Syndromes drépanocytaires atypiques : à propos de deux cas [Atypical sickle cell syndromes: A...

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Immuno-analyse et biologie spécialisée (2011) xxx, xxx—xxx

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www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Syndromes drépanocytaires atypiques : à propos dedeux casAtypical sickle cell syndromes: A report on two cases

K. Bouzida,∗,d, M.-H. Odièvreb, G. Ithierc, M. Benkerrouc, N. Couqued,J. Eliond, R. Ducrocqd

a Laboratoire de biochimie clinique, hôpital Charles-Nicolle, boulevard du 9-avril-1938, 1006 Tunis, Tunisieb Service de pédiatrie, hôpital Louis-Mourier, AP—HP, 92700 Colombes, Francec Centre de la drépanocytose, hôpital Robert-Debré, AP—HP, 75019 Paris, Franced Département de génétique, UF de génétique moléculaire et biochimie, hôpital Robert-Debré, AP—HP, 75019 Paris, France

Recu le 21 juin 2011 ; accepté le 13 octobre 2011

KEYWORDSHemoglobinopathies;Biological andmolecular diagnosis;Sickle cell disease;Double Hb variants;Silent �-thalassaemia

Summary Sickle cell syndromes are generally the consequence of the homozygous sickle muta-tion or associated in trans with another haemoglobin variant or beta-thalassaemia. We presenttwo cases of atypical sickle cell syndrome identified among sickle cell disease children diag-nosed at the Pediatric Hospital Robert-Debré, Paris, and Louis-Mourier Hospital, Colombes,France. The first case is a 9-year-old girl who is a compound heterozygote S/C-Ndjamena. Shecarries the �S mutation (HBB :c.20A > T[p.Glu6Val]) on one allele and the �S mutation togetherwith a �37 (HBB :c.112T > G[p.Trp37Gly]) mutation in cis on the other allele. This second muta-tion is responsible of an increased affinity of haemoglobin for oxygen explaining the reducedsymptomatology of this child who is homozygous for the �S mutation. The second case is S/�+-thalassaemia with high expression of HbA and without clinical symptomatology. The child wascarrier for the —101C > T mutation (HBB :c.—151C > T) located in the most distal CACCC boxof the �-globin gene promotor, mutation known to be responsible of silent �-thalassemia inheterozygotes. The phenotype is similar to that of an A/S subject. Familial phenotypical and

Pour citer cet article : Bouzid K, et al. Syndromes drépanocytaires atypiques : à propos de deux cas. Immunol Biol Spec(2011), doi:10.1016/j.immbio.2011.10.003

genotypical studies are essential in similar cases to make a correct diagnosis that explains thepatients’ symptomatology of and also to detect rare haemoglobin variants, which associated tosickle cell anaemia, influence the symptomatology.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (K. Bouzid).

0923-2532/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.immbio.2011.10.003

dx.doi.org/10.1016/j.immbio.2011.10.003


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mailto:[email protected]



2 K. Bouzid et al.

MOTS CLÉSHémoglobinopathies ;Diagnostic biologiqueet moléculaire ;Drépanocytose ;Doubles mutants Hb ;�-thalassémiesilencieuse

Résumé Les syndromes drépanocytaires majeurs sont, en général, la conséquence de la muta-tion drépanocytaire à l’état homozygote ou associé en trans à un autre variant de l’hémoglobineou à un trait �-thalassémique. Nous rapportons deux cas de syndromes drépanocytaires aty-piques identifiés parmi les enfants dépistés et suivis à l’hôpital pédiatrique Robert-Debré, Pariset à l’hôpital Louis-Mourier, Colombes, France. Le premier cas rapporte une hétérozygotiecomposite S/C-Ndjamena chez une fillette de neuf ans peu symptomatique. Cette dernière pré-sente la mutation �S (HBB :c.20A > T[p.Glu6Val]) sur un allèle et les mutations �S et �37 (HBB :c.112T > G[p.Trp37Gly]) en cis sur l’autre allèle. Cette mutation déjà décrite isolément est res-ponsable d’une hémoglobine hyper-affine pour l’oxygène, caractère qui permet d’expliquerla symptomatologie atténuée de la patiente homozygote pour la mutation �S. Le second casrapporte une S/�+-thalassémie à très forte expression d’HbA sans aucune symptomatologie cli-nique. L’enfant est porteur de la mutation �S et de la mutation —101C > T (HBB :c.—151C > T)située au niveau de la boîte CACCC la plus distale du promoteur du gène �-globine, connuepour être responsable d’une �-thalassémie silencieuse à l’état hétérozygote. Le phénotypeS/�+-thalassémique de cet enfant est similaire à un sujet porteur du trait drépanocytaire (A/S).L’exemple de ces deux cas démontre que les études phénotypiques et génotypiques familialessont indispensables dans de pareilles circonstances pour établir un diagnostic correct pouvantexpliquer la symptomatologie clinique des patients mais aussi pour ne pas omettre la détec-tion de variants rares de l’hémoglobine qui, associés à la drépanocytose, peuvent modifier lasymptomatologie du patient.

