Cirugía bariátrica: una alternativa en el tratamiento de la obesidad mórbida

Lilian Torregrosa Almonacid* Mauricio Tawil Moreno**

* Profesor instructor, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: Carrera 7ª No 40-62, oficina 718, teléfono: 232 18 23.

** Profesor titular, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

RESUMEN La obesidad constituye una patología cada vez más frecuente en el mundo occidental y los esfuerzos para controlarla han sido infructuosos en su mayoría. La cirugía bariátrica aparece como una alternativa eficaz de tratamiento que logra reducción sostenida de peso en 50% de los casos, con disminución de la morbilidad y la mortalidad asociadas con la enfermedad. Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica.

ABSTRACT Morbid obesity has become an increasing health problem in western countries. Most medical efforts to control excessive weight have been unsuccessful. Bariatric surgery is an alternative to selected patients, that offers a sustained loss of weight in more than 50% of cases with significant reduction in high morbidity and mortality associated with the disease.

INTRODUCCIÓN Durante los últimos años, se ha incrementado significativamente la incidencia de obesidad dentro de la población occidental[1,2], lo cual ha generado un verdadero problema de salud en países desarrollados como los norteamericanos y europeos donde la prevalencia de esta entidad alcanza cifras de 2 a 6%[1] y 10 a 25%, respectivamente[3].

La morbimortalidad del paciente obeso[4-6] es directamente proporcional al

peso[7] y tiene implicaciones económicas y sociales relacionadas con una pobre calidad de vida e incapacidad y mortalidad prematuras[8,33].

Se ha evidenciado en estos pacientes un incremento en la incidencia de

enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes tipo II, artropatía mecánica, infertilidad, ciertos tipos de cáncer, hipertensión pulmonar, hipoventilación, obesidad, apnea obstructiva del sueño, enfermedad vascular periférica, infecciones cutáneas, imbalances hormonales, síndrome nefrótico, cirrosis idiopática y muerte súbita[2,3,9-11]. Asimismo, se ha documentado en la literatura cómo algunas de estas entidades revierten o, al menos, detienen su progreso si se logra una disminución sostenida del peso; esto es especialmente importante en cuanto a factores de riesgo para enfermedad coronaria, diabetes tipo II, hipertensión arterial y alteraciones en la función pulmonar[1,8,12].

Las líneas de investigación en obesidad han seguido dos corrientes: la

identificación de posibles factores etiológicos (genéticos, endocrinos, metabólicos, psicológicos y ambientales) y la búsqueda de opciones de tratamiento más efectivas.

La terapia médica que busca disminuir el exceso de peso en pacientes obesos se

basa en el manejo endocrinológico especializado con modificaciones del comportamiento, dietarias y de actividad física. Este tipo de tratamiento ha evidenciado pobres resultados a largo plazo ya que 90 a 95% de los pacientes vuelve a ganar peso en los años siguientes al tratamiento[9]; muchas veces este proceso se repite, lo cual genera un fenómeno de yoyo que tiene una morbilidad mayor que la obesidad persistente, especialmente en pacientes con obesidad grave y mórbida[7,9] (tabla 1).

Tabla 1 Criterios diagnósticos de obesidad grave y mórbida

Obesidad grave • IMC mayor de 35 kg/m2 Obesidad mórbida • Sobrepeso mayor del 100% del peso ideal • Sobrepeso de 100 libras por encima del peso ideal • IMC mayor de 40 kg/m2 • IMC mayor de 35 kg/m2 con morbilidad médica significativa asociada

En los dos grupos anteriores, el tratamiento quirúrgico actual tiene un éxito mayor

de 50% en la reducción sostenida de peso y en el control o recuperación de las condiciones comórbidas de la obesidad severa, y debe ser considerado como una forma efectiva y eficaz de tratar estos pacientes[3,27,41].

A continuación se presenta una revisión no sistemática de la literatura centrada en

los principios fundamentales del tratamiento quirúrgico y las diferentes técnicas disponibles en la actualidad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A lo largo de la historia se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos en el campo de la cirugía bariátrica los cuales se basan en dos principios, restrictivo y malabsortivo, que pueden combinarse en algunas técnicas llamadas restrictivas/malabsortivas[13].

Henrikson, en 1952, empleó por primera vez la resección intestinal para el

tratamiento de la obesidad y, posteriormente, en la década de los cincuenta, Payne introdujo el bypass yeyunocólico que más adelante fue abandonado por la alta tasa de complicaciones (malabsorción grave, desnutrición, falla hepática)[9]. El procedimiento malabsortivo de bypass yeyunoileal propuesto por Varco, Kremen, Linner y Nelson en 1953, dominó la cirugía bariátrica por 20 años debido a la excelente pérdida de peso lograda, pero tuvo que dar paso al bypass gástrico a causa de sus complicaciones (síndrome de burbuja gaseosa, diarrea, desequilibrio de electrolitos, falla hepática, nefrolitiasis, estados febriles y alteraciones cutáneas)[13].

