

4 H4 บรการใหยาปองกนการแขงตวของเลอดในผปวยโรคหวใจหลงการผาตดหวใจหรอขยายหลอดเลอดหวใจ(WarfarinClinic)

5 H5 บรการดแลรกษาผปวยโรคหวใจลมเหลว(HeartFailureClinic)



ตารางการวเคราะหภาพรวม และการด�าเนนการ

ประเดนปญหา

ขนาดของปญหา/

ความรนแรง

มาตรการหลก/

ยทธศาสตรในการแกปญหา

วธแกปญหาดานระบบบรการ (ใหหมด,หรอลดลง)/การจดการแตระดบ

ปญหาโรค/ดานระบบบรการ/การจดการ

ขอมลสนบสนนของประเทศภาคเขตจงหวด

รพศ(A1)

รพท(A2)

รพท(S)

รพท(M1)

รพช.แมขาย(M2)

รพช(F1)

รพช(F2)

รพช(F3)

รพสต.

5.WarfarinClinic

1.จ�านวนผปวยทไดรบยาและINR2-3มเพยง30.9%2.จ�านวนของโรงพยาบาลทสามารถใหยาปองกนการแขงตวของเลอดมเพยงรอยละ202.อตราการเกดอมพฤกษ-อมพาตสง

1.จดตงwarfarinclinicในโรงพยาบาลทกระดบ

1.ยาปองกนการแขงตวของเลอด(warfarin)

3 3 3 3 3 3 3 optional 7

2.เครองตรวจวดคาการแขงตวของเลอด

3 3 3 3 3 3 3 optional 7

3.การสงตอขอมลผปวยในเครอขาย

3 3 3 3 3 3 3 optional 7

4.งานคดกรองและเฝาระวง

3 3 3 3 3 3 3 3 7



บทท 2การบรหารจดำการหนวยดำแลผปวยทไดำรบยาปองกน

การแขงตวของเลอดำ(Warfarin Clinic Management)

วตถประสงค

1. เพอใหมการประสานงานในการดแลผปวยทใชยาวารฟารนอยางเปนระบบ 2. เพอใหผ ปวยมความร ความเขาใจในการรกษาและสามารถดแลตวเอง ในการจดการปญหาเกยวกบการใชยาวารฟารนไดอยางมประสทธภาพ 3. เพอลดความเสยงหรอปองกนการเกดผลอนไมพงประสงคหรอเปนอนตราย จากการใชยาวารฟารน 4. เพอเพมประสทธภาพและบรรลเปาหมายของการรกษา

แนวทางการดำ�เนนการ

จดตงระบบบรการในรปแบบเครอขายโดยก�าหนดบทบาทหนาทของโรงพยาบาลแมขายและโรงพยาบาลลกขายดงนศนยหลก (โรงพยาบาลแมขาย) ■ คดเลอกผปวยสงตอไปยงโรงพยาบาลลกขายทสะดวกตอการเดนทางของผปวย ■ ก�าหนดคาเปาหมายINRของผปวยแตละราย ■ ก�าหนดจ�านวนศนยบรการยอยAnti-CoagulationClinicโดยใชอตราสวนของผปวยตอโรงพยาบาลลกขาย 30 - 60 คน /หนวยบรการ ■ ท�าหนาทเปนทปรกษาแกโรงพยาบาลลกขาย และในกรณฉกเฉนทเกนขดความสามารถของโรงพยาบาลลกขายจะตองรบผปวยกลบมาใหการรกษาทเหมาะสมได ■ จดตงAnticoagulationcallCenterและธนาคารขอมลพรอมเจาหนาทรบผดชอบ24ชวโมงโดยอาจจดตงไวทCCUหรอERโดยใชอปกรณสอสารในระบบทมอยเดม ■ จดท�าคมอปฏบตการลงเวบไซตของโรงพยาบาลแมขาย ตลอดจนการรบและสงตอของโรงพยาบาลลกขาย



ศนยยอย (โรงพยาบาลลกขาย) ■ การรบสงตอผปวยจากโรงพยาบาลแมขาย ■ สามารถตรวจคาการแขงตวของเลอด (INR) เพอปรบขนาดยาของผปวย ใหไดตามเปาหมายทแพทยผเชยวชาญไดแนะน�าไว ■ ในกรณฉกเฉนสามารถแกปญหาไดอยางเหมาะสม หากจ�าเปนสามารถ สงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลแมขายไดอยางปลอดภย ■ จดตงหนวยบรการทชดเจนในโรงพยาบาลเพอตรวจรกษาผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดและมคอมพวเตอรทสามารถเชอมตอกบระบบอนเตอรเนตของธนาคารขอมล ■ มเครองตรวจคาการแขงตวของเลอด (INR) ทงแบบ POC และ/หรอ standardLaboratory ■ มหองสอนรวมทงมโสตทศนปกรณตางๆส�าหรบใหความรแกผปวย ■ มสอการสอนเชนFlipChartคมอในการรกษาและแนวทางปฏบตเมอไดรบยาและสมดประจ�าตวผปวย

ก�หนดำหนาทของทมสหวชาชพ โดำยมหนาท ดำงน

■ แพทยเปนผดแลหนวยบรการ ทงในดานบรหารจดการและการใหบรการทางการแพทย ■ เภสชกรและ/หรอพยาบาลสามารถสงตรวจคาการแขงตวของเลอด(INR)ท�าหนาทใหการดแล ซกประวตและใหความรแกผปวยทมารบบรการจะตองไดรบค�าปรกษาใหสามารถเฝาระวงผลแทรกซอนและเขาใจขดจ�ากดการออกฤทธของยาจากการ รบประทานอาหารชนดตางๆตลอดจนทราบอาการผดปกตทตองปรกษาแพทย

เกณฑการคดำเลอกผปวยเขามารบบรการในโรงพยาบาลลกขาย

1. ผปวยทไดรบยาวารฟารนทมสภาวะโรคหรออาการทางคลนกคงท 2. ผปวยใหมซงมความเสยงต�าตอภาวะเลอดออกทเพงเรมรบยาวารฟารน 3. ไมมสภาวะโรคทจ�าเปนตองไดรบการดแลรกษาเปนพเศษเชนเปนAFwithCHADS2VASC>1 4. ผ ปวยทจ�าเปนตองตดตามคาการแขงตวของเลอด (INR) อยางใกลชด มการตรวจคาการแขงตวของเลอด (INR) ซ�าเพอปรบยา (โรงพยาบาลปฐมภม และ โรงพยาบาลตตยภมรกษาผปวยรวมกน)



เกณฑการคดำเลอกผปวยเขามารบบรการในโรงพยาบาลแมขาย

1. ผปวยใหมซงมความเสยงสงตอภาวะเลอดออกทเพงเรมรบยาวารฟารน 2. ผปวยทมประวตการเกดภาวะเลอดออกชนดรนแรงหรอเกดลมเลอดอดตนซ�าในขณะรบยาวารฟารน 3. ผปวยทมสภาวะโรครวมหรออาการทางคลนกไมคงท เชน โรคไตเรอรง โรคตบเรอรงโรคหวใจลมเหลว 4. ผปวยทมคาINRไมคงท(LabileINR) การจดระบบบรหารจดการเพอใหการดแลผปวยทไดรบยาวารฟารน เปนไปอยางมประสทธภาพ ไดจ�าแนกบทบาทหนาทของสถานบรการหรอหนวยงานระดบตางๆ เปน 4 ดาน ดงน

สวนกลาง

รพศ. (A)

รพช.แมขาย (M2)

รพช.(F2)

รพช. (F3)

รพสต.

1. ดานยา

1.1 กระต น ให ม ย าวาร ฟา รน ใน โรงพยาบาลลกข ายตามความเหมาะสมของศกยภาพ

/ / /

1.2จดใหมยาวารฟารนอยในบญชยาของโรงพยาบาล และเปนยาทมคณภาพพรอมใชและเปนมาตรฐาน

/ / /

1.3 จดใหมระบบบรหารเวชภณฑทไดมาตรฐานมการจดเกบทเหมาะสมและพรอมใชตลอดเวลา

/ / / /

1.4 จดให มระบบการสนบสนนยา วารฟารนใหแกโรงพยาบาลลกขาย

/ / /




รพศ. (A)


รพช.(F2)

รพช. (F3)

รพสต.

2. ดานเครองมอ

2.1 จดใหมเครองตรวจวดคาการแขงตวของเลอด (point of care หรอlaboratorysystem)ทไดมาตรฐาน

/ / / /

2.2 มระบบการตรวจวดหรอการเขาถงผลตรวจคาการแขงตวของเลอด(INR)กอนจายยาวารฟารน

/ / /

3. ดานบคลากร

3.1 มผรบผดชอบระบบการดแลผปวยทไดรบยาวารฟารนอยางชดเจน

/ / / /

3.2 ผ ดแลหรอด�าเนนงานตองผาน การฝกอบรมในการดแลผปวยทใชยาวารฟารน

/ / /

3.3มบคลากรทสามารถด�าเนนงานดแลผปวยไดอยางตอเนอง

/ /

3.4 มบคลากรทสามารถเขารวมในการวางนโยบายและรวมก�าหนดยทธศาสตรในการดแลผปวยกลมนในระดบทสงกวา

/ / / /

3.5 มบคลากรทสามารถนเทศตดตามและพฒนาศกยภาพการดแลผปวยในระดบเครอขายรองลงมา

/ / / / / /




รพศ. (A)


รพช.(F2)

รพช. (F3)

รพสต.

4. ดานระบบ

4.1มระบบคดกรองเฝาระวงการใชยา เชนระบบปองกนไมใหผ ปวยไดรบ ยาวารฟารนหรอหตถการทเสยงตอการเกดปญหาจากยาวารฟารน

/ / / / /

4.2 มเครอขายในการดแลผปวยทไดรบยาวารฟารนเพอใหเปนไปตามมาตรฐานการรกษา

/ / /

4.3 มระบบปรกษาและสงตอขอมลตามศกยภาพและระดบของ สถานพยาบาล

/ / / / /

4.4 มระบบการเกบขอมลและสามารถสรปขอมลตามตวชวดทก�าหนดของหน วยดแลผ ป วย ท ได รบ ยาปองกนการแขงตวของเลอด(WarfarinClinic)

/ / /

การจดบรการหนวยดแลผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin Clinic Service) ชวยใหผปวยทไดรบยาวารฟารนไดรบประโยชนสงสดจากการใชยา ไดรบความปลอดภยจากยาและระบบบรการสขภาพหรอสาธารณสขของประเทศไทยผลกดนใหเกดระบบการดแลรกษาผปวยทเรยกวา“ใกลบานใกลใจ”เพอใหการดแลรกษา ผปวยทไดรบยาวารฟารนเปนแนวทางเดยวกน การพฒนาแนวปฏบต หรอแนวทาง การดแลผปวยกลมนใหเปนไปในแนวทางเดยวกนโดยเฉพาะอยางยงภายในเครอขาย เปนส�าคญทควรพจารณา



ผปวยทไดรบยาวารฟารนจ�าเปนทจะตองมสมดประจ�าตวผปวยดวยวตถประสงคเพอใหขอมลแกผปวยเกยวกบการใชยาวารฟารน การดแลตนเองขณะกนยาวารฟารนรวมถงสงตอขอมลการใชยาของผปวยแกบคลากรทางการแพทยทเกยวของเพอประโยชน ในการดแลผปวยรวมกน ผ ป วยควรไดรบค�าแนะน�าการใชยาและขอควรระวงระหวางการใชยา โดยเฉพาะอยางยงผปวยทเพงไดรบยาวารฟารนเปนครงแรก ควรใหคมอการใชยาวารฟารน แกผปวยและใหค�าแนะน�าแกผปวยเปนพเศษเกยวกบยาวารฟารนโดยสาระส�าคญทควรมในสมดคมอไดแก ■ ยาวารฟารนคออะไร ■ ท�าไมตองใชยาวารฟารนหรอเหตผลทตองใชยาวารฟารน ■ ความส�าคญของการเจาะเลอดและการมาตามนด ■ อาการขางเคยงทควรสงเกต ■ ภาวะฉกเฉนทควรสงเกตและการปฏบตตน ■ ความส�าคญของการแจงลกษณะทางกายภาพของยา การรบประทานยา หรอลมรบประทานยาใหแพทยทราบ ■ ปญหาปฏกรยาระหวางอาหารหรอยา ■ ความส�าคญของการควบคมตนเองในการด�าเนนชวตประจ�าวน อาหาร หรออาการโรคของตนเอง ■ ความส�าคญของการแจงการใชยาวารฟารนใหแพทย ทนตแพทย หรอบคลากรทางการแพทยทราบ เนองจากยาวารฟารนเปนยาทมความเสยงสง การใหขอมลเรองยา รวมถง การสงเสรมใหผปวยรบประทานยาไดอยางถกตองและตอเนอง เปนสงส�าคญทจะชวยใหการรกษาดวยยานมประสทธภาพสงสด ดงนนจงตองมระบบการดแลผปวยและ ใหความรเรองยาแกผปวยอยางตอเนอง

บทท 3สมดำประจ�ตวผปวยทไดำรบยาวารฟารน

(A booklet for warfarinized patient)



ควรย�าผ ปวยเกยวกบความส�าคญของสมดประจ�าตว และใหผปวยน�าสมดประจ�าตวผปวยตดตวมาดวยทกครงทมารบบรการทโรงพยาบาลและไมวาจะไปรบบรการทางการแพทยทใดรวมทงการไปซอยาเองจากรานขายยาตองแสดงสมดประจ�าตวดวยทกครง เพอความปลอดภยของผปวยเอง

ตวอยางสมดประจ�าตวผปวยทใชยาปองกนการแขงตวของเลอด (Warfarin)



นายแพทยจตต โฆษตชยวฒนโรงพยาบาลพระปกเกลา

วารฟารน (Warfarin) เปนยาปองกนการแขงตวของเลอดทมประสทธภาพสงแตมชวงขนาดยาตอผลการรกษา (Narrow therapeutic index) แคบ กลมยาทตอง เฝาระวงเปนพเศษ(Highalertmedication)การสงยานแตเดมจ�ากดอยในความรบผดชอบ ของแพทยผรกษาหรอศลยแพทยหวใจในผปวยทไดรบการผาตดเปลยนลนหวใจเทยม คลนกวารฟารนทมสหวชาชพทราบกนดวายากและทาทาย เดมมทมเวชปฏบต อยบาง โดยทมเภสชกรของโรงพยาบาลบางแหง จนเมอราว 10 ปทผานมามการจดตงศนยโรคหวใจสภมภาค ความส�าเรจนเกดจากความรวมมอของหลายวชาชพและสถาบนทางการแพทย สมาคมแพทยโรคหวใจฯ ชมรมเภสชกรโรงพยาบาลในอดตรวมกนวจยและพฒนาองคความร อยางไรกดในมมมองของผเขยน องคประกอบพนฐานทน�ามาใชพฒนาเขตสขภาพ (Service Plan) 2 ประการ คอ ระบบเครอขายการสงตอ และสารสนเทศตองพฒนาอก บทความนเรยบเรยงตามแนวคด “Capacity building” ศาสตรการจดการ เรองทยากและทาทายเชงระบบ มปจจยความส�าเรจอยทความรวมมอจากทกภาคสวนสรางเปาหมายการบรรลวสยทศนรวม เพมขดความสามารถทตรวจวดไดและยงยน เพอการเขาถงบรการอยางทวถง (Access coverage) และมคณภาพทปลอดภย (Quality&Safety)ประกอบดวยมตททาทายตอการบรณาการ6ดานดงน

1. ระบบบรการ (Service Delivery) 1.1 มาตรฐานการดแล ■ ก�าหนดมาตรฐานคณภาพปรบขนาดยาใหไดรบยาทถกตองปลอดภย(adequateanticoagulation)

บทท 4การลงทะเบยน หรอจดำท�ขอมลผปวยทใชยาวารฟารน

(Network of Warfarin Clinic Registry)



■ ดแลรกษาตามมาตรฐานวชาชพ รวมถงบทบาทวชาชพอนทรวมดแลเชนทนตแพทยศลยแพทยออรโธปดกสจกษแพทยเปนตน ■ งานบรบาลทางเภสชกรรมทค�านงถงด านคณภาพชวต จดหา เกบรกษา คนหาปญหาและเสนอแนะขนาดยา การสอสารเพอบงชผ ปวยทไดรบ ยาวารฟารนทวนสอบความถกตองกอนจายยาบนทกคมอประจ�าตวผปวย ■ ใหค�าปรกษาผปวยและประเมนความรทมประสทธผล ดานความเขาใจวธใชและการจดจ�าการใชยาวารฟารน ■ คนหาปจจยดานพนธศาสตรและดานการบรโภคยาทใชรวมกบอาหารประเภทตางๆ รวมถงโรคและระดบความรนแรงทอาจสงผลตอการตอบสนองยาหรออนตรกรยารวมกน ■ ความผกพนของผ ปวยและครอบครว (Patient engagement) ทสมพนธกบการดแลตนเอง การตดตามการรกษาและการแจงบคลากรทางการแพทยอนเมอเจบปวย ■ การตดตามและเฝาระวงความคลาดเคลอน คนหาและวเคราะหสาเหตทแทจรง (RCA) เมอเกดผลแทรกจากการใชยาของผปวยทรบไวในโรงพยาบาล ผปวยทปรบขนาดยายากหรอเกดภาวะแทรกซ�าอก ■ คนหาผปวยความเสยงสงตอการใชยาการดแลผปวยทดอตอการใชยาผปวยทปรบขนาดยาใหเขาชวงคาการแขงตวของเลอด(INR)เปาหมายไดยาก ■ คนหาผปวยทไมสามารถเขาถงบรการหรอไมไดรบยานอกเหนอจากเหตผลทางการแพทย เชน เศรษฐานะยากจนมาโรงพยาบาลไมสะดวก ขาดนดบอย ขาดผดแลใกลชดจงไดรบยาantithromboticอนๆทดแลงายกวาแทน 1.2 มาตรฐานเครอขาย ■ การท�าหนาทของแพทยในฐานะหวหนาทมและการดแลผปวยของตนแตละราย ■ การจดตงคลนกวารฟารนโรงพยาบาลแมขายและโรงพยาบาลลกขายโดยทมสหวชาชพมเภสชกรเปนผ ประสานงานใหเปนไปในทศทางเดยวกนและครอบคลมทวประเทศ ■ ใชแนวปฏบตระบขนาดยาและจดหาจากแหลงผผลตเดยวรวมกน การคดเลอกผปวยและสงตอใหดแลในเครอขาย ความตอเนองในการโอนยายผปวย ระหวางเครอขาย(Continuumofcare)



■ การแบงหนาทรบผดชอบตามศกยภาพของสถานพยาบาลทกระดบจนถงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ�าต�าบล ■ การใหค�าปรกษาของโรงพยาบาลแมขายเมอเกดอาการไมพงประสงครนแรงหรอเมอตองท�าหตถการ

2. ก�าลงคนดานสขภาพ (Health Workforce) 2.1 การจดการดานบคลากร ■ มนโยบายทชดเจนสนบสนนบคลากรท�าหนาทรวมกนในคลนก ■ ก�าหนดกรอบอตราและการกระจายเภสชกรจากสวนกลางตามสดสวนประชากรใหทวถง ■ สนบสนนคาตอบแทนดานการเฝาระวงความเสยงและจดเกบขอมลเพอเปนขวญและก�าลงใจแกผปฏบตงาน 2.2 การจดการความร ■ ความรและเจตคตของแพทยในบทบาทตนและสหวชาชพทรวมดแลใชคาINRตามเกณฑมาตรฐานปรบขนาดยาตามสภาพปญหาผปวยเฉพาะราย ■ หลกสตรเภสชกรรมบรบาลมาตรฐานเดยวกน การใหค�าปรกษา ลงทะเบยนผปวยหนาทผประสานงานแหลงฝกงาน ■ จดระบบพเลยง (Facilitators) และระบบบรการทเออตอการท�างานและปองกนความเสยง(Humanfactors) ■ สาธตการใชเครองตรวจคาการแขงตวของเลอด (INR) ในผปวย ทสามารถตรวจวด(PST)และ/หรอปรบขนาดยา(PSM)เองไดทบาน ■ เพมความเขมแขงของชมชนนกปฏบต (Community of Practice) ทงในระดบเครอขายและระดบประเทศในนาม “กลมเภสชดแลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด”CoPHATHAI

3. ระบบขอมลขาวสาร (Health Information Systems) 3.1 การจดท�าทะเบยนผปวย ■ จดหาผลงขอมลในระบบใหเปนปจจบนในทกหนวยบรการและสงตอรายงาน



■ มโปรแกรมการลงทะเบยนออนไลน เพอใชสอสารขอมลผ ป วย ทถกตองและเปนปจจบน ประกอบดวยฐานขอมลผปวย ประวตการรกษา ขอบงช การก�าหนดคาการแขงตวของเลอด (INR) ขนาดยาทใช การใหความรค�าปรกษาและประเมนการใชยาผปวยความคลาดเคลอนทางยารวมถงขอมลทมสหวชาชพในคลนก ■ ตารางก�าหนดขนาดการปรบยาและการเลอกยาทมขนาดความแรง ทสะดวกตอผปวย ■ ความถกตองในการเลอกลงขอมลรหสโรคหลกในผปวยทมหลายขอบงช ■ สามารถสบคนกรณผปวยทไมสามารถไปรบบรการในสถานพยาบาลเดมหรอในภาวะฉกเฉนโดยหลกเลยงการเปดเผยขอมลแกบคลากรทไมเกยวของ ■ ศนยทะเบยนกลาง(NationalRegistry)จดการคลงขอมลตรวจสอบการใชงานระบบและความปลอดภยของขอมล 3.2 สถตและการรายงานผล ■ รวบรวมสถตและผลการด�าเนนงานและเผยแพรใหหนวยงานทเกยวของเพอพฒนาคณภาพ ■ สารสนเทศดานยาทเปนสากล เชน การก�าหนดขอบงช ขนาดเรมใช ยาวารฟารน ปรบขนาดยาวารฟารน การจดการเมอมเหตการณไมพงประสงคและ เมอตองท�าหตถการ ■ มตวชวดทครอบคลมมความพรอม มการวางแผนและพฒนาเปรยบเทยบผลงานกบมาตรฐาน(Benchmarking) (ตารางท1) เชนTTRระยะเวลาเฉลยการนดประเมนผลการใหความรเปนตน ■ รายงานการเฝาระวงประสทธผลการปฏบตตามแนวทางขอเสนอแนะการตรวจเยยมเพอแลกเปลยนประสบการณ ■ สารสนเทศดานก�าลงคนเพอวางแผนพฒนาการดแลและสงตอระดบประเทศตวชวดคณภาพ ■ ความถกตองในการวนจฉย (Appropriateness) ผปวยควรไดรบ การวนจฉยโรคตามขอบงชการใหยาปองกนการแขงตวของเลอดซงระบโดยสถานพยาบาลแมขายทงอายรกรรมและศลยกรรม พรอมก�าหนดคาการแขงตวของเลอด (INR) เปาหมายทยอมรบในระดบสากล ใชคา Time in Therapeutic Range (TTR) แทน คาการแขงตวของเลอด (INR) เนองจากตดตามผลการรกษาและใชปรบขนาดยา ไดถกตองแมนย�ากวา



■ การเขาถงบรการ (Accessibility) ตองจ�าแนกไดวาสถานพยาบาลใดใหการดแลผปวยณ ปจจบนเนองจากการโอนยายสงตอกนไปมามระบบทะเบยนโรค ทสามารถเชอมโยงบนเครอขายอนเตอรเนตไดตลอด ■ ความทนเวลา (Timeliness) ขอมลทลงทะเบยนตองเปนปจจบน ทงการก�าหนดสถานพยาบาลหลกทดแลทอย ผ ปวย คาการแขงตวของเลอด (INR) ลาสดและขอมลดานอนตรกรยาและเหตการณไมพงประสงค (Thromboembolicevents)ในผปวยแตละราย ■ ประสทธผล (Effectiveness) ควรมทมดแลผปวย (Patient careTeam) พรอมผประสานงานตดตามผลการด�าเนนงาน วเคราะห เปรยบเทยบ จดท�า แนวปฏบตการดแลและสงตอภายในเครอขาย หาโอกาสพฒนาปรบปรงระบบและกระบวนการใหดยงขน 3.3 การใชประโยชนดานสารสนเทศ ■ การบรหารเครอข าย การเข าถงบรการครอบคลมทกโรคและ ทกสาขาวชาคนหาBestpracticesดานการจดการความร ■ ความถกตองแมนย�าฉบไวในการคนหาสาเหตทท�าใหคาการแขงตวของเลอด(INR)อยนอกชวงการรกษา ■ มมาตรฐานบทเรยนและประเมนผลความรความเขาใจผปวยภายหลงใหค�าปรกษา ■ ม Trigger tools เพอคนหาความเสยงเชงระบบ (Drug related problems) ■ ก�าหนดเกณฑทเหมาะสมในคนไทย เชน ขอบงช ขนาดยาเรมตน ชวงคาการแขงตวของเลอด(INR)เปาหมายแตละกลมโรคระยะเวลาเฉลยนดทปลอดภยดานพนธกรรมอนตรกรยาจากการใชผลตภณฑสขภาพและอาหารประเภทตางๆ ■ การศกษากลมผปวยใหมทมแนวโนมจะไดรบประโยชนจากยาวารฟารน(Warfarin)

4. เขาถงเวชภณฑและเทคโนโลยทางการแพทย (Access to Essential Medicines) ■ การกระจายยาและเครองตรวจหาคาการแขงตวของเลอด (INR) อยางทวถงอยางนอยในโรงพยาบาลระดบM2ขนไป ■ การประกนคณภาพสงสงตรวจการประเมนคณสมบตสาร Thromboplastin ในการตรวจคาการแขงตวของเลอด(INR)และการแจงผลทปกปดความลบผปวย



■ การรายงานผลการวเคราะหคณภาพยาทผลตและผลตรวจทางหองปฏบตการ ■ พฒนานวตกรรมดาน IT ในการลงทะเบยนการรายงานผลและสอชวยสอน ทมประสทธผล