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rCCMH = 31,7 g/dL ; réticulocytes = 14,7 % ; 401 giga/L). Ces

© 2011 Elsevier Masson SAS

ntroduction

es hémoglobinopathies, maladies héréditaires de’hémoglobine (Hb), concernent environ la moitié dea population mondiale. Elles sont définies par la présence’anomalies qualitatives et/ou quantitatives des chaînese globine entraînant ou non des signes fonctionnels [1,2].

ce jour, plus de 1100 variants d’Hb ont été décrits [3,4].a fréquence des hémoglobinopathies en fait un réelroblème de santé publique dans les zones d’endémiet d’immigration ; ainsi les mouvements migratoires vers’Europe ont fourni un flux important de populations àisque pour ces anomalies. Trois variants de l’Hb (HbS, C et) ont diffusé avec une grande fréquence épidémiologiquet l’HbS, responsable de la drépanocytose, y occupe unelace prépondérante ; c’est l’hémoglobinopathie grave lalus fréquente, elle est due à la mutation A > T au niveauu codon 6 du gène �-globine engendrant la substitutionlu6Val au niveau de la chaîne � de l’Hb.

De fait, la France métropolitaine a connu une augmenta-ion du nombre de patients porteurs d’hémoglobinopathiest particulièrement de la drépanocytose, devenue la pre-ière maladie génétique du pays avec près 350 nouveaux

as dépistés/an [3,5]. En effet, en raison de l’importanteohorte de patients drépanocytaires déjà suivis dans diffé-ents centres et du bénéfice déjà démontré d’un dépistageéonatal précoce [6—9], une décision politique de mise enlace d’un dépistage néonatal national de la drépanocytose

été prise par les autorités du pays en 1995, mais en modeiblé sur les populations à risque en fonction de leur origineéographique. C’est en Île-de-France, où la population àisque atteint plus de 50 % que l’on dépiste le plus grandombre de nouveau-nés atteints d’un syndrome drépanocy-aire majeur (SDM). Ils sont majoritairement homozygotes

Pour citer cet article : Bouzid K, et al. Syndromes drépanocyta(2011), doi:10.1016/j.immbio.2011.10.003

70 %) [10,11], mais aussi hétérozygotes composites S/Cour 15 %, l’HbC étant le deuxième variant Hb le plusépandu. Les hétérozygotes composites S/�-thalassémiques

drS

s droits réservés.

eprésentent aussi 15 % des SDM comprenant desormes sévères (S/�-thalassémies) ou atténuées (S/�+-halassémies) selon le génotype et le phénotype-thalassémique du patient [10,12—14]. La répartitiones différentes formes de drépanocytose varie d’une région

l’autre, les hétérozygotes composites S/�-thalassémiquestant plus nombreux dans la région Sud de la France. Derès rares formes de SDM déjà décrites sont aussi dépistées

la naissance (S/D-Punjab, S/O-Arab, S/E).Dans notre étude, nous rapportons deux cas de patients

résentant un syndrome drépanocytaire atypique nonécrit, dépistés et suivis à l’hôpital pédiatrique Robert-ebré, Paris et à l’hôpital Louis-Mourier, Colombes, Francet pour lesquels nous avons réalisé l’étude phénotypique,amiliale et la caractérisation moléculaire.

atients et méthodes

as no 1

l s’agit d’une fillette de neuf ans, originaire et vivantu Tchad, atteinte d’un SDM de phénotype S/C d’après’électrophorèse de l’hémoglobine réalisée au pays. Laatiente présentait la symptomatologie clinique d’un enfantrépanocytaire peu symptomatique : douleurs osseuses,ouleurs articulaires, lithiases vésiculaires, mais sans crisesaso-occlusives ayant nécessité une hospitalisation. Elle até hospitalisée et suivie temporairement à l’hôpital Robert-ebré pour une cholécystectomie.

