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TEMA PEDIÁTRICO

1Departamento de Investigación en Salud Comunitaria;2Centro de Estudios Económicos y Sociales en Salud, Hospi-tal Infantil de México Federico Gómez, Secretaría de Salud,México, D. F., México.

Fecha de recepción: 15-05-2008.Fecha de aprobación: 21-05-2008.

ResumenPara contender con los problemas de la nutrición de losniños, los de rezago y emergentes, se enfatiza la im-portancia de que los niños pequeños sean amamanta-dos e ingieran mayor cantidad de alimentos comple-mentarios de origen animal. Asimismo, se recomiendautilizar el índice de masa corporal para detectar oportu-namente problemas nutricios de déficit o exceso. Laprevención del peso bajo al nacer requiere otorgar a lamadre una atención prenatal de calidad, favorecer elacceso a los servicios de salud y una atención profe-sional del nacimiento. Para prevenir la anemia caren-cial se destaca la importancia de una correcta orienta-ción alimentaria, eliminar los factores que ocasionanmicrosangrado gastrointestinal, adicionar hierro a losalimentos de consumo popular, aumentar las reservasal nacimiento y dar a los niños suplementos con salesespecíficas de hierro y ácido fólico. Para disminuir elretardo de la talla para la edad, que se encuentra vincu-lado a la deficiencia de cinc, se considera que la formamás eficaz de aportar este micro nutrimento es consuplementos que lo contengan y con alimentos de ori-gen animal, además de productos del mar. De los pro-

AbstractTo demonstrate childhood nutritional problems, boththose that are a consequence of underdevelopment(stunted and micronutrient deficiencies) and thoseemerging problems (overweight and obesity), we stressthe importance of promoting breastfeeding along withappropriate complementary feeding. It is also recom-mended to measure body mass index to detect timelychildhood growth deviations. To prevent low birth weight,high-quality antenatal care must be offered to mothersin accessible health facilities that are equipped to re-solve pregnancy-related complications including new-born delivery by healthcare professionals. Several mea-sures are helpful for preventing iron deficiency anemiasuch as increasing the iron reserves of pregnant wom-en, retarding clamping of the umbilical cord that, in turn,increases the iron reserves of the newborn. We musteliminate risk factors for iron loss through the gas-trointestinal tract and provide iron supplementation forat-risk infants. Folic acid also must be included in thesupplement. Prevalence of stunting in poor communi-ties is generally associated with zinc deficiency. Suffi-cient portions of animal and seafood products should

Una mirada desde los servicios de salud a la nutriciónde la niñez mexicana. IV. Prevención de los problemas

de nutrición de los niños, de rezago y emergentes

Health services perspective of the nutrition of Mexican children. IV.Prevention of shortage and emerging nutritional problems during childhood

Samuel Flores-Huerta1, Ricardo Pérez Cuevas2, Hortensia Reyes-Morales2, Juan Garduño-Espinosa2,Evelyne Rodríguez-Ortega2, Onofre Muñoz-Hernández2

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blemas emergentes se menciona sólo la prevención dela obesidad por sus graves repercusiones. Ante la difi-cultad actual para decidir qué medidas son costo-efec-tivas, y ante el elevado fracaso terapéutico, se destacala prevención como estrategia para su contención. Seenfatiza que es un problema de salud que estrictamen-te no es una responsabilidad médica o de los sistemasde salud, pero se proponen acciones alrededor de laecuación del balance energético, abarcando desde lagestación a la edad escolar, en la que deben participarlos individuos, los padres de familia, escuelas, maes-tros, productores de alimentos, publicistas y funciona-rios públicos para modificar factores de riesgo como lacantidad y composición de los alimentos, además de lanecesidad de eliminar el sedentarismo como forma debienestar.Palabras clave: Nutrición, servicios de salud, niñez,prevención.

be included in the daily diet, and supplements with thismicronutrient should be provided in order to help pre-vent its deficiency. Regarding the emergent nutritionalproblems, we discuss the prevention of obesity due toits severe health consequences. Currently, there is noconsensus about the most cost-effective interventions.In addition to the high proportion of therapeutic failures,several actions using as a model the energy balanceequation from gestation to the child’s age are proposed.We discuss about the amount of food and food compo-sition as risk factors for obesity, along with the need todisregard a sedentary lifestyle. Obesity is not strictly amedical or health system responsibility but a problemshared by parents, families, schools, food producersand mass media as well as public authorities who, associal leaders, do not realize that we all are living in anobesogenic environment.Key words: nutrition, health services, child, prevention.

La nutrición es uno de los factores que determinanla salud de los individuos desde edades tempranas,en plazos inmediatos y aun tardíos. Ésta correspon-de a un proceso permanente que se inicia con laalimentación, para hacer posible que los individuoscrezcan, se desarrollen y expresen sus funciones.En la parte intermedia se encuentran los procesosfisiológicos de absorción, metabolismo e incorpo-ración de nutrimentos, cuya carencia, suficiencia oexceso son factores que determinan diferentes as-pectos de la salud. En este proceso, es pertinentemencionar que sobre la salud actual influye la nutri-ción previa y ambas influyen sobre la salud futura.Es importante considerar que ante situaciones agu-das de escasez o abundancia de alimentos, el or-ganismo busca el equilibrio de cada uno de los nu-trimentos, incluyendo la energía. Ante situacionesde escasez crónica de alimentos, el organismo de-sarrolla mecanismos de adaptación para sobrevi-vir, como el retardo de la ganancia de peso, de ta-lla, o de ambas, las cuales no dan manifestacionesclínicas de enfermedad, pero afectan la salud delos niños que las padecen. En el plazo inmediato,los niños con menor crecimiento físico padecen másenfermedades infecciosas que los que tienen creci-miento apropiado, lo cual determina mayores ta-sas de mortalidad de estos niños. En el plazo me-

diato, estas formas de retardo del crecimiento afec-tan también el desarrollo intelectual, emocional y lasalud futura de los niños. Por el contrario, cuandohay una oferta excesiva de alimentos, aparecen pro-blemas de salud como el sobrepeso y la obesidad,cuya secuencia transita por la resistencia a la insuli-na y el síndrome metabólico, conjunto de alteracio-nes que termina en el mediano y largo plazo, enenfermedades cardiovasculares y diabetes mellitustipo 2, las cuales en los adultos son las principalescausas de muerte en muchos países del mundo,incluido el nuestro.1