5. คาใชจายดานสขภาพ (Financing) ■ จดหางบประมาณทเพยงพอและทวถงตอการด�าเนนงานคลนกในระดบชมชน ■ ศกษาคาใชจายทลดลงและความพงพอใจเมอจดตงคลนกใกลบานทดแทนการเดนทางไปยงสถานบรการสวนกลางหรอโรงพยาบาลแมขาย ■ ศกษาคารกษาพยาบาลในผปวยทเกดอมพาตจากปจจยตางๆ และภาวะแทรกซอนทเกดขนจากยา ■ ศกษาเศรษฐศาสตรสาธารณสข ความคมคาการจดการคลนก การตดตามคาการแขงตวของเลอด (INR) ดวยเครอง Point of care (POC) แทนการตรวจ ทางหองปฏบตการ ■ ศกษาความสญเสยทางสขภาพดานภาระโรค (burden of disease) และจ�านวนปทมการสญเสยสขภาวะ(DALYs-disabilityadjustedlifeyears) ■ จดหางบประมาณและคาตอบแทนการด�าเนนการใหแกสถานพยาบาลทใหความรวมมอในการบนทกและสงตอขอมล

6. ภาวะผน�าและธรรมาภบาล (Leadership/ Governance) และการมสวนรวม ขององคกรภายนอก ■ ก�าหนดยทธศาสตรระดบชาตในการกอตงองคกรทดแลก�ากบคลนก วารฟารน ■ ความครอบคลมการจดตงทงจงหวดภายใตบรบทของสถานพยาบาลแมขาย ■ สรางระบบชวยเหลอและการจดการทเขมแขง เชน ศนยตดตามเฝาระวงปญหาจากการใชยาวารฟารน ■ สนบสนนการจดตงทมทดแลสหวชาชพจดซอจดหายาและเครองตรวจหาคาการแขงตวของเลอด(INR) ■ การควบคมมาตรฐานการผลตยาก�าหนดสเพอการบงชใหงายตอการบรหารความเสยงทางยา



■ กศโลบายสรางความตระหนกและความรวมมอในการเขารบการรกษาและตดตามการรกษาตอเนองของผปวยและครอบครว ■ รณรงคการปองกนstrokeในผปวยกลมเสยงตางๆเพอการเขาถงการดแลดวยยาอยางปลอดภย ■ รณรงคการใชเครอง Point of care ในการปรบขนาดยาของผปวยดวยตนเอง ■ สรางเวทวชาการระดบชาตเพอแลกเปลยนเรยนร ทงทางสอออนไลนจดหมายขาวและการประชมวชาการน�าเสนอ Best practices ของสถานพยาบาลแตละระดบ ■ สรางความรวมมอทเขมแขงกบหนวยงานภายนอกทงของรฐและเอกชน

ทายบท Peter Senge ผ ใหก�าเนดองคการแหงการเรยนร ‘The Fifth Discipline’ตงแตป2542ไดแตงต�าราขนมาอกเลมเรวๆนกลาวถงการทเราจะฟนฝาอปสรรคทยากระดบชาตตองอาศยพลงสามประสาน คอ ความเขาใจเชงระบบอยางแทจรง การก�าหนดภาพแหงอนาคตและจะส�าเรจไดอยางแทจรงตองอาศยความรวมมอไรขดจ�ากดจากทกฝาย (Collaborating across boundaries) เพอขบเคลอนใหผปวย ทวประเทศไดรบยาวารฟารนอยางทวถงและปลอดภย



ภญ.สภารตน วฒนสมบต

ตวชวด เปนเครองมอในการวดหรอประเมนคณภาพวธหนง เปนวธการในการประเมนคณภาพทจดใดจดหนงของการเชอมโยงกระบวนการของการใหบรการกบผลลพธทเกดขน (process-outcomecontinuum)มเปาหมายทสะทอนกระบวนการใหบรการในสวนทมความสมพนธเปนสาเหตของผลลพธทตองการ

ล�าดบ เครอขาย เปาหมาย ตวชวด

ระยะสน (ภายใน 2 ป) ระยะยาว (ภายใน 5 ป)

5 ระบบการรกษา

ดวยยาปองกน

การแขงตว

ของเลอด

(warfarin

clinic)

1.มwarfarin

clinicใน

โรงพยาบาล

A-F2

2.มwarfarin

clinicทม

ทมสหสาขา

วชาชพ

1.รอยละของ

โรงพยาบาลA-F2

มwarfarinclinic

>50%

2.ผปวยทไดรบยา

ปองกนการแขงตว


ไดเปาหมาย>50%

3.strokeratein

warfarinclinic

ลดลง

4.majorbleeding

fromwarfarin

ในคลนกลดลง

1.รอยละของ

โรงพยาบาลF2

มwarfarinclinic

รอยละ100

2.ผปวยทไดรบยา

ปองกนการแขงตว


ไดเปาหมาย>65%

3.strokeratein

warfarinclinic

ลดลง

4.majorbleeding

fromwarfarin

ในคลนกลดลง

บทท 5ตวชวดำของ Warfarin Clinic



จากตารางขางตนพบวาในระยะตนตวชวดของWarfarinClinicในแผนพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ พจารณาจากตวชวดคณภาพประเภท Structureindicators คอประเมนโครงสรางการจดบรการของระบบ ไดแก ใหแตละเขตบรการสขภาพถงเปาหมาย100%ในหวขอ ■ จ�านวนโรงพยาบาลทมระบบการจดการwarfarinclinic (มโปรแกรมและการเชอมโยงขอมลโดยสหสาขาวชาชพ) ■ มยาวารฟารน(Warfarin) ■ มเครองตรวจคาการแขงตวของเลอด(INR) ยาปองกนการแขงตวของเลอด (anticoagulation) โดยเฉพาะยาวารฟารน(Warfarin) เปนยาทมประสทธภาพทดและมประโยชนสงแตเนองจากยาวารฟารน (Warfarin) เปนยาทมความเสยงสงและมดชนการรกษาทแคบ (narrow therapeuticindex) จงท�าใหงายตอการเกดอาการไมพงประสงคทรนแรงในผปวยและอาจถงแกชวตไดเปาหมายและวตถประสงคของการด�าเนนงานWarfarin Clinic ไดใหความส�าคญกบ มตของความปลอดภยของผปวยเปนส�าคญ ดงนนตวชวดดานความปลอดภย (safety indicators) จงตองสามารถสะทอนภาพของระบบมความเสยงและเกดผลลพธ อนไมพงประสงคใหนอยทสดดงน

1. Achieving and measuring efficacy

การตดตามผลการรกษาดวยยาวารฟารน(Warfarin)โดยทวไปใชคาการแขงตวของเลอดหรอprothrombintime(PT)หรอINR(internationalnormalizedratio)เพอดการตอบสนองของการลดระดบ vitaminKdependent coagulation factors 3ชนดคอfactorII,VII,และXเพอใหเกดประสทธภาพทดทสดตอการรกษาจงตองมระบบทควบคมใหผปวยมคานอยในคาเปาหมายของการรกษาซงคงตองประเมนจากการ ทผปวยมคาการแขงตวของเลอด (INR) อยในชวงเปาหมาย (สวนใหญเปาหมายคอ INR2-3)โดยทวไปวดจากTimeintherapeuticrange(TTR)



Achieving and measuring efficacy in Initial of anticoagulation ในระยะเรมตนของการใหยาวารฟารนควรรบยาในขนาดทเหมาะสม มการตดตามผลของยาอยางใกลชด และพจารณาความเหมาะสมของการใหยาปองกน การแขงตวของเลอดชนดฉด เชนheparin, lowmolecular-weightheparinควบค ซงปจจบนมหลายแนวทางในการพจารณาขนาดยาวารฟารนในระยะเรมตน แตกเปนไปในลกษณะทใกลเคยงกน ผปวยทไดรบยาวารฟารน คอผปวยทมความเสยงของการเกดลมเลอดอดตนการทผ ปวยมคาการแขงตวของเลอด (INR) ตามเปาหมายของการรกษาสงผลตอประสทธภาพทดทผปวยไดรบจากยาวารฟารน มรายงานการศกษาทแสดงใหเหนวา ผปวยทมคาการแขงตวของเลอด (INR) ตามเปาหมายภายใน 30 วนแรกของการใชยา จะสามารถควบคมคาการแขงตวของเลอด (INR) ในระยะตอมาได และการทผปวย มคาการแขงตวของเลอด(INR)ตามเปาหมายภายใน1-6เดอนแรกหลงเรมใชยาวารฟารนมความจ�าเปน ตวอยางตวชวด คณภาพทดของการจดการระบบการดแลผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด (high-quality anticoagulation management; HQACM)ในผปวยทใชยาวารฟารนในระยะเรมตนไดแก 1. สดส วนของผ ป วยทได รบขนาดเรมต นของยาวาร ฟารนท เหมาะสม โดยเกณฑของความเหมาะสมจากอางองนพจารณาทขนาดเรมตนวนละ5-10มลลกรมยกเวนผ ปวยสงอายหรอขาดสารอาหารหรอมภาวะ congestive heart failure หรอมภาวะตบผดปกตหรอเพงผาตดใหญควรเรมในขนาดทไมเกนวนละ5มลลกรม 2. สดสวนของผ ปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดฉด เชน heparin,lowmolecular-weightheparinควบคในผปวยทควรไดรบ(appropriateoverlap of therapy with heparin or LMWH โดยเกณฑของความเหมาะสม พจารณาการoverlapอยางนอย4-5 วนจนคาการแขงตวของเลอด (INR)อยในชวง ของการรกษาในระยะ2วนตดกน 3. สดสวนของผปวยทมคาการแขงตวของเลอด (INR) ถงเปาหมาย และ อยในชวงภายใน1เดอนแรกหลงจากเรมใชยาวารฟารน อยางไรกดขอมลทใชพจารณาถงคณภาพทดของการจดการระบบการดแล ผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดดงกลาวขางตน ยงไมมการระบตวเลข ทชดเจนในเชงปรมาณทใชเปนเกณฑมาตรฐาน(benchmarks)



Achieving and measuring efficacy in Maintenance phase of anticoagulation คา Time in therapeutic range หรอ TTR เปนคาทเชอถอไดซงสมพนธ กบประสทธภาพในการรกษาผปวยตอยาและความปลอดภยของผปวยจากการใชยาปองกนการแขงตวของเลอด นอกจากนการเพมขนของคา TTR ยงสมพนธกบการลดลงของอตราตายอตราการเกดMyocardial infarctionและอตราการเกดลมเลอดอดตนโดยเฉพาะStrokeการค�านวณคาTimeintherapeuticrangeหรอTTRมหลายวธปจจบนยงไมมการระบวธทดทสดของการค�านวณคา TTR ทใชในปจจบน ม 3 วธหลกไดแก (1) RosendallslinearinterpolationmethodผคดคนคอProf.Dr.FritsR.Rosendaal,LiedenUniversity,theNetherlandsโดยแนวคดอยบนสมมตฐานทวาการเปลยนแปลงคาการแขงตวของเลอด (INR) จากคาหนงไปคาหนงเปนเสนตรง ซงการค�านวณคอนขางยาก แตปจจบนสามารถดาวนโหลดโปรแกรมการค�านวณไดจากอนเตอรเนตส�าหรบในประเทศไทยไดมการพฒนาโปรแกรมบนทกขอมลผปวยทใชยาวารฟารนซงในโปรแกรมสามารถค�านวณคาTTRของผปวยไดทงในผปวยแตละคนและในภาพรวมของคลนกตวอยางโปรแกรมสามารถสมครการใชงานไดทwww.crhospital.org/warn (2) Percent (fraction) of INR in range เปน Traditional Method ซงนบจ�านวนครงของการมาทผปวยมคาINRintargetณชวงเวลาทก�าหนดตวอยางการค�านวณ สมมต มผ ปวยในคลนกจ�านวน 200 คน อยากรว าคาเฉลยการมระดบ คาการแขงตวของเลอด (INR) เขาเปาหมายในชวง 1 ปทผานมาเปนเทาไร ใหค�านวณจ�านวนครงทผปวยแตละคนมคา INR in targetหารดวยจ�านวนครงทงหมดทวดในชวงเวลานนแลวน�ามาหาคาเฉลยเชน ผปวยรายท1มาคลนก10ครงมคาการแขงตวของเลอด(INR)เขาเปาหมาย 5ครง=รอยละ50+ผปวยรายท2+...ผปวยรายท200 (3) The point-in-time or cross-section of recordsmethodology คอการนบจ�านวนผ ป วยทมค าการแขงตวของเลอด (INR) ณ เวลาใดเวลาหนง การประเมนอตราการเขาเปาหมายดวยวธน ท�างายแตยากทจะบอกถงความเปลยนแปลงทเกดขน ตวอยางการค�านวณ เชน สมมต โรงพยาบาล ก มผปวยในคลนกจ�านวน 200 คน อยากรวามคาการแขงตวของเลอด (INR) เขาเปาหมายในขณะนเทากบเทาไร (ใชINRลาสดของทกคน)ถาผปวย200คนมคาการแขงตวของเลอด(INR)เขาเปาหมาย100คนดงนนPercentINRintarget=รอยละ50



วธตางๆในการประเมนการมคาการแขงตวของเลอด(INR)อยในชวงเปาหมายของผปวย(Timeintherapeuticrange;TTR)ทง3วธนอกจากจะมวธการค�านวณ ทแตกตางกนแลว ยงมขอด และขอดอยทแตกตางกน (ตารางท 1) ดงนนในการใช เพอเปนการเปรยบเทยบควรเลอกผลทค�านวณดวยวธการเดยวกนจงจะเหนปญหาหรอความแตกตางทชดเจนมากกวาอกทงควรค�านงถงปจจยอนๆ เชน เกณฑของกลมผปวยทคดเลอกหรอtargetINRทใชดวยตวอยางหากโรงพยาบาลกค�านวณTTRดวยวธRosendalls linear interpolationmethod แตกลมผปวยสวนใหญทมาในชวงเวลา ทค�านวณเปนผปวยทเพงเรมใชยาwarfarinคาTTRทไดอาจต�ากวาเมอเปรยบเทยบกบการค�านวณดวยวธเดยวกนแลวตดกลมทผปวยทเรมใชยาวารฟารน (Warfarin) ในระยะ1-3 เดอนแรกออกไปเขาเปาหมายการแขงตวของเลอดและหากคาการแขงตวของเลอด(Target INR) ทเลอกใชในการค�านวณ เปนคา expanded INR range (INR 1.8-3.2 กรณrecommendedrangeofINR2.0-3.0)คาTTRทค�านวณไดสงขนเปนตน

ตารางท 1 วธค�านวณคา Time in therapeutic range หรอ TTR

เกณฑทบงถงคณภาพสงของการจดการระบบการดแลผปวยทไดรบยาปองกน การแขงตวของเลอด (high-quality anticoagulationmanagement; HQACM) ในผปวยทใชยาวารฟารน (Warfarin) ในระยะตอเนองหรอในผปวยทใชยาวารฟารน มาแลวอยางนอย 1 เดอน ก�าหนดวามาตรฐานของ TTR จากการค�านวณดวยวธใดวธหนงควรเปน 60-70% โดยคาเปาหมายการแขงตวของเลอด (Target INR)ทใชคดจากexacttherapeuticrange2-3หรอ2.5-3.5และจากค�าแนะน�าการเลอกใชยาปองกน การแขงตวของเลอดกล มใหม กลาววา กล มผ ปวยทมแนวโนมจะไดรบประโยชน



จากการรกษาดวยการแขงตวของเลอดกลมใหม(NovelOralAnticoagulants;NOACS)ผปวยทมคาเวลาทอยในชวงของการรกษาต�า (poor time in therapeutic range) เชน คา TTR นอยกวา 65% และควบคมคาการแขงตวของเลอด (INR) ไดยาก ดงนนหากผปวยไดรบยาวารฟารน (Warfarin) ตองพฒนา หรอจดระบบเพอใหผปวย มคาการแขงตวของเลอด(INR)ตามเปาหมายสงสดหรอมคาTTRทเพมขน

2. Achieving and measuring of safety

การจดการระบบยาวารฟารนทดควบคกบการเฝาระวงดแลผปวยตามแนวทางการรกษา รวมถงทกษะประสบการณในการดแลผ ปวยกล มนจะชวยปองกน และ ลดความเสยงของยาวารฟารน (Warfarin) ท�าใหผ ปวยไดรบประโยชนสงสดจาก ยาวารฟารนโดยไมพบภาวะแทรกซอนหรอพบภาวะแทรกซอนทนอยทสดจากการใชยาละลายลมเลอดอดตนหรอการเกดภาวะแทรกซอนจากยาวารฟารน(Warfarin)ลดลง ภาวะแทรกซอนจากยาวารฟารน หมายถง อาการไมพงประสงคทเกดขนเนองจากยาวารฟารน แบงเปนภาวะการเกดเลอดออก (bleeding complications)และ ภาวะการเกดลมเลอดอดตน (thromboembolic events) เชน พารามเตอรทใช ในการประเมนประสทธภาพของยาวารฟารน หากไมมการระบนยามหรอนยามทใช ไมตรงกนการเปรยบเทยบหรอการก�าหนดมาตรฐานกเปนไปไดยาก สวนภาวะแทรกซอนของการเกดลมเลอดอดตน (thromboembolic events)ควรมการใชนยามทตรงกนหากตองการการเปรยบเทยบและตองมผลตรวจangiographyหรอการผาตดหรอการชนสตรยนยนวาพบปญหาของการเกดลมเลอดอดตนจรง เกณฑทบงถง คณภาพสงของการจดการระบบการดแลผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด(high-qualityanticoagulationmanagement;HQACM)ระบมาตรฐานทบงถงความปลอดภยในผปวยทไดรบยาวารฟารน(Warfarin)ดงน 1.อตราการเกดภาวะแทรกซอนของการเกดเลอดออกทรนแรง ไมเกน 1-2%peryearpatients 2.อตราการเกดภาวะแทรกซอนของการเกดลมเลอดอดตน ไมเกน 1-2% peryearpatients โดย patient year ค�านวณจาก จ�านวนผปวย คณกบความถของการตดตาม



(followup)ดงนนอตราการเกดภาวะแทรกซอนเปน%peryearpatientsค�านวณจากจ�านวนครงทพบภาวะแทรกซอน(events)หาร100patientyearตวอยาง ผปวยทงหมดในโรงพยาบาล250รายนดตดตามทก6เดอน(0.5year) ค�านวณpatientyear=250*0.25=125 ชวงระยะเวลาทศกษาพบภาวะแทรกซอนของการเกดเลอดออก5ครงดงนน อตราการเกดภาวะแทรกซอนของการเกดเลอดออก=(5/125)*100=4%peryearpatients นอกจากนอตราการเกดภาวะแทรกซอนในผ ป วยท ได รบยาวาร ฟารน อาจค�านวณเปนรอยละของผ ปวยทพบภาวะแทรกซอนจากจ�านวนครงทพบภาวะแทรกซอน *100 หารจ�านวนผปวยทงหมด ซงอตราการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง ในผปวยทไดรบยาวารฟารนควรนอยกวารอยละ5

บทสรป

ยาวารฟารนแมจะเปนยาทมความเสยงแตประโยชนทไดจากยาวารฟารนมสง ดงนนหากมการจดการระบบยาวารฟารนทดควบคกบการเฝาระวงดแลผ ปวยตามแนวทางการรกษาและศาสตรในการผสมผสานระหวางความรทงของผปวยและบคลากรทางการแพทย รวมถงทกษะประสบการณในการดแลผปวยกลมนนาจะชวยปองกน และลดความเสยงของยาวารฟารน การเกบและการวเคราะหขอมลผปวยของwarfarinclinic เปนเหมอนตวชน�าวา กระบวนการหรอการจดการระบบการดแลผปวยทไดรบ ยาวารฟารนนนเปนไปในทศทางใด ควรด�าเนนการตออยางไร เพอบรรลเปาหมาย ทตงไวของWarfarinClinic



คณะกรรมการจดงาน Interhospital Cardiovascular Medical Conferrence

ความหมาย หรอความส�คญของยาวารฟารน

1. ยาวารฟารนคออะไร ยาวารฟารน (Warfarin) เปนยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน โดยยานจะออกฤทธตานการท�างานของวตามนเค ซงเปนวตามนทเกยวของกบการแขงตวของเลอด ยาวารฟารนจงชวยลดโอกาสการเกดลมเลอดซงท�าใหเกดการอดตนในระบบไหลเวยนของเลอดในรางกายได

2. ท�าไมจงตองใชยาวารฟารน ผปวยทมสภาวะรางกายหรอมโรคบางอยางทท�าใหเลอดจบตวเปนกอนไดงายจ�าเปนตองไดรบยาวารฟารนเพอปองกนการเกดลมเลอดเนองจากลมเลอดทเกดขนนอาจจะไปอดตนตามหลอดเลอดตางๆ ท�าใหอวยวะภายในรางกายขาดเลอด โดยเฉพาะการอดตนทหลอดเลอดส�าคญๆ เชน หวใจ สมอง ปอด อาจท�าใหเกดความพการหรออนตรายรายแรงแกชวตได

3. ยาวารฟารนมขอบงใชอะไรบาง ยาวารฟารนมขอบงใชทส�าคญในผปวยซงมภาวะตางๆดงตอไปน 1.หลงผาตดใสลนหวใจเทยม 2.โรคลนหวใจรมาตค(RHD) 3.ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ(AF) 4.ภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดในปอด 5.หลอดเลอดแดงบรเวณแขนขาหรอหลอดเลอดด�าใหญอดตนจากลมเลอด

บทท 6108 ค�ถามเกยวกบยาปองกนการแขงตวของเลอดำ

warfarin



6.มประวตหลอดเลอดสมองอดตนจากลมเลอด 7.ภาวะการแขงตวของเลอดผดปกต

4. ใชยาวารฟารนไปเพออะไร ยาวารฟารนเปนยาในกลมยาปองกนการแขงตวของเลอดใชเพอปองกนการกอตวของลมเลอดทอาจเกดขนในหวใจหรอภายในหลอดเลอดในกล มผ ปวยทมความเสยง ทจะเกดเชน ผปวยทมหวใจหองบนซายเตนพลว (Atrial Fibrillation) หรอผปวยทม การแขงตวของเลอดผดปกต เปนตน การใหยาวารฟารนจะสามารถลดความเสยง ทจะเกดการอดตนของลมเลอดเหลานทอวยวะส�าคญตางๆของรางกายได

5. ปวดขาและขาบวมใหญมากแพทยใหรบประทานยาวารฟารนจะหายปวดขาจรง หรอไม ยาวารฟารนเปนยาปองกนการแขงตวของเลอดการทผ ปวยมขาบวมใหญ แลวแพทยใหรบประทานแสดงวามการอดตนของลมเลอดบรเวณนน ผ ปวยทเปน ลมเลอดอดตนทเสนเลอดด�าใหญสวนใหญจะมอาการปวด ซงเกดจากลมเลอดอดตนท�าใหเกดอาการบวมของเสนเลอดและเกดอาการปวดตามมา หากไดรบการรกษาทเหมาะสม เชนในชวงแรกแพทยอาจใหฉดยาปองกนการแขงตวของเลอดพวกเฮพพารนหลงจากนนใหรบประทานยาวารฟารนตอ สวนใหญอาการปวดและอกเสบจะดขนภายในไมกวนแตหากผปวยมอาการปวดทรนแรงอย อาจตองหาสาเหตอนทท�าใหปวดหรออาจเกดจากการรกษาลมเลอดอดตนยงไมเพยงพอ ท�าใหหยดกระบวนการเกดลมเลอดไมไดนอกจากนอาการปวดและบวมอาจกลายเปนภาวะทเรยกวา กลมอาการหลงเกด ลมเลอดอดตน(post-thromboticsyndrome)ซงบางครงคลายกบการเกดภาวะเลอดในหลอดเลอดด�าไปเลยงไมเพยงพอแบบเรอรง (chronic venous insufficiency) หรอกลมอาการหลงเกดหลอดเลอดอกเสบ (post-phlebitic syndrome) ภาวะน จะท�าใหมอาการปวดอยแมลมเลอดจะหายไปหมดแลวกตาม

6. ยาวารฟารนปองกนการเกดอมพฤกษ อมพาต ไดอยางไร การเกดลมเลอดหรอกอนเลอดอดตนทสมองเปนสาเหตหนงทส�าคญของโรคอมพฤกษอมพาตหรอหลอดเลอดสมองอดตนซงลมเลอดหรอกอนเลอดนเกดจากการ



ทรางกายหรอโรคบางอยางของผปวยท�าใหเลอดจบตวเปนกอนไดงายโดยกอนเลอด ทเกดขนนอาจหลดลอยมาจากสวนอนของรางกาย ยาวารฟารนเปนยาปองกนการแขงตวของเลอดจงท�าใหการแขงตวของเลอดชาลง ลดการเกดลมเลอดซงอาจท�าใหเกดการอดตนตามหลอดเลอดทส�าคญของรางกายเชนสมองได

7. ถามลมเลอดเกดขนในรางกายจะเปนอยางไร ลมเลอดหรอกอนเลอดทเกดขนในรางกายอาจหลดหรอไหลไปตามสวนตางๆของรางกายและอาจท�าใหเกดการอดตนตามหลอดเลอดทส�าคญของรางกาย เชน อดตนสมองท�าใหเกดอมพฤกษอมพาต อดตนทขาท�าใหเกดอาการปวดบวมแดงรอนผวหนงบรเวณทอดตนมสผดปกตได อดตนทปอดท�าใหปอดแลกเปลยนออกซเจนไมไดอาจเปนอนตรายถงชวตเปนตน