L’enfant présentait une anémie normocytaire avec hyper-éticulocytose (Hb = 7,6 g/dL ; VGM = 87,9fl ; TCMH = 27,8 pg ;

ires atypiques : à propos de deux cas. Immunol Biol Spec

onnées hématologiques correspondaient davantage à cellesetrouvées chez les homozygotes S/S qu’à celles des patients/C. Le statut martial était normal et l’enfant n’avait pas de



Syndromes drépanocytaires atypiques : à propos de deux cas 3

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Figure 1 Électrophorèse de l’hémoglobine sur acétate

déficit enzymatique érythrocytaire (Glucose-6-Phosphate-déshydrogénase/Pyruvate-Kinase).

Cas no 2

Il s’agit d’un garcon de 12 ans, issu de parents originairesdu Maghreb, dépisté en période néonatale avec le phé-notype S/�+-thalassémique confirmé une première fois àl’âge de deux mois, puis à l’âge de quatre mois à l’hôpitalRobert-Debré, l’un des quatre centres francais métropo-litains de référence pour le dépistage néonatal de laDrépanocytose. Son taux d’Hb restait stable jusqu’à l’âgede 12 ans (11,2—13,7 g/dL). Le patient était tout à faitasymptomatique. Son examen clinique montrait un très bonétat général, l’enfant n’avait pas d’hépato-splénomégalie.Il a été hospitalisé à deux reprises (deux et neuf ans)pour gastroentérite, pharyngite et douleur abdominale avecvomissements. À l’âge de 12 ans, l’enfant a bénéficié d’unenouvelle électrophorèse de l’Hb lors de son bilan biolo-gique annuel comme il est prévu pour tout patient atteintd’un SDM. Le résultat semblait alors en faveur d’un pro-fil de porteur du trait drépanocytaire (A/S). Ce contrôleétant discordant avec le résultat obtenu lors de la périodenéonatale, une étude plus précise ainsi qu’une analyseparentale ont alors été réalisées dans notre laboratoire,membre du réseau DHOS, section « pathologie hereditairede l’erythrocyte » réseau proposant des arbres décision-nels pour le diagnostic et la caractérisation moléculaire deshémoglobinopathies [1,12]. À cet âge, ses données héma-tologiques montraient un taux d’Hb = 13,4 g/dL, une trèslégère microcytose (VGM = 78fl) avec une légère hypochro-mie (TCMH = 24,8 pg) et une absence d’hyper-réticulocytose(1,6 % ; 88 giga/L). Le statut martial montrait une légèrecarence martiale (fer sérique = 10 �M [N : 12—26] ; ferriti-némie = 54 �g/L [N : 5—250] ; coefficient de saturation de latransferrine = 18 % [N : 20—45]).

Les deux patients ont bénéficié d’un prélèvement san-guin sur EDTA afin d’effectuer leur étude phénotypique et


génotypique.L’étude phénotypique a consisté en une électrophorèse

de l’hémoglobine à pH alcalin (pH = 8,6), une identificationdes mutants et fractions de l’Hb par isoélectrofocalisation

tapt

ellulose à pH 8,6 et isoélectrofocalisation (premier cas).

IEF), une quantification des différentes fractions hémoglo-iniques par chromatographie liquide de haute performancear échange de cations (CLHP-EC) sur système Variant IBio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Un test de solu-ilité en milieu réduit (spécifique de l’HbS) ainsi qu’uneLHP en phase réverse sur colonne Vydac C4 permettant deéparer les chaînes de globine en fonction de leur degré’hydrophobicité ont aussi été réalisé.

L’étude génotypique, réalisée après recueil du consente-ent éclairé des parents, a consisté en une extraction de

’ADN leucocytaire, des amplifications par PCR de plusieursragments du gène �-globine, une mise en évidence de lautation �S par reverse dot-blot (RDB) utilisant des amorcesiotinylées et des sondes alléles-spécifiques fixées sur mem-rane de nylon selon la procédure préalablement décrite6,15]. Le séquencage du gène �-globine, à la recherche deutations �-thalassémiques et autres mutations, a été réa-

isé avec le kit BigDye terminator et l’analyse de séquenceaite sur système Abi Prism 310 (Applied Biosystems, Fosterity, CA, USA).