Es interesante analizar que en 1943, cuandoFederico Gómez fundó el Hospital Infantil de Méxi-co, los problemas de nutrición de los niños estabanvinculados al complejo desnutrición-infección. El so-brepeso y la obesidad no constituían problemas desalud pública en esta época; 6 años después, lasenfermedades de rezago se han modificado, handesparecido las formas clínicas de desnutrición gra-ve como el marasmo y kwashiokor, y se han hechoaparentes el retardo de la talla para la edad (RTE) yla deficiencia de micro nutrimentos. Al mismo tiem-po, emergió la obesidad en todas las edades, conuna magnitud de proporciones epidémicas. Actual-mente, muchos países, incluido México, enfrentansimultáneamente enfermedades nutricias de reza-

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go y emergentes como dos grandes problemas desalud. Con la intención de contribuir en su conten-ción, en este artículo se analizan las medidas paraprevenir estos problemas nutricios que ahorraríantiempo y recursos en el tratamiento de enfermeda-des consideradas hasta ahora irreversibles.

Promoción de formas correctas de alimentacióny vigilancia del crecimiento de los niñosAlimentación y crecimiento son extremos de unmismo proceso que, como se mencionó, determi-nan la salud inmediata y a largo plazo. Una correc-ta alimentación y una apropiada vigilancia del cre-cimiento, evitarían muchos problemas nutricios delos llamados de rezago y emergentes. Por esta ra-zón, se inicia mostrando la necesidad de fortaleceren todas las unidades médicas la promoción de lalactancia materna (LM) y la correcta alimentacióncomplementaria, así como la vigilancia del creci-miento de los niños.

Lactancia maternaLa leche materna permitió la supervivencia de laespecie humana hasta principios del siglo XX, y porsus grandes beneficios en la salud de los niños y lasmadres se considera el alimento de más alto valor.Por su composición en cuanto a macro y micro nu-trimentos, y otros factores biológicos, es el referen-te para la nutrición de los infantes en todo el mun-do.2 Con base en el crecimiento de niñosamamantados, la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) emitió en 2006, el primer estándar decrecimiento y desarrollo para evaluar a los niñosmenores de cinco años.3 Independientemente desus bondades nutricias, los niños amamantados enel corto y mediano plazo tienen mejor respuestaante las vacunas y alcanzan un mejor desarrollopsicomotor y cognoscitivo;4 además, reciben pro-tección pasiva y activa contra enfermedades infec-ciosas diarreicas y respiratorias, entre otras muchasenfermedades.5 Cuando los niños reciben la lechede su propia madre, el riesgo de fallecer por enfer-medades infecciosas y otras enfermedades no in-

fecciosas, como el síndrome de muerte súbita dellactante, es mucho menor.6 El aumento en la pre-valencia de la LM ha reducido las tasas de desnutri-ción, tanto de peso bajo como el RTE,7 y ante laactual epidemia de sobrepeso y obesidad es im-portante señalar que en el largo plazo los niñosamamantados tienen menor riesgo de desarrollarsobrepeso, obesidad e hipertensión arterial, asícomo otras enfermedades crónicas y degenerati-vas.8,9 Sin embargo, es pertinente destacar que losbeneficios del amamantamiento están directamenterelacionados con el grado de exclusividad y dura-ción de la alimentación con LM en el primer año devida, y particularmente en el primer semestre de lavida. En la práctica, lo que facilita o dificulta elamamantamiento no es la capacidad materna paraproducir o no leche, sino factores de tipo sociocul-tural y laboral; por ejemplo, cuando las madresegresan de las unidades de salud donde nacen sushijos, prácticamente no reciben información acer-ca de las bondades de la LM, ni de cómo iniciar ymantener el amamantamiento.10 Para una socie-dad en transición epidemiológica, la magnitud delbeneficio de la LM está directamente relacionadacon el número de niños que inician y mantienenesta forma de alimentación a lo largo del primeraño de vida. Lamentablemente, debe reconocerseque las tasas de LM exclusiva en México no rebasan40% a los cuatro meses de edad, por lo que se deberescatar la cultura del amamantamiento para favo-recer la salud de los niños, como resultado de unaestrategia social.11 Entre las medidas que deben im-plementarse o fortalecerse para mejorar su preva-lencia preferentemente exclusiva, se encuentran:

1. Adecuar los servicios de obstetricia y pediatría aun modelo de atención hospitalaria que garan-tice la protección, promoción y apoyo a la LM,llevando a la práctica los 10 pasos para una lac-tancia exitosa de los Hospitales Amigos del Niño.

2. Cambiar la actitud del personal de salud, paraque antes de que la madre y su hijo egresende la unidad de salud, ella conozca los nume-rosos beneficios que el amamantamiento tie-

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ne para la salud de sus hijos, así como paraella misma y para la sociedad en su conjunto.

3. Incorporar permanentemente el tema de LMa los programas educativos de promoción dela salud en las unidades de atención primaria,destacando su trascendencia para la salud delos niños y las madres. La prevalencia de LMexclusiva debe ser un indicador del grado debeneficio que reciben los niños.