8. คณตาอาย 82 ป แพทยแจงวาเปนหวใจเตนผดจงหวะ แตท�าไมตองรบประทาน ยาวารฟารน ทงๆ ทเปนยาอนตราย ตองเจาะเลอดทกครง และอาจท�าใหเลอดออก ยาวารฟารนเปนยาปองกนการแขงตวของเลอดทใชกนอยางแพรหลายในการปองกนและรกษาภาวะอดตนของหลอดเลอดเนองจากเปนยาทมชวงทใหผลดตอ การรกษาแคบจงเปนยาทตองระมดระวงการใชเปนอยางมาก แตประโยชนทไดรบ ในการรกษาจากยาวารฟารน(Warfarin)นมสงไมถอวาเปนยาอนตรายเนองจากกอนใชแพทยตองพจารณาความเสยงของผปวยเทยบกบประโยชนของยาทไดรบและคอยตดตามประเมนผลการใชยาอยางใกลชดเพอใหยาอยในชวงทใหผลดตอการรกษาโดยผปวย ไมเกดภาวะแทรกซอน หรอเกดภาวะแทรกซอนทนอยทสดจากยา ในกรณคณตา ซงอายมากแลว และมภาวะหวใจเตนผดจงหวะตามค�าแนะน�าและแนวทางการรกษา ใหใชยาวารฟารนถาผปวยไมมขอหามใชซงจะเปนประโยชนตอผปวยในการปองกน การเกดลมเลอด อดตนอวยวะส�าคญของรางกาย เชน สมองซงอาจท�าใหเกดอมพฤกษอมพาตไดแตผ ปวยและญาตตองใชยาตามแพทยสงและปฏบตตามค�าแนะน�าอยางเครงครดหากพบอาการผดปกตใดๆควรไปพบแพทยทโรงพยาบาลกอนนดหมาย



วธรบประทานยาวารฟารน

9. ควรรบประทานยาวารฟารนในเวลาใด ผ ปวยตองรบประทานยาตามทแพทยสงอยางเครงครด ไมควรลดหรอเพมขนาดยาเองโดยรบประทานยาวนละครงในเวลาเดยวกนทกวนเพอใหยาออกฤทธไดคงท

10. หากลมรบประทานยาวารฟารน ควรท�าอยางไร กรณลมรบประทานยาไมเกน 12 ชวโมงใหรบรบประทานยาทนททนกไดในขนาดยาเทาเดม - กรณลมรบประทานยาเกน 12 ชวโมงขนไปหรอใกลจะถงเวลารบประทานยามอตอไปแลวใหขามยาในมอทลมไปเลยและรบประทานยามอตอไปในขนาดเดม เวลาเดมหามเพมขนาดยาทรบประทานเปน2เทาโดยเดดขาด - ควรท�าการจดบนทกทกครงทลมรบประทานยาโดยเฉพาะอยางยงภายใน 1สปดาหกอนมาโรงพยาบาลแลวน�ามาแจงใหแพทยทราบเพอใชในการวางแผนการปรบยาตอไป

11. ควรรบประทานยาวารฟารนชวงใดของวน การออกฤทธทดทสดของยาวารฟารนไมไดขนกบวาเวลาไหนและการดดซมยาจากทางเดนอาหารเปนไปอยางสมบรณโดยอาหารมผลตออตราเรวในการดดซมยาแตไมมผลตอปรมาณการดดซมยาเขากระแสเลอด ดงนนการรบประทานยากอนหรอหลงอาหารจงไมมความแตกตางกนในผลทางคลนก สวนการรบประทานยาวารฟารนตอนกอนนอนมขอดตรงทวาผปวยสวนใหญมาเจาะเลอดดคาการแขงตวของเลอด (INR) ทโรงพยาบาลในตอนเชาซงหากพบวามคาการแขงตวของเลอด (INR) สงจะสะดวก ในการปรบขนาดยาของแพทยและเปนผลดตอผปวยทจะไดหยดยาหรอลดขนาดยาในวนนนเลยแตถาผปวยรบประทานยาในตอนเชาหากพบวาคาการแขงตวของเลอด(INR)วนนนมคาสงและผปวยไดรบประทานยาของมอวนนนไปแลว กจะเพมความเสยงของการเกดเลอดออกจากยามากขนแตขอดของการรบประทานยาตอนเชาคอถาลมมอเชาแลวนกขนไดในระหวางวนผ ปวยยงสามารถรบประทานยาได อยางไรกตามควร รบประทานยาวารฟารนในเวลาเดยวกนของทกวน



12. ควรรบประทานยาวารฟารนกอนหรอหลงรบประทานอาหาร ยาวารฟารนรบประทานไดทงกอนและหลงอาหารเพราะการดดซมยาวารฟารนจากทางเดนอาหารเปนไปอยางสมบรณโดยอาหารมผลตออตราเรวในการดดซมแตไมมผลตอปรมาณการดดซมของยาเขากระแสเลอด ดงนนการรบประทานยาวารฟารนกอนหรอหลงอาหารจงไมมความแตกตางกนในผลทางคลนก

13. ท�างานเปนกะ (เชา-บาย-ดก) ตามฉลากยา ใหรบประทานยาวารฟารนกอนนอน จะปฏบตอยางไร ตามค�าแนะน�าควรรบประทานยาวารฟารนในเวลาเดมของทกวน ผปวยจงควรปรกษาแพทยเพอพจารณารวมกนวาชวงเวลาไหนทสะดวกในการรบประทานยาวารฟารนของผปวยมากทสด

14. ยาวารฟารนตองรบประทานตอนไหนของวนเพราะบางครงฉลากยาเขยนวา หลงอาหารเชา บางครงเขยนวากอนนอน แพทยบางทานอาจใหรบประทานยากอนนอนเนองจากหากพบปญหายาวารฟารนไมไดระดบทตองการเชนระดบต�าไปผปวยจะสามารถรบประทานยาวารฟารนในขนาดใหมทแพทยปรบเพมขนไดในวนเดยวกนและหากจ�าเปนตองหยดยาเพอเตรยมผาตดหรอหยดยาเนองจากระดบยามากเกนไป กสามารถนบวาหยดยาวนแรกไดตงแตวนตรวจแพทยบางทานกใหผปวยรบประทานยาหลงอาหารเชาซงอาจเนองจากหากลมรบประทานยาในมอเชาถานกขนไดในระหวางวนผปวยยงสามารถรบประทานยาไดโดยไมขาดยาในมอของวนนนอยางไรกตามเนองจากเปนยาทออกฤทธยาวจงรบประทานเพยงวนละ 1 ครงและขอส�าคญคอควรรบประทาน เวลาเดมทกวนและควรแจงแพทยหรอเภสชกรทกครงวากอนหนาทจะมาโรงพยาบาลหรอเจาะเลอดเพอดคาการแขงตวของเลอด (INR) ผปวย รบประทานยาวารฟารนในขนาดเทาไหร อยางไร และลมรบประทานยาบางหรอไม โดยเฉพาะอยางยงในชวง1สปดาหกอนทจะมาโรงพยาบาลและตรวจเลอดเพอประกอบในการวางแผนการจายยาวารฟารน

15. ท�าไมบางครงจงใหรบประทานยาวารฟารนในขนาดไมเทากน ในแตละวน เนองจากขนาดยาทเหมาะสมในผปวยแตละรายแตกตางๆ กน และการปรบขนาดยามกพจารณาจากคาการแขงตวของเลอด (INR) ซงไดจากการเจาะเลอดเปนหลก



โดยการใหยา ปรบลดหรอเพมขนาดยาวารฟารนส�าหรบผปวยแตละรายมกค�านวณ จากขนาดยารวมทไดตอสปดาห (total weekly dose) แตเนองจากโรงพยาบาล มยาวารฟารนไมครบทกขนาดความแรงจ�าเปนตองมการแบงเฉลยขนาดยาวารฟารน ทไดในแตละวนใหใกลเคยงกนแลวปรบเทคนคการรบประทานเพอใหผ ปวยสะดวก ในการรบประทานยาและลดโอกาสการเกดความผดพลาด เชน กรณค�านวณขนาด ยาวารฟารนวาผปวยควรไดรบในขนาด 27.5 มลลกรมตอสปดาห อาจก�าหนดวธการ รบประทานยาวารฟารนเปนwarfarin 5mg ครงเมด (½ tab) (จนทร, พธ, ศกร) และwarfarin5mg1tab(องคาร,พฤหสบด,เสาร,อาทตย)เปนตน

16. ถารบประทานยาผดขนาดจะดแลรกษาเบองตนอยางไร ตองไปพบแพทยหรอไม ยงไมตองรบไปพบแพทยทนทหากผปวยไมพบอาการผดปกต เชน การมจ�าเลอด หรอเลอดออกผดปกตใดๆ หรอมอาการแขน ขา ออนแรง ลนแขงพดไมชด ควรสงเกตอาการผดปกตของผปวยกอนทบานดงน -ถารบประทานยามากเกนไปจ�านวน 1-2 เมด แตไมมอาการเลอดออก ผดปกตใดๆเชนการมจ�าเลอดหรอเลอดออกตามไรฟนหรอปสสาวะเปนเลอดใหสงเกตอาการเลอดออกผดปกตทบานถามเลอดออกผดปกตใหมาพบแพทยทนท -ถารบประทานยามากเกนไปจ�านวนมากกวา2เมดหรอ2เทาของขนาดปกตไมวามเลอดออกผดปกตหรอไมควรมาพบแพทย - ถารบประทานยานอยเกนไป ในมอถดไปใหรบประทานยาใหถกขนาดและ โดยสงเกตอาการผดปกตของการเกดลมเลอดอดตน เชน แขน ขา ออนแรง ลนแขง พดไมชดหรอปวดขาขาบวมทบานถาผดปกตสามารถมากอนนดได

17. ถาลมรบประทานยาวารฟารน แตนกขนไดเมอขามวนไปแลวตองท�าอยางไร ถาลมรบประทานยาเมอขามวนไปแลวไมควรกนเปนสองเทาเพราะอาจจะเกนขนาดและยาวารฟารนมคาครงชวตทนานคอประมาณ 40 ชวโมง ดงนนการลม รบประทานไป 1มอจงไมสงผลตอระดบยาวารฟารนในเลอดมากนก ควรหาสาเหตของการลมรบประทานยาวารฟารนเพอทจะไดไมลมรบประทานในมอถดๆ ไป หากลมบอยควรแกปญหาดวยการตงนาฬกาปลกหรอปฏทนชวยในการเตอนความจ�าเพอเตอนเวลารบประทานยา



ความส�คญของการเจาะเลอดำ

18. ท�าไมตองเจาะเลอดตรวจตลอดในระหวางการใชยาวารฟารน สาเหตทท�าใหตองมการเจาะเลอดตรวจเปนระยะๆตลอดเนองจากยาวารฟารนเปนยาทมระดบยาทใหผลในการรกษาและการเกดพษใกลเคยงกนมากขนาดยา ทนอยเกนไปจะไมไดผลในการรกษา ขนาดยาทมากเกนไปท�าใหเลอดออกงายซงอาจเปนอนตรายถงชวตได อกทงมป จจยหลายอยางทมผลตอการออกฤทธของยา เชน อาหารยาอนๆ ทใชรวมจงจ�าเปนตองไดรบการตดตามการรกษาอยางใกลชด การตรวจเลอดจะท�าใหแพทยทราบวาเลอดของผปวยแขงตวเรวหรอชา แคไหน โดยจะรายงานผลออกมาเปนคาทเรยกวาคาไอ เอน อาร (INR) ซงคานจะเปนตวชวย ในการปรบขนาดยาวารฟารน ดงนน ผปวยควรมาตรวจตามแพทยนดเพอตดตามผล ของยาทใหและปรบขนาดยาตามความเหมาะสม กรณไมสามารถพบแพทยไดตามนด ใหรบประทานยามขนาดเดมจนกวาจะไดรบการเจาะเลอดและพบแพทย

19. ควรตองเจาะเลอดดระดบยาบอยแคไหน ผปวยทกนยาวารฟารนจะตองเจาะเลอดเพอดคาการแขงตวของเลอดทเรยกวาคาไอ-เอน-อาร(INR)โดยในระยะแรกอาจไดรบการเจาะเลอดทกวนหรอทก1-2สปดาหเพอตดตามผลของการตอบสนองตอยาวารฟารนหลงจากผลเลอดคงทแลวแพทย อาจนดหางขนคอทก1-3เดอนเปนตน

20. ท�าไมตองตรวจเลอดทกครงทมารบยา เนองจากยาวารฟารนเปนยามชวงทใหผลดตอการรกษาแคบ (narrow therapeuticindex)หากคาการแขงตวของเลอด(INR)สงหรอต�ากวาทควรเปนจะเกดอนตรายมากกวาประโยชนตอผปวยเพอใหเกดประโยชนสงสดตอผปวยและเกดภาวะแทรกซอนทนอยทสดผปวยจงตองไดรบการเจาะเลอดทกครงทมาพบแพทย โดยแพทยจะน�าผลตรวจเลอด หรอคาการแขงตวของเลอด (INR) ทไดประกอบในการพจารณาขนาดยาทเหมาะสมใหแกผปวย

21. จ�าเปนหรอไมทตองปรบยาวารฟารนทกครง ไมจ�าเปนตองปรบยาทกครง การจะปรบยาหรอไมนนขนอยกบคาการแขงตวของเลอด(INR)วาอยในเกณฑตามขอบงชหรอไม



22. ทแพทยวาคาการแขงตวของเลอด (INR) ต�าไปหรอสงไป คออะไร คาINR(Internationalnormalizeratio)เปนการวดระดบการแขงตวของเลอดซงตองควบคมใหอยในเกณฑตามขอบงชของการใหยาวารฟารนการทคาการแขงตวของเลอด (INR) สงไป คอเลอดจะแขงตวชามากเกนไป อาจมความเสยงตอเลอดออกในอวยวะส�าคญตางๆ จนอาจจะเกดอนตรายไดแตถาคาการแขงตวของเลอด (INR) ต�าไป ผปวยจะมความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนจากลมเลอดอดตนได

23. ใชยาวารฟารนอยคายาในเลอดเปนอยางไร ถงเรยกวาด ผปวยจะไดรบการตดตามผลของยาวารฟารนโดยดจากคาการแขงตวของเลอดทเรยกวาไอ-เอน-อาร (INR; Internationalnormalizeratio) ไมไดวดระดบยาในเลอดโดยตรงคาการแขงตวของเลอด (INR) ทเหมาะสมจะแตกตางกนตามขอบงชของการใหยาวารฟารน ซงตามขอบงชสวนใหญจะอยในชวง 2-3 ในผปวยบางรายหรอบางขอบงชแพทยอาจพจารณาใหไดคาสงหรอต�ามากกวาน

24. มวธใดบางทชวยใหคาการแขงตวของเลอดอยในเกณฑทด ถงแมวาการตอบสนองทดของผปวยตอยาวารฟารนจะตดตามไดจากคา การแขงตวของเลอดหรอผลเลอดคอคาการแขงตวของเลอด (INR) แตเนองจากม หลายปจจยทมผลตอการตอบสนองของยาดงนนผปวยจงควรตองรบประทานยาอยางสม�าเสมอตรงเวลาไมขาดยาตามขนาดทแพทยสง มาพบแพทยทกครงตามนด ปฏบตตามค�าแนะน�าของแพทยหลกเลยงการรบประทานยาหรออาหารเสรมหรอสมนไพรเองและควรแจงแพทยหรอเภสชกรทกครงวาใชยาวารฟารนอยเพอปองกนปญหาทอาจเกดขนจากยา

25. ท�าไมตองปรบเปลยนขนาดยาวารฟารน (warfarin) เนองจากยาวารฟารนเปนยามชวงทใหผลดตอการรกษาแคบ (narrow therapeutic index)ถาคาการแขงตวของเลอด (INR) เกนหรอต�ากวาทควรเปนจะเกดอนตรายมากกวาประโยชนตอผปวยเพอใหเกดประโยชนสงสดตอผปวยและเกดภาวะแทรกซอนทนอยทสดจงจ�าเปนตองมการปรบขนาดยาตามคาการแขงตวของเลอด(INR)ของผปวยซงคาการแขงตวของเลอด (INR) ของแตละสภาวะโรคไมเทากนและแม รบประทานยาเทาเดมระดบคาการแขงตวของเลอด (INR) ในผปวยบางรายอาจไมคงท



ขนลงไดมาก (24, 25, 26) เนองจากมหลายปจจยซงมผลตอการเพมขนหรอลดลงของ คาการแขงตวของเลอด (INR) หรอท�าใหคาการแขงตวของเลอด (INR) ไมคงท เชน การเปลยนแปลงของอาหารทรบประทานภาวะรางกายเปลยนแปลง ท�าใหเกดการเปลยนแปลงการดดซมของยาวารฟารนหรอการก�าจดยาวารฟารน ผลของยาอนทผปวยใชรวมผปวยรบประทานยาไมถกตองหรอไมสม�าเสมอเปนตน

26. ทราบวาสามารถตรวจเลอดเพอใชค าทางพนธกรรมในการท�านายขนาด ยาวารฟารนไดตองท�าในผปวยทกรายทใชยานหรอไม หรอควรท�าเมอไหร ปจจบนมการใชข อมลทางพนธศาสตรในการท�านายขนาดยาวารฟารน ทเหมาะสมส�าหรบผปวยแตละรายแตไมไดใหท�าทกรายอาจพจารณาใชเมอปรบคาการแขงตวของเลอด (INR) ไดยากหรอมปญหา bleeding หรอ thrombosis ในระหวาง ทใชยาวารฟารนอย

ระยะเวลาทใชยาวารฟารน

27. ตองรบประทานยาวารฟารนนานเทาไหร ผปวยสวนใหญตองรบประทานยาตลอดชวต เชน ผปวยทผาตดใสลนหวใจเทยม ผ ป วยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ยกเวนแพทยสงใหหยดการใชยาวารฟารน ในบางสภาวะโรคหรอครบระยะเวลาการรกษาส�าหรบบางขอบงใช

28. สามารถหยดรบประทานยาวารฟารนเองไดหรอไม ผปวยตองรบประทานยาวารฟารนอยางตอเนองไมควรหยดยาเอง ยกเวนแพทยสงใหหยดใชเพราะครบระยะเวลาการรกษาหรอมอาการเลอดออกผดปกตเชนเลอดออกตามไรฟนปสสาวะเปนเลอดอาเจยนเปนเลอดอจจาระเปนเลอดหรอเปนสด�ามบาดแผลเลอดออกมาก มรอยช�าตามตวเปนจ�าๆ ประจ�าเดอนออกมากผดปกต ไอเปนเลอด เปนตน ถามอาการดงกลาวใหมาพบแพทยทนทเพอเจาะเลอดดวาขนาดยา ทไดรบท�าใหคาการแขงตวของเลอด(INR)มากเกนไปหรอไม

29. ยาวารฟารนตองกนไปตลอดชวตหรอไม ระยะเวลาในการใชยาวารฟารนขนกบขอบงชในการเรมใหยาหากเปนการใหยาเพอการปองกนการเกดลมเลอดอดตนส วนใหญต องรบประทานไปตลอดชวต



แตส�าหรบบางขอบงชเมอครบระยะเวลาของการรกษา ระยะเวลาทใชยาวารฟารนแพทยจะใหหยดยาและในผปวยบางรายแพทยอาจใหหยดการใชยาวารฟารนกอนครบก�าหนดการรกษาเนองจากแพทยประเมนแลวพบวาผปวยอาจมความเสยงมากกวาประโยชนทจะไดรบหากใชยาตอ

30. ถาไมรบประทานยาวารฟารน มยาอนทดแทนหรอไม สามารถหยดยาไดเลยหรอไม กรณทผปวยไมรบประทานยาวารฟารนดวยเหตผลใดๆ กตามแตยงมขอบงชปจจบนมยาปองกนการแขงตวของเลอดกลมใหม (novel oral anticoagulants) เชน rivaroxaban, apixaban ซงสามารถใชแทนไดเฉพาะบางขอบงช (nonvalvular AF)และหามใชในผปวยโรคไต (GFR>30ml/min) อยางไรกตามผปวยควรแจงแพทยถงปญหาและใหแพทยเปนผพจารณายาทใหผปวยผปวยไมควรหยดยาเอง

31. แพทยแจงวาเปนโรคลนหวใจ มทงตบและรวตอนนผาตดเปลยนลนหวใจแลว อาการทกอยางเปนปกตไมมเหนอยแตตองรบประทานยาวารฟารนอย สงสยวา ท�าไมตองรบประทานตลอดชวต การผาตดใสลนหวใจเทยม เปนวธหนงในการรกษาโรคลนหวใจทเปนมาตรฐานทวโลก แตปญหาหนงของลนหวใจเทยมคออาจจะมลมเลอดมาเกาะตดโดยถาลมเลอดมาเกาะทขอบานพบของลนหวใจจะท�าใหลนหวใจเปดปดไมสะดวกมลกษณะเหมอนลนหวใจตบหรอรวใหมไดหรอถาลมเลอดทเกดขนหลดออกจากหวใจลองลอยไปตามหลอดเลอด ไปอดตนทสมองอาจเกดอมพาตหรออมพฤกษ อดตนทปอดอาจเปนอนตรายถงชวตไดเปนตนดงนนผปวยทไดรบการผาตดเปลยนใสลนหวใจเทยมนนแพทยจงตองใหยาปองกนการแขงตวของเลอดหรอยาวารฟารนตลอดชวตโดยเฉพาะถาลนหวใจ ทเปลยนนนเปนลนชนดทท�าจากวสดสงเคราะหประเภทโลหะ

อนตรกรยาระหวางยาวารฟารน (Warfarin interactions)

32. อาหารประเภทใดบางมผลตอวารฟารน อาหารทท�าใหฤทธของยาวารฟารนเพมขน เชน แปะกวย (Gingko biloba)สมนไพรจน (danshen)น�ามนปลามะมวงมะละกอตงกยน�าเกรปฟรต (grapefruit



juice) กระดกออน อาหารทท�าใหฤทธของยาวารฟารนลดลง เชน อาหารทางสายยาง(enteral feed) หรอ อาหารทมวตามนเคสง เชน บรอคโคล กะหล�าปล ผกคะนา ผกกาดหอม ผกชฝรง ผกโขม อาโวคาโด นมถวเหลอง โสม(ginseng) ซชหนาสาหรายทะเล(sushi containing seaweed) ผลตภณฑทมวตามนเค (Glakay®) ชาเขยวอยางไรกตามเพอสขภาพทดควรรบประทานอาหารใหครบทง 5 หม และหากม การเปลยนแปลงปรมาณการรบประทานอาหารประเภทดงกลาว ควรปรกษาแพทย หรอเภสชกร

33. รบประทานอาหารเสรมและชาเขยวเปนประจ�าจะตองหยดรบประทานหรอไม ไมจ�าเปนตองหยดรบประทาน แตการรบประทานอาหารเสรมบางประเภท และชาเขยวอาจท�าใหระดบของยาวารฟารนในเลอดไมคงท ดงนนควรแจงใหแพทยพยาบาลหรอเภสชกรทราบหากรบประทานอาหารประเภทดงกลาวอย

34. ผปวยทใชยาวารฟารนสามารถรบประทานอาหารเสรมได หรอไม ไมควรรบประทานเองเนองจากอาหารเสรมมหลากหลายชนดบางชนดอาจมสวนผสมทอาจจะมผลกระทบตอยาวารฟารนท�าใหระดบคาการแขงตวของเลอด (INR) เปลยนแปลงไดจงควรปรกษาแพทยหรอเภสชกรกอนรบประทานอาหารเสรมชนดใดๆ

35. เปนเบาหวานและความดนโลหตสงกนยาอยแพทยใหยาแอสไพรนรบประทาน ดวย จะรบประทานรวมกบยาวารฟารนไดหรอไม ควรแจงกบแพทยผรกษาใหทราบวารบประทานยาแอสไพรนอยการรบประทาน ยาวารฟารนคกบแอสไพรนจะเพมโอกาสการเกดเลอดออกงายแพทยจะพจารณาเหตผลหรอความจ�าเปนของการใชยาทงสองชนดใหทานอกครง

36. ยาวารฟารนจะมอนตรกรยากบยาอนทรบประทานหรอไม ยาวารฟารนมอนตรกรยากบยาอนๆไดหลายตวทงยาทแพทยสงยาทซอไดเองตามรานยาผลตภณฑสมนไพรอาหารเสรมและวตามนหากยาดงกลาวเกดอนตรกรยากบยาวารฟารนซงอาจเปนไดทงกรณการเพม หรอลดฤทธในการปองกนการแขงตวของเลอดอาจน�ามาซงสาเหตใหเกดภาวะเลอดออกหรอลมเลอดอดตนไดจงควรปรกษาแพทยหรอเภสชกรกอนการใชยาอนและแจงใหแพทยทราบภายใน 3 วนหากมยาอนท



รบประทานเพมเตมหรอหยดยาหรอเปลยนแปลงขนาดยาทรบประทานกรณซอจาก รานขายยาควรสอบถามความปลอดภยของยาทไดรบวามอนตรกรยากบยาวารฟารน ทรบประทานอย หรอไม ยาทปลอดภย เชน ยาพาราเซตามอลรกษาอาการไขปวด ยาแกแพเชนDimenhydramine(Benedryl®)Loratadine(Claritin®และAlvert®)ยาทอนตรายตอผปวยทรบประทานยาวารฟารน เชน Aspirin (ยกเวนตามแพทยสง)ผลตภณฑยาทประกอบดวย aspirin เชน Excedrin® ยาแกอกเสบ เชน Ibuprofen (Advil®)NaproxenยาอนๆเชนCimethidineวตามนอเสรม

37. รบประทานยาวารฟารนอย สามารถรบประทานยาแกปวดอะไรไดบาง ยาทปลอดภย เชน ยาพาราเซตามอลในกรณปวดไมมากแตถาผปวยปวดมากอาจใชยาทรามาดอล (Tramadol) หรอโคเดอนหรอมอรฟนได แตควรใชเวลามอาการเทานน สวนยาแกปวดและลดอกเสบหรอกลมทเรยกวา NSAIDs เชน ยาไอบรโพรเฟน ยาไพรอกซแคม หรอไดโคลฟแนค อาจเพมความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงของ ยาวารฟารนไดซงอาจท�าใหเกดภาวะเลอดแขงตวชาเลอดไหลไมหยดมอาการเลอดออก ในทางเดนอาหารมจ�าเลอดตามรางกายหรอมเลอดออกตามไรฟนเปนตนจงควรหลกเลยงแตหากจ�าเปนแพทยอาจพจารณาใหใชในระยะเวลาสนๆแตหากมความจ�าเปนตองใชยาเปนประจ�าเชนกรณทเปนโรคขออกเสบแนะน�าใหแจงแพทยทใหการรกษาทราบ