ésultats

ans le premier cas

’étude phénotypique a révélé la présence d’un autreutant associé à l’HbS. La séparation électrophorétique des

émoglobines (Fig. 1) sur acétate de cellulose à pH alcalin etlus particulièrement celle réalisée en IEF ont montré que laatiente était hétérozygote composite S/X. L’HbX avait uneigration un peu plus rapide que l’HbC. Le test de solubi-

ité en milieu réduit était positif pour notre patiente commeans le cas d’un homozygote S/S. La séparation chromato-raphique des hémoglobines en CLHP-EC comparée à celle’un sujet homozygote S/S et d’un hétérozygote compo-ite S/C montre une HbX d’élution plus rapide que l’HbSt exprimée au taux de 37 % (Fig. 2). La séparation chroma-


ographique des chaînes de globine en phase réverse (Fig. 3) montré que la chaîne �X de la patiente était plus hydro-hile que la chaîne �S du patient homozygote S/S pris commeémoin.



4 K. Bouzid et al.

Figure 2 Comparaison des profils chromatographiques en CLHP (système Variant I Bio-Rad) de notre patiente à celui d’unhomozygote SS et d’un hétérozygote composite SC (premier cas).

Figure 3 Comparaison des profils chromatographiques en phase réverse sur colonne Vydac C4 chez notre patiente et chez unh

mapebdq�

salLa

omozygote S (premier cas).

L’étude génotypique a permis de mettre en évidence lautation �S par RDB sur produits de PCR. L’hybridation des

mplicons a été réalisée par des sondes alléles-spécifiquesréalablement fixées sur membrane de nylon. La réactionnzymatique en présence d’un chromogène (tetraméthyl-


enzidine) a révélé une coloration bleue en présence’H2O2 uniquement au niveau de la sonde mutée indiquantue la patiente semblait homozygote pour la mutationS. Ces résultats étaient en accord avec ceux du test de

the1

Figure 4 Profils de séquence des exons 1 et 2 du g

olubilité en milieu réduit (S/S-like), mais en désaccordvec l’étude phénotypique qui montrait la présence pour’HbX d’une charge électrique différente de celle de l’HbS.’hypothèse d’une deuxième mutation en cis sur l’un desllèles �S (Glu6Val) était donc envisagée. Le séquencage des


rois exons du gène �-globine a montré que la patiente estomozygote pour la mutation �S (HBB :c. 20A > T[p.Glu6Val])t de plus hétérozygote pour la mutation �37gly (HBB :c.12T > G[p.Trp37Gly]) (Fig. 4). Au final, la patiente possède

ène �-globine de notre patiente (premier cas).


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Syndromes drépanocytaires atypiques : à propos de deux cas

un allèle �6val et un allèle porteur des deux mutations�6val et �37gly. Ce variant de l’Hb non encore décrit a éténommé HbC-Ndjamena (migration C-like). La patiente estdonc atteinte d’un syndrome drépanocytaire nouveau detype S/C-Ndjamena.

Dans le second cas

Le dépistage néonatal a montré que l’enfant était soit homo-zygote S/S, soit hétérozygote composite S/�-thalassémique(Fig. 5), le diagnostic différentiel ne pouvant être effectuéà ce stade. Au contrôle à 4 mois (Fig. 6), les séparationsélectrophorétique et chromatographique ont établi pource patient le phénotype d’un hétérozygote compositeS/�+-thalassémique avec un rapport A/S égal à 0,39.L’électrophorèse de l’Hb de contrôle effectuée à l’âgede 12 ans a montré un profil électrophorétique proche decelui d’un porteur du trait drépanocytaire (Fig. 7) aveccependant un taux d’HbS supérieur à celui de l’HbA associéà un taux d’HbF légèrement augmenté (HbA = 43,8 % ;HbS = 47,6 % HbF = 3,7 %). Le profil chromatographiquedu père a montré un taux d’HbA2 légèrement augmenté(HbA2 = 3,8 % ; HbF = 1,2 % ; HbA = 95 %), sans anémie nimicrocytose (Hb = 14,8 g/dL ; VGM = 84fl ; TCMH = 27,5 pg ;CCMH = 32 g/dL ; réticulocytes = 2 % ; 111 giga/L), mais pos-siblement évocateur d’un trait �-thalassémique à confirmerpar l’étude moléculaire. La mère était porteuse du trait dré-panocytaire (HbA = 62,6 % ; HbS = 37,2 % ; HbF = 0,2 %) ; sesdonnées hématologiques étaient normales (Hb = 12,4 g/dL ;VGM = 87fl ; TCMH = 28,4 pg ; CCMH = 33 g/dL ; réticulo-cytes = 1,8 % ; 76 giga/L). Le test de solubilité en milieuréduit était positif pour l’enfant et la mère confirmant laprésence de l’HbS chez les deux.