4. Promover acuerdos con las compañías produc-toras de sucedáneos de leche materna paraque respeten el Código Internacional de Suce-dáneos de Leche Materna que data desde1981.12

Dieta complementariaDesde la perspectiva de su nutrición y crecimiento,el sexto mes de vida es una edad crítica para lasalud de los niños. El paradigma actual es que du-rante los primeros seis meses de vida se debe ali-mentar a los niños exclusivamente con LM, alimen-to que permite el adecuado crecimiento y desarrollode los niños. A partir de esta edad, los niños necesi-tan ingerir otros alimentos no lácteos sin suspenderel amamantamiento,13 con lo cual se garantiza elcrecimiento sostenido de los niños y la adquisiciónde todas sus funciones. Sin embargo, a esta edad,y predominantemente en niños que viven en co-munidades pobres, aparecen al menos dos proble-mas relacionados con las malas prácticas de ali-mentación y cuidados a la salud: el retardo linealdel crecimiento y la anemia por carencia de hierroy folatos.14,15 Algunas encuestas recientes informanque las prácticas de alimentación de los niños deesta edad no son las correctas;16 se ofrecen al niñonuevos alimentos sin que se observe una simetríaentre las necesidades nutricias del niño, los proble-mas de salud y las fuentes de nutrimentos. En ge-neral, los niños que viven en áreas rurales ingierenmayor cantidad de alimentos de origen vegetal conescasa cantidad de alimentos de origen animal,acompañados de bebidas de riesgo como té, caféy refrescos. Los niños urbanos, igualmente ingieren

pocos alimentos de origen animal y tienen un cre-ciente consumo de bebidas como jugos, refrescosy otros alimentos industrializados. En ambas pobla-ciones se identifica la necesidad de capacitar a lamadre en este proceso de alimentación comple-mentaria. Siguiendo los lineamientos de la OMSpara niños que ya no se alimentan al seno mater-no, es importante promover el consumo diario dealimentos de origen animal como carne roja, polloo similares, pescado o huevo, además de leche,para que los niños mayores de seis meses cubransus requerimientos y sostengan su crecimiento.17 Siel niño no consume regularmente en su dieta ali-mentos de origen animal, la cantidad de leche queel niño debe ingerir debe ser mayor, ~300-500mL/día, y consumir mezclas de cereales y legumi-nosas para cubrir sus requerimientos proteínicos,sin omitir el consumo de frutas y verduras, variandoy mezclando los alimentos para diversificar su die-ta, con el propósito de asegurar la fuente de vitami-nas y minerales. Desde estas edades, es saludabledisminuir el consumo de jugos de supermercado yevitar las bebidas endulzadas.18,19 Se trata de quelos niños durante el primer año de vida adquieranhábitos de alimentación saludable.

Vigilancia del crecimientoLa antropometría es una herramienta de gran utili-dad para medir el aumento de masa celular, tisulary corporal desde el nacimiento hasta el término dela pubertad.20 De las mediciones, el peso que midela masa corporal, y la talla que mide el crecimientolineal, destacan como las más frecuentes y de ma-yor utilidad,21 seguidas de otras, como los períme-tros cefálico y del brazo y, más recientemente, lacircunferencia de cintura.22,23 Como se sabe, la com-paración de estos parámetros con valores de refe-rencia usando puntos de corte apropiados,20 puededar a conocer el estado de nutrición de los niños.Con el propósito de identificar oportunamente losproblemas nutricios de rezago o emergentes, esmuy importante monitorizar el crecimiento físico apartir del nacimiento. En la práctica, esto significamedir bimestralmente el peso y talla de los niños

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durante el primer año de vida, semestralmente has-ta el tercer año, y anualmente hasta la adolescen-cia. La forma práctica de evaluar el crecimiento esllevar un registro gráfico de su ganancia de peso ytalla, así como de su índice de masa corporal (IMC)(kg/m2), usando gráficos como los que difunde elCentro para el Control de Enfermedades de Atlan-ta (CDC),24 o bien usando el estándar de crecimien-to lanzado por la OMS en el año 2006,3 con el cualse puede comparar el crecimiento de los niños y sepueden detectar problemas de mal crecimiento pordéficit o exceso. El conocimiento de los cambios enel crecimiento, observados a través del IMC, es degran utilidad en todas las edades de la niñez y debeformar parte de la cultura del cuidado de la salud,tanto en las unidades médicas como en las escue-las, como posteriormente se menciona.

Prevención de los problemas de la nutriciónrelacionados con el rezagoPeso bajo al nacer (PBN)Así se denomina cuando los niños al nacer pesanmenos de 2500g, independientemente de su edadgestacional. Generalmente este peso es el resulta-do de haber nacido antes de 37 semanas o de ha-ber cursado con un crecimiento intrauterino restrin-gido.25,26 El PBN en los niños de término, que es laforma más frecuente, informa que los cuidados quela madre recibió antes y durante la gestación nofueron óptimos.27 Entre las consecuencias de esteproblema de salud se encuentran mayor morbili-dad y mortalidad desde la etapa neonatal y aunhasta la edad preescolar; además, es un obstáculopara el crecimiento y desarrollo subsiguiente de losniños, y es un factor de riesgo para desarrollar en-fermedades crónicas degenerativas en la edad adul-ta.25,27 En los países en desarrollo, 23.8% del totalde nacimientos corresponden a niños con PBN,porcentaje que es el triple de lo que se observa enlos países industrializados que es de sólo 7%;28 enMéxico, el porcentaje de niños que nacen con PBNes alrededor de 9%.25 Los factores que determinanel peso bajo son esencialmente sociales y econó-

micos, vinculados a la pobreza y a la falta de aten-ción social. En este sentido, toda inversión para pre-venir este problema de salud es altamente costo-efectiva. Las intervenciones deberán tener unenfoque integral incorporando mejoras en la infra-estructura para educar y atender a las mujeres quecursan con un embarazo, buscando que se atien-dan con oportunidad y suficiencia, aunque esta con-dición sea un hecho esencialmente fisiológico. En-tre los factores que hay que fortalecer seencuentran:

Atención prenatal. En este rubro destacan dosacciones: 1. Otorgar una correcta atención médi-ca a la mujer embarazada al favorecer que las visi-tas sean oportunas y suficientes; prevenir y detectarlos problemas más frecuentes de cada trimestre dela gestación, poniendo atención desde la perspecti-va de la salud materna a las enfermedades caren-ciales, a las infecciosas y a las hipertensivas.25,26 Paraevitar la carencia de nutrimentos habrá que pro-mover una correcta alimentación y que la madrereciba suplementos de hierro y ácido fólico, nutri-mentos que han demostrado en estudios poblacio-nales que reducen la incidencia de este problemade salud;29 adicionalmente, se debe vigilar que laganancia de peso vaya acorde con la edad de ges-tación. 2. Eliminar hábitos perniciosos como fumaro inhalar humos durante las actividades de cocinar,práctica frecuente entre las madres pobres.

Acceso a los servicios de salud. La atención pre-natal, la atención de alguna emergencia o la aten-ción del nacimiento no podrán otorgarse con cali-dad si los servicios de salud no están accesibles ano más de 30 minutos, independientemente de ladistancia y el medio de transporte.

Atención del recién nacido. Prevenir el PBN sig-nifica evitar muchas muertes, especialmente en elperiodo perinatal, etapa en la que el recién nacidopuede requerir de cuidados intensivos, por inma-durez en su función pulmonar y por infecciones ad-quiridas en los primeros días de vida. Asimismo,prevenir el PBN es una forma de cortar el círculo

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vicioso de mal crecimiento y desarrollo del niño, quetermina en adultos improductivos y con enferme-dades crónicas y degenerativas.30,31

Prevención de anemia por deficiencia de hierro.La anemia de origen nutricional es la enfermedadcarencial más extendida del mundo, que afecta prin-cipalmente a los niños menores de cinco años y alas mujeres en edad reproductiva. Esta enferme-dad carencial tiene diferentes impactos según elmomento en que se presente. Cuando la madrecursa con anemia, se afecta el crecimiento y desa-rrollo neurológico fetal. Si ocurre durante el primeraño de vida afecta la función inmune,32 muscular33

y neuronal del lactante,33,34 y aumenta la morbili-dad por infecciones. Cuando los niños pequeñosdesarrollan anemia se afecta su neuromaduración,alteración que no mejora después de 10 años decorregida la anemia, lo que probablemente signifi-ca que el daño es irreversible.33,34

A continuación se presentan las etapas del desa-rrollo de la anemia.

Disminución de las concentraciones de ferritina.Esta proteína que transporta el hierro de reservadisminuye a cifras menores de 10 μg/L.

Eritropoyesis deficiente. Etapa en la que aumen-tan los niveles de protoporfirinas eritrocitarias a ci-fras mayores de 100 μg/dL, y disminución de la sa-turación de transferrina a cifras menores de 16%.

Disminución de los niveles de hemoglobina. Eta-pa en la que aparecen en la circulación eritrocitosmicrocíticos e hipocrómicos. Las concentracionesde hemoglobina son menores de los siguientes va-lores esperados: niños entre 6-12 meses cifras igua-les o mayores de 10.5 g/dL; niños entre 12-23meses, igual o mayor de 10.7 g/dL; niños mayoresde dos años, igual o mayor de 11 g/dL, en todos loscasos ajustada por altitud.

En cuanto a la prevalencia de anemia, en el Cua-dro 1 se muestra cómo se presenta en los primeroscinco años de vida, según diferentes encuestas.1,35-

38 Se observa que este problema aumenta en elsegundo año de vida, aunque no muestran la mis-

ma magnitud. La encuesta del Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS),14 es la única que muestraque de la prevalencia total de anemia, una fraccióncorresponde a la deficiencia de hierro y el resto a ladeficiencia de ácido fólico.

En el diseño e implementación de programaspara prevenir esta enfermedad se tienen que con-siderar las siguientes medidas:

1. Orientación alimentaria. Debido a que el hie-rro se ingiere con la dieta, es importante quelos padres conozcan las formas de alimenta-ción correctas para prevenir esta enfermedad.Se considera que durante los primeros mesesde vida los niños tienen abundancia de hierro,reservas que se agotan alrededor de los dosmeses si el niño nació pretérmino, y a los cua-tro si su gestación llegó a término. En principiose debe promover el amamantamiento, por-que a pesar de que las concentraciones de hie-rro en la LM son de 0.2 a 0.4 mg/L, su absor-ción es alrededor de 50%, porcentaje deabsorción mucho mayor que la del hierro de laleche bovina y de las fórmulas.5,39,40 Si el niño nose amamanta debe ingerir una fórmula adicio-nada con hierro (12-15 mg/L), para cubrir el re-querimiento de este nutrimento. La orientación

Cuadro 1. Prevalencia de anemia en niñosmenores de 5 años

PRE-Edad ENN IMSS ENSANUT VENIMSS(meses) 199936 200437 20061 200638

6-11 13.1 20.9 (7.5)* —— ——12-23 48.9 22.7 (14.9)* 37.8 30.124-35 32.1 —— 25.7 18.936-47 21.6 —— 20.1 16.548-59 16.4 —— 14.2 11.6Promedio 27.2 21.8 23.7 19.2