En la década de los setenta reaparecieron los procedimientos malabsortivos.

Scopinaro preconizó el uso de la diversión biliopancreática (figura 1) diseñada para producir malabsorción con cambios metabólicos masivos[3,38] y más adelante, en la década de los noventa[13], Marceau propuso el switch duodenal (figura 2) que fue modificado secuencialmente hasta ser popularizado en Norteamérica en 1998 por Hess y Hess. Con respecto al bypass yeyunoileal, estos nuevos procedimientos tienen la ventaja de no dejar un segmento intestinal desfuncionalizado lo cual evita el sobrecrecimiento bacteriano y la toxemia secundaria[13].

Figura 1. Diversión biliopancreática.

Figura 2. Switch duodenal.

En 1967, Mason e Ito preconizaron el uso del bypass gástrico[31,37], que con

algunas modificaciones (convirtiéndolo en un bypass en forma de gastroyeyunostomía en Y de Roux) (figura 3) persiste hasta la actualidad y es, de hecho, una de las cirugías más frecuentemente realizadas en el tratamiento de la obesidad mórbida, que para algunos es, inclusive, el estándar de oro actual[41].

Figura 3. Bypass gástrico en Y de Roux.

La implementación de esta técnica por vía laparoscópica se ha convertido en la

cirugía bariátrica más prevalente en Norteamérica a través del abordaje mínimamente invasor[13].

Se han descrito múltiples variaciones del bypass gástrico pero hasta el momento

no hay evidencia que soporte la recomendación inequívoca de alguna de ellas[16]. A partir de 1971 aparecieron varias propuestas de cirugía restrictiva con

gastroplastia. Inicialmente se empleaba sutura mecánica en su fabricación pero, posteriormente, se introdujeron dispositivos que a manera de estoma controlaban el vaciamiento y a la vez conformaban compartimentos en el estómago con el consecuente efecto restrictivo.

Las cirugías restrictivas muestran un porcentaje menor de pérdida de peso al co

idad de 25 ml del reservorio gástrico y retrasa el vaciamiento ediante un estoma reforzado en malla de polipropileno, con las ventajas de que

reserva la continuidad gastroduodenal y disminuye la posible deficiencia de micronutrientes[3,32].

mpararlas con los procedimientos de bypass, pero tienen como ventaja ser cirugías menos radicales, con menores deficiencias metabólicas y nutricionales[17].

Mason introdujo la gastroplastia de banda vertical (GBV) (figura 4) que limita la

ingestión, dada la capacmp

Fig

s grupos de Wilkinson y Peloso (1978), Kolle (1982) y Molina y Oria (1983) iniciaron el uso de la banda gástrica con la promesa de un procedimiento me

r n compartimentos el estómago, añadía las ventajas en el control del calibre del

ura 4. Gastroplastia con banda vertical.

Posteriormente, lo

nos invasor, sin necesidad de división, cierre o anastomosis del tracto gastrointestinal[13].

En 1986, Kuzmak introdujo la banda gástrica ajustable[14] que, además de dividi

e

estoma según la necesidad del paciente, mediante la insuflación o deflación de la banda constrictora mediante punción percutánea del reservorio (figura 5)[15,28,29].

Fig

onces, su uso se ha aprobado con cautela en Europa, Australia y Norteamérica (aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) a pa

esde 1994, se están desarrollando las técnicas de bypass gástrico y bypass yeyunoileal por vía laparoscópica que muestran resultados satisfactorios en la

mentación a nivel mundial[7,18].

CA

ura 5. Banda gástrica ajustable.

Forsell, en 1993, fue el primero en colocar la banda gástrica ajustable por vía

laparoscópica[34]. A partir de ent

rtir de junio de 2001), ya que falta evidencia definitiva en cuanto a los resultados del procedimiento[13,34-36,39].

D

literatura pero aún se encuentran en fase de imple MBIOS ATRIBUIBLES A LA CIRUGÍA

• Disminución en la ingestión calórica por la disminución de la capacidad gástrica y

retardo en el vaciamiento gástrico relacionado con el tamaño del estoma[16].

• Sensación de saciedad temprana y sintomatología del síndrome de dumping el cual limita la ingestión de alimentos de alta osmolaridad y alto contenido calórico[16].

• s. La causa no es clara; al

parecer, cuando hay gastroenteroanastomosis, la liberación de saliva directamente

sensación de náuseas a nivel central[16].

Una disminución rápida de la presión intraabdominal que se encuentra aumentada

La falta de definiciones universales con respecto al éxito o a la falla de la cirugía ha sid

o existen estudios prospectivos con grupo de control en tratamiento médico que de

, se calcula una pérdida entre 50 y 60% del exceso de peso y disminución del índice de masa corporal (IMC) de 10 kg/m2 en los primeros 12 a 24 me

l estudio prospectivo aleatorizado de Sugerman informa una pérdida de peso su

on respecto al bypass gástrico, el grupo de Fobi muestra una reducción del ex

ón ventilatoria, la alta presión intraabdominal y el engrosamiento de la pared abdominal[7,40]. El grupo de Ha

·Sensación de anorexia; algunos pacientes incluso refieren náuseas ante la visión u olfato de comida en los primeros meses postoperatorio

al intestino favorece la secreción de enterocininas que inhiben el centro del apetito y estimulan la

• Malabsorción grasa debida a las alteraciones anatómicas en la cirugía de bypass

gástrico[16]. •

por el exceso de grasa epiploica e intraabdominal)[9]. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

o el principal problema en el momento de analizar los resultados de la experiencia en cirugía bariátrica.