L’étude phénotypique de notre patient et celle de sesparents était en faveur de la S/�+-thalassémie chez l’enfantavec cependant un taux d’HbA remarquablement élevé. Deplus, les données hématologiques correspondaient davan-tage à celles d’un porteur du trait drépanocytaire (absenced’anémie : Hb = 13,4 g/dL ; légère microcytose : VGM = 78fl)qu’à celles d’un patient S/�+-thalassémique.

L’exploration de cette famille a été complétée par uneétude génotypique à la recherche des mutations du gène�-globine et un séquencage du gène-� chez l’enfant et sesparents, couvrant le promoteur, les exons, les introns et larégion de polyadénylation. Les profils électrophorétiques deséquence (Fig. 8) montrent que l’enfant est porteur de lamutation —101C > T (HBB :c.—151C > T) située au niveau de laboîte CACCC la plus distale du promoteur du gène �-globinesur un allèle, mutation retrouvée chez son père et de lamutation �S sur l’autre allèle retrouvée chez sa mère.

Discussion

La drépanocytose est une maladie rhéologique dont le méca-nisme physiopathologique de base a été très précisément


décrit [1,2,11,16]. A l’état homozygote, la substitution �glu6val présente un caractère hydrophobe et provoque desmodifications de conformation de la forme désoxygénéede l’HbS entraînant sa polymérisation et des déformations

asmc

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ellulaires subséquentes qui rendent compte en partie desanifestations cliniques : épisodes vaso-occlusifs, anémie

émolytique, dysfonctionnement progressif poly-organe etutres complications sévères. La forme la plus fréquente esteprésentée par les homozygotes SS, puis les hétérozygotesomposites S/C, les S/� et S/�+-thalassémiques. D’autresont plus rares : S/D-Punjab, S/O-Arab, S/E. Les manifes-ations cliniques sont cependant très variables au sein d’unême génotype et d’un génotype à l’autre ; les formes leslus graves étant retrouvées chez les homozygotes S/S, les/� -thalassémiques et les S/D-Punjab.

Quelques cas très rares de SDM, décrits dans la litté-ature, sont dus à des doubles mutants Hb comportant lautation �6val et une autre mutation en cis dans la chaîne-globine. Plusieurs ont été décrits dans la littérature :bS-Antilles [23], HbS-Oman [24], HbS-Cameroon [9], HbS-rovidence [16], HbS-Travis [17], HbS-Clichy [18], HbS-Southnd [19] HbC-Ziguinchor [20], HbC-Harlem [8], Hb-Jamaïcalain [21]. Ces doubles mutants ont un comportement élec-rophorétique à pH alcalin similaire à celui de l’HbS ou de’HbC, plus rarement à celui de l’HbA (HbS-Providence, HbS-outh End).

ans le premier cas étudié

ous avons retrouvé la mutation �37 (HBB :c.12T > G[p.Trp37Gly]) associée à la mutation �S (HBB :c.0A > T[p.Glu6Val]) en cis. L’enfant porte donc trois muta-ions : il est hétérozygote composite pour l’HbS et unouveau variant porteur de deux mutations : �6 Val et37 Gly qu’on a nommé l’HbC-Ndjamena. Il s’agit de laremière description de cette association.

La mutation �37 (HBB :c. 112T > G[p.Trp37Gly]) a été rap-ortée à l’état isolé chez un adulte et nommée Hb-Howickar Owen et al. en 1993 [22]. Ce variant migre comme’HbS en électrophorèse à pH alcalin. Cette substitution37 (HBB :c. 112T > G[p.Trp37Gly]) est située au niveau desontacts �1�2 (ou �2�1) de l’Hb, contacts essentiels lorsu changement de conformation de l’Hb au cours des cycles’oxygénation-désoxygénation. Lorsqu’elles sont situées auiveau de ces contacts, les mutations engendrent une modi-cation de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène.