Todos los valores son porcentajes*Valores por deficiencia de hierroENN: Encuesta Nacional de NutriciónIMSS: Instituto Mexicano del Seguro SocialENSANUT: Encuesta Nacional de Salud y NutriciónPREVENIMSS: Programas Integrados de Salud del IMSS

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alimentaria debe continuar capacitando a lospadres para que sus hijos ingieran alimentoscon hierro hem, como el que contienen los ali-mentos de origen animal como la carne roja,huevo y pescado, cuya biodisponibilidad estáentre 10 a 15%. Asimismo, es muy importanteenseñar que bebidas como té y café no sonalimentos saludables para los niños porque in-hiben la absorción de hierro. Por otra parte, elhierro de los alimentos de origen vegetal comolos cereales, leguminosas y hojas verdes tieneuna absorción de apenas 1 a 5%; sin embar-go, este porcentaje aumenta cuando estos ali-mentos se combinan con alimentos que con-tienen hierro hem, ya que los aminoácidos dela carne, el pescado, y los ácidos orgánicoscomo el ascórbico favorecen su absorción.41

2. Reducción de las pérdidas de hierro. En los ni-ños que viven en países pobres, las parasitosispueden causar pérdidas ocultas de sangre enlas heces fecales, cuya contribución se ha esti-mado hasta en 25%. Por esta razón, el trata-miento con antiparasitarios ha sido una estra-tegia efectiva para la prevención y reducciónde la anemia. Otra medida adicional para re-ducir la pérdida de hierro, es evitar el consumode leche bovina en los niños menores de unaño de vida, porque produce micro sangradodel tubo digestivo.

3. Adición de hierro a los alimentos. Esta estrategiaha mostrado efectos positivos sobre las concen-traciones de hemoglobina. Para niños pequeños,actualmente hay numerosos alimentos industria-lizados, como cereales y frutas que están adicio-nados de hierro. Entre los alimentos enriqueci-dos con hierro para la población general, peroque alcanzan a los niños mayores, se encuentranlas harinas de trigo, de maíz y la leche bovina re-constituida. Existen productos específicos para po-blaciones vulnerables como los que se usan enprogramas como Oportunidades.42

4. Aumento de las reservas al nacimiento. Estoocurre como consecuencia de retardar, por lomenos dos minutos después del nacimiento, la

ligadura del cordón umbilical del recién naci-do; con esta acción, el recién nacido recibe unaporte adicional de hierro hasta de 75 mg, can-tidad suficiente para evitar la depleción de estemicro nutrimento antes de los seis primerosmeses de vida.43

5. Suplementación preventiva de sales de hierro.Tanto en poblaciones con alta y baja prevalen-cia de anemia por deficiencia de hierro, asícomo en poblaciones que no tienen acceso aalimentos fortificados con este mineral, se re-comienda suministrar hierro en forma rutina-ria para prevenir su deficiencia.44,45 El Institutode Medicina de los Estados Unidos de Nortea-mérica recomienda gotas de hierro entre loscuatro y seis meses de edad.46 En México, elIMSS suplementa con hierro, en dosis de 10mg/día (10 gotas) para que absorban 1 mg, atodos los niños nacidos a término a partir delcuarto mes de vida, y en niños nacidos pretér-mino a partir del segundo mes con una dura-ción de tres meses.38 El suministro semanalpara prevención de la depleción de hierro hamostrado la eficacia requerida como para con-siderar su incorporación a sistemas o progra-mas más amplios.47

Prevención de la deficiencia de ácido fólico. Du-rante la gestación se recomienda que la madre in-giera ácido fólico como un suplemento nutricio, pres-crito por un médico. Los niños pretérmino y los niñoscon PBN, son los más vulnerables de sufrir estadeficiencia, debido a sus escasas reservas al naci-miento y a las mayores demandas para compensarla rápida ganancia de peso que ocurre en estoscasos. Aun cuando más de la mitad de los casos deanemia nutricional corresponde a la deficiencia dehierro, ésta casi siempre va acompañada de defi-ciencia de ácido fólico y de vitamina B12.

48 En unaencuesta realizado por el IMSS, se encontró unaprevalencia de deficiencia de ácido fólico en niñosmenores de un año de 9.4%.14 En otra encuestanacional se encontró, en menores de dos años, unaprevalencia de deficiencia de ácido fólico de 8.8%.49

Como se mencionó al hablar de dieta complemen-

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taria, la alimentación correcta en esta etapa es fun-damental para prevenir esta deficiencia. Los alimen-tos ricos en esta vitamina son las hojas verdes (paralos niños pequeños cocinadas al vapor), los cerea-les germinados, las leguminosas, productos de ori-gen animal como hígado y leche. La anemia oca-sionada por carencia o insuficiencia en la ingestiónde hierro y folatos, no da manifestaciones clínicasde alarma para preocupar a la familia o al pedia-tra, pero forma parte de las enfermedades ocultasque afectan a toda una generación, si no se previe-nen y se tratan. Se debe tener presente que los su-plementos para prevenir la anemia no sólo debenincluir hierro sino también ácido fólico.

