UNIVERSIDAD DE SANTANDER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

formato: Historia clínica de Enfermería

Fecha de gestión

PROGRAMA DE ENFERMERIA.

Nombre del estudiante

Nombre del Docente

1. DATOS GENERALES

Nombre del pacienteGénero: F ( ) M( ) EdadNo. De historia clínica

Fecha de ingreso

Servicio Cama No.EPS Estado civilDirección Barrio- CiudadTeléfono otrosConsentimiento Informado

Consentimiento informado

Motivo de Consulta o queja principal

Antecedentes personales

PatológicosObstétricosGinecológicos _AlérgicosTóxicosQuirúrgicos _Trabajos anterioresAntecedentes familiaresMadre

PadreOtros

Diagnóstico médico

Procedimientos Quirúrgicos

Aparatos de uso permanente:

Prótesis maxilaresOtras BastónAnteojos MuletasLentes de contacto Marcapasos Audífonos otro

Índice de Masa CorporalPeso: TallaResultado Clasificación IMC

Parámetros vitales:

Estado de conciencia

Respiración

Tensión arterial Color de la piel

FC Temperatura C Color de mucosasPulso Oximetría P.A.M

2. CONTROL DE LIQUIDOS

ADMINISTRADOS ELIMINADOSHora Instalad

oAdministrado Clase Vía Hora Orina Otros

Total LA=(LEV +VO)Total LE=(orina + drenajes +otros)Irrigaciones

Gasto urinario

3. MEDICACIÓN RECIBIDA

Líquido venoso Goteo Vol/hora

Líquido Goteo Vol/hora

Líquido Goteo Vol/hora

Líquido Goteo Vol/hora

Medicamento Presentación Dosis Vía Frecuencia Horario

DESCRIPCIÓN DE LOS MEDICAMENTOSRealice el siguiente cuadro en la hoja al respaldo de tal manera que le permita incluirtodos los medicamentos de estudio

NOMBRE CLASIFICACIÓN FARMACODINAMIA VIA REACCIONADVERSA

4. DIETA ACTUAL

TIPO CONSISTENCIA VÍA Deglución: Normal AnormalNormal Normal Oral Gusto: Normal AnormalHiperprot. Blanda S.N.G. Tipo de

anomalía: Hipercalórico

Líquida Gastronomía Nutrición: Parenteral

Enteral

Hiposódica Catéter sub Velocidad de infusión: Hipograsa Otro Fórmula:

5. EXÁMEN FÍSICOCABEZA

Aspecto de cabeza Cabello Piel y mucosas Estado mentalNormal Color Normal Alerta (t) (l) (e)Anormal Grosor Pálida SomnolientoHeridas Implantación Cianótica ObnubiladoEdema Resequedad Diaforética EstuporosoEquimosis Ausente Caliente Coma superficialDepresiones. Otro Fría Como ProfundoCicatrices Seca Coma vigilOtros Húmedas Otro? Coma-

Inducido

Respuesta verbal D Pupilas

I D Ojos I Respuesta deapertura ocular

Orientado 5 Reactivas Visión normal Espontánea 4Confuso 4 Arreactivas Disminuida A la voz 3Palabra inade 3 Fijas Campo visual

(-) Al dolor 2

Sonidosinentel

2 Anisocoricas Campo visual(+)

Ninguna 1

Ninguna 1 Midriáticas Aperturaocular

Otra

Otra Mióticas Reflejocorneal

Otro Movimientos

D Lesiones de pielcara

I D Movimiento – cara I D Sensibilidad– cara

I

Cicatrices Frente Frente Heridas Mejillas Mejillas Otros Maxilar Maxilar

D Oídos I Nariz Expresión facialPabellón Tabique desviado InexpresivaAudición C.A. Coana D. I. Angustia Buena Sentido del olfato

normalDe dolor

Regular Anosmia De tristeza Mala Hiposmia De contrariedad otro Sonda nasogástrica De alegría

CAVIDAD ORALD Paladar I D Encias I Lengua

Amígdalas Normales Color SimetriaAmígdalasinflamadas

Gingivitis Tamaño

Reflujo Gingivorragia

Humedad

Úvula centrada normal MovimientoReflejo nauseoso Cánula

orofaríngeaSensibilidad a Sabores(N)

Deglución normal Otro LesionesDisfagia Otros

PIEZAS DENTALES1 Arcada superior 2 Piezas

dentales3 Arcada inferior 4

Integridad Incisivos Integridad Obturaciones Caninos ObturacionesCaries Premolares CariesHeridas Morales HeridasPrótesis superior Prótesis superiorPrótesis inferior Prótesis inferior

CUELLO

Simétrico asimetrico Ganglios palpables masasMóvil Rígido Tono muscular N Pulso carotideo (f)