L’étude fonctionnelle de l’Hb-Howick a effectivementontré une Hb plus affine que l’HbA pour l’oxygène : la

ourbe de dissociation de l’oxy-Hb a révélé une P50 à9,8 mmHg contre 26 mmHg pour un sujet normal et un effetohr diminué : l’affinité pour l’oxygène était élevée pour unH et une saturation en oxygène plus bas. Cela a permis deonclure que la substitution du Tryptophane �37(Trp) par lalycine (Gly) a déstabilisé la forme désoxy-Hb et favorisé la

orme oxy-Hb [22].Bien que cette mutation �37 ait résulté en la substitu-

ion d’un acide aminé neutre par un autre acide aminéeutre, le variant Hb-Howick présente une mobilité réduite

l’électrophorèse et migre au niveau des HbS à pH 8,6.Du point de vue clinique, l’association de ce variant

affinité augmentée pour l’oxygène avec l’HbS s’est


ccompagnée chez notre patiente homozygote S/S d’uneymptomatologie modérée sans crise vaso-occlusive seanifestant seulement par des douleurs osseuses et arti-

ulaires. Cette double mutation �6Val-�37Gly (HBB :c.


Pour citer cet article : Bouzid K, et al. Syndromes drépanocytaires atypiques : à propos de deux cas. Immunol Biol Spec(2011), doi:10.1016/j.immbio.2011.10.003


6 K. Bouzid et al.

Figure 5 Profils d’isoélectrofocalisation et chromatographique (système Variant I Bio-Rad) de l’enfant à sa naissance (deuxièmecas).

Figure 6 Profils électrophorétique (Agarose Sébia) et chromatographique (système Variant I Bio-Rad) de l’enfant à quatre mois(deuxième cas).

Figure 7 Électrophorèses et chromatogrammes (système Variant I Bio-Rad) de l’enfant à 12 ans et de ses parents (deuxième cas).


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Figure 8 Profils de séquence du promoteur et de l’exon 1 dugène �-globine chez l’enfant (deuxième cas cas) : mutation —101C > T sur un allèle et mutation �S sur l’autre allèle.

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av�mdidp(> 3,4 %). Selon Ristaldi MS et al. [26], cette substitution

20A > T ;112T > G[p.Glu6Val-Trp37Gly]) sur un allèle associéeà la mutation �S (HBB :c. 20A > T[p.Glu6Val]) sur l’autreallèle peut donc favoriser la forme oxy-HbS et constituer unbénéfice pour la patiente en la protégeant contre les risquesde polymérisation de la désoxy-HbS et donc de falciforma-tion des érythrocytes ce qui expliquerait la symptomatologieretrouvée chez cette patiente. L’étude fonctionnelle sur lesglobules rouges de la patiente ainsi que sur ceux de son pèreA/C-Ndjamena n’a pas pu être réalisée en raison de la dif-ficulté à reconvoquer la patiente peu symptomatique et safamille rentrées au pays.

Certains doubles mutants décrits dans la littérature sontasymptomatiques à l’état hétérozygote comme l’est géné-ralement le sujet A/S. Cela est le cas pour les HbS-Travis[17], HbC-Ziguinchor [20] et HbC-Harlem [8], mais aussil’HbS-Cameroon [9] et l’HbS-Providence [16]. L’HbS-Travis,

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associée à la mutation � en trans est responsable d’uneprécipitation de l’Hb au sein des globules rouges avec unerelative instabilité et une auto oxydation augmentée.

C�c

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Certains doubles mutants précités aggravent la symp-omatologie clinique de la drépanocytose c’est le cas de’HbS-Antilles (HBB :c. 20A > T ;70G > A[p.Glu6Val-Val23Ile])23] et de l’HbS-Oman [HBB :c.20A > T ;364G > A[p.Glu6Val-lu121Lys]) [24]. Ainsi, l’association de l’HbS-Antilles à

a mutation �S aggrave encore la symptomatologie eniminuant l’affinité de l’Hb à l’O2 [23]. La présence de0 % seulement d’HbS-Oman au niveau de la chaîne �-lobine entraîne une polymérisation des molécules d’Hbt une falciformation des globules rouges dans le sangériphérique alors que le porteur du trait drépanocytaireossède un taux de 40 % d’HbS sans falciformation. Cetteccélération de l’effet de polymérisation est due à la muta-ion Glu121Lys identique à celle de l’HbO-Arab (HBB :c.64G > A[p.Glu121Lys]). En multipliant par q la différencee charge, il y a une interaction anormale du tétramèrebS-Oman qui porte la double mutation de la chaîne �-lobine avec les membranes des globules rouges [24]. Deême, l’HbS-South End (HBB :c. 20A > T ;399A > C[p.Glu6Val-

ys132Asn]) peut accroître la polymérisation de l’HbS [16].Par ailleurs, certains variants comme l’HbS-Antilles,

’HbS-South End et l’HbS-Oman sont symptomatiques même l’état hétérozygote. Ils sont à considérer comme des syn-romes drépanocytaires majeurs au même titre que les S/S,/C et S/� -thalassémiques.