RTE y deficiencia de cinc. Se conoce que el RTEy la deficiencia de cinc tienen una relación causal.Así como en las formas de desnutrición grave pre-valece como causa primaria la carencia de energíay proteínas, en el RTE prevalece como causa pri-maria la deficiencia de micro nutrimentos y, en par-ticular, la de cinc. La relación entre estos proble-mas es tan estrecha que la prevalencia del RTE seha tomado como equivalente de la deficiencia deeste micro nutrimento.50 El RTE es un gran proble-ma de salud, particularmente en los países pobres.En México, según datos de la Encuesta Nacional deSalud y Nutrición 2006, tiene una prevalencia enniños menores de cinco años de 12.7%;1 sin em-bargo, tiene cifras contrastantes según algunassubpoblaciones, por ejemplo, en niños menores dedos años que viven en áreas urbanas, la prevalen-cia es de 6.5%, mucho menor que la de niños queviven en áreas rurales, donde alcanza 22.4%. Enestas poblaciones, el problema se inicia a los seismeses de edad.15 El cinc es un nutrimento esencialpara la salud; entre sus múltiples funciones se en-cuentran: mejora el apetito y la agudeza del gusto,promueve el crecimiento fetal y durante la niñez elcrecimiento lineal, asegura la maduración del de-sarrollo neuromotor y la maduración sexual. Bio-químicamente aumenta las funciones inmunológi-cas y proporciona protección antioxidante a lasmembranas celulares; participa en las síntesis deproteínas (>200 métalo enzimas), así como en la

estabilización de las membranas celulares y en laexpresión de genes.50,51 En la niñez se recomiendaingerir diariamente 10 mg de cinc elemento, ya seacon los alimentos o con suplementos para mante-ner todas las funciones en las que participa y parareducir la prevalencia de RTE. El suministro de cincha mostrado beneficios en el crecimiento lineal yen la reducción de la incidencia y duración de algu-nas enfermedades infecciosas. Un metaanálisis queanalizó el efecto de la suplementación de cinc so-bre el crecimiento, mostró un efecto positivo sobrela ganancia de talla de 0.35 y sobre la ganancia depeso de 0.3 (unidades de desviación estándar).52

En México, el programa Progresa-Oportunidadesque comprende acciones de nutrición, cuidados ala salud y transferencia de dinero, promueve comoparte del componente nutricio el consumo diariode una papilla (44 g) que contiene varios nutrimen-tos, incluyendo 10 mg de hierro y de cinc, entreotros. La evaluación de este programa, ha mostra-do que los niños menores de seis meses que parti-cipan de esta intervención presentan incrementossignificativos en su crecimiento lineal así como re-ducción en sus tasas de anemia.42 En otros estudiosse ha mostrado que la suplementación de cinc re-duce la incidencia de neumonía (41%) y de diarrea(18%), así como la duración de la diarrea (24%),beneficios que están en razón directa con el gradode deficiencia de este micro nutrimento en la po-blación.

Las causas de la deficiencia de cinc van desde lainsuficiente ingesta, hasta la inapropiada utilización;sin embargo, en esta reseña ahondaremos en lacausa primaria relacionada con las formas de ali-mentación de los niños pequeños. Pasados los seismeses, el requerimiento de los diferentes nutrimen-tos lo cubren esencialmente los alimentos comple-mentarios diferentes a la leche. Los alimentos queson fuente de cinc, tanto por cantidad como por sucarencia de fitatos, son los de origen animal. Den-tro de estos se encuentran la carne y vísceras deres, cerdo y pollo, así como los alimentos comomariscos y pescado. También son fuente excelentela leche y el huevo. Algunos alimentos de origen

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vegetal como semillas y nueces, cereales, legumi-nosas y tubérculos, tienen una razonable concen-tración de cinc, pero también tienen fitatos que in-terfieren con su absorción. En consecuencia, elaporte de cinc como parte de una dieta saludabledebe incluir, como se dijo antes, la incorporacióndiaria de alimentos de origen animal. Desafortuna-damente, las encuestas sobre las prácticas de ali-mentación de los niños pequeños informan quedurante el segundo semestre de la vida, estos ali-mentos no forman parte de su dieta;16 por esta ra-zón, los trabajadores de la salud deben educar alas madres para que los incorporen en la dieta delos niños a partir de esta edad.

Problemas emergentes relacionados con lanutriciónPrevención de obesidadEn las últimas décadas, se ha observado un aumen-to de la prevalencia de la obesidad de los niños entodo el mundo. Este aumento tiene como factoresambientales que los niños ingieren mayor cantidadde energía de la que requieren para su salud y creci-miento. Simultáneamente, los niños juegan menos yhan aumentado el tiempo dedicado a las actividadessedentarias, generalmente frente a una pantalla detelevisión o de un videojuego. Es decir, los niños vi-ven en ambientes denominados obesogénicos quefavorecen la primera parte de la ecuación del balan-ce energético que es la ingesta; pero no favorecenla segunda que es el gasto de energía. En su evolu-ción natural, la obesidad se asocia con diversas en-fermedades crónicas y degenerativas, que a su vezrepresentan las primeras causas de muerte en laspersonas adultas en muchos países.30

Ante la enorme cantidad de niños con obesidad,el frecuente fracaso terapéutico y el costo tan ele-vado que tienen las enfermedades, como diabetestipo 2 y las cardiovasculares, con las que esta en-fermedad se encuentra íntimamente asociada, seha planteado como única solución factible la pre-vención.27 Sin embargo, no se tienen suficientesevidencias acerca de cuáles estrategias tienen que

implementarse para contender eficazmente con esteproblema de salud.53 Lo cierto es que ante el mo-delo causal planteado, lo conducente será diseñaruna estrategia integral que involucre a todos losactores sociales, iniciando por el gubernamental,implementar las acciones preventivas útiles en elnivel individual y comunitario, y monitorizar el creci-miento de los niños al acceder a la información consistemas nominales, para detectar a quienes ten-gan cambios que indiquen riesgo.