Nmuestren un aumento en la supervivencia de pacientes obesos tratados

quirúrgicamente. Sin embargo

ses después de la cirugía, los cuales en promedio se mantienen en el seguimiento a largo plazo[9].

E

perior en pacientes llevados con bypass gástrico comparados con aquéllos con GBV[18].

Cceso de peso de 70% con una tasa de éxito a 5 años de 85%, definido como una

pérdida de 50% del peso a los 2 años de seguimiento[16]. La cirugía bariátrica laparoscópica muestra similares resultados en cuanto a

pérdida de peso. Tiene la ventaja de una recuperación temprana y baja morbilidad perioperatoria y postoperatoria, pero, así mismo, se ve afectada por problemas intrínsecos del paciente obeso como son la alteración en la funci

uri muestra una reducción de 45% de peso a los 12 meses de seguimiento con el empleo de la banda gástrica ajustable de fabricación sueca[20].

La categoría de evidencia para las anteriores afirmaciones es de tipo II por eficacia hay datos en el momento acerca de costos y efectividad[19].

s de sutura[16,9]. Existen otras descritas como estenosis del estoma, gastritis, reflujo gastroesofágico[3] y ulceración péptica[21,22]. También, se ha de

e incluyen, además, complicaciones pulmonares como tromboembolismo pu

bypass biliodigestivo, el switch duodenal y el bypass gástrico en Y de Roux, la desnutrición proteica alcanza el 12

a mortalidad perioperatoria actual está entre 0 y 1,5% para el bypass gá

rupo de GBV, se han informado tasas de reintervención hasta de 43%[3] que incluye aquellos pacientes con disrupción de la línea de sutura (10%) y estenosis de

res, la gastroplastia con banda ajustable (GBA) ha ganado progresiva aceptación ya que muestra similares resultados en cuanto a la reducción po

red gástrica en 1 a 10% de los pacientes, que puede cursar en forma asintomática y ser descubierta en evaluaciones endoscópicas, o que puede generar co

y accesibilidad; no

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La complicación más importante, por ser catastrófica, es la peritonitis secundaria a fuga en las línea

scrito dilatación gástrica aguda por íleo, obstrucción de asa aferente, hernia interna o vólvulus[16].

Slmonar, atelectasias y neumonía, y se ha reportado colelitiasis en un amplio rango

de 2 a 73% de los pacientes[22]. Las complicaciones nutricionales secundarias a malabsorción son menos

frecuentes en las operaciones restrictivas, ya que en el

%[9]. Sin embargo, las deficiencias metabólicas del bypass gástrico son controlables mediante la ingestión suplementaria[16].

Lstrico[16,23], con una morbilidad promedio de 10 a 30%[15] que incluye la

ocurrencia no despreciable de hernia incisional en 24% de los pacientes[15]. En el g

l estoma (20%). Además, los pacientes manifiestan intolerancia a sólidos hasta en 25%[24].

Por las razones anterio

stoperatoria de peso comparada con la GBV, pero con menor comorbilidad[17,18,24].

Las complicaciones descritas para la GBA incluyen herniación gástrica[18],

desconexión del sistema[18], infección del puerto de acceso percutáneo en 0,1%[20] y erosión de la pa

mplicaciones como perforación intestinal, absceso intraabdominal o hemorragia[25].

Se describe, además, la reintervención en 6 a 7% de los casos[20] y en un reporte del grupo de Doherty y colaboradores se describe una tasa de reintervención de 80% a cuatro años[26] lo cual sugiere diferencias técnicas entre los grupos.

os criterios aceptados para el tratamiento quirúrgico, seL gún el consenso del

Ins

contraindicaciones en la edad cronológica, las cirugías abdominales previas o la falla de la cirugía bariátrica previa. Por el contrario, son co

egún la conferencia del Instituto Nacional de Salud de Norteamérica en 1996, la rugía constituye un tratamiento altamente efectivo para la obesidad mórbida ya que duce el exceso de peso y disminuye la morbilidad asociada con esta

enfermedad[18].

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No existen

ntraindicaciones absolutas el abuso activo de sustancias, el pobre cumplimiento del régimen médico previo, la depresión no controlada, la esquizofrenia y la personalidad limítrofe[9].

Algunos autores agregan, además, que el peso como parámetro absoluto debe ser

sólo una guía para tomar conductas y es más importante la morbilidad asociada con la obesidad, por lo que cada paciente debe ser individualizado[1,9].

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