38. เพงไดรบยาเคลอบกระเพาะ (ยาน�า) จะรบประทานพรอมยาวารฟารน ไดหรอไม จากขอมลการศกษาสวนใหญยาน�าเคลอบกระเพาะอาหารหรอยาแอนตาสด(Antacids) อาจมผลตอการดดซมและระดบของยาวารฟารนนอยมากหรอไมมผลจงสามารถรบประทานคกนไดหากจ�าเปน

39. แพทยใหรบประทานยาวารฟารนกอนนอนและตองรบประทานยาลดไขมน กบยานอนหลบประจ�าอย สามารถรบประทานควบคกนไดหรอไม ทานสามารถรบประทานยาวารฟารนพรอมกบยาอนๆทรบประทานกอนนอนเชน ยาลดไขมนและยานอนหลบได (หากวารบประทานยาวารฟารนเวลาเดมประจ�าอยแลว) การกนยาพรอมกนนนไมลดการดดซมยาแตปฏกรยาระหวางยาดวยกน (drug interaction)



นนเกดหลงจากทยาดดซมไปแลวดงนนหากเดมรบประทานยาวารฟารนกอนนอนเพยงอยางเดยว แตตอมามการสงการรกษาดวยยาลดไขมนเพม หรอมการปรบเพมขนาดยาลดไขมนจากเดมทรบประทานอยสามารถรบประทานยารวมกนไดแตตองมการตรวจวดคาการแขงตวของเลอด (INR) ทเรวกวาปกตหลงจากทไดเพมยาแลว เนองจากยา ลดไขมนอาจท�าใหมระดบคาการแขงตวของเลอด(INR)ทเพมขนได

40. ใชยาวารฟารนอยอาหารเสรมอะไรบางทควรหลกเลยง ควรหลกเลยงอาหารเสรมหรอสมนไพรบางชนดมผลตอการออกฤทธของยาวารฟารนเชนอาหารเสรมทมสวนประกอบของDongQuai(ตงกย)Garlic(กระเทยม)Ginkgo(แปะกวย)Fishoil (น�ามนปลา)Co-enzymeQ10Ginseng(โสม)ขมนชน วตามนเควตามนอเปนตน

41. ผปวยใชยาวารฟารนสามารถรบประทานน�าหมกไดหรอไม และมผลอยางไร ประโยชนของน�าหมกชวภาพเพอการบรโภคไดจากจลนทรยซงกจะขนอยกบวาเชอเปนจลนทรยสายพนธใดและประโยชนจากคณคาสารส�าคญตามชนดของพชผก ผลไมทน�ามาใชหมก การหมกเปนการแปรรปทเปนการสกดสารส�าคญในพชผกผลไมซงในประเทศไทยมพชทเปนวตถดบมากมายทน�ามาใช เชนลกยอมะขามปอมหรอผลไมชนดตางๆ ตามฤดกาลแตเนองจากพชผกผลไมบางอยางทเปนวตถดบอาจมวตามนเคหรอสารทมผลตอการออกฤทธของยาวารฟารน ซงอาจเพมความเสยงของการเกดเลอดออกหรอลมเลอดอดตนในผปวยได จงควรปรกษาแพทยหรอเภสชกรและเพอพจารณาประโยชนทไดรบจากน�าหมกกบปญหาทอาจเกดขน

42. ใชยาวารฟารนอยสามารถรบประทานผกไดหรอไม เพอสขภาพทดผปวยควรรบประทานอาหารใหครบทง5หมรวมถงผก 43. รบประทานยาวารฟารนอย รบประทานยาคมก�าเนดไดหรอไม ยาเมดคมก�าเนดบางชนดมผลตอการออกฤทธของยาวารฟารนและบางชนดสามารถเพมความเสยงของผปวยตอการเกดลมเลอดอดตนได ดงนนควรปรกษาแพทยหรอเภสชกรกอนใชยา



44. รบประทานยาวารฟารนกบยาบ�ารงเลอดไดหรอไม สามารถรบประทานรวมกนได

45. ยาวารฟารนหามรบประทานรวมกบยาตวใดบาง ปญหาอนตรกรยาหรอยาตกนของยาวารฟารน เปนปจจยหนงทสงเสรมให ผปวยมความเสยงจากยามากยงขน จงควรใหความส�าคญในการปองกนปญหาดงกลาวยาวารฟารนเปนยาทมปญหาอนตรกรยาระหวางยาหลายชนด จงควรปรกษาแพทย หรอเภสชกรทกครงหากมการเรมหรอเปลยนแปลงการใชยาโดยทวไปแพทยจะพจารณาหลกเลยงแตหากมทางเลอกอนหรอหากจ�าเปนตองใช มกจะตดตามการใชยาวารฟารนบอยครงขนหรอภายใน 1-2 สปดาห ระหวางไดรบการรกษาดวยยาทเพมใหมดงกลาว ยาหรอผลตภณฑทควรหลกเลยงเชน ยาแอสไพรน (ทมใจ บรา บวดหาย) ยาแกปวดอกเสบ เชน ยาไพรอกซแคม (piroxicam) ไดโคลฟแนค (diclofenac) ไอบโปรเฟน (ibuprofen) ยาสเตยรอยด รวมถงยาลกกลอนยาสมนไพร เชน แปะกวย โสม อาหารเสรมเชน ผกสกดอดเมด คลอโรฟลดอดเมด ชาเขยว น�ามนปลา วตามนอ โคเอนไซมควเทน การปฏบตตวระหวางการใชยาวารฟารน

46. สามารถออกก�าลงกายประเภทใดไดบาง เมอรบประทานยาวารฟารน ผปวยสามารถออกก�าลงกายไดทกประเภทยกเวนกฬาทมการกระแทกอยางรนแรงหรอกฬาทเสยงตอการเกดเลอดออกเชนชกมวยมวยปล�ายโดเทควนโดเปนตน

ปญหาทอาจพบในระหวางใชยาวารฟารนและการจดำการในเบองตน

47. ถาเกดบาดแผลเลอดออก ตองปฐมพยาบาลอยางไร หามเลอดโดยใชผาสะอาดหรอกอซกดปากแผลไวเลอดจะหยดไหลหรอออกนอยลงหากยงไหลไมหยดใหรบไปโรงพยาบาลทนทและใหแจงวาทานรบประทานยาปองกนการแขงตวของเลอดหรอยาวารฟารนอย



48. ยาวารฟารนท�าใหประจ�าเดอนมามากผดปกตหรอไมหากใชตองท�าอยางไร ตองหยดในชวงมประจ�าเดอนหรอไม การรบประทานยาวารฟารนในขนาดทใหผลดตอการรกษาส�าหรบผปวยแตละราย มผลท�าใหเกดภาวะเลอดออกผดปกตรวมถงการมประจ�าเดอนมากผดปกตนอยมาก แตหากรบประทานยาวารฟารนอยและมประจ�าเดอน ออกมากผดปกตใหไปโรงพยาบาลทนทเพอเจาะเลอดดวาคาการแขงตวของเลอดผดปกตไปหรอไม ไมควรหยดรบประทานยาเอง

49. ใชยาวารฟารนอย หากเลอดก�าเดาออกควรท�าอยางไร ถาเลอดออกไมมากและหยดเองไดยงไมตองมาพบแพทยแตถาออกมาก ใหหยดยาวารฟารนแลวมาพบแพทยทนทปญหาทอาจพบในระหวางใชยาวารฟารนและ การจดการในเบองตน

50. ใชยาวารฟารนอยมวธใดบางทจะปองกนไมใหเลอดออก วารฟารนเปนยาปองกนการแขงตวของเลอด ท�าใหเลอดแขงตวชาลงชวยลดการเกดลมเลอดอดตนในรางกาย แตยาอาจท�าใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนของการเกดเลอดออกไดโดยเฉพาะอยางยงหากไดรบยาวารฟารนในขนาดทมากเกนไปส�าหรบผปวยดงนนเพอปองกนไมใหเกดปญหาเลอดออกในระหวางใชยานจงควรปฏบตดงน 1.ตองมาตามแพทยนดสม�าเสมอและใชยาตามแพทยสงอยางเครงครด 2.แจงแพทยเภสชกรหรอบคลากรทางการแพทยทกครงวาใชยาวารฟารนอยโดยเฉพาะอยางยงเมอจะไดรบยาอนเพมหรอถอนฟนหรอผาตดใดๆ 3.หลกเลยงกจกรรมทอาจมการกระแทกรนแรง หรอเกดบาดเจบไดงาย เชนการนวดหรอเลนกฬาทรนแรง 4.ปรบกจวตรประจ�าวนเชนแปรงฟนโดยใชแปรงทมขนนมควรใชไหมขดฟนรวมดวยเพอปองกนเศษอาหารตดรองฟน ควรตดเลบมอเลบเทาดวยความระมดระวง รบประทานอาหารทมกากหรอใยอาหารสงหรอดมน�าใหมากเพอปองกนทองผกและ หากตองโกนหนวดควรโกนดวยความระมดระวงหรอใชเครองโกนหนวดไฟฟา 5.หากเกดจ�าเลอดหรอเลอดออกผดปกตใดๆควรมาโรงพยาบาล



51. ระหวางทไดรบการรกษาดวยยาวารฟารนหากตองการท�าฟนจะท�าอยางไร ถาไปพบทนตแพทยตองบอกใหทราบวาทานก�าลงรบประทานยาวารฟารนอย โดยเฉพาะในกรณทจะตองท�าการถอนฟนหรอผาตดเพราะยาวารฟารนจะสงผลใหมเลอดออกมากกวาปกตแตอยางไรกตาม การท�าทนตกรรมสวนใหญไมจ�าเปนตองหยดยาวารฟารน ยกเวน ทนตกรรมใหญซงควรตองมการตรวจสอบกบทนตแพทยและแพทยกอนการหยดหรอเปลยนแปลงขนาดของยาวารฟารนและควรแจงใหทนตแพทยทราบเพอปองกนการไดรบยาอนทอาจมผลตอยาวารฟารนเนองจากมยาหลายชนดทเพมฤทธหรอลดฤทธของยาวารฟารน

52. เพงทราบวาตงครรภได 12 สปดาหแตรบประทานยาวารฟารนอยเพราะเปลยน ลนหวใจเทยมตองหยดรบประทานยาหรอไม และยาวารฟารนมผลอยางไร กบเดกในครรภ ไมจ�าเปนตองหยดยาวารฟารนเพราะการหยดยาวารฟารนอาจท�าใหลนหวใจเทยมท�างานผดปกตซงอาจน�าไปสภาวะหวใจลมเหลวไดและขณะนเรมเขาส ระยะ การตงครรภไตรมาสท 2 ซงในแนวทางเวชปฏบตสามารถใหรบประทานยาวารฟารนตอไดอยางปลอดภยจนถงอายครรภ 36 สปดาห หรอใกลคลอด แตควรทราบวาในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภยาวารฟารนอาจมความเสยงท�าใหทารกพการไดประมาณรอยละ 2.6 กรณทรบประทานยานอยกวาวนละ 5 มลลกรมและประมาณรอยละ 8 หากรบประทานยามากกวาวนละ5มลลกรมจงควรปรกษาแพทยอกครง

53. เปลยนลนหวใจมา 3 ป รบประทานยาวารฟารนมแผนจะตงครรภตองเตรยมตว อยางไร ผปวยควรไดรบขอมลเกยวกบความเสยงขณะตงครรภ ขณะคลอดหลงคลอดบตรทอาจเกดกบมารดาและเดก อาจเสยงสงกวาคนทวไปและอาจรายแรงถงแกชวตได แตถาการตงครรภหลกเลยงไมไดแนะน�าในไตรมาสแรกมารดาทรบประทานยาวารฟารน ไมเกนวนละ 5 มลลกรม อาจใหรบประทานยาวารฟารนขนาดเดมตอไดแตถา รบประทานยาวารฟารนมากกวา 5 มลลกรมตอวนใหเปลยนเปนยาฉดพวกเฮพพารนและตดตามดระดบยาอยางใกลชดแตหลงจากไตรมาสแรก หรอ 3 เดอน แรกของ การตงครรภมารดาสามารถรบประทานยาวารฟารนตอจนอายครรภ 36 สปดาห แลวใหเปลยนเปนยาฉดและใหหยดยาฉดกอนคลอด แลวแตชนดของยาทแพทยเลอก



สวนวธการคลอดขนกบขอบงชทางสตกรรม หากมารดาเจบครรภคลอดขณะรบประทานยาวารฟารนอย แนะน�าใหเลอกวธการผาคลอดบตรเพอลดอตราการเกดเลอดออก ในสมองของเดก หลงจากคลอดบตรแลวอาจใหเรมยาละลายลมเลอดแบบฉดและ ปรบเปนยาวารฟารนตามขนาดเดม ระหวางตงครรภนหากมารดามอาการเหนอยงาย ผดปกต ตองมาประเมนดวยแพทยและตรวจ Echocardiogram ดการท�างานของ ลนหวใจเทยม

54. ใชยาวารฟารนอยหามตงครรภจรงหรอไม ผปวยทไดรบยาวารฟารนจะไดรบค�าแนะน�าใหคมก�าเนดเพอปองกนการตงครรภโดยไมไดวางแผน เนองจากยาจะมผลกระทบตอเดกในครรภโดยเฉพาะในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภซงเปนระยะการสรางอวยวะของทารกในครรภ ดงนนหากผปวย มความประสงคจะตงครรภควรปรกษาแพทยเพอวางแผนการตงครรภและปรบเปลยนยาวารฟารนเพอปองกนภาวะไมพงประสงคตอทารกในครรภ

55. ใชยาวารฟารนและตองการมบตรควรท�าอยางไร ควรปรกษาแพทยเพอวางแผนการตงครรภและตรวจปสสาวะเพอทดสอบเปนประจ�า(Urinepregtest;UPT))ถาผลขนบวก(UPTpositive)หรอตงครรภควรปรกษาแพทยทนทเพอพจารณาเปลยนเปนยาฉดเฮพพารน(LMWHorUFH)

56. ใชยาวารฟารนอยหามฉดยาทกชนดจรงหรอไม สามารถฉดยาเขาทางหลอดเลอดด�าและชนใตผวหนงไดตามปกต แตภายหลงการฉดยาอาจจะตองท�าการกดเพอหยดเลอดใหนานกวาคนทวไป สวนการฉดยาเขาชนกลามเนอนนควรหลกเลยงเนองจากอาจท�าใหเกดเลอดคงในบรเวณชนกลามเนอได

57. ใชยาวารฟารนอยแตตองฉดวคซนควรท�าอยางไร ถาเปนวคซนชนดฉดใตผวหนงสามารถฉดไดแตถาเปนชนดทฉดชนกลามเนอควรหลกเลยงไปฉดชนใตผวหนงแทนหากสามารถท�าได ถาไมสามารถเปลยนวธใหยาไดอาจแนะน�าถงความเสยงของการเกดเลอดคงกบประโยชนของวคซนเพอประกอบการตดสนใจ หรอ อาจใชเขมฉดยาเลกๆ และกดอยางนอย 2 นาทขนไป นอกจากน ยาวคซนบางชนดเชน วคซนปองกนไขหวดใหญมการศกษาวายาอาจท�าใหผลของ ยาวารฟารนเพมขนแตยงไมพบผลเสยทางคลนกทชดเจน



58. สามารถท�ากจกรรมตางๆ ไดตามปกตหรอไมในขณะใชยาวารฟารน (Warfarin) ผปวยทใชยาวารฟารนสามารถท�ากจกรรมตางๆ ไดตามปกตแตควรสวมใสถงเทาและรองเทาใหเหมาะสมตองระมดระวงในการท�ากจกรรมโลดโผนและหลกเลยงกจกรรมทเกดอบตเหตไดงายเพราะอาจเปนสาเหตใหเลอดออกไดและควรระมดระวงการใชอปกรณมคมเชนมดมดโกนกรรไกรเขมตะปไหมขดฟนและไมจมฟน

59. ผปวยทใชยาวารฟารนสามารถออกก�าลงกายไดหรอไม สามารถออกก�าลงกายไดตามปกตแตแนะน�าใหหลกเลยงการกระแทกรนแรง ทอาจเกดขนระหวางการออกก�าลงกาย สวนการออกก�าลงกายโดยการเลนกฬานน ตองเลอกประเภทกฬาและหลกเลยงกฬาทตองเกดการปะทะ

60. หากมบาดแผลเกดขนระหวางทรกษาดวยยาวารฟารนตองท�าอยางไรบาง เมอผปวยเกดอบตเหตมบาดแผลเลอดไหลไมหยด วธแกไขไมใหเลอดออกมากคอใชมอกดไวใหแนนตรงบาดแผลจนกวาเลอดจะหยดไหลหรอออกนอยลงแลว ใหรบไปโรงพยาบาลทนทเมอพบแพทยหรอพยาบาลใหแจงว าทานรบประทาน ยาวารฟารนอย

61. จะทราบไดอยางไรวาเกดภาวะเลอดออกอยางรนแรง และควรปฏบตอยางไร - อาการของภาวะเลอดออกเลกนอย ไดแก มแผลฟกช�าด�าเขยวไดงาย เลอดก�าเดาไหล มเลอดออกตามเหงอกและไรฟนหลงการแปรงฟนและมรอบเดอนนานและมากกวาปกต การจดการ :ควรมวนยในการรบประทานยาวารฟารนหากมอาการมากขนควรปรกษาแพทยและตองมการตรวจตดตามคาการแขงตวของเลอด (INR) เพอใหแนใจวา มคาไมสงเกนไป - อาการของภาวะเลอดออกรนแรง ไดแก ปสสาวะและอจจาระมเลอดปน ไอมเลอดปนปวดหวมากมแผลหรอบวม การจดการ:ไปพบแพทยหรอไปยงหองฉกเฉนทนท

62. เมอไหรถงจะเรยกวาเกดเลอดออกผดปกตทตองไปพบแพทยทนท ผปวยควรสงเกตอาการผดปกตในระหวางใชยาวารฟารน (Warfarin) และ ควรแจงแพทยหรอพบแพทยทนทเมอพบอาการเชน



- มเลอดก�าเดาไหล เลอดออกจากเหงอก หรอเกดบาดแผลทปฐมพยาบาลเบองตนหรอไมหยดไหลเองภายใน10นาท - มจ�าเลอดเกดขนตามรางกายโดยไมมสาเหต - ไอเปนเลอดหรอสกาแฟ - ถายอจจาระเปนเลอดหรอสคล�า - เมอหกลมอยางรนแรงหรอศรษะกระแทกแมจะไมมเลอดออก

63. จะทราบไดอยางไรวาเกดภาวะเลอดแขงตวหรอลมเลอดอดตนในรางกาย และควรปฏบตอยางไร อาการของภาวะเลอดแขงตวหรอลมเลอดอดตน ไดแก แขนขาบวมสผวเปลยนแปลงไปหรอมสแดงบรเวณแขนขาอาการปวดศรษะเฉยบพลนหรอเวยนศรษะหนามด หายใจล�าบากหรอหายใจถๆ ปวด เคนหนาอก การมองเหนเปลยนแปลงไป การเดนผดปกตการออกเสยงผดปกตปากเบยวแขนขาออนแรงชาหากมอาการดงกลาวจ�าเปนตองไปพบแพทยหรอไปหองฉกเฉนอยางเรงดวน

64. กอนใชยาวารฟารน ผปวยควรปฏบตอยางไร - ควรแจงใหแพทยผ รกษาทราบหากเคยมประวตแพยาวารฟารน หรอ ก�าลงตงครรภหรอมแผนจะมบตรและหากจ�าเปนตองไดรบยาวารฟารน ควรม การคมก�าเนดในระหวางการรกษาเพราะยาวารฟารนอาจเปนสาเหตใหเกดทารก วกลรปหรอแทงได - รบฟงค�าแนะน�าเรองการใชยาปองกนการแขงตวของเลอดหรอยาวารฟารนและปฏบตตามอยางเครงครด

65. ขอมลใดทตองทราบในระหวางการใชยาวารฟารน - บนทกการรกษาโดยจะมขอมลเกยวกบขนาดยาวารฟารนคาการแขงตว ของเลอด (INR) เปาหมาย และควรมบนทกการเปลยนแปลงของขนาดยาและ ผลคาการแขงตวของเลอด(INR)ทกครงรวมถงการเปลยนแปลงการรบประทานอาหารยาหรอผลตภณฑสขภาพอนๆ - บนทกรายชอยาทงหมดทรบประทานทงทแพทยสงและยาทซอรบประทานเองรวมทงผลตภณฑสมนไพรอาหารเสรมและวตามนตางๆ



- ควรพกบตรประจ�าตวหรอสมดคมอยาวารฟารนตดตวไวเพอเปนการดแลตนเองและแสดงทกครงทเขารบบรการในโรงพยาบาลและสถานบรการทางสขภาพเพอเปนการแจงใหบคลากรทมสขภาพทเกยวของทราบถงประวตการใชยา

66. เพราะเหตใดตองแจงใหแพทย พยาบาล และเภสชกรทราบทกครงวามการใช ยาวารฟารนอยเปนประจ�ากอนไดรบยาอน เพราะยาอนหรอหตถการบางอยางทไดรบอาจมผลเปลยนแปลงการท�างาน ของวารฟารนและท�าใหมผลปองกนการแขงตวของเลอดมากกวาหรอนอยกวาปกต ซงอาจเปนสาเหตทท�าใหเกดภาวะแทรกซอนในระหวางใชยาได

67. ท�าไมตองแจงแพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล หรอบคลากรทางการแพทย วาใชยาวารฟารน (ท�าไมตองใหใครรวารบประทานยาวารฟารนอย) เหตผลทตองแจงใหกบบคลากรทางการแพทยทราบไดแก - เนองจากยาททานไดรบอาจมปฏกรยากบยาวารฟารนทรบประทานอย โดยอาจท�าใหระดบคาการแขงตวของเลอด(INR)เพมสงขนหรอลดต�าลงซงอาจกอใหเกดอนตรายไดทงสองทางดงนนเมอแพทยทราบจะไดหลกเลยงยาทมปฏกรยาตอยาวารฟารนหรออาจปรบขนาดยาวารฟารนตามค�าแนะน�า - ทานอาจตองไดรบการท�าหตถการบางอยางทท�าใหมเลอดออก ซงจ�าเปน จะตองหยดยาวารฟารนกอนเพอปองกนเลอดออกไมหยด - ผ ปวยทไดรบยาวารฟารนนน บางรายมโรคหวใจหรอลนหวใจผดปกต ซงจ�าเปนตองประเมนความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนทางหวใจกอนการท�าหตถการ

68. เพราะเหตใดจงตองมาพบแพทยตามวนนดอยางเครงครดในขณะทใชยาวารฟารน (Warfarin) ขนาดยาวารฟารนอาจจ�าเปนตองมการเปลยนแปลงตามการตอบสนองของรางกายตอยาโดยเฉพาะอยางยงในชวงแรกของการเรมยา เพอทไมใหเกดภาวะแทรกซอน ของการเกดเลอดออกหรอลมเลอดอดตน



69. ใชยาวารฟารนอย เมอไหรทถอวาตองไปพบแพทยกอนวนนด - ตองพบแพทยฉกเฉนทนททมภาวะเลอดออกรนแรง ไหลไมหยด ปวดเคนหนาอกรนแรงหอบเหนอยหายใจถไอมเลอดปนปวดศรษะเฉยบพลนรนแรงบาดเจบ ทศรษะหรออจจาระมเลอดปน - ตองรบพบแพทยเมอปสสาวะมเลอดปน นยนตามเลอดออกมแผลฟกช�าขนาดใหญ - พบแพทยเรวทสดเทาทท�าไดเมอมไขหนาวสน ทองเสย อาเจยนมากกวา 1วนขอและเทาบวมมรอบเดอนนานและมากผดปกต

70. เมอรบประทานยาวารฟารนอยตองดแลปฏบตตนอยางไร - รบประทานยาอยางตอเนองสม�าเสมอและไปตรวจเจาะเลอดตามนด อยางตอเนอง - ไมปรบลดหรอเพมหรอหยดยาเอง - หากมจ�าเลอดจดเลอดออกตามตวเลอดออกตามไรฟนปสสาวะเปนเลอดหรอมเลอดออกทางทวารหรอมประจ�าเดอนออกมากผดปกตใหรบไปพบแพทย - งดการรบประทานอาหารดมเครองดมแอลกอฮอลการซอยาอนรวมดวย - หลกเลยงกจกรรมหรอกฬาทมโอกาสเกดอบตเหตเลอดออกงาย - ในกรณเกดบาดแผลหรอเกดอบตเหตเลอดออกอาจหยดไดยากหากท�าการกดหามเลอดดวยมอหรออปกรณทสะอาดแตเลอดยงไมหยดใหรบไปโรงพยาบาล - หากไปรบการรกษาทสถานพยาบาลอน ควรแจงใหเจาหนาททราบวา รบประทานยาวารฟารนอย - หากตองท�าหตถการทางทนตกรรมตองแจงใหทนตแพทยทราบวาก�าลง รบประทานยาวารฟารนโดยเฉพาะในกรณทจะตองท�าการผาตดถอนฟน - ควรเกบรกษายาใหพนแสงความชนและเกบยาใหพนมอเดก

71. ตองดแลตวเองอยางไรขณะรบประทานยาวารฟารน แนะน�าหรอการปฏบตตวในการดแลของผปวยไดแก - รบประทานยาตรงเวลาหากลมใหรบประทานทนททนกได - หลกเลยงกฬาทมการกระแทก