À citer aussi, le mutant Hb-Jamaïca Plain (HBB :c.0A > T ;205C > T[p.Glu6Val-Leu68Phe]) [21] ; ce mutant,écouvert chez un enfant en période néonatale, aggravea drépanocytose par son caractère instable renforcant’anémie hémolytique et par son hypo-affinité pour l’O2.

n ce qui concerne le deuxième cas étudié

’étude phénotypique des deux parents de l’enfant a per-is de confirmer le trait drépanocytaire chez la mère

t une suspicion de trait �-thalassémique chez le pèreHbA2 légèrement augmentée sans microcytose ni anémie).e phénotype de l’enfant était celui d’un SDM S/�+-halassémique (à quatre mois, rapport A/S = 0,39) avecependant un taux anormalement élevé d’HbA à l’âge de2 ans (A/S = 0,92). Par ailleurs, cet enfant était asymptoma-ique et non anémié (Hb = 13,4 g/dL, VGM = 78 fl). La muta-ion —101C > T (HBB :c.—151C > T) a été retrouvée en amontu cap site du promoteur du gène �-globine, à l’état hétéro-ygote composite �S(HBB :c. 20A > T[p.Glu6Val])/—101C > THBB :c.—151C > T) chez l’enfant et à l’état hétérozygotehez le père, la mère étant porteuse de la mutation �S.

Gonzalez et al. [25] ont montré qu’une substitution C > T,u niveau du nucléotide —101 dans une région d’ADN conser-ée du promoteur du gène �-globine, était associée à une-thalassémie silencieuse. Des analyses d’expression in vitroontraient que cette substitution C > T en —101 pouvaitiminuer l’efficacité de transcription du gène et que desndividus hétérozygotes pour cette mutation avaient desonnées hématologiques normales, sans microcytose, maisrésentaient des valeurs d’HbA2 supérieure de la normale


-T dans la boîte la plus distale du promoteur du gène-globine était une cause courante de �-thalassémie silen-ieuse dans la population italienne. Chez les hétérozygotes


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[1] Aguilar-Martinez P, Badens C, Bonello-Palot N, Cadet E,

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orteurs de cette mutation, les données biologiquestaient : HbA2 = 3,5 % ; HbF = 1,7 % ; Hb = 13,5 g/dL ;GM = 86,6 fl (valeurs moyennes ; n = 33). Ce défaut agalement été décrit associé à des allèles �-thalassémiquesévères (cd 39C > T (HBB :c. 118C > T) ; cd 44(—C) (HBB :c.35delC) chez des patients �-thalassémiques cliniquementntermédiaires (Hb = 8,8 g/dL ; VGM = 64 fl).

Ces données illustrent l’importance du promoteur duène �-globine pour l’initiation précise et efficace de laranscription. En effet, le promoteur constitue un élémentégulateur situé juste en amont du gène. Il est constituée boîtes proximales et distales : TATA (HBB :c.—81), CAATHBB :c.—124) et deux boîtes CACCC (HBB :c.—142 et —147)ur lesquelles viennent se fixer des facteurs protéiques,biquitaires et érythroïdes-spécifiques favorisant la trans-ription. Au stade adulte, il existe une forte interactionntre le promoteur et le LCR, autre élément régulateuritué très en amont des gènes de la famille �-globine indui-ant une forte expression du gène-� et parallèlement uneépression des gènes-� et une expression faible du gène-. Toute anomalie de structure du promoteur �-globinea donc supprimer cette interaction préférentielle et faci-iter les interactions du LCR avec les promoteurs � et, d’où augmentation d’expression de l’HbA2 et de l’HbF.ela est vrai dans le cas des mutations du promoteur leslus fréquentes (—29A > G [HBB :c.—79A > G] et —88 C > THBB :c.—138C > T]) qui constituent des �-thalassémies àorte expression de l’HbA2 (> 6 %) et d’HbF, et engendrentes rapports A/S < 0,33 chez les patients hétérozygotesomposites S/�+-thalassémiques.

La mutation —101 C > T (HBB :c.—151C > T), au niveau dea boîte CACCC la plus distale, est une mutation silencieuse26], les taux d’HbA2 et d’HbF des patients sont faiblesontrairement à ceux retrouvés dans les mutations —29 A > Gt —88 C > T situées dans les boîtes proximales TATA et CAAT.es différences d’expression d’HbA2 sont expliquées par leegré variable de fixation des facteurs protéiques nucléairesu niveau de ces boîtes [5].