(L)Caract piel Desviado Ingurgitación yugular

TORAXTóraxD/I

D Ruidos pulmonares I D Tipo de respira I

Constitución Murmullo – normal Respiraciónnormal

Delgado Estridor Taquipnea Obeso Estertores Bradipnea Normal Crépitos Cheyne StokesEn tonel Respira – sibilante KusmaullEscavado Respira – disminuida BiotConformación simétrica Ruidos – ausentes Superficial Conformación asimétrica frote Profunda Patrón respiratoriopropio

Roncus Frecuenciarespirat

Patrón respiratorioasistido

Dolor Asimetría tórax

Aspecto de la piel Heridas Apoyo OxigenoterapiaManchas Tubos Tubo endotraquealMasas Ruidos cardiacos Cánula nasal

Mamas Frecuencia cardiaca VenturyMama anormal Rítmicos FIO2Mamas normal Arrítmicos otros expresionesTetillas normales Soplos ganglios P.M.I Normal Hueco axilar Otros EKG

Descripción ColumnaRx de tórax Escoliosis Cifosis

Lordosis Cifoescoliosis Normal Antec. de trauma

Trauma

ABDOMEN

Aspecto general Ruidos intestinales GenitalesNormal Positivos Vello púbico NIntervenido CX Negativos Aspecto general externo NDolor Palpación superficial

normal Secreciones

Distendido ( ) Abombado Palpación superficialanormal

Lesiones

Rígido Percusión normal Sonda vesicalHeridas Percusión anormal OrinaDrenajes Ascitis Normal Evacuación intestinales Anormal Eliminación. (si) (no)Anormall

Vol/hora

MIEMBROS SUPERIORES

D Aspecto general I D Características I D Llenado capilar IPiel normal Tono Normal Acceso venoso Respuesta al Dolor

(-)(+)↑↓→←(N)Retardada

Lesiones Fuerza 5,4,3,2,1 Dedos en palillo detambor

Sensibilidad(-)(+)↑↓→←(N)

Movimiento(-)(+)↑↓→←(N) Cianosis

Edema Sensibilidad Uñas normalesAbrasiones Reflejos(-)(+) ↑↓→← (N) Uñas con micosisHeridas Flexión OtroPunción Extensión Fractura Plejía Luxación DistoníaOtro Otro

MIEMBROS INFERIORES

D Aspecto general I D Características I D Movimientos IPiel normal Fuerza 5,4,3,2,1 AducciónLesiones Tono (-)(+)↑↓→← (N) AbducciónEdema Movimiento(-)(+)↑↓→←(N) ApoyoSensibilidad(-)(+)↑↓→←(N) Reflejo plantar normal Inmovilización

por Abrasiones Reflejo plantar

patológicoMejor Respuesta Motora

heridas Lesiones en pie ObedeceIndicaciones 6

Fractura Lesiones en dedos Localiza elDolor 5

Luxación Llenado capilar Se retira ante

1,2,3,4,5,6 segundos. el dolor 4Turgencia venosa(-) (+) ↑ ↓ →←(N)

Aseo Flexión ante eldolor 3

Respuesta al Dolor (-) (+)↑ ↓ → ← (N)

Otro Extensión anteel dolor 2

Deformidad Ninguna

6.EXÁMENES DE LABORATORIORevise los exámenes, coloque si están Normal (N)- ↑ ↓ CH. Pde O, BUN, creatinina. otros

7. OTROS EXÁMENES DE APOYO DIGNÓSTICO.

Revise TAC, Rx de tórax, EkG, Hemodinámica.Otros Anote lo escrito por los especialistas.correlaciones

8. RESUMEN DE EXÁMEN FÍSICO: Documente: cefalocaudal axial, apendicular, lo observado, lo auscultado, lo palpado, lopercutido incluya expresiones de necesidades alteradas

9. DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA - y/o PROCEDIMIENTO QUIURUGICO

10. Análisis de la Situación de CuidadoCalifique en primera instancia, el riesgo en latabla adyacente ITEM

Alto3

Medio2

Bajo1

Escriba; Quen es? Joven.. Dx medicoa, Dx deEnfermeria, concrete lo más llmativo para Ud,que deba colocarle atención, . e indique laintevención genral más importante

Compromiso neurológico

Alteración de SignosVitales

CompromisoosteomuscularDolor

Apoyo espiritual

Apoyo familiar

Afrontamiento a laenfermedad

11. Análisis de Riesgo ALTO MEDIO BAJO

12 . 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código

HALLAZGOS

OBJETIVO

INTERVENCIONES ACTIVIDAD FRECUENCIA

12.2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código

HALLAZGOS

12.3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código

HALLAZGOS

13. INTERACIÓN FAMILIAR

14. NOTAS DE ENFERMERIA

FECHA: d/m/a hora Anotaciones del cuidado firma

Este último cuadro debe ser elaborado en la página N°2. Son sus notas de enfermería

Bibliografía:

Elaboró y Proyectó: Gloria Hernández López. E.E.R Enfermera Especialista. Docente UDES