- สวมถงมอหากตองใชอปกรณมคม - ระมดระวงการลนลมโดยเฉพาะผสงอาย - สวมหมวกกนนอกทกครงทขบขรถจกรยานยนต - หลกเลยงการนวดทรนแรง - หลกเลยงการฉดยาเขากลามเนอ - ลดละเลกการดมเครองดมแอลกอฮอล - ควรแจงแพทยและทนตแพทยทกครงโดยเฉพาะกอนท�าหตถการหรอท�าฟน - หลกเลยงการใชยาหรออาหารเสรมตางๆเนองจากอาจมผลตอการออกฤทธของยาวารฟารนยกเวนแพทยสง

72. ใชยาวารฟารนอย สามารถเดนทางหรอทองเทยวเหมอนคนทวไปไดหรอไม สามารถเดนทางหรอทองเทยวหรอท�ากจวตรประจ�าวนตางๆไดเหมอนคนอนๆทวไป แตขอควรค�านงคอจ�าเปนจะตองน�ายาไปรบประทานดวย และควรมประวต การเจบปวยและสาเหตทจ�าเปนตองไดรบยาตดตวไปดวยเสมอระมดระวงการทองเทยวหรอกจกรรมทเสยงตอการเกดอบตเหตหรอการกระแทก

73. หลงคลอดอยากใหนมบตร สามารถรบประทานยาวารฟารน ไดหรอไม ได ยาวารฟารนยงไมมขอหามใชในสตรทใหนมบตรเนองจากยานไมถกขบออกทางน�านมผปวยทไดรบยาวารฟารนจงสามารถใหนมบตรไดอยางปลอดภย

74. มผแนะน�าใหซอเครองเจาะดระดบของยาเองทบาน และปรบยาเองทบานไดหรอไม การตรวจระดบคาการแขงตวของเลอด (INR) ดวยเครองตรวจดวยตนเองทบานสามารถท�าไดแตการปรบขนาดยาควรอยในการดแลของแพทยหรอเภสชกร

75. ปวดฟน ตองหยดยาวารฟารนกวนกอนไปพบทนตแพทย ไมควรหยดยาวารฟารนเองควรไปพบทนตแพทยเพอพจารณาการรกษากอนถงสาเหตของอาการปวดและตองแจงทนตแพทยวาทานรบประทานยาวารฟารนอย หากจ�าเปนตองท�าหตถการ เชน ถอนฟน ขดหนปนหรออดฟน ทนตแพทยจะเปน ผพจารณาการนดหมาย และรกษา รวมถงประเมนความเสยงของการเกดเลอดออกให



แกผปวยและรวมกบแพทยวางแผนในการพจารณาหยดยาวารฟารน โดยบางรายแพทยอาจใหหยดยาวารฟารนและบางรายอาจจ�าเปนตองไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดฉดแทน

76. รบประทานยาวารฟารนอยฉดยาคมก�าเนดไดหรอไม ไดเนองจากมขอมลวาการฉดยาคมก�าเนด (deep injections of DMPA) มความปลอดภยในผปวยหญงทใชยาวารฟารนทมคาการแขงตวของเลอด(INR)อยในชวง2-3แตควรแจงแพทยหรอพยาบาลทฉดดวยวารบประทานยาวารฟารนอย

การเกบรกษายา

77. ควรเกบรกษายาวารฟารน (Warfarin) อยางไร ไมใหเสอมประสทธภาพ เกบยาในกระปกทบแสงหรอภาชนะทโรงพยาบาลจดใหหลกเลยงการวางกระปกในทกลางแจงถกแสงแดดโดยตรงหรอบรเวณทรอนจดเยนจดหรอบรเวณทชน

78. หากยาวารฟารน (Warfarin) เหลอสามารถรบประทานยาเดมไดหรอไม ไมควรรบประทานยาเกาทเหลอหากยาทเหลอไมใชยาทแพทยปรบใหใหม ผปวยควรมาตามแพทยนดอยางสม�าเสมอและน�ายาทเหลอมาดวยทกครงทพบแพทยและอกขอทควรระวงคอผปวยควรหลกเลยงการเกบยาในทถกแสงแดดโดยตรงหรอบรเวณทรอนจดในรถหรอเยนจดหรอบรเวณทชน

79. หากพบปญหายาวารฟารนชนควรท�าอยางไร ควรมาโรงพยาบาลกอนนดหมายเพอมาขอรบยาเพมเตมเนองจากเมดยาทชนอาจเสอมสภาพท�าใหการออกฤทธของยาผดปกตเสยงตอการเกดปญหาตอผปวยและควรแจงแพทยหรอเภสชกรถงสภาพปญหาการเกบยาเพอจะไดรบค�าแนะน�าและแกไขตอไป



อนๆ

80. ทราบมาวาวารฟารนเปนยาเบอหน จรงหรอไม สารปองกนการแขงตวของเลอดนนมสตรโครงสรางคอ คมารน (4-hydroxy coumarin) เดมในป พ.ศ.2491 ไดมการน�าสารเคมชนดนมาผลตเปนยาเบอหนซงปจจบนยงคงมขายในทองตลาดอยตอมาในปพ.ศ.2497วารฟารนจงไดรบการยอมรบในการใชผลตเปนยาเพอรกษาและปองกนการเกดภาวะลมเลอดอดตน

ค�ถามจากแพทย และบคลากรทางการแพทย

81. ผปวยทใชยาวารฟารนในปรมาณสงแลว ยงไมไดระดบควรท�าอยางไร? ควรตรวจสอบหรอคนสาเหตดงตอไปน - Laboratoryerror - compliance - Endogenousfactors • Edema •Hypothyroidism •Hereditarycoumarinresistance •Nephroticsyndrome •Hyperlipemia - Exogenousfactors • Drug-druginteraction • Drug-herbinteractionesp.CoenzymeQ10(ubidecarenone)andSt.John’swort • VitaminKsupplement เนองจากปจจยเหลานมผลตอการเพมขนหรอลดลงของคาการแขงตวของเลอด(INR)หรอท�าใหคาการแขงตวของเลอด (INR) ไมคงท หากไมพบปญหาควรปรบขนาด ยาวารฟารนเพมขนรอยละ5-20ของtotalwarfarinweeklydose



(Reference: Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of vitamin K antagonists. The eight ACCP Guidelines on AntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2008;133(suppl):160s-198s.)

82. อะไรทเรยกวาดอยาวารฟารน? การตรวจเลอดใดชวยวนจฉย จ�าเปนตองตรวจ หรอไม? Warfarin resistance หรอภาวะดอตอยาวารฟารน เปนภาวะทผปวยตอบสนองตอยาวารฟารนผดปกตคอจ�าเปนตองใชยาวารฟารนในขนาดสงตงแต70มลลกรมตอสปดาหขนไปหรอตองใชยาวารฟารนมากกวา 15 มลลกรมตอวนถงไดคาทเปนผลดตอการรกษา โดยไมรวมสาเหตจาก Non-adherence, laboratory errors and interactionsซงถอเปนAcquiredwarfarinresistanceภาวะดอตอยาวารฟารนจรงๆมกเปน Hereditary resistance คอเกยวของกบ polymorphism ของยนทเกยวของ กบการท�าลายและดดซมยา คอ CYP2C9 and VKORC1 polymorphism โดย genotype ของ CYP2C9 and VKORC1 ทดอยาสามารถตรวจไดแตไมม แนวทางปฏบตหรอหลกฐานอางองสนบสนนจะมหลกฐานอางองสนบสนนใน genotypeทไวตอยาเทานนจงไมจ�าเปนตองตรวจเลอดหาการดอยา

ตวอยางของการ recommendation dose ในแตละ genotypes จาก FDA

VKORC1CYP2C9

*1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3

GG 5-7mg 5-7mg 3-4mg 3-4mg 3-4mg 0.5-2mg

AG 5-7mg 3-4mg 3-4mg 3-4mg 3-4mg 0.5-2mg

AA 3-4mg 3-4mg 0.5-2mg 0.5-2mg 0.5-2mg 0.5-2mg

Rangesarederivedfrommultiplepublishedclinicalstudies.Otherclinicalfactors(e.g.,age,racebodyweight,sex,concomitantmedications,andcomorbidities)aregenerallyaccoutedforalongwithgenotypeinthe



rangesexpressedintheTable.VKORC1–1639G➞A(rs9923231)variantisused in this table.Otherco– inheritedVKORC1variantsmayalsobeimportantdeterminantsofwarfarindose.PatientswithCYP2C9*1/*3,*2/*2,*2/*3, and *3/*3may requiremore prolonged time (>2 to 4weeks) toachievemaximumINReffectforgivendosageregimen.Reference:1.OsinbowaleO,MalkiM, Schade A, Bartholomew J. An algorithm for

managingwarfarinresistance.ClevelandClinicJournalofMedicine2009;76:724-730.

2.JohnsonJA, GongL, Whirl-Carrillo M,etal. ClinicalPharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C9 and VKORC1 GenotypesandWarfarin Dosing. Clinical pharmacology & Therapeutics[Internet].2011[cited2014Jun16]:;90:625-629.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3187550/pdf/clpt2011185a.pdf

83. ถาตองใชยาม Interaction กบยาวารฟารนทงในระยะสนและระยะยาว มแนวทางในการปรบยาอยางไร ไมวาระยะสนหรอระยะยาวการเพมหรอถอนยาทกนรวมกบยาวารฟารนและ ม drug interaction ตองตดตามระดบคาการแขงตวของเลอด (INR) ในชวงแรก โดยเฉพาะกรณทรบประทานยารวมกนหลายตวเนองจาก • ยาทปรบเพมอาจมผลตคาการแขงตวของเลอด (INR) แบบไมสามารถท�านายได(unpredictable) จากทง interaction โดยตรงตอยาวารฟารนและโดยออมผาน การเปลยนแปลงของรางกายและตอระดบยาอนทมผลตอยาวารฟารนอกท • สามารถประมาณระยะเวลาทคาดวาผลของinteractionของยาใหมทปรบตอการเปลยนแปลงของคาการแขงตวของเลอด(INR)เพอใชเจาะเลอดตดตามคราวๆไดจาก “practice tool warfarin drug interaction” ตามเอกสารอางอง หรอ จากเอกสารอางองอนๆ



• ตวอยางของpracticetoolwarfarindruginteractionดงตอไปน

PRACTICETOOLWarfarindruginteractions*

Deug DirectionandseverityofeffectonINR

mechanism Anticipatedonset

Anticipatedoffset(t

1/2)†

Suggestedmanagement

Acarbose10 INRModerate

Unknown:effectmaybeduetoincreaseinwarfarinabsorptionortodrugassociated

2-3days NR(t

1/2=2

hours)

MonitorINRcloselywhenstartingorstoppingacarbose

Acetaminophen10,11

(doses>2g/d)INRModerate

Decreaseinwarfarinmetabolismand/ordecreaseinproductionofclottingfactors

2-5days NR(t

1/2=2-4

hours)

MonitorINRwhenstartingorstoppinghigherdosesofacetamino-phen;minimizeuseofdrug(e.g.,<2g/dforshortcourses[<1week])

Allopurinol10 INRModerate

Unknown 3-7days NR(t

1/2=1-2

hours;foractivemetabolite,oxypurinol,t1/2

=15-25hours)

Reportsofinteractionareinconsistent;monitorINRwhenstartingorstoppingallopurinolReassessin1week



Amiodarone10,12 INRModeratetosevere

Inhibitionofwarfarinmetabolism;amiodaronemayalsoincreaseorreduceINRbyinducinghyper-orhypo-thyroid-ism,respectively

3-7days ~90days;maybelongerifamiodaronetherapyisprolonged(t

1/2=26-107

days)

MonitorINRclosely(i.e.,weekly)whenstartingorstoppingamiodarone;ifloadingdosesofamiodaroneareused,interactionwilloccursooner;AMSconsidersempiric10%-25%warfarindosereduction1weekafterstartingamiodarone,inanticipationofeventualdosereductionsupto60%

Amprenavir‡10,13,14 INRModerate

Mayinhibitwarfarinmetabolism(throughCYP3A4inhibition)

Delayed Delayed(t1/2

=7-10hours)

MonitorINRmorefrequentlywhenstartingorstoppingamprenavir;additionofritonavirbooster(CYP2C9,CYP1A2inducer)mayresultinnetdecreaseinINR;seeentryforritonavirforadditionalinformation



ASA10,15 Noeffectatdoses<6g/d,riskofbleedingmajor

Irreversibleinhibitionofplateletfunction

1-3days 5-7days(inhibitoryeffectsofASAonplateletslastASAonplateletslastforlifetimeofeachplatelet)

UselowesteffectivedoseofASAuseenteric-coatedformulation;monitorforbleeding

Atazanavir‡10,14,16,17 INRModerrate

Mayinhibitwarfarinmetabolism(throughCYP3A4inhibition)

Delayed Delayed(t1/2

=~7hours)

MonitorINRmorefrequentlywhenstartingorstoppingatazanavir;additionofritonavirbooster(CYP2C9,CYP1A2inducer)mayresultinnetdecreaseinINR;seeentryforritonavirforadditionalinformation

Azathioprineandmeracaptopurine10,18

INRModerate

Possibleincreaseinwarfarinmetabolism

1-3day NR(t1/2

=5hours)

MonitorINRwhenazathioprinetherapyisstartedordiscontinurdordosageisadjusted;significantly



more(2-to3-fold)warfarinmayberequiredwhengivenconcurrentlywithazathioprine

Azithromycin10,19 INRModerate

Posibledecreaseinwarfarinmetabolism;interactionisoftencompoundedbyotherfactorsthatmayincreaseINR(e.g.,fever,decreasedappetite)

3-7dats NR(t1/2

=68hours)

Inconsistenteffect;monitorINRcloselywhenstartingorstoppingazithromycin;AMSwillnotempiricallydecreasewarfarinunlesspatienthasotherfactorsaffectingINR(e.g.,fever,decreasedappetite)

Reference:Bungard T J, Yakiwchuk, E, Foisy M, Brocklebank C. Drug interactions involvingwarfarin:Practicetooland practicalmanagement tips. [Internet].[cited 2014 Jun 16]. Available from: http://www.cifav.it/res/download/pdf/152_it.pdf



84. ในผปวยสงอายหรอมปจจยในการเกดภาวะเลอดออกสง ควรปรบลดระดบ คาการแขงตวของเลอด (INR) ลงหรอไมคาการแขงตวของเลอด (INR) เปาหมายควรเปนเทาไหร และมหลกฐานชวยลดความเสยงของการเกดเลอดออก หรอกระทบตอ embolic event หรอไม เนองจากผ สงอายอาจมความไวตอยาวารฟารนมากขน ขนาดยาทใชตอน เรมตน อาจตองใหขนาดยาต�ากวาผปวยทวไป สวนการปรบขนาดยาและเปาหมายของคาการแขงตวของเลอด(INR)ในผปวยสงอายแนะน�าตามผปวยทวไปไมมหลกฐานวาการลดคาการแขงตวของเลอดเปาหมาย(INRtarget)ชวยลดbleedingriskและยงท�าใหเพมembolicriskความเสยงembolicriskทเพมขนแปรตามคาการแขงตวของเลอด(INR)ทนอยกวา2ตามกราฟตอไปน

• อยางไรกตามในผปวยสงอายทไมสามารถดแลตวเองและเสยงตอการใชยาไมถกตองถอเปนcontraindicationตอการใหยาวารฟารนReference:1.COUMADIN®TABLETS. [Internet].2011[cited2014Jan16].Available from:

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/009218s108lbl.pdf.

2. JAmGeriatrSoc.2001;S1193.NEnglJMed.1996Aug22Vol.335No.8;541-546



85. มแนวทางอยางไรจงบอกไดวาไมประสบความส�าเรจจากการ รกษาดวย ยาวารฟารนและตองสงตอใหผเชยวชาญหรอตองไดยากลมอนแทน หนงในสาเหตทบงชวาไมประสบผลส�าเรจจากการใชยาวารฟารน คอ ภาวะดอตอยาวารฟารนของผปวย (warfarin resistance) ซงแนะน�าแนวทางการจดการ ดงตอไปน

ระดบการแขงตวของเลอดนอยกวา2(INR<2)และขนาดยาวารฟารน(Warfarin)>15mg/วน

ซกถามประวตการรบประทานยาวารฟารน

ทบทวนประวตการไดรบประทานยาอนรวมกบยาวารฟารนและประวตอาหารทมผลตอระดบยาวารฟารน

ประวตการดดซมอาหารผดปกต(GastroenteritisChronicpancreatitis,Shortgutsyndrome)

หากไมมประวตตามทกลาวมากสงตอใหผเชยวชาญ

(Reference:OsinbowaleO,MalkiM,SchadeA,BartholomewJ.Analgorithmformanagingwarfarinresistance.ClevelandClinicJournalofMedicine2009;76:724-730.)

86. การใหยาวารฟารนจ�าเปนตองใหยากลม PPI (Proton-pump inhibitors) ดวย หรอไม ผ ปวยทใชยาวารฟารนมหลายสาเหตทเพมความเสยงตอการมเลอดออก ในระบบทางเดนอาหาร เชน ผ ปวยมประวต Peptic ulcer มากอนรบประทาน ยาวารฟารน หรอการรบประทานยาวารฟารนรวมกบ ยา NSAIDs หรอ aspirin ซงม ผลตอการเกดแผลในกระเพาะอาหาร จากการศกษาในผปวยทรบประทานยาวารฟารนพบวา สาเหตทเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหารหลงจากสองกลองในระบบ



ทางเดนอาหารพบวาเกดจากแผลในกระเพาะอาหาร (Pepticulcer) เปนสวนใหญแตพบวา ยากลม PPI เชน omeprazole มผลตอยาวารฟารนดงนนการเลอกใชยา PPI อาจใชในผปวยทมประวตแผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer) หรอไดยาทมผลตอการเกดแผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer) เชน clopidogrel หรอแอสไฟรน (aspirin)รวมดวยReference: 1. OralAnticoagulantTherapy:AntithromboticTherapyandPreventionof Thrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence– BasedClinicalPracticeGuidelines:Chest2012;141;e44S–e88S.2. 2. Schneider HR. Reducing gastrointestinal tract bleeding in family practiceSAFamPract2008;50(1):13-17.50:108ค�าถาม108ค�าถาม:51

87. หากตองท�าการผาตด จะมแนวทางการปรบเปลยนยาวารฟารนอยางไร เมอคนไขตองผาตดใหจ�าแนกผปวยตามความเสยงของภาวะเลอดออกกบ การเกดลมเลอด(thromboembolism)และความเสยงของการเกดเลอดออกขนอยกบลกษณะการผาตดวาเปนMajorหรอMinor 1.กรณการผาตดแบบMajorควรใหคาการแขงตวของเลอด(INR)นอยกวา1.5 2.ถาผ ปวยทอย ในกลมทมความเสยงสงในการเกดลมเลอด (High Riskthromboembolism) แนะน�าใหยาปองกนการหยดไหล (anticoagulant bridging) ถาคนไขทอยในกลมlowRiskthromboembolismไมแนะน�าใหยาปองกนการหยดไหล (anticoagulantbridging) 3.ถาผปวยอยในModerate Risk thromboembolism ขนอยกบประเภทของการผาตด • ท�าฟนแนะน�าใหรบประทานยาตอไปโดยใหรวมกบoralhaemostaticagentหรอจะหยด2-3วนกอนการท�าหตถการได • DermatologicSurgeryแนะน�าใหรบประทานตอไป • Cataractsurgeryแนะน�าใหรบประทานตอไป 4.ในกรณพจารณาการหยดยาวารฟารน (Warfarin) ควรหยด 5 วนกอน การผาตด 5. ในการเรมรบยาวารฟารนใหมหลงจากหยดยาวารฟารนไปแลวใหเรมไดภายใน12-24ชม.หลงการผาตด(เยนวนนนหรอวนรงขนได)โดยผปวยตองไมมภาวะแทรกซอนของการเลอดออกงาย



6. ในกรณตองท�า bridging เราสามารถเลอกเปน LMWH หรอ UFH ได แตในผปวยทมลนหวใจเทยม (Mechanical prostheses) แนะน�า UFH IV ในกรณ ทใหLMWHควรให2ครงตอวนขนาดยาปรบตามน�าหนกโดยใหmonitorAnti-Xaactivity0.5-1U/ml • กรณการหยดanticoagulantกอนผาตดUFHควรจะหยด4-6ชวโมงสวนLMWHหยด24ชวโมงกอนการผาตด Reference: สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมป.แนวทางการรกษาผปวยดวยยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดรบประทานพ.ศ.2553.ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. กรงเทพมหานคร: บรษทสหพฒนการพมพจ�ากด;2554.

88. หลงจากเกดโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) (ischemic and hemorrhagic) แลวมแนวทางการกลบไปใหยาวารฟารน (Warfarin) อยางไร Antithrombotic Therapy for the Secondary Prevention of Cardioembolic Stroke ผปวยทพบปญหาCardioembolicStrokeภายหลงทไดรบAntithromboticTherapy ควรเรมยา oral anticoagulation ภายใน 1-2 สปดาห หลงจากเกดโรค หลอดเลอดสมอง(Stroke)โดยอาจเรมเรวขนหากผปวยมความเสยงต�าตอการเกดภาวะแทรกซอนเลอดออก เชน ผปวย stroke with a small infarct burden และ no evidence of hemorrhage on brain imaging แตหากผปวยมความเสยงสง ตอการเกดเลอดออกเชนเปนผปวยทมextensiveinfarctburdenorevidenceofsignificant hemorrhagic transformation on brain imaging อาจพจารณา การเรมนานขน Use of Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage แนวทางการเรมรบยาวารฟารนหรอยาปองกนการแขงตวของเลอดหลงจาก ทผปวยเกดภาวะเลอดออกในสมอง (Intracranial hemorrhage: ICH) ใหพจารณาความเสยงของการเกดarterialorvenousthromboembolismปจจยเสยงของการเกดภาวะเลอดออกในสมอง(ICH)และภาวะโดยรวมของผปวยโดยผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดเนอสมองตายจากการขาดเลอด (cerebral infarction) เชน ผปวยภาวะหวใจหองบนสนพลว(AF)ทไมเคยมประวตischemicstrokeและผปวยทมความเสยงสงตอการเกดเลอดออกในเนอสมองจากการทเสนเลอดมสารอมยลอยดสะสม (amyloid angiopathy) หรอผปวยทมการท�างานของระบบประสาทโดยรวมต�ามาก (very poor



overallneurologicalfunction)อาจพจารณายากลมยาตานเกรดเลอด(antiplatelet)แทน ในการปองกนการเกด ischemic stroke แตหากผปวยมความเสยงสงตอการเกด(thromboembolism)ควรพจารณาเรมรบยาวารฟารนภายใน7-10วนหลงจากเกดReference: 1.AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:American

CollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines;CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S

2.Guidelines for the Prevention of Stroke in PatientsWith Stroke or TransientIschemicAttack;Stroke.2011;42:227-276

3.2012 focused update of the ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation.

89. ขณะรบประทานยาวารฟารนอยและพบวาผปวยตงครรภจะมค�าแนะน�าแกผปวย หรอแนวทางการจดการอยางไร ควรแนะน�าผปวยวาโดยปกตแลวยาวารฟารนสามารถผานรกไดซงอาจมผลท�าใหเกดการแทงหรอมภาวะเลอดออกในมดลกไดงายหรออาจท�าใหเดกคลอดกอนก�าหนด(premature birth) และท�าใหทารกเสยชวตได นอกจากนการรบประทานยาวารฟารน ในชวงไตรมาสแรกหรอ 3 เดอนแรกของการตงครรภอาจท�าใหทารกพการ (warfarin embryopathy) ซงพบไดประมาณรอยละ 0.6-10 ส�าหรบแนวทางการใชยาวารฟารน ในผปวยตงครรภมขอแนะน�าดงน 1. หากขนาดของยาวารฟารน (Warfarin) นอยกวา 5 มลลกรมตอวน ความเสยงของปญหาจะนอยสามารถรบประทานตอไปไดจนอายครรภ 36 สปดาห โดยยงมความเสยงของการเกดทารกพการจากการใชยาวาร ฟารน (warfarin embryopathy) แตนอย (รอยละ 2.6) จงพจารณาใหผ ปวยรวมตดสนใจวาจะ รบประทานยาวารฟารนหรอเปลยนเปนยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดฉดแทน 2. หากขนาดของยาวารฟารนมากกวา5มลลกรมตอวนควรหยดยาวารฟารน (Warfarin) และเปลยนเปน LMWHหรอUFH ในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภหลง



จากนน ใหรบประทานยาวารฟารนตอจนถงอายครรภ36สปดาหใหกลบมาใชLMWHหรอ UFH จนกระทงคลอดและเรมยาวารฟารน (Warfarin) อกครงหลงคลอดถาผปวยไมมภาวะเลอดออก 3. ยาในกลม LMWH หรอ UFT ไมผานรก ท�าใหมความปลอดภยตอทารก ในครรภแตอาจท�าใหมารดามความเสยงตอการเกดthromboemboliccomplication,heparininducedosteoporosis,หรอheparininducedthrombocytopenia 4. ควรแนะน�าผปวยวางแผนกอนการตงครรภในระหวางทใชยาวารฟารนReference: 1. ESCGuidelinesonthemanagementofcardiovasculardiseasesduring

pregnancy;EuropeanHeartJournal(2011)32,3147–31972. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมป. แนวทางการรกษา

ผปวยดวยยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดรบประทานพ.ศ. 2553. ส�านกงาน หลกประกนสขภาพแหงชาต.กรงเทพมหานคร:บรษทสหพฒนการพมพจ�ากด;2554.