Moi et al. [27] rapportent qu’une autre mutation en101 (C > G) (HBB :c.—151C > G) de la boîte la plus distaleu promoteur affecte la liaison et la trans-activation du fac-eur érythroïde spécifique EKLF et correspond aussi, à l’étatétérozygote, à un phénotype de �-thalassémie silencieusevec taux d’HbA2 à la limite supérieure normale et indicesématologiques normaux.

De manière similaire, la mutation —92 C > T (HBB :.—142C > T) [28] située dans la boîte CACCC la moinsistale du promoteur �-globine, correspond à un phé-otype de �+-thalassémie silencieuse à l’état hétérozy-ote (Hb :11,9—15,7 g/dL ; HbA2 : 3,4—4,2 ; VGM :77—86).orsque cette mutation est associée à la mutation �S chez unatient [14], les données biologiques sont similaires à cellesetrouvées chez notre patient (HbF = 1,4 % ; HbA = 44,8 % ;bS = 49 % ; rapport A/S = 0,91 ; Hb = 14,6 g/dL ; VGM = 83fl).

Chez notre patient, la mutation silencieuse101 C > T (HBB :c.—151C > T) associée à la mutationS (HBB :c.20A > T[p.Glu6Val]) atténue son phénotypeui s’exprime plutôt comme un trait drépanocytaireu’un syndrome drépanocytaire �+-thalassémique. Celast donc un argument supplémentaire sur le rôle peu


mportant de la boîte distale dans la transcription du gène-globine.

PRESSK. Bouzid et al.

onclusion

eux nouveaux syndromes drépanocytaires atypiques’expression clinique atténuée ont été identifiés grâce à’étude phénotypique et la caractérisation moléculaire :

Chez le premier enfant, une hétérozygotie composite SC-djamena qui est en réalité une homozygotie S comportantne deuxième mutation sur l’un des allèles �S.

Ainsi, la mutation �37 (HBB :c. 112T > G[p.Trp37Gly]) estbservée pour la première fois associée à la mutation �S

HBB :c.20A > T[p.Glu6Val]) en cis et aussi en trans ; cetteb est très vraisemblablement plus affine pour l’O2. Cetteriple mutation S/C-Ndjamena peut expliquer la symptoma-ologie atténuée de la drépanocytose chez notre patiente.

Le deuxième cas présente une S/�+-thalassémie àrès fort taux d’expression d’HbA sans aucune symp-omatologie clinique. L’étude moléculaire a révélé uneétérozygotie composite pour les mutations �S et —101 C > THBB :c.—151C > T) au niveau du promoteur du gène-globine en trans. Cette mutation du promoteur est habi-uellement décrite comme responsable d’une �-thalassémieilencieuse, à l’état hétérozygote. En conséquence, le phé-otype de cet enfant est très similaire à celui d’un porteuru trait drépanocytaire et confirme le caractère silencieuxe cette �-thalassémie. Il permet d’expliquer que le résultatendu lors du diagnostic à 12 ans pouvait mimer celui d’unorteur du trait drépanocytaire (A/S) alors que le diagnos-ic de S/�+-thalassémie avait bien été confirmée à l’âge deuatre mois, puis ultérieurement par caractérisation molé-ulaire.

À la lumière de ces deux cas, nous postulons qu’unetude génotypique est indispensable dans certains cas par-iculiers et doit faire suite à une étude phénotypiqueamiliale rigoureuse comportant les méthodes de diagnos-ic classiques et plus spécialisées. Une grande vigilanceuant à la méthodologie utilisée et à l’interprétation desésultats, doit être appliquée. L’HbS-Providence et l’HbS-outh End sont des exemples cliniquement importants deariants d’Hb se comportant comme l’HbA en électropho-èse ou en CLHP et pouvant donc passer inapercus lors’un diagnostic incomplet alors qu’ils peuvent aggraver laymptomatologie de la drépanocytose lors d’une associa-ion avec un allèle �S. Le test de solubilité en milieu réduit,pécifique de l’HbS, constitue parfois une aide précieuseu diagnostic. De même, l’existence d’une �-thalassémieilencieuse ne peut être confirmée que par l’étude molé-ulaire puisqu’il n’existe pas de microcytose associée à’HbA2 élevée comme on le retrouve classiquement chez lesujets �-thalassémiques.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences


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