En esta reseña se avanzará en la línea de la vida,analizando en cada etapa los factores de la ecua-ción de balance energético; se iniciará cuando elniño se gesta, continuando en sus primeros añoshasta que asista a la escuela. No se han conside-rando en este análisis sucinto los factores genéticosy metabólicos, porque el conocimiento de qué ocuáles polimorfismos son los protectores o de ries-go para nuestra población aún están en estudio yporque el conocimiento de las alteraciones de lossegundos, en el momento actual, se considera queson secundarias al problema primario que es laobesidad. En cada caso se analizarán las accionesy los actores y, cuando sea pertinente, se señalarási la responsabilidad es de los individuos, de los sis-temas de salud o de la sociedad en su conjunto. Enlo posible se intentará distinguir la participación delos grandes grupos que producen bienes y servicios,así como la de los altos funcionarios públicos y pri-vados encargados de tomar decisiones.

Gestación. Durante este período, es pertinenteprecisar qué tanto la salud actual como la futuradel niño se inicia en la gestación.30,31

La alimentación de la madre tiene que ser salu-dable en términos de cantidad y composición. Lamadre tiene que aumentar la cantidad de alimentosque regularmente ingiere porque los nutrimentos sonpara ella y su homigénito, lo cual no quiere decir quetiene que comer el doble. Si la condición nutricia noes óptima se tiene que mejorar; si se inicia con obe-sidad se tiene que adecuar. En ambos casos, la vigi-lancia de la ganancia de peso es fundamental. Lacomposición en este período sigue los actuales pa-

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radigmas, por una parte se recomienda aumentarel consumo de frutas y verduras, granos, cereales yleguminosas, y por otra parte limitar o eliminar la in-gestión de hidratos de carbono refinados y grasassaturadas. Cuando la nutrición de la madre no esóptima, aumenta el riesgo de que el niño nazca conpeso bajo (<2 500 g). Si la madre cursa con sobre-peso u obesidad, aumenta el riesgo de que el niñonazca con un peso igual o mayor de 4 kg. En amboscasos hay riesgo de mayor mortalidad perinatal y dedesarrollar sobrepeso y obesidad en el futuro. Du-rante esta etapa se debe planear la alimentación delrecién nacido, informado a la madre las bondadesdel amamantamiento.

En cuanto al ejercicio, ante un embarazo fisioló-gico, esta actividad es recomendable. Entre susbeneficios se encuentran que mejora la imagen,reduce el estrés, promueve el sueño, mejora el tono,fuerza y resistencia muscular, que le serán de granayuda durante el trabajo de parto. En este momen-to, el ejercicio tiene poca importancia como factorde gasto dentro de la ecuación de balance energé-tico. Como puede observarse, prácticamente todasestas acciones caen en el ámbito de la responsabi-lidad tanto de las instituciones como de los trabaja-dores de la salud; el de las embarazadas es un pa-pel de corresponsabilidad.

Nacimiento. Sobre el papel del amamantamien-to contra el sobrepeso y la obesidad, los estudiosson controversiales, pero se tienen cada vez másevidencias de su papel protector, especialmenterelacionado con su exclusividad y duración.54-56 Aun-que los mecanismos no están bien dilucidados, sehan aducido dos; el primero relacionado con la com-posición de la leche materna y el segundo con lacantidad de alimento ingerido. La cantidad de pro-teínas que contiene la leche materna es menor quela de otros mamíferos, y mucho menor que el quetienen las fórmulas. En igualdad de hidratos de car-bono, la mayor cantidad de proteínas induce ma-yor secreción de insulina, que a su vez favorece losdepósitos de grasa.8 El segundo mecanismo corres-ponde a que los niños amamantados autorregulanla cantidad de alimento; en consecuencia, si se res-

peta lo que se denomina libre demanda, los niñosguardarán un equilibrio, ingiriendo lo necesario parasu crecimiento y desarrollo, sin ser forzados a ter-minar una cantidad prescrita por un adulto trabaja-dor o no de la salud.

Si bien la práctica del amamantamiento es unasunto entre la madre y su hijo, y pareciera sólouna responsabilidad individual, en realidad su pro-moción es una responsabilidad de las institucionesy de los trabajadores de la salud. Tanto en las insti-tuciones públicas como privadas, la información desus beneficios prácticamente no existe, pero en cam-bio hay una gran promoción de fórmulas.

Los primeros años de vida. En estos años se ad-quieren los hábitos de alimentación; los actores sonlos padres, en particular la madre, y el niño es el re-ceptor de las prácticas correctas o deficientes. Laepidemia de enfermedades por insuficiencia de ali-mentos, así como las emergentes por mayor inges-tión de alimentos de riesgo, indica que las prácticasde alimentación, por causas diversas, no son las apro-piadas.16 Por ahora, se mantiene como objetivo elque al término de los primeros años, los niños ad-quieran el hábito de consumir comida saludable a lolargo del día y, al mismo tiempo, enseñarles el valordel juego y el ejercicio espontáneo como parte de susalud. A continuación se enfatiza la importancia deadquirir buenos hábitos de alimentación para man-tener un equilibrio entre la ingesta y el gasto de ener-gía, que permitan a la vez crecer y realizar al menos60 minutos de actividad espontánea o jugar en for-ma vigorosa. Tomando como base lo que al respec-to han emitido la Asociación Americana del Corazóny la Academia Americana de Pediatría,57,58 a conti-nuación se esbozan las siguientes recomendaciones:se debe fomentar la ingesta diaria de frutas y verdu-ras frescas, estas últimas en todos los tiempos decomida. Asimismo, preparar los alimentos con acei-tes de origen vegetal y margarinas bajas en grasassaturadas y ácidos grasos trans, en vez de mantequi-lla y manteca de cerdo. Sustituir en la mesa los pro-ductos elaborados con harinas refinadas, por panelaborado con cereales integrales o tortilla de maíznixtamalizado. Incorporar la ingesta de pescado al