90. กรณตองรบประทานยาวารฟารน แตมภาวะเกลดเลอดต�า จะสามารถใหไดหรอไม หากผปวยมภาวะเกลดเลอดต�าไมมากหรอปานกลาง (mild tomoderate baseline thrombocytopenia; platelet count <150,000/mL) สามารถให ยาวารฟารน thrombocytopenia; platelet count <150,000/mL) สามารถให ยาวารฟารนได โดยไมมผลตอภาวะเลอดออกงาย แตถาผปวยมเกลดเลอดต�ามากคอ นอยกวา50,000/mLไมควรใหยาวารฟารน(Warfarin)

91. กรณผปวยเปน hemophilia แลวมความจ�าเปนตองไดยาวารฟารน จะท�าอยางไร หากยงไมมหลกฐานทแนะน�าในผปวยทเปน hemophilia ทจะตองปองกนภาวะแทรกซอน thromboembolic แตอยางไรกตาม สามารถใหรกษาแบบเดยวกบ ผปวยทเปน AF แตไมไดเปน hemophilia โดยทผปวยเปนmoderate hemophiliaและมภาวะเสยงตอ thromboembolicสามารถใหยาวารฟารนไดในขนาดต�าๆ โดยใหคาการแขงตวของเลอด(INR)อยในระดบประมาณ2 ผปวยทไดรบการเปลยนลนหวใจแบบโลหะซงจ�าเปนตองไดยาวารฟารนแตถามโรค hemophilia รวมดวยในปจจบนยงไมมขอชแนะวาตองไดยาวารฟารน หรอไมม



รายงานผปวยทเปน hemophilia และไดรบการเปลยนลนหวใจแบบโลหะ และ ตรวจพบเจอ smoke-like appearance ในหวใจหองซายบน ซงมความจ�าเปนตองได ยาวารฟารน จงไดยาวารฟารน โดยคาการแขงตวของเลอด (INR) อยระหวาง 1.3-1.8ตดตามไปเปนเวลา2.5ปผปวยยงคงแขงแรงดไมมภาวะแทรกซอน

92. กรณรบประทานยาวารฟารน แลวจ�าเปนตองได dual antiplatelet เชน ผปวยทไดรบการใสขดลวดในหลอดเลอดหวใจจะท�าอยางไร กรณนควรใหยาวารฟารน ในผปวยมภาวะAFรวมดวยและมCHAD2scoreมากกวาหรอเทากบ 2 หรอใสลนหวใจเทยมแบบmechanical หรอผปวย venousthromboembolism หรอ hypercoagulable disorder หรอพบลมเลอดในหวใจ โดยระยะเวลาทใหยาทง 3 ชนดนควรใหนอยทสดเพอหลกเลยงความเสยงตอภาวะ เลอดออกซงขนกบลกษณะของขดลวดทใสวาเปนแบบใดและควบคมให target INR อยระหวาง2-2.5

93. ใน malignancy ทเปน DVT จะรกษาอยางไร เนองจากความเสยงในการเกดลมเลอดของผ ป วยมะเรงสงกวาคนทวไปประมาณ4 เทานอกจากนยาเคมบ�าบดจะเพมความเสยงในการเกดลมเลอด เชนเดยวกนจงท�าให ผ ป วยมะเรงทมการใช ยาเคมบ�าบดมความเสยงในการเกดลมเลอด เพมเปน6.7เทา Heparin และ anticoagulant มรายงานวามฤทธตานมะเรง (anti-cancereffect) และเนองจากมการศกษาพบวาการให LMWH ชวยเพมโอกาสรอดชวต (improve survival) ของผปวยมะเรงมากกวาเมอเทยบกบยาวารฟารน และจากการศกษาพบวามความปลอดภยในการใหLMWHในผปวยมะเรงจงมค�าแนะน�าใหLMWH ใน 3-6 เดอนแรกจากนนให LMWH หรอยาวารฟารน ไปตลอดชวต หรอจะรกษา โรคมะเรงหาย

94. การใชยากลม novel oral anticoagulant (NOAC) ผปวยกลมใดทควรใช ปจจบน novel oral anticoagulant มการศกษาทมประโยชนในการปองกนStrokeในผปวยNonvalvularatrialfibrillation(NVAF)โดยมการเกดhemorrhagic



stroke ทนอยกวายาวารฟารน นอกจากน NOAC บางชนด เชน Rivaroxaban ยงม ขอบงชในการใชปองกน Venous thromboembolism ในผ ปวยทจะไปท�าการ ผาตดขอดวยและเนองจาก NOAC เปนยาใหมทมราคาแพง อกทงยงไมม antidote จงมกพจารณาใชในรายทไมสามารถใหยาวารฟารนได ยากลม NOACหามใชในผปวย ไตวาย(GFR<30ml/min)และกลมvalvularAFเนองจากยงไมมการศกษาในผปวยกลมดงกลาว

95. ผปวยกลมทเปน stable coronary heart disease รวมกบ AF ทตอง ใชยาวารฟารน มความจ�าเปนตองใช antiplatelets รวมดวยหรอไม การใหยาวารฟารน เพยงตวเดยวโดยไมให antiplatelets กเพยงพอ ในการปองกนStrokeส�าหรบผปวยAFทเปนstableCAD

96. ผปวยทใสลนหวใจเทยมจ�าเปนตองผาตดตองท�าอยางไร ความเสยงของการเกดthromboembolismในผปวยทใสลนหวใจเทยมขนอยกบชนดและต�าแหนงของลนหวใจดงน Lowrisk:Aorticvalve(AV)prosthesisทไมมAFและไมมปจจยเสยงเลย Moderate risk: Bileaflet AV prosthesis รวมกบปจจยเสยงขอใด ขอหนงคอAF,HT,DM,CHF,age>75 Highrisk:ผปวยเปลยนลนหวใจทต�าแหนงไมทรล(mitral)หรอลนหวใจรนเกา(cagedballvalve,singletiltingdisc)ทต�าแหนงaortic,ผปวยเกดstrokeหรอTIAในระยะเวลานอยกวา6เดอน สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมปแนะน�าแนวทางการรกษาผปวยทไดรบยาวารฟารนในระยะกอนและหลงท�าหตถการดงน ค�าแนะน�าระดบ ++ 1. ผปวยทจ�าเปนตองหยดยาวารฟารน กอนการท�าหตถการทตองใหระดบINRอยในระดบ<1.5แนะน�าใหหยดยาปองกนการแขงตวของเลอด4-5วนกอนการท�าหตถการ 2. ในผปวยทหยดยาวารฟารนใหเรมรบยาวารฟารน12-24ชวโมงหลงหตถการถาไมมเลอดออก



3. ผปวยทมmechanicalvalveทมโอกาสสงตอการเกดthromboembolism แนะน�าใหใชBridginganticoagulationขณะทหยดยาวารฟารน 4. การดแลผปวยทตองท�าหตถการดาน dental, dermatology และ ophthalmologic: ผปวยทตองท�าหตถการทเปน minimal dental procedures หรอminor dermatology procedure หรอการผาตดตอกระจกสามารถใหผปวย รบประทานยาวารฟารน และท�าหตถการโดยไมตองหยดยาวารฟารน (คณภาพของ หลกฐานระดบ3) 5. ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการท�าหตถการทมความเสยงตอการเกดเลอดออกอยางเรงดวน(urgent)แนะน�าใหใชoralหรอintravenousvitaminK2.5-5.0มก.ยกเวนผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะ ค�าแนะน�าระดบ + 1.ผปวยทหยดยาวารฟารนแลวแตคาการแขงตวของเลอด(INR)ยงสงกวา1.5ใน 1-2 วนกอนท�าหตถการพจารณาให vitamin K 1-2 มก. เพอใหคาการแขงตว ของเลอด(INR)กลบสระดบปกตกอนท�าหตถการ 2. ผปวยทมความเสยงในการเกด thromboembolismระดบปานกลางแนะน�าใหใชbridginganticoagulationขณะทหยดยาวารฟารน(Warfarin) 3. ในผปวยทมความเสยงต�าแนะน�าใหหยดยาวารฟารน (Warfarin) โดยไมตองใหbridginganticoagulation 4. ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการท�าหตถการทมความเสยงตอการเกดเลอดออกฉกเฉน (emergency) ใหพจารณาให fresh frozen plasma หรอ prothrombin complex concentrate รวมกบ low-dose IV หรอ oral vitamin Kยกเวนผปวย ทมลนหวใจเทยมชนดโลหะไมควรไดรบวตามนKรวมดวย ค�าแนะน�าระดบ - 1. ผปวยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะทตองหยดยาเพอท�าหตถการโดยทวไป ไมแนะน�าใหวตามนเนองจากอาจเกดภาวะhypercoagulable ค�าแนะน�าระดบ ++ 1. ในผ ป วยทมความเสยงปานกลางแนะน�าใหใช therapeutic dose subcutaneousLMWHหรอintravenousunfractionatedheparin(IVUFH)หรอlowdosesubcutaneousLMWH(แนะน�าใหtherapeuticSCLMWHมากกวาIVUFHหรอlowdosesubcutaneousLWMH)เมอระดบคาการแขงตวของเลอด(INR)ต�ากวา2



2. ในผ ป วยทมลนหวใจเทยมชนดโลหะทมความเสยงปานกลางหรอสง แนะน�าใหใช IV UFH เมอระดบคาการแขงตวของเลอด (INR) ต�ากวา 2 หรอ subcutaneousLMWH 3. ในผปวยทได therapeutic dose SC LMWH หรอ SC UFH แนะน�า ใหหยดยากอนการท�าหตถการ 12-24 ชวโมง โดยใหยาในขนาดครงหนงของ ขนาดปกต(ถาไดoncedailydose)ปรบใหเปนdoseเชาและใหเฉพาะdoseเชาใน ผปวยทไดbiddoseสวนผปวยทไดIVUFHแนะน�าใหหยดUFHประมาณ4-6ชวโมงกอนการท�าหตถการ 4. ในผปวยทไดรบการผาตดเลกหรอมความเสยงตอการเกดเลอดออกนอยและไดรบ therapeuticdoseLMWH ในbridging therapyแนะน�าใหเรม LMWHประมาณ24ชวโมงหลงหตถการและเมอไมมเลอดออก 5. ในผปวยทไดรบผาตดใหญหรอมความเสยงตอการเกดเลอดออกสงควรพจารณาให therapeutic dose LMWHหรอ low dose LMWH/UFH หลงการท�าหตถการ48-72ชวโมงโดยประเมนโอกาสเกดเลอดออกกอนเรมใหยาวารฟารน 6. หลงการท�าหตถการและเรมใหยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดรบประทานควรใหLWMHหรอUFHจนคาการแขงตวของเลอด(INR)อยในระดบทตองการ3วน

97. หากจ�าเปนตองฉดยาวารฟารนเขากลามเนอ (Intramuscular route; IM) ในผปวยทใชยาวารฟารน ตองท�าอยางไร ในผปวยทใชยาวารฟารน มขอแนะน�าวาควรหลกเลยงการฉดยาเขากลามเนอเนองจากอาจเกด hematomaบรเวณทฉดยาชนดนนทางอน เชน ฉดยาเขาเสน หรอsubcutaneousinjectionแทนและควรพจารณาปจจยอนๆรวมดวย

98. หากผปวยทใชยาวารฟารน เปนไขเลอดออกจะท�าอยางไร ผปวยทใชยาวารฟารน เปนไขเลอดออกควรพจารณาความเสยงในการเกด ลมเลอดอดตนดงน 1. ผปวยไขเลอดออกทมความเสยงสงตอการเกดลมเลอดอดตนไดแก 1.1patients with recent coronary angioplasty with stent placement (onemonth fornon-pharmacological stents and three to sixmonthsforpharmacologicalstents)



1.2petientswithmechanicalvalveprostheses,particularly inthemitralortricuspidpositions,orwithassociatedchronicatrialfibrillation(CAF), previous history of thromboembolism or withmore than one mechanicalvalve 1.3 CAFpatientswithmultiplerisksforthrombosis(ventriculardysfunction, increasedage,hypertension,diabetes,valvopathy,previousstroke,orintracavitarythrombus)ควรปฏบตดงน - ควรใชยาclopidogrelและASAตอไมควรหยดใช - ควรหยดยาวารฟารน กอนโดยใหยากลม heparin ทนทเมอคาการแขงตว ของเลอด(INR)ต�ากวาtherapeuticrangeและตดตามplateletและคาการแขงตวของเลอด(INR)ทเหมาะสมอยางใกลชด - ควรหยดทงยาantiplatelet(clopidogrelและASA)และยาanticoagulants เมอ platelet countsต�ากวา 50,000/mm3, ผปวยเกดภาวะเลอดออกหรอผลเลอดแสดงใหเหนวาเกดภาวะเลอดออกหรอหากผปวยชอค 2. ผปวยไขเลอดออกทมความเสยงต�าตอการเกดลมเลอดอดตนเชน 2.1 stablecoronaryarterydiseasepatients 2.2 patientsreceivingcoronaryangioplastywithastentplacemorethansixmonthspreviously 2.3 CAFpatientswithoutthrombosisriskfactors(orwithonlyoneriskfactor) 2.4 patientswithbiologicalvalveprosthesis แนะน�าใหผปวยหยดยาAspirinและพจารณาหยดclopidogrelกบยาวารฟารน เปนเวลา1สปดาห

99. ผ ป วยทไดรบยาวารฟารน ระดบยาอย ในเกณฑดและม ACS จะบรหาร ยา antiplatelet และ anticoagulant อยางไร 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the ManagementofpatientWithUnstableAngina/Non-ST-ElevationMyocardialinfarctionใหขอแนะน�าการใชยาวารฟารนในผปวยดงกลาว



2012 Focused Update Recommendations 2012 Comments

ClassI1. Useofยาวารฟารนinconjunctionwithaspirinand/orP2Y12receptorinhibitortherapyis associatedwithanincreasedriskofbleeding, andpatientsandcliniciansshouldwatch forbleeding,especiallyGI,andseekmedicalevaluationforevidenceofbleeding

2011R e c ommend a t i o nmodified(“thienopyridine”replaced with“P2Y12receptorinhibitor”)

ClassIIb1. ยาวารฟารนeitherwithout(INR2.5to3.5)orwithlow-doseaspirin(81mgperday;INR2.0to2.5)Maybereasonableforpatientsathigh coronaryarterydiseaseriskandlow bleedingriskwhodonotrequireorare intolerantofP2Y12receptorinhibitor therapy.145,146(LevelofEvidence:B)

2011recommendationmodified(“thienopyridine”replacedwith“P2Y12receptorinhibitor”)

2.TargetingoralanticoagulanttherapytoalowerINR(eg,2.0to2.5)mightbereasonableinpatientswithUA/NSTEMImanagedwithaspirinandaP2Y12inhibitor.(LevelofEvidence:C)

Newrecommendation

100. อยากทราบแนวทางในการใชยาวารฟารนในผ ป วยระยะกอนหรอหลง ท�าหตถการ กรณผ ปวยยาวารฟารนมความจ�าเปนตองท�าหตถการเปนเรองทตองมการพจารณาขอมลหลายๆขอไดแก 1) พจารณาความเสยงในการเกดภาวะเลอดออกและความเสยงในการเกดภาวะหลอดเลอดอดตนของผปวย 2) พจารณาการหยดยาวารฟารนกอนท�าหตถการนนๆ วาควรหยดยาวารฟารนหรอไมเมอไหรควรหยดและเมอไหรควรเรมรบยาวารฟารน



3) พจารณาความจ�าเปนในการใช Bridging therapy ดวย short acting anticoagulant ทงกอนและหลงหตถการ รวมถงระยะเวลาและขนาดยาวารฟารน ทควรให แสดงค�าแนะน�าในระยะกอนหรอหลงท�าหตถการ โดยความเสยงในการเกดเลอดออกแนะน�าใหประเมนโดยแพทยหรอทนตแพทยผ ท�าหตถการ กรณหตถการ บางอยางเชนท�าฟนอยางงายผาตดตอกระจกไมจ�าเปนตองหยดยานอกจากนหตถการบางอยางในผ ปวยบางภาวะ จ�าเปนตองไดรบยาปฏชวนะ เพอปองกนการตดเชอ ทลนหวใจ(Endocarditisprophylaxis)รวมดวย

ความเสยง ค�าแนะน�า

1.ความเสยงตอการเกด thromboem-bolismต�า(AFwithCHAD2score0-2,HxDVT/PE>12Monthsago,Blleafletaorticvalves)

- หยดวารฟารน ประมาณ 4-5 วนกอนผาตด เพอใหคาการแขงตวของเลอด(INR)กลบสคาปกตหรอINR<1.5

- Br idg ing therapy: หลงผ าตด หากจ�าเปนใหใช UFH ขนาดต�าๆ(5,000unitSQ)หรอLMWHขนาดปองกน

- เรมวารฟารน12-24ชวโมงหลงผาตด

2.ความเสยงตอการเกด thromboem-bolismสง(anymechanicalmitralvalve, caged-ball or tilting diskaorticmechaniacal valve, Hx ofStroke/TIA, หรอมประวต PE/DVT<3monthsago)

หยดยาวารฟารนประมาณ 4-5 วนกอนผาตดBridgingtherapy• ใหใช Full dose ของ UFH (15000

unitทก12ชวโมง)หรอLMWH(100ยนต/กโลกรม ทก 12 ชวโมง) เมอ คาการแขงตวของเลอด (INR) ลดลง(ประมาณวนท 2 ก อนการผาตด) อาจใช UFH SC ชวงเปนผปวยนอกและใหเปน IV Infusion เมอรบเปน ผ ป วยในเพอเตรยมผาตดโดยหยดUFHประมาณ5ชวโมงกอนผาตดเพอใหผลของยาหมดไปตอนผาตดหรออาจใหUFHหรอLMWHSCและหยดยากอนผาตด12-24ชวโมง



ความเสยง ค�าแนะน�า

• หลงผาตดใหเรมใช UFH ขนาดตางๆหรอ LMWH เปนเวลา 4-5 วน หรอ จนไดค าINR เปาหมายและเรมใช ยาวารฟารน ภายใน 12 ชวโมง หรอ24 ชวโมงถาผ ป วยมความเสยงสง ในการเกดเลอดออกหลงท�าหตถการ

3.ความเสยงตอการเกด thromboem-bo l i sm ปานกลาง ( ไม จ ดอย ใน1และ2)

หยดวารฟารนประมาณ 4-5 วนกอนผาตดBridgingtherapy• 2วนกอนผาตดใหใชUFHขนาดตางๆ

(5,000unitSC)หรอLMWHขนาดปองกน

• หลงผาตดใหเรมใช UFH ขนาดตางๆหรอ LMWH เปนเวลา 4-5 วน หรอ จนได ค า INR เป าหมายและเรม วารฟารนภายใน 12 ชวโมง หรอ 24ชวโมงถาผปวยมความเสยงสงในการเกดเลอดออกหลงท�าหตถการ

101. ผ ปวยโรคหวใจหลงท�าบอลลน (balloon Angioplasty) มานาน 5 ป ผ ป วยรบประทานยาตอเนองไมขาดยาหากมการใชยา Antiplatelet และยาวารฟารน และอาการผปวยปกตมาตลอด จ�าเปนตองใชยาดงกลาว ตอหรอไม ในผปวยโรคหวใจทท�าบอลลนและใสขดลวดมาแลวจะไดยาปองกนการแขงตว ของเลอดเพอปองกนการอดตนของขดลวดทใส โดยเฉพาะภายใน 1 ปแรกซงมโอกาส อดตนของขดลวดไดสงผปวยมกไดยาปองกนการแขงตวของเลอดสองชนดรวมกนการใหยาตานเกลดเลอดปองกนการแขงตวของเลอดสองชนดรวมกบยาวารฟารน เพมโอกาสเกดภาวะเลอดออกผดปกตสงขน โดยมโอกาสเกดภาวะเลอดออกผดปกต 2.6–4.6% ใน1เดอนและเพมโอกาสเกดภาวะเลอดออกผดปกตเปน7.4–10.3%เมอใหยาปองกนการแขงตวของเลอดสองชนดรวมกบยาวารฟารนนาน1ป



ดงนน จงควรใหยาปองกนการแขงตวของเลอดรวมกบยาวารฟารน เปนระยะเวลาสนเทาทจ�าเปน โดยระยะเวลาทเหมาะสมของผปวยทควรใหยาปองกนการแขงตวของเลอดรวมกบยาวารฟารนขนอยกบขอบงชในการท�าบอลลนชนดขดลวดและปจจยเสยงในการเกดภาวะเลอดออกผดปกตของผปวยแตละราย ส�าหรบผปวยทท�าบอลลนและใสขดลวดมานานมากกวา1ปและอาการสบายดอาจพจารณาหยดยาปองกนการแขงตวของเลอดและใหเฉพาะยาวารฟารนเทานน 102. จะตองท�าฟน มยาวารฟารน จ�าเปนตองท�าฟนมแนวทางปฏบตอยางไร มผลการศกษาพบวาการท�าหตถการเกยวกบฟนและชองปาก เชน การอดฟน, การขดหนปน,การถอนฟนไมเกน3ซ,ทนตกรรมรากฟน,ผาตดบรเวณเหงอกในผปวยทไดรบยาวารฟารนอย และระดบการแขงตวของเลอด (INR) อยในระดบของการรกษา(ไมเกน 3.5-4) ไมเพมการเกดเลอดออกหลงการท�าหตถการทมผลทางคลนกอยาง มนยส�าคญ จงแนะน�าใหสามารถท�าฟนไดโดยไมตองลดหรอหยดยาวารฟารน ยกเวน ผปวยมอาการเลอดออกผดปกตทสงสยวาระดบยาจะสงเกนไปแนะน�าใหตรวจระดบการแขงตวของเลอด (INR) กอน ถาระดบมากกวา 4 แนะน�าใหลดยาลงจนการแขงตวของเลอด (INR) อยในระดบของการรกษากอน หรอหากการท�าหตถการเกยวกบฟน ตองมการผาตดขนาดใหญอาจจะตองหยดยาวารฟารนกอน ควรพจารณาผปวย เปนรายๆไป

103. ปจจยอะไรบางทมผลตอขนาดยาวารฟารน การตอบสนองตอยาวารฟารนของผปวยแตละคนอาจแตกตางกนแมไดรบยาขนาดเทากนทงนเนองจากมปจจยทสงผลกระทบตอการออกฤทธของยาดงน 1.ปจจยดานพนธกรรมไดแก 1.1การเกดmutation ของยนทควบคม cytochrome P450, 2C9 hepaticmicrosomal enzymeซงท�าหนาทmetabolize S-ยาวารฟารน ท�าใหความตองการขนาดยาวารฟารนลดลงและสมพนธกบการเพมขนของภาวะแทรกซอนของ การเกดเลอดออกจากยาวารฟารนโดยลกษณะทางพนธกรรมของ CYP2C9 แบงเปนหลาย allele โดย allele *1 เปนยนทจะท�าใหเกดการ encode เอนไซม CYP2C9 ทมความสามารถในการเปลยนสภาพยาวารฟารน ไดดการขจดยาเปนไปตามปกตสวนallele*2และallele*3มความสามารถดงกลาวลดลงตามล�าดบ



1.2 การมพนธกรรมทดอตอยาวารฟารน ท�าใหการจบกบ receptor ของยาวารฟารนลดลง ตองเพมขนาดยาวารฟารน มากขนถง 5-20 เทา จงจะท�าใหได ผลการตานการแขงตวของเลอดตามเปาหมาย โดยขอนเกยวของกบ vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1) ซงเปนต�าแหนงออกฤทธ (receptor) ของยาวารฟารน ลกษณะทางพนธกรรมของ VKORC1 แบงออกไดเปน หลายชนดตามการเรยงตวของกรดอะมโน มผ ศกษาความสมพนธของเชอชาตชนด ของVKORC1และขนาดยาวารฟารนทตองใชในการรกษาใหไดคาการแขงตวของเลอด(INR) ตามเปาหมายโดยแบงผ ปวยออกเปน 3 กล มตามเชอชาตไดแก คนผวด�า (African-American) คนผวขาว (Europian-American) และคนผวเหลอง(Asian-American)พบวาคนผวเหลองมสดสวนของVKORC1ชนดทเปนhaplotypeAซงเปนชนดทตอบสนองตอยาวารฟารนไดดมากกวาคนเชอชาตอนท�าใหไวตอยาวารฟารนนนคอขนาดของยาวารฟารนทใหผลดตอการรกษานอยกวาเชอชาตอน 1.3 การเกดmutationของfactorIXในระหวางทไดยาวารฟารนโดยทไมพบprothrombintimeทนานเกน (excessiveprolongationofprothrombintime)ท�าใหเพมความเสยงตอการเกดเลอดออกซงการเกดmutationของ factor IXpropeptideพบไดนอยกวารอยละ1.5ของประชากร 2. ปจจยทางดานภาวะแวดลอมไดแกยาอนทไดรบรวมกบอาหารทรบประทานภาวะโรคของผปวย รวมถงความถกตองของผลตรวจทางหองปฏบตการความเขาใจและความรวมมอในการใชยาวารฟารนของผปวยและความถกตองของการสอสารระหวาง ผปวยกบแพทยReference: 1. PirmohamedM.ยาวารฟารน:almost60yearsoldandstillcausingprob-

lems. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1885167/AccessedApril13,2013.

2. Ansell J, HirshJ,Hylek E,et al.Pharmacology andmanagement of the Vitamin K Antagonists.The eighth ACCPGuidelines on AntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2008;133(suppl):160s-198s.

3.Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/ AmericanCollegeofCardiologyFoundationGuidetoยาวารฟารนtherapy.Availableat:http://www.circ.ahajourn



104. หากโรงพยาบาลไมม vitamin K รปแบบรบประทาน ควรท�าอยางไรด ในการแกไขฤทธยาวารฟารน vitamin K ในรปแบบยาฉดสามารถน�ามาใหเปนยารบประทานไดเนองจาก ตวยามความเปนกรดออน จงไมถกท�าลายโดยกรดในกระเพาะอาหารท�าใหสามารถ ดดซมไดโดยมค�าแนะน�าวาไมควรจะเจอจางการใหวตามน K สามารถท�าใหคาการ แขงตวของเลอด (INR) ลดลงไดภายใน 24 ชวโมงมขอมลวาการใหวตามน K โดยการ รบประทานไดผลดและรวดเรวไมแตกตางจากการใหทางเสนเลอด ไมแนะน�าการใหยาทางการฉดใตผวหนง (Subcutaneous route) เนองจากการดดซมยาไมแนนอนและการออกฤทธชากวาการใหดวยวธรบประทานReference: 1.CrowtherMAetal.OralVitaminKLowersthe InternationalNormalized

RatioMore Rapidly Than Subcutaneous Vitamin K in the Treatmentofยาวารฟารน-Associated Coagulopathy. Ann InternMed.2002;137:251-254.

2.สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ. แนวทางการรกษา ผปวยดวยยาปองกนการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน.2553

105. แนวทางในการพจารณาขนาดยาวารฟารนเรมตนส�าหรบผปวยมเกณฑอยางไร มหลายแนวทางในการแนะน�าขนาดทเรมตนของยาวารฟารน ซงสวนใหญจะใหพจารณาความเสยงในการเกดภาวะเลอดออกของผปวยและความตองการฤทธทเรงดวนของยาปองกนการแขงตวของเลอดรวมดวยในกรณทไมตองการฤทธในการปองกน การแขงตวของเลอดอยางเรงดวนเชนผปวยโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบเรอรง(Chronicatrial fibrillation) มกเรมยาวารฟารนในขนาดทคาดวาท�าใหไดคาการแขงตวของเลอด(INR) เปาหมายส�าหรบผปวยแตละรายและสามารถใหไดในผปวยนอกโดยไมมความจ�าเปนตองใหยากลมเฮพพารน โดยทวไปผปวยชาวไทยสวนใหญมกเรมตนใหยาวารฟารน วนละ 3 มลลกรม ยกเวนผปวยความไวสงตอยาวารฟารน (ตาราง) ซงหากผปวยม ความไวตอยาวารฟารนสงแนะน�าเรมตนในขนาดต�ากวา(เชน2หรอ2.5มลลกรมตอวน)และอาจตองตดตามคาการแขงตวของเลอด(INR)ทกวนจนกวาจะอยในtherapeuticrange หลงจากนนเจาะสปดาหละ 3 ครง อก 1-2 สปดาหหลงจากนนอาจเจาะหางออกไปขนกบวาผลคาการแขงตวของเลอด (INR) คงทหรอไม หากคงทอาจเจาะทก 4 สปดาหจนพนระยะเรมตนของการรบยาวารฟารนซงอาจเปนชวง 3 เดอนแรก หลงจากนนถาคาการแขงตวของเลอด(INR)คงทอาจนดหางขนในชวง4-12สปดาหได



ความไวสงตอยาวารฟารน* ความไวต�าตอยาวารฟารน*

- INRกอนเรมยา≥1.5- อายมากกวา65ป- Actualbodyweight<45kgoractual <ideal- ผปวยขาดสารอาหารหรออดอาหาร(NPO) นานมากกวา3วน- Hypoalbuminemia<1.5อาย≤65ป ไมมปจจยเสยงอนๆ- ผปวยมภาวะทองเสยเรอรง- ใชยาทมอนตรกรยากบยาวารฟารนรวมดวย (Significantdruginteractions)- Decompensatedheartfailure- Cancer- Currentantiplatelettherapy

INR กอนเรมยา ≥ 1.5 - อายมากกวา 65 ป ไมมปจจยเสยง อนๆ

- Thrombocytopenia:platelet2.4mg/dl- ผ ป วยโรคไตระยะสดท าย (End stage renaldisease)- ผปวยทพบภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร (GIbleed)ชวง30วนทผานมา- ผปวยทเพงผาตดในชวง28สปดาห- ผปวยทพบภาวะเลอดในสมองชวง30วน

Reference: 1.Ann Rose and Lee Vermeulen. Guidelines for Ambulatoryยาวารฟารน

Management in Adults.Review and approved by Anticoagulation TaskForce,PharmacyandTherapeuticsCommitteeofUniversityofWisconsinHospital.June2009.

2. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ. แนวทางการรกษา ผปวยดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน.2553.



106. นอกจากคาการแขงตวของเลอด (INR) เปาหมาย ส�าหรบผปวยแตละรายแลว มปจจยใดบางทควรพจารณารวมในการปรบขนาดยาวารฟารน และควร ตรวจนดผปวยเพอตรวจคาการแขงตวของเลอด (INR) บอยแคไหน โดยทวไปหลงจากปรบขนาดยาวารฟารน จนไดคาการแขงตวของเลอด (INR)คงทอยในชวงเปาหมายของการรกษาแลว มกไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา แตผปวย ควรไดรบการตรวจคาการแขงตวของเลอด(INR)ทก12สปดาหเนองจากมหลายปจจยซงมผลตอการเพมขนหรอลดลงของคาการแขงตวของเลอด (INR) หรอท�าใหคาการ แขงตวของเลอด(INR)ไมคงทไดแก 1)ความไมถกตองในการตรวจวดคาการแขงตวของเลอด(INR) 2)การเปลยนแปลงของอาหารทรบประทาน(VitaminKintake) 3)การเปลยนแปลงการดดซมของยาวารฟารนหรอวตามนK 4)การเปลยนแปลงการก�าจดยาวารฟารน(Metabolism) 5) การเปลยนแปลงของการสรางหรอก�าจดของวตามน K dependent coagulationfactor 6) ผลของยาอนทผปวยใชรวม 7)การรบประทานยาไมถกตองหรอไมสม�าเสมอ(Patientnoncompliance) ดงนนกอนการพจารณาปรบขนาดยาจงควรพจารณาสาเหตจากปจจยเหลาน รวมดวยและหากมการเปลยนแปลงขนาดยาควรมการตดตามคาการแขงตวของเลอด(INR)ภายใน1-2สปดาหReference: 1. The Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the

BritishColumbiaMedicalAssociation.TheInitiationandMaintenanceofWarfarinTherapy.MedicalServicesCommission.2004.Availableat:http://www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/Warfarin_therapy. pdf. Accessed August12,2009.

2.Ann Rose and Lee Vermeulen. Guidelines for AmbulatoryWarfarin Management in Adults.Review and approved by Anticoagulation TaskForce,PharmacyandTherapeuticsCommitteeofUniversityofWisconsinHospital.June2009.

3. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ. แนวทางการรกษา ผปวยดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน.2553.



107. ผ ปวยเพศหญงทไดรบยาวารฟารน เพอรกษา Deep vein thrombosis และตองการคมก�าเนด มแนวทางหรอค�าแนะน�าอยางไร

ผ ปวยเพศหญงทมความเสยงสงตอการเกดลมเลอดอดตนในเสนเลอดหรอ ผทรบประทานยาวารฟารนอยหากตองการคมก�าเนดโดยการใชยาแพทยควรพจารณาผลดผลเสยทจะไดรบรวมดวยโดยค�าแนะน�าส�าหรบผปวยกลมนมดงน - มขอมลแนะน�าใหผปวยทใชยาวารฟารนคมก�าเนดโดยใชยาคมก�าเนดทม สวนประกอบของฮอรโมน Progestin เดยว เชน ใชยาคมก�าเนดชนดฝง (etonogestrelimplant หรอ Implanon) และการใสหวงอนามย (levonorgestrel containing intrauterinedevice;IUD), - มขอมลพบวาการฉดยาคมก�าเนด (deep injections of DMPA) มความปลอดภยในผปวยหญงใชยาวารฟารนทมคาINRอยในชวง2-3เชนเดยวกบการใสหวงกบการฝงฮอรโมน - แมวาการใสหวงคมก�าเนด (copper-bearing IUD) จะมประสทธภาพด ในการคมก�าเนดเนองจากใชไดนานประมาณ5ปโดยไมตองใชยาคมก�าเนดแตขอเสยคอผปวยบางรายอาจมประจ�าเดอนมามากกวาปกตและอาจมเลอดออกกระปรดกระปรอยในระหวางรอบไดจงตองระวง - การใช ยาคมก�าเนดชนดรบประทานมประสทธภาพเช นกนในการ คมก�าเนดแตผ ปวยตองมความสม�าเสมอในการใชยา หากลมรบประทานอาจเสยง ทจะตงครรภได - ในผ ปวยทมความเสยงสงตอการเกดลมเลอดอดตนแนะน�าใหใชยาคม เปนProgestin-onlyproductsมากกวาใชยาคมทมฮอรโมนEstrogenผสมเนองจากไมเพมความเสยงของthromboembolismReference: 1. AndrewM. Contraception for WomenWho Receive Anticoagulant

TherapyforVenousThrombosis.JWatch2009.Availableat:http://www.jwatch.org/wh200911120000004/2009/11/12/contraception-women-who- receive-anticoagulant#sthash.yapdzK2L.dpufAccessedJun12,2014.

2. PharmacyBenefitsManagementServices,MedicalAdvisoryPanel,VISNPharmacistExecutivesandWomen’sHealthStrategicHealthcareGroup.



SpecialConsiderationsforWomenofReproductiveAgeonAnticoagulation.Availableat:http://vaww.pbm.va.govAccessedJun12,2014.

108. เครองมอทเรยกวา Point of care (POC) ซงวดคาการแขงตวของเลอด โดยใชเลอดจากปลายนวมอ มความถกตองเพยงใดเมอเทยบกบผลตรวจ จากเครองใหญของโรงพยาบาล การตรวจคาการแขงตวของเลอดดวยเครองมอทเรยกวาPointofcare(POC)สามารถรายงานผลไดทงคาPTและINRไดอยางรวดเรวโดยใชเลอดจากปลายนวมอซงหลายการศกษาพบวามความถกตองและแมนย�า ชวยเพมคณภาพของการรกษาดวย ยาปองกนการแขงตวของเลอด ชวยลดภาวะแทรกซอนของการเกดลมเลอดอดตนและภาวะเลอดออกจากยาบางการศกษาพบวาคาการแขงตวของเลอด (INR) ทตรวจดวยเครองมอ POC และการตรวจทางหองปฏบตการมคาแตกตางกนนอยกวารอยละ 15 เมอวดในกลมทมคา INR อยในชวงเปาหมายของการรกษา อยางไรกตามความถกตองและแมนย�าของคาINRเมอวดดวยเครองPOCจะลดลงเมอการแขงตวของเลอด(INR)มากกวาชวงเปาหมายเชน INR > 3.5 ดงนนหากใชเครอง POC ในการตดตามผลการรกษาดวยยาวารฟารนควรมการตรวจสอบและประกนคณภาพโดยเทยบคาการแขงตวของเลอด (INR) ทวดไดจากหองปฏบตการและ POC ทก 6-12 เดอน หรอหลงจากเปลยนรนของแผนทดสอบคาการแขงตวของเลอด(INR)(Teststrips)Reference: 1. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/

AmericanCollegeofCardiologyFoundationGuidetowarfarintherapy.Availableat:http://www.circ.ahajournals.orgAccessedMarch11,2013.

2. Bauman M, Douketis J. Clinical Guide-Using Point of Care INR Monitoring of Warfarin Therapy. Available at:http://www.tigc.org/ clinical-guides/ Using-Point-of-Care-INR-Monitoring.aspx Accessed March11,2013.



ภาคผนวก



การแบงระดบสถานบรการสาธารณสข สงกดส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขในสวนภมภาค การแบงระดบสถานบรการสาธารณสข สงกดส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขในสวนภมภาคทงทมเตยงรบผปวยและไมมเตยงรบผปวยในเปนดงน 1. โรงพยาบาลระดบ A (Advance - level Hospital) เปนโรงพยาบาลศนยจ�านวน33แหงทมขดความสามารถรองรบผปวยทตองการการรกษาทยงยากซบซอนระดบเชยวชาญและเทคโนโลยขนสงและมราคาแพง (Advance & sophisticatetechnology) มภารกจดานแพทยศาสตรศกษาและงานวจยทางการแพทย จงประกอบดวยแพทยผเชยวชาญทงสาขาหลก สาขารอง และสาขายอยครบทกสาขาตามความจ�าเปนเปนศนยความเชยวชาญใน5สาขาหลกระดบ1หรอ2สามารถรองรบผปวย สงตอจากระดบตตยภม ภายในเขตหรอเขตใกลเคยง ครอบคลม 4 - 8 จงหวด/แหงก�าหนดใหเปนโรงพยาบาลรบสงตอผปวยระดบสง 2. โรงพยาบาลระดบ S (Standard – level Hospital) เปนโรงพยาบาลทวไปจ�านวน48แหงทมขดความสามารถรองรบผปวยทตองการการรกษาทยงยากซบซอนระดบเชยวชาญเฉพาะ จงประกอบดวยแพทยผเชยวชาญทงสาขาหลก สาขารองครบทกสาขาและสาขายอยบางสาขาเปนศนยความเชยวชาญใน 5 สาขาหลก ระดบ 2หรอ 3 สามารถรองรบผปวยสงตอภายในเครอขายบรการระดบจงหวด อยางนอย 1แหง/จงหวดทงนโรงพยาบาลบางแหงอาจจดภารกจดานแพทยศาสตรศกษาโดยรวมมอกบมหาวทยาลยในพนทก�าหนดใหเปนโรงพยาบาลรบสงตอผปวยระดบมาตรฐาน 3. โรงพยาบาลระดบ M1 เปนโรงพยาบาลทวไปขนาดเลก จ�านวน 35 แหง ทมขดความสามารถรองรบผปวยทตองการการรกษาทยงยากซบซอนระดบเชยวชาญประกอบดวยแพทยผเชยวชาญสาขาหลกทกสาขาและสาขารองในบางสาขาทจ�าเปนก�าหนดใหเปนโรงพยาบาลรบสงตอผปวยจากเครอขายบรการทตยภมในเครอขาย 4. โรงพยาบาลระดบ M2เปนโรงพยาบาลชมชนแมขายขนาด120เตยงขนไป จ�านวน 88 แหง ทมแพทยเวชปฏบตหรอแพทยเวชศาสตรครอบครว 3-5 คน และแพทยเฉพาะทางครบทง 6 สาขาหลก (อายรกรรม ศลยกรรม สต-นรเวชกรรม กมารเวชกรรม ออรโธปดกส วสญญ) สาขาละอยางนอย 2 คน มผปวยในหองผาตด หองคลอด หอผปวยหนก หองปฏบตการเพอวนจฉยประกอบการรกษาของแพทย เฉพาะทาง รงสวทยาเพอวนจฉยประกอบการรกษาของแพทยเฉพาะทางสาขาหลก



6สาขารองรบการสงตอจากโรงพยาบาลชมชนอนและลดการสงตอไปโรงพยาบาลทวไปและสนบสนนเครอขายบรการปฐมภมของแตละอ�าเภอ 5. โรงพยาบาลระดบ F1 เปนโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญขนาด 90-120เตยง จ�านวน 77 แหง ทมแพทยเวชปฏบต หรอแพทยเวชศาสตรครอบครวและแพทยเฉพาะทางสาขาหลก(อายรกรรมศลยกรรมสต-นรเวชกรรมกมารเวชกรรมออรโธปดกสและวสญญแพทย) เปนสาขาทมอยปจจบน (คงทมอยเดมไมเพมจ�านวน) รวม 3-10 คน มหองผาตดผปวยในหองคลอดและสนบสนนเครอขายบรการปฐมภมของแตละอ�าเภอ 6. โรงพยาบาลระดบ F2 เปนโรงพยาบาลชมชนขนาดกลาง มจ�านวนเตยง 30-90 เตยง จ�านวน 516 แหง ทมแพทยเวชปฏบต หรอแพทยเวชศาสตรครอบครว รวม2-5คน ไมมแพทยเฉพาะทางมบรการผปวยในมหองผาตดมหองคลอดรองรบ ผปวยและผปวยในของแตละอ�าเภอสนบสนนเครอขายบรการปฐมภมของแตละอ�าเภอ 7. โรงพยาบาลระดบ F3 เปนชมชนขนาดเลก มจ�านวนเตยง 30 เตยง จ�านวน99แหงทมแพทยเวชปฏบตทวไปหรอแพทยเวชปฏบตครอบครวรวม1-2คน มหองผาตดเลก ไมมหองผาตด มหองคลอด มตกผปวยในใหการดแลผปวยไมซบซอนไมมโอกาสเกดความเสยงสงดแลโดยทมแพทยและพยาบาลไมมากนกรองรบผปวยนอกและผปวยในเพอสงเกตอาการหรอสงตอ สนบสนนเครอขายบรการปฐมภมของแตละอ�าเภอไมจ�าเปนตองท�าหตถการ เชน การผาตดใหญ และไมจ�าเปนตองจดบรการผปวยในเตมรปแบบ 8. สถานบรการระดบ P1 จ�านวน327แหง ไดแก ศนยสขภาพชมชนเมอง,ศนยบรการสาธารณสข ศนยบรการสาธารณสขของเทศบาล แผนกผปวยนอกของ โรงพยาบาลตางๆ ทงของรฐและเอกชนทกระดบ รวมถงการด�าเนนการลกษณะเปนคลนกเวชปฏบตครอบครว คลนกชมชน ศนยแพทยชมชน ศนยสขภาพชมชนตามโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา ตลอดจนคลนกเอกชนเปนการบรการผปวยนอกทวไปโดยแพทยและบคลากรระดบวชาชพ 9. สถานบรการระดบ P2 จ�านวน 9,766 แหง ไดแก โรงพยาบาลสงเสรม สขภาพต�าบล, สถานอนามยเฉลมพระเกยรต 60 พรรษา นวมนทราชน สถานอนามย(สอ.) เปนหนวยบรการสขภาพระดบต�าบลหรอระดบหมบาน (First Line Health Service)ครอบคลมประชากรประมาณ1,000-5,000คนมเจาหนาทปฏบตประจ�าคอเจาพนกงานสาธารณสขพยาบาลเทคนคปจจบนบางแหงมทนตาภบาลพยาบาลวชาชพ



และนกวชาการสาธารณสข บรรจเขาท�างานในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.) ดวย การใหบรการจะเนนการสงเสรมสขภาพปองกนโรค และรกษาพยาบาลซงเจาหนาทสาธารณสขทด�าเนนการจะอยภายใตการก�าหนดมาตรฐานการนเทศงานและการสนบสนนทางวชาการจากโรงพยาบาลชมชน 10. สถานบรการระดบ P3จ�านวน184แหงไดแกสถานบรการสาธารณสขชมชนส�านกงานสาธารณสขชมชน สาธารณสขชมชน สขศาลาพระราชทาน เปนหนวยบรการสงเสรมปองกนฟนฟรกษาโรคเบองตน

หนงสออางอง 1.สภารตนวฒนสมบต,อมพรอยบาง,อบลวรรณสะพ,จนทพรอมบ�ารง.Warfarin

Clinic:กวาจะมาเปนWarfarinClinic.WarfarinNewsletter2557;1:7-12.2.PhillipsKW,Ansell.OutpatientmanagementoforalvitaminKantagonist

therapy:definingandmeasuringhigh-qualitymanagement.Cardiovasc.Ther.6(1),57-70(2008).

3.Schulman S, Kearon C, et al. Definition ofmajor bleeding in clinical investigations of antihemostaticmedicinal products in non-surgical patients. Scientific and Standardization Committee Communication. JThrombHaemost2005;3:692–4.



ตวอยาง แนวทางปฏบต เรอง การดำแลผปวยทไดำรบยากลมเสยง

ของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห(กรณยา : Warfarin)

1. นโยบาย เพอใหผปวยปลอดภยจากระบบยาของโรงพยาบาล และไดรบการดแลตามมาตรฐาน

2. วตถประสงค 1. เพอพฒนาระบบการจดการดานยาวารฟารน ทมประสทธภาพ เนนความเชอมโยงและการท�างานเปนทมสหสาขาวชาชพ ทงภายในโรงพยาบาลรวมถงโรงพยาบาลในเครอขาย 2. เพอลดอบตการณและปองกนการเกดอาการไมพงประสงคทรนแรงจากการใชยาวารฟารน

3. ขอบขาย ระเบยบปฏบตนครอบคลมถงแพทย ทนตแพทย เภสชกร เทคนคการแพทยและพยาบาลทดแลผปวยทไดรบการรกษาดวยยาวารฟารน

4. ขนตอนการปฏบตงาน4.1 ระบบการจดการภายในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โครงสรางของระบบยาวารฟารนประกอบดวย2สวนไดแก 1. ระบบปองกนอาการขางเคยงจากการใชยาวารฟารน 2. ระบบตดตามอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาวารฟารน มาตรการส�าคญในการด�าเนนการ 1. ระบบปองกนประกอบดวย5มาตรการไดแก 1.1 ตองมระบบบงชผปวยทใชยาวารฟารนเพอใหการดแลผปวยเปนไปอยางเหมาะสมตามระบบทวางไว



1.2 ตองมระบบทบทวนความสอดคลองของการสงใชยาวารฟารนเพอให ผปวยไดรบยาวารฟารนทมความสอดคลองกบคาการแขงตวของเลอด(INR) 1.3 ตองมระบบเฝาระวงระหวางพกรกษาตวในโรงพยาบาลเพอเฝาระวงและตดตามอาการอนไมพงประสงคทอาจเกดจากยาวารฟารน 1.4 ตองมระบบการสงขอมลเพอใหเกดความตอเนองในการดแลผปวยระหวางผปวยในและผปวยนอก 1.5 ตองมระบบสงเสรมใหผ ปวยมสวนรวมในการรกษาเพอใหผ ปวย ใชยาวารฟารนไดอยางถกตองและเฝาระวงอาการอนไมพงประสงคได 2. ระบบตดตามอาการอนไมพงประสงค ประกอบดวย2มาตรการไดแก 2.1 ตองมการตดตามทงในผปวยนอกและผปวยในโดยตดตามหาปญหาทกครงทผปวยมารบบรการ 2.2 ตองมการจดการขอมลอยางเปนระบบครอบคลมกระบวนการ การเกบรวบรวมขอมลการประมวลผลขอมลวเคราะหภาพรวมและการรายงาน การด�าเนนงาน 1. ระบบการปองกนอาการขางเคยงอนเนองจากการใชยาวารฟารน

มาตรการ กระบวนการ กจกรรม/เครองมอ

1. ระบบการบงช ผปวย

1.การตรวจ - ปก OPD card, electronic alert, Dental procedure andcardiovascularassessment

2.การจายยา - ระบบคอมพวเตอรแจง และพมพแจงทฉลากยา

3.การบรหารยา - ปกแฟมผปวยใน

2. ระบบทบทวนความสอดคลองของการสงใชยาวารฟารน

การจายยา - ระบบทบทวนประวตการใชยาและ

ค าการแข งต วของเลอด ( INR) ผานระบบคอมพวเตอรก อนจาย ยาวารฟารน



มาตรการ กระบวนการ กจกรรม/เครองมอ

3. ระบบเฝาระวงระหวางพกรกษาตวในโรงพยาบาล

1.การเฝาระวงอาการขางเคยงจากยา

วารฟารน

- ระบบแจงทมเภสชกรเพอเฝาระวงและตดตามปญหาจากยาวารฟารนโดยแพทย พยาบาลและระบบอตโนมต

- ระบบแจง critical lab value โดยเทคนคการแพทย

2.การบรหารยา - มแผนการประเมนการใชยาวารฟารน(monitor ing sheet) ส�าหรบ ทมพยาบาล

3.การจ�าหนาย - ม ก ร ะ บ ว น ก า ร ทบท ว น ค ว า มสอดคลองของยากลบบานกบยาระหวางทรกษาตว รวมกบคาการ แขงตวของเลอด(INR)

4.ระบบการสงขอมล 1.การจ�าหนาย ผปวย

- มระบบสงขอมลตอใหกบคลนกวารฟารน เพอความตอเนองในการดแลระหวางผปวยนอกและผปวยใน

2.การrefercase - มสมดประจ�าตวผ ป วยและสามารถ เขาถงประวตการรกษาของผ ปวยผานฐานขอมลของคลนกวารฟารนทางระบบInternet

5. ระบบส ง เสร ม ให ผ ป วย มส วนร วม ในการรกษา

ระบบดแลผปวยทไดรบยาวารฟารน

- มการใหความร ทงรายบคคล และเปนกล ม โดยแยกดแลผ ปวยจากกลมผปวยทวไป

- มสมดประจ�าตวผ ป วยท ได รบยา วารฟารน

- ม ปฏท นหร อแนวทาง เพ อช วยบรหารยาส�าหรบผปวย



2. ระบบตดตามอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา

ขนตอน ชองทางการสอสาร ผสงขอมล

การตดตามผปวยนอก 1.วารฟารนClinic2.โทรศพทโรงพยาบาล www.crhospital.org/วารฟารน

แพทย,เภสชกร

การตดตามผปวยใน 1.โทรศพท2.ระบบIntranet3.ระบบอตโนมต (เมอมการทบทวนค�าสงใชยา ในกระบวนการจายยาใน)

แพทย,พยาบาล,เภสชกร

การจดการขอมล 1.วารฟารนpatientprofile ของกลมงานเภสชกรรม2.www.crhospital.org/วารฟารน

เภสชกร

หนาทและบทบาทของสหสาขาวชาชพ แพทย กรณผปวยเพงไดรบยาวารฟารน (new case) 1. ผปวยนอกระบใน OPD card และเขยนในใบสงยาวา “startวารฟารน”หรอ“newcaseวารฟารน” 2. ผ ปวยใน ระบใน doctor order sheet วา “startวารฟารน” หรอ “newcaseวารฟารน” 3. ควรสงตรวจ PT/INR กอนเรมยาวารฟารน และนดตดตามอยางใกลชด โดยเฉพาะชวง3เดอนแรก 4.ขนาดเรมตนของยาวารฟารนควรพจารณาความตองการทเรงดวนของฤทธปองกนการแขงตวของเลอด และความไวของผปวยตอยาวารฟารนเปนหลก (Factorsfor Identifyingวารฟารน Sensitive Patient) หากผปวยมความไวตอยาวารฟารนสงแนะน�าเรมตนในขนาดต�า(เชน2หรอ2.5มลลกรมตอวน)แลวตดตามคาINRเพอปรบขนาดยาวารฟารนตามความเหมาะสม 5. ระบIndicationและTargetINRส�าหรบผปวยแตละรายลงในOPDcardและ/หรอแผนพลาสตกใสทมสญลกษณขอความผปวยใชยาวารฟารนและขอควรระวง