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menos tres veces por semana, asado u horneado,en vez de frito o capeado. En cuanto a bebidas, unadieta saludable intenta suprimir la ingesta de bebi-das con hidratos de carbono simples, particularmen-te las carbonatadas (refrescos), así como eliminar elazúcar de bebidas preparadas en casa. La ingestiónde jugos naturales no debe sobrepasar más de unaración.19 En previsión de los problemas relacionadoscon los lípidos, se recomienda que el niño ingieradiariamente leche descremada o baja en grasa. Ree-ducar el gusto por el sabor salado al reducir la salque se agrega a la comida y al no poner en la mesael salero. Al mismo tiempo, se debe enseñar que lasporciones o raciones saludables no son grandes. Fi-nalmente, enseñar que los alimentos tienen que de-gustarse y disfrutarse por sí mismos, en un ambientesocialmente confortable, donde dialogar y compartirsean parte de la esencia de comer, lo que no puedehacerse frente a un televisor, un juego de video ouna computadora.

Debe destacarse el papel primordial que jueganlos trabajadores de la salud para que los padres to-men conciencia de la importancia que tiene el quesus hijos adquieran buenos hábitos de alimentacióny ejercicio, los cuales serán parte de un estilo devida que propicie buena salud.

La edad escolar. La dieta saludable. Todos losconceptos de los párrafos anteriores valen para estaedad; debe considerarse que en esta etapa, elmundo del niño se ha extendido del hogar a la es-cuela, donde ahora participan los maestros y la co-munidad. Desde el punto de vista curricular, elempoderamiento de los niños para aprender lasbases de una dieta saludable es muy limitado, por-que a lo largo de los años de educación básica loslibros tienen muy poca información sobre este tema.En Latinoamérica hay honrosas excepciones, comoel programa Educación en Alimentación y Nutriciónpara la Educación Básica que el gobierno de Chileha puesto en práctica en sus escuelas, en el que demanera interactiva los niños aprenden teoría y prác-tica de la dieta saludable y del ejercicio.59 Por otraparte, en muchas escuelas se observa que no haysimetría entre maestros y padres sobre la impor-

tancia de que los alumnos ingieran un desayunosaludable en casa y lleven a la escuela un lunch oitacate saludable, preparado con los alimentos des-critos. Frecuentemente se observa que los niñoscompran en o fuera de la escuela, alimentos y be-bidas potencialmente nocivos; la escuela tiene queaprovechar esta oportunidad y transformar los ex-pendios de alimentos de potencialmente nocivos asaludables. Con relación a los que se expenden enla calle, la escuela tiene que enseñar al niño a discri-minar entre un alimento saludable y otro potencial-mente dañino, así como a tomar decisiones para noadquirir todo lo que se venda dentro o fuera de laescuela. Se debe solicitar la colaboración de las au-toridades municipales para que impidan la instala-ción de vendedores ambulantes alrededor de la es-cuela, particularmente los que expenden alimentos.

Ejercicio. Son muy limitadas las actividades parapromover el ejercicio, porque es muy corto el tiem-po que los niños pasan en la escuela. Afortunada-mente, ya hay programas que amplían este tiempoy en los que hay mayor oportunidad de que los ni-ños hagan ejercicio, ya sea como juego, deporterecreativo o competitivo.

Sin embargo, lo que se pueda hacer en la es-cuela para prevenir este problema de salud no tie-ne el respaldo en la publicidad que promueven losmedios de comunicación masiva. Hasta ahora, es-tos medios buscan que el espectador adquiera yconsuma productos, independientemente de suvalor nutriológico. También se requieren accionesregulatorias para que en la etiqueta de los produc-tos se muestre el contenido nutrimental y se espe-cifique cuánto de su contenido corresponde a unaración. Asimismo, los publicistas deben realizar sutrabajo respetando un código de ética que indiqueclaramente que no se pueden promover alimentospara niños que los expongan a riesgos para su sa-lud; porque de la epidemia de obesos que actual-mente padece nuestra sociedad, sin duda los me-dios son corresponsables.

Una medida sencilla pero de gran impacto paraprevenir este problema, es la obtención obligatoria

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una vez al año del IMC y la circunferencia de cintu-ra, indicadores de obesidad general y central, quecon su debida interpretación sea informada a lospadres, como una medida de la condición de saludde los niños. El objetivo es mantener estos paráme-tros antropométricos dentro de los límites que indi-quen salud y trabajar conjuntamente, la escuela yel hogar, para abatir los riesgos que conlleva la obe-sidad en el corto y largo plazo.

Es importante mencionar que tanto las enferme-dades nutricias de rezago como las emergentes,tienen en común que son prevenibles, si se alineala práctica médica con los problemas de salud y secambian los estilos de vida. En relación con la obe-sidad, queda claro que esta epidemia es un proble-ma de salud, pero estrictamente no es una respon-sabilidad médica o de los sistemas de salud.

Participan los padres y las familias, las escuelas ymaestros, y también contribuyen los productores dealimentos y los publicistas. No les falta responsabili-dad a los funcionarios públicos, quienes como líde-res sociales no se han percatado que vivimos enambientes obesogénicos. Se necesitan urgentemen-te estrategias nacionales, técnicamente bien ela-boradas, que involucren a todos los actores de lasociedad, cuyo objetivo sea mejorar los estilos devida y eliminar paulatinamente los ambientes noci-vos. La alimentación tendrá que adecuarse en loposible a la genética de las poblaciones, usandoalimentos saludables y tendrá que eliminarse el se-dentarismo como una forma de bienestar.

Autor de correspondencia: Samuel Flores Huerta.Correo electrónico: floreshuertamd@yahoo.com

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