6.ในระบบElectronicOPDcardแพทยหรอเภสชกรระบขอมลเพอบงช ผปวยวาใชยาวารฟารน พรอมขอควรระวง และด�าเนนการยกเลกหากพจารณาหยดใช ยาวารฟารน กรณผปวยรายเดมทไดรบยาวารฟารน 1. พจารณาคาPT/INRทกครง 2. ตรวจรกษาและดแลผปวยตามมาตรฐานวชาชพ 3. เมอสนสดการรกษาดวยยาวารฟารน หรอแพทยพจารณาหยดใชยา วารฟารนใหระบในOPDcardและเขยนในใบสงยาวา“offวารฟารน” ทนตแพทย 1. หากพบผปวยทไดรบยาวารฟารน รวมถงยาปองกนการแขงตวของเลอดอนๆใหประเมนความเสยงของหตถการและความเสยงของการเกดเลอดออก ตามแบบฟอรมDentalProcedure&CardiovascularAssessmentพรอมบนทกขอมลในOPDcardโดยระบวนทนดท�าหตถการรวมดวยและ/หรอสงปรกษาอายรแพทย 2. หากผปวยทมาท�าหตถการมคา INR < 1.5 สามารถพจารณาท�าหตถการไดโดยใชแบบฟอรมDentalProcedure&CardiovascularAssessmentเพอประกอบการพจารณา 3. เมอท�าหตถการทางทนตกรรม เรยบรอยแลว ใหผ ปวยเรมรบประทาน ยาวารฟารนในวนตอไปและ/หรอสงพบเภสชกรเพอแนะน�าการใชยาวารฟารน พยาบาล กรณผปวยใน 1. เมอพบวาผปวยมประวตการใชยาวารฟารน ใหพยาบาลแจงผานทางระบบIntranetหรอทางโทรศพท(แจงทกรายไมวาครงนจะมการสงใชวารฟารนหรอไม) 2. แนบเอกสารในการเฝาระวงและตดตามดแลผปวยทไดรบยาวารฟารน(WarfarinMonitoringSheet)ทแฟมประวตการรกษาของผปวยพรอมทงด�าเนนการตดตามตามแนวทางดงเอกสารและหากผปวยถกจ�าหนายออกจากโรงพยาบาลเอกสารแผนนจะถกแนบตดไปกบประวตการรกษาพยาบาลของผปวย 3. แนบปกพลาสตกใสขนาด A4 ทมขอความผ ปวยใชยาวารฟารน และ ขอควรระวงไวท chart ในสวนหนาสดของประวตผ ปวย แตหากผปวยถกจ�าหนาย ออกจากโรงพยาบาล เอกสารแผนนจะถกเกบคนไวทหอผปวยเพอเกบไวใชกบผปวย รายอนตอไป



4.หากทปกOPDcardของผปวยยงไมมการตดแผนพลาสตกใสทมสญลกษณขอความผปวยใชยาวารฟารน และขอควรระวง ใหแจงเภสชกรทงานบรบาลเภสชกรรม(โทร1281) 5.เมอผปวยไดรบยาวารฟารนกลบบานใหพยาบาลสงผปวยหรอญาตไปรบ ยาวารฟารนทหองจายยาผปวยใน กรณผปวยนอก - สอบถามผปวยตามขนตอนของกจกรรมพยาบาล และเนนย�าสอบถามในเรองอาการไมพงประสงคจากการใชยาวารฟารนโดยเฉพาะBleedingcomplications เภสชกร กรณผปวยใน 1. เมอพบ Fax order ทมค�าสงใชยาวารฟารน ใหตรวจสอบประวตการใชยาของผปวยรวมถงความสอดคลองของแผนการรกษาในครงน กอนจายยาใหแกหอผปวยผานทางโปรแกรมวารฟารน monitoring และแจง case พรอมทงปญหาหากพบ เพอเปนการสงตอขอมลในระหวางการรกษา 2. เภสชกรตดตามผลการใชยาวารฟารนและประเมนปญหาจากยา โดยเฉพาะสาเหตของการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลในครงนของผปวยรายเดม วาเกดจากสาเหตของโรคหรอสาเหตจากยาหากเปนสาเหตจากยาวารฟารนด�าเนนการวเคราะหรวมกบทมเพอประเมนวาเปนสาเหตทนาจะปองกนไดหรอไม เพอรวมหาแนวทางปองกนแกไขตอไป 3. หากผปวยกลบบานใหตรวจสอบประวตการใชยาวารฟารนของผปวยรวมถงความสอดคลองของแผนการรกษา และการนดตดตามหากพบปญหาใหท�าการแกไขกอนจายยาใหแกผปวยทกครง พรอมทงสงประวตยากลบบานและขอมลปญหาโดยยอผานทางโปรแกรมมายง Profile ของผปวยทวารฟารน clinic (www.crhospital.org/warn) และเมอผปวยมารบยากลบบานใหเภสชกรสงมอบยาวารฟารน และใบสรปรายการยาทไดรบกอนกลบบาน พรอมทงใหค�าแนะน�าการใชยาและการปฏบตตวแก ผปวยซ�าอกครง หากเปนผปวยทไดรบยาวารฟารน เปนครงแรกและยงไมไดรบคมอการใชยาวารฟารนใหอธบายพรอมทงใหสมดประจ�าตวแกผปวย กรณผปวยนอก 1. หลงพบแพทย ผปวยนอกทกรายทไดรบยาวารฟารน จะไดรบการตดตามดแล อยางใกลชดจากเภสชกร โดยเภสชกรจะพจารณาผลตรวจทางหองปฏบตการประเมนค�าสงใชยาวารฟารนและประเมนผปวยถงปญหาจากยา(DrugTherapyProblems) โดยผปวยทไดรบยาวารฟารนเปนครงแรกจะไดรบสมดประจ�าตวผปวยรวมดวย



2. หากการมาโรงพยาบาลในครงนนของผปวยไมเกยวของหรอไมมการสงจายยาวารฟารน ใหเภสชกรสงเกตขอความบนฉลากยาจะมสญลกษณพเศษ (*w) และ หากพจารณาเหนวาผปวยอาจมปญหาหรอสมควรทจะไดรบการตดตามหรอประเมนเพมใหสงผปวยเขาคลนกวารฟารน 3.เภสชกรพจารณานดตดตามดแลผปวยตามความเหมาะสมหรอตามทแพทยพจารณา โดยกรณนเภสชกรสามารถพจารณาตรวจคาทางหองปฏบตการทเกยวของ กบการตดตามผลการใชยา และคาอน ๆ ทเหมาะสมเพอความปลอดภยในการใชยา แกผปวย แตหากพบปญหาโรคหรออาการของผปวยทตองการการรกษาดวยยาเพม ใหพจารณาสงปรกษาแพทย ยกเวนการปรบขนาดยาวารฟารน สามารถพจารณาปรบขนาดตามความเหมาะสมตามแนวทางการปรบขนาดยาวารฟารน (เพมหรอลดขนาด ยาวารฟารนรอยละ5–20ของขนาดยาเดมทผปวยไดรบตอสปดาห)หากคาINR>5หรอพบปญหาจากยาหรอผปวยมความผดปกตอน เชน BP > 140/90, BP< 90/50,Pulse<50,Pulse>100พจารณาสงปรกษาแพทย 4.ในระบบ Electronic OPD card เภสชกรระบขอมลเพอบงชผปวยวา ใชยาวารฟารน พรอมขอควรระวงและด�าเนนการยกเลกหากแพทยพจารณาหยดใชยาวารฟารน 5.เมอสนสดกระบวนการดแลผปวยแตละราย ใหเภสชกรบนทกขอมลพรอมปญหาจากยาทพบลงในโปรแกรมวารฟารน patient profile (www.crhospital.org/วารฟารน) เทคนคการแพทย 1. กรณผ ปวยใน หากพบคาการแขงตวของเลอด (INR) ของผ ปวย > 4 ใหรายงานแพทยหรอพยาบาลทนท 2. หากพบปญหาเกยวกบระบบการตรวจวดคา PT/INR ใหแจงแพทยหรอเภสชกรทดแลระบบยาวารฟารนหรอแจงหองตรวจทนท

4.2 ระบบการจดการภายนอกโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห หรอโรงพยาบาล ในเครอขาย ระดบของโรงพยาบาลลกขาย i. โรงพยาบาลลกขายทมศกยภาพในการตรวจ PT/INR ไดแก โรงพยาบาลระดบF2ขนไป ii. โรงพยาบาลลกข ายทยงไม มศกยภาพในการตรวจ PT/INR ได แก โรงพยาบาลชมชนระดบF3และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ�าต�าบล



บทบาทของโรงพยาบาลแมขาย แพทย พจารณาคดเลอกผปวยทมอาการคงท แตควรไดรบการตดตามผล การรกษาดวยยาวารฟารนอยางใกลชด เชนอยในชวง 3 เดอนแรกของการเรมใชยา เพอไปตดตามผลการใชยาทโรงพยาบาลลกขายทมศกยภาพในการตรวจPT/INR เภสชกรวารฟารน clinic บนทกและตรวจสอบวารฟารน patient profile ของผ ป วยแตละราย ในโปรแกรมวารฟารน เพอใหโรงพยาบาลลกขายสามารถเขาถงขอมลผปวยทไดรบยาวารฟารนและน�าขอมลไปด�าเนนงานตอ พจารณาคดเลอกผปวยใหไปตดตามผลการใชยาวารฟารน ทโรงพยาบาล ลกขายทมศกยภาพในการตรวจPT/INR รบขอมลรายชอผปวยทเรมยาวารฟารน และรบยาตอเนองจากโรงพยาบาล ลกขายเพอด�าเนนการเฝาระวงตอ พยาบาล เทคนคการแพทย และทนตแพทย รวมกบสหสาขาวชาชพในการ เฝาระวงปญหาอนอาจเกดจากยาในผปวยกลมทไดรบยาวารฟารน บทบาทของโรงพยาบาลลกขาย กรณมศกยภาพในการตรวจ PT/INR แพทย พจารณาการรกษาและปรบยาตามแนวทางการรกษา รวมถงเฝาระวงปญหาอนอาจเกดจากยารวมกบสหสาขาวชาชพ เภสชกร ตรวจสอบรายชอผปวยทไดรบยาวารฟารน ตามทอยเพอด�าเนนการตอในระบบเฝาระวงการใชยาในผปวยกลมน(www.crhospital.org/วารฟารน) ตดตามผปวยและเฝาระวงปญหาอนอาจเกดจากยารวมกบสหสาขาวชาชพ พยาบาล เทคนคการแพทย และทนตแพทย รวมกบสหสาขาวชาชพในการ เฝาระวงปญหาอนอาจเกดจากยาในผปวยกลมทไดรบยาวารฟารน กรณไมมศกยภาพในการตรวจ PT/INR แพทย พยาบาล เทคนคการแพทย และทนตแพทย รวมกบสหสาขาวชาชพ ในการเฝาระวงปญหาอนอาจเกดจากยาวารฟารนในผปวยกลมทไดรบยาวารฟารน พยาบาล หรอเภสชกร ตรวจสอบรายชอผปวยทไดรบยาวารฟารน ตามทอยเพอด�าเนนการตอในระบบเฝาระวงการใชยาในผปวยกลมน เฝาระวงปญหาอนอาจเกดจากยาวารฟารนรวมกบสหสาขาวชาชพ



แนวทางการจดำการยาทมความเสยงสง : ยาวารฟารนโรงพยาบาล…………….......………….

แนวทางการจดการม งเนนสหสาขาวชาชพ ใหเกดความเชอมโยงของการ ด�าเนนการครอบคลมกระบวนการการจดการทางยาทเกยวของกบยาวารฟารน หมายเหต: โรงพยาบาลสามารถทจะน�าไปใชเปนแนวทางในการพฒนา ซงสามารถใชไดตงแตระยะเรมด�าเนนการ จนกระทงครอบคลมทงระบบทงนเพอลดความคลาดเคลอนทางยาทอาจเกดขน ตลอดจนเหตการณไมพงประสงครายแรง โดยมงหวงใหเกดความปลอดภยเพมมากขน

วตถประสงค แนวทางการจดการ

ขนตอนการคดเลอก/การจดหา

• เพอใหมความแรงของยาท เหมาะสมตามความต องการของPCT• เพ อ ให ได ยาท มคณภาพ• เพอลดความเสยงจากรปแบบของยา

1.คณะกรรมการทเกยวของเชนPCTอายรกรรมมสวนรวมในการก�าหนดขนาดยา ความแรงทควรม ในบญชยาโรงพยาบาล

2. หลกเลยงการเปลยนบรษทในแตละป หากไมมขอมลหรอความเสยงอนๆ หากจ�าเปนสของเมดยาควรเหมอนกบของเดมและเมดยาตองมขดแบงใหงายตอการหกแบง (หรอมลกษณะทชดเจนในการจ�าแนกเชนจ�านวนมลลกรมบนเมดยา)

3. มนโยบายในการจดการกบยาวารฟารนทผ ป วยและครอบครวน�าตดตวมาอยางปลอดภย เชนเกบยาวารฟารนคนจากผปวยกรณเปลยนความแรง หรอผปวยนอนรกษาตวในโรงพยาบาล

ขนตอนการเกบรกษา

•เพอคงคณภาพยาทงระบบ• เพอลดความเสยงหรอความคลาดเคลอนจากการจด

1.คลงยามการจดเกบตามระบบเชนยาทหมดอายกอน-ใชกอน

2. หนวยบรการมการด�าเนนการเพอลดความเสยงในการจดยาทมความแรงหลากหลาย เชน การใชสระบความแรง การวางแยกจากกน




3. ไมควรมการจดเกบและจายยาวารฟารน ในหนวยจายยายอยและหอผปวยแตควรมวธปฏบตหากมความเรงดวนหรอจ�าเปนตองใชยา

ขนตอนการสงใชยาวารฟารนและการถายทอดค�าสง

• เพอความชดเจนในการสอสาร และความปลอดภยของผปวย•เพอลดความแตกตางในการสงใชยาวารฟารน หรอการปรบขนาดยาวารฟารน

1. ควรมระบบการบงชผปวยเพอใหทราบวาผปวยใชยาวารฟารนอยเพอใหแพทยและผทเกยวของระวงในการดแลรกษาผปวยเชนมปกOPDcardทแตกตางกบผปวยรายอนกรณผปวยในควรมปกแฟมผปวยในทแตกตางจากผปวยรายอนหรอกรณแพทยสงจายยาทางระบบคอมพวเตอรควรมระบบแจงเตอนอตโนมต

2. หลกเลยงการสงยาโดยวาจา แพทยควรเขยนค�าสงใชดวยตนเองเพอลดการคดลอกค�าสงโดยบคลากรทางการแพทย

3. การสงจายยาควรระบชอยา ความแรง วธการใชยา และจ�านวนยาซงสอดคลองกบวนทนดหมายครงตอไปใหชดเจนหลกเลยงการใชอกษรยอ

4. PCT ก�าหนดมาตรฐาน หรอแนวทางปฏบตทเกยวของตงแตการสงใชการจายการบรหารการตดตาม

ขนตอนการเตรยมและการกระจายยาวารฟารน

• เพอชวยทวนสอบความถกตองของการสงใช• เพอปองกนปญหาอนเนองจากการรกษาดวยยาวารฟารน

1.เภสชกรตองเปนผเหนชอบและทบทวนค�าสงใชยา

2. มระบบทบทวนประวตการใชยาและคา INR เพอดความสอดคลองของแผนการรกษากอนจายยาทงผปวยนอก และ ผปวยใน

3. ขนตอนของการจ�าหนายผปวยควรมกระบวนการทบทวนค�าสงใชยาควบคกบกระบวนการdischargecounseling

4. มการตรวจสอบคยาทอาจเกด drug Interaction กบยาวารฟารนโดยเฉพาะคยาทเปนขอหามใชหรอคยาทมยาอนใหเลอกใชแทนได




5. จดท�าฉลากยาใหชดเจน เขาใจงายและมรายละเอยด ทจ�าเปน อยางนอยประกอบดวย ชอผปวย ชอยา ความแรงขนาดยาทให และค�าแนะน�าหากเกดอาการอนไมพงประสงคจากยาวารฟารน

6. กรณมการปรบเปลยนขนาดยาหรอหยดยาควรมระบบปองกนปญหาจากการไดรบยาทไมสมควรไดรบ เชนการเกบยาเดมคนจากผปวยการน�ายาคนจากหอผปวย

7. แนวทางการใหค�าปรกษา หรอการด�าเนนการทเกยวของกบวารฟารนควรเปนระบบเดยวกนทงผปวยนอกและผปวยใน

ขนตอนการบรหารยาวารฟารน

• เพอชวยทวนสอบความถกตองของการสงใช ทเปนไปตามขอก�าหนดรวมกน•วางหลกประกนดานความคลาดเคลอนในการบรหารยาวารฟารน

1.มการทบทวนความถกตองตามกระบวนการ5R

2.ควรมกระบวนการแจงแพทยหรอเภสชกรหากผปวยมยาเดมหรอยาตดตวมา เนองจากยามความเสยงสง และดชน การรกษาแคบ มโอกาสเกดอนตรกรยากบยาทมการใชรกษาทวไป เชน NSAIDs และอาจเกดอนตรายหากผปวยไดรบยาซ�าซอนหรอคลาดเคลอน

3. ไมมการบรหารยาวารฟารน โดยเภสชกรยงไมไดรบค�าสงหลกเลยงการหยบยมจากยาทเหลอหรอยาของผปวยรายอนมาใชกอน

4.กรณทพบวาผปวยมอาการบงบอกถงภาวะเลอดออกหรอคาการแขงตวของเลอด (INR) มากกวา 6 พยาบาลผใหยา ควรแจงแพทยผท�าการรกษาทนท

5. ควรหลกเลยงการฉดเขากลามเนอ หากจ�าเปนใหฉดอยางระมดระวงและเฝาระวงภาวะเลอดออกใตผวหนง




ขนตอนการเฝาระวงและการตดตามผล

ขนตอนการเฝาระวงและการตดตามผล

1.ผปวยนอกและผปวยในตองไดรบการตดตามคาการแขงตวของเลอด(INR)ทกครงทมาโรงพยาบาล

2. ระหวางพกรกษาตวในโรงพยาบาลควรมระบบการเฝาระวงอาการขางเคยงจากการใชยาโดยพยาบาลเชน

- มการใชแบบบนทกตดตามการใชยาวารฟารน (WarfarinMonitoringSheet)รวมกบบนทกทางการพยาบาล

- เภสชกรควรมการตดตามผลการใชยา คาการแขงตวของเลอด (INR) และเฝาระวงปญหาอนเนองจากยาวารฟารน หากพบปญหาความไมสอดคลองของการสงจายยา ใหแจงแพทยทนท

3. มการวางแนวทางในการดแลผปวยทไดรบยาวารฟารนทมความเชอมโยงทงระบบ

4. มการใหค�าแนะน�าหรอเอกสารในการเฝาระวงอาการขางเคยงจากการใชยา และขอควรปฏบตหากพบอาการขางเคยงดงกลาว

หมายเหตกรณผปวยนอกหรอผปวยกลบบาน ทเพงเรมใชยาวารฟารนควรไดรบค�าแนะน�าและคมอในการดแลตนเองระหวางใชยาโดยละเอยดจากเภสชกร

5.มการตดตามวเคราะหและแกไขปญหายาวารฟารนทพบอยางเปนระบบ

6.มกระบวนการอบรมใหความรเกยวกบระบบและกระบวนการดแลผปวยทไดรบยาวารฟารนใหแกบคลากรทางการแพทยของโรงพยาบาล

7. ควรมระบบในการประเมนคณสมบตของสาร thrombo-plastinในกระบวนการตรวจวดคาการแขงตวของเลอด(INR)เพอใหไดคาทถกตองและนาเชอถอ



ส�าเนาค�าสงกระทรวงสาธารณสข

ท 2007 / 2558เรอง แตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service plan)

_________________

ตามทกระทรวงสาธารณสขมนโยบายการพฒนาระบบบรการในรปแบบเครอขายบรการสขภาพแตละเครอขายครอบคลมสถานบรการภายใน4-8จงหวดเพอดแลประชากรประมาณ3-6ลานคนรวมทงสน12เครอขายและกรงเทพมหานครเชอมโยงการบรการตงแตระดบปฐมภมทตยภมและตตยภมและศนยความเชยวชาญระดบสงทเชอมโยงในภาพเครอขายบรการเนนการพฒนาประสทธภาพดานบรหารจดการวชาการและระบบบรการทตอบสนองปญหาสขภาพทส�าคญ เพอใหประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน บรการเบดเสรจภายในเครอขายบรการทเชอมโยงไรรอยตอ เพอใหการด�าเนนการเปนไปตามเปาหมายและวตถประสงคทก�าหนดจงมค�าสงกระทรวงสาธารณสขท 1753/2557ลงวนท 27พฤศจกายนพ.ศ. 2557 เรองแตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ เพอก�าหนดกรอบและแนวทาง การพฒนาระบบบรการสขภาพทตอบสนองตอปญหาสขภาพ ตดตามควบคมก�ากบการด�าเนนการและแกไขปญหานน เนองจากกรรมการหลายทานไดปรบเปลยนต�าแหนงหนาทดงนนจงขอยกเลกค�าสงกระทรวงสาธารณสขท1753/2557ลงวนท27พฤศจกายนพ.ศ.2557เรองแตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ โดยแตงตงคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ(Serviceplan)ใหมเพอใหสอดคลองกบสถานการณปจจบนครอบคลมหนวยงานทเกยวของมการบรหารจดการทมเอกภาพ บรรลวตถประสงคและเกดผลอยางเปนรปธรรม โดยมองคประกอบและความรบผดชอบดงน

คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสาขาโรคหวใจ1. นางจาดศรประจวบเหมาะ ผทรงคณวฒดานโรคหวใจ ทปรกษา2. นายด�ารสตรสโกศล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ทปรกษา3. พลอากาศตรนพ.บรรหารกออนนตกล ผทรงคณวฒดานโรคหวใจ ทปรกษา4. นายกสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย ทปรกษา



5. นายอษฎาตยพนธ ผทรงคณวฒดานโรคหวใจ ทปรกษา6. นายศวฤทธรศมจนทร ผอ�านวยการโรงพยาบาลพทธชนราชประธาน จงหวดพษณโลก7. ผอ�านวยการสถาบนโรคทรวงอก ประธานรวม8. นายจตตโฆษตชยวฒน โรงพยาบาลพระปกเกลา รองประธาน จงหวดจนทบร9. ประธานคณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคหวใจ กรรมการ เขตสขภาพท1-1310.นายเกรยงไกรเฮงรศม สถาบนโรคทรวงอก กรรมการ11.พนเอก(พเศษ)เกรยงชยประสงคสกาญจน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา กรรมการ12.นายบญทนขอประเสรฐ โรงพยาบาลสราษฎรธาน กรรมการ13.นายววรรธนเจย โรงพยาบาลชลบร กรรมการ14.นายสมชายไวยกตตพงษ โรงพยาบาลยะลา กรรมการ15.นายไพโรจนปณจเสคกล โรงพยาบาลเจาพระยายมราช กรรมการ จงหวดสพรรณบร16.นายวฒนาวงศเทพเตยน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห กรรมการ17.นายบญชาสขอนนตชย โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมากรรมการ18.นายพธาพรหมลขตชย โรงพยาบาลสระบร กรรมการ19.นายวระมหาวนากล โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค กรรมการ จงหวดอบลราชธาน20.นางสาวธนตาบญยพพฒน โรงพยาบาลล�าปาง กรรมการ21.นายสมลตงสนทรววฒน โรงพยาบาลอดรธาน กรรมการ22.นายสทธเทพดวงศร โรงพยาบาลขอนแกน กรรมการ23.วาทรอยต�ารวจโทหญงนภาศรวฒนากลโรงพยาบาลราชวถ กรรมการ24.นายสทธลกษณวงษวนทนย โรงพยาบาลระยอง กรรมการ25.นางสาวฉตรชนกรงรตนมณมาศ สถาบนโรคทรวงอก กรรมการ26.นางอญชลคงสมบญ โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา กรรมการ27.รองผอ�านวยการส�านกบรหารการสาธารณสขทไดรบมอบหมาย กรรมการและ ผชวยเลขานการ

การบรหารจดการหนวยดแลผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด(Warfarin Clinic Management)

คมอการดำเนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดการหนวยดแลผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด


คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขา โรคหวใจ

สำนกบรหารการสาธารณสข


28.นายโตมรทองศร โรงพยาบาลพทธชนราช กรรมการและ จงหวดพษณโลก ผชวยเลขานการ29.นายบญจงแซจง สถาบนโรคทรวงอก กรรมการและ ผชวยเลขานการ30.นางกนกพรแจมสมบรณ สถาบนโรคทรวงอก กรรมการและ ผชวยเลขานการ31.นางยภาคงกลนสคนธ ส�านกบรหารการสาธารณสข กรรมการและ ผชวยเลขานการ32.นางสภาพรทพพะวฒนะ ส�านกบรหารการสาธารณสข กรรมการและ ผชวยเลขานการ

โดยมหนาทความรบผดชอบ ดงน 1. ก�าหนดกรอบและแนวทางการก�ากบ ตดตาม และประเมนผล การพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service plan) ทตอบสนองตอปญหาสขภาพทส�าคญทงในระดบประเทศและเขตสขภาพ 2. ก�ากบ ตดตาม ประเมนผล การด�าเนนงานพฒนาระบบบรการสขภาพ รวมทงแกไขปญหาอปสรรคเพอใหผลการด�าเนนการเปนไปตามเปาหมายและวตถประสงค 3. แตงตงคณะอนกรรมการและคณะท�างานไดตามความเหมาะสม 4. ปฏบตหนาทอนๆตามทไดรบมอบหมาย

ทงนตงแตบดนเปนตนไป สงณวนท25พฤศจกายนพ.ศ.2558

ลงชอ โสภณเมฆธน (นายโสภณเมฆธน) ปลดกระทรวงสาธารณสข

คมอการดำ�เนนการตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

สาขาโรคหวใจ เรอง การบรหารจดำการหนวยดำแลผปวยทไดำรบยาปองกนการแขงตวของเลอดำ


(Warfarin Clinic Management) - Index of

Documents

Transcript of (Warfarin Clinic Management) - Index of