SECRETARIA DE MARINA

ARMADA DE MÉXICO

OFICIALÍA MAYOR

DIERCCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EDUCACIÓN NAVAL

ESCUELA DE ENFERMERÍA NAVAL

LICENCIATURA DE ENFERMERÍA NAVAL

GENERACIÓN III

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍADEL PACIENTE MASCULINO ADULTO MAYOR CON ALTERACION EN LA NECESIDAD DE ELIMINACION.

1er. Mtre. SSN. P. LE.

NUBIA ALEJANDRA SÁNCHEZ MARTÍNEZ

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍADEL PACIENTE MASCUINO ADULTO MAYOR CON ALTERACIÓN EN LA NECESIDAD DE ELIMINACION.

SERVICIO DE HEMODIALISIS.

INTRODUCCIÓN.El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científicoa la práctica asistencial de la enfermería, permite a las enfermeras prestarcuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Tiene validez universal,utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales, está centrado enel paciente marcando una relación directa entre éste y el profesional, estáorientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones, con una meta clara.Los planes de cuidados de enfermería, también conocidos como planes de cuidado, sonnecesarios para proveer cuidado a los pacientes en diferentes estados y pordiferentes períodos de tiempo, dependiendo de las condiciones del paciente, eldiagnóstico y el pronóstico. Muchos componentes diferentes conforman un plan decuidado de enfermería. Conocer los principales elementos de un plan y cómo formularun plan efectivo y bien pensado permite a las enfermeras proveer un mejor cuidadocentrado en el paciente.En el año 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guías K/DOQIdefinió a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) como la presencia de daño renal conuna duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidadesestructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular(TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002). La IRC es un procesofisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible quefrecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia dereemplazo renal (TRR), es decir diálisis o transplante para poder vivir.

JUSTIFICACIÓN.Este proceso fué realizado a un paciente con diagnóstico de Insuficiencia RenalCronica con la finalidad de aplicar los conocimientos teóricos y prácticos que seadquieren durante la carrera de enfermería, y a su vez crear nuevos conceptos yprocedimientos.La importancia del proceso de atención de enfermería como una herramienta de soportevital para la profesión, se caracteriza por el enfoque humanístico que abarca nosólo los cuidados específicos de la patología, sino los componentes sociales,culturales y espirituales que rodean al paciente, además de la vinculación de lastaxonomías NANDA, NOC y NIC como un sistema propuesto para la protocolización decuidados de enfermería que permite un soporte científico, disminuye tiempos detrabajo, ahorra recursos al momento de proporcionar los cuidados, sirve como métodode desarrollo de la profesión de enfermería, facilita a los profesionales deenfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado,así como, un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones.

OBJETIVOS.Objetivo general.Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente con diagnostico deapendicitis a través de los conocimientos teóricos y prácticos adquiridos, paraestablecer planes y resolver en la medida posible la necesidad alterada que estépresente en el paciente, aplicando los cuidados de enfermería de acuerdo al modelode Virginia Henderson, desarrollando el proceso enfermero.   Objetivo específico. Realizar una valoración general y una focalizada de acuerdo a la necesidad alteradadel paciente que permita establecer planes de cuidados individualizados deenfermeria.Establecer diagnósticos de enfermería en base a la valoración realizada que permitadetectar problemas reales y de riesgo al paciente.Planear las intervenciones a realizar para cubrir en la medida de lo posible lasnecesidades alteradas de acuerdo a la valoración.Valorar el estado del paciente y en base a ello establecer nuevos diagnosticos deenfermería, para llevar a cabo un cuidado integral.

METODOLOGÍA.El presente proceso se aplica a un paciente masculino adulto mayor con diagnósticode Insuficiencia renal Cronica. Fué elaborado durante el turno matutino el día 23 defebrero del 2015, durante las prácticas profesionales de la suscrita en el serviciode Hemodialisis. Para elaborar dicho proceso se utilizaron fuentes primarias como laobservación y la exploración física, así como fuentes indirectas, mediante elexpediente clínico, así como información obtenida de su médico tratante.

MARCO CONCEPTUAL.Proceso de Atención de Enfermería (PAE)Es una herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas oenfermas a través de una atención sistematizada. Como todo método, configura unnúmero de pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo objetivo principal esconstituir una estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupalesreales o potenciales; está compuesto de cinco etapas: valoración, diagnóstico deenfermería, planeación, ejecución y evaluación.• Valoración. Consiste en la recolección, organización y validación de los datos

relacionados con el estado de salud de la persona. Se realiza a través de laentrevista, observación y exploración física.

• Diagnóstico de enfermería. Es un juicio clínico sobre las respuestas de lapersona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales opotenciales que son la base para la selección de intervenciones, y el logro delos objetivos que la enfermera responsable de la persona desea alcanzar.20

• Planeación. Etapa en la que se establecen las estrategias para prevenir,minimizar o corregir los problemas detectados en el diagnóstico o parapromocionar la salud. En esta etapa se determinan los resultados esperados eintervenciones independientes e interdependientes, entendiendo las primeras como,aquellas que realiza el profesional de enfermería sin que exista de por medio unaindicación médica y las segundas son realizadas en coordinación con otrosmiembros del equipo de salud.

• Ejecución. Etapa en la que se pone en práctica el PLACE para lograr losresultados específicos y consta de tres fases: preparación, ejecución ydocumentación.

• Evaluación. Es la última etapa del proceso y se define como la comparaciónplanificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y losresultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción,trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios indicadores.

Modelo de Virginia Henderson:Virginia Henderson nació en 1897 en Natural de Kansas City, Missouri y falleció el19 de marzo de 1996 a la edad de 98 años. Durante la primera Guerra Mundial,Henderson desarrolló su interés por la Enfermería. En 1918 ingresó en la Army Schoolof Nursing de Washington D.C. Se graduó en 1921 y aceptó el puesto de enfermera deplantilla en el Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York. En 1929 Hendersontrabajó como supervisora docente en las clinicas del Strong Memorial Hospital deRochester, Nueva York.

Henderson ha disfrutado de una larga carrera como autora e investigadora. Durante suestancia entre el profesorado del Teacher College revisó la cuarta edición delTextbook of Principies and Practice of Nursing, de Bertha Hamer, después de lamuerte de ésta. La quinta edición del texto fue publicada en 1955 y contenía lapropia definición de Enfermería de Henderson. Define a la enfermería en términosfuncionales como: " La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano yenfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud , surecuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese lafuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que leayude a ser independiente lo antes posible”.

14 Necesidades de Virginia Henderson.

• Necesidad de oxigenación.• Necesidad de nutrición e hidratación.• Necesidad de eliminación.• Necesidad de movimiento y postura.• Necesidad de descanso y sueño.• Necesidad de vestir prendas adecuadas.• Necesidad de termorregulación.• Necesidad de higiene y protección de la piel.• Necesidad de evitar peligros.• Necesidad de comunicarse.• Necesidad de vivir según sus creencias y valores.• Necesidad de trabajar y realizarse.• Necesidad de jugar/practicas recreativas.• Necesidad de aprendizaje.

Taxonomías para el cuidado de enfermería NANDA, NOC y NIC.

La utilización de las taxonomías NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales deenfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado,así como, un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones.

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). La NANDA proporciona unaclasificación diagnóstica que sirve de herramienta, a través de la cual, se unificainternacionalmente el lenguaje de enfermería sin importar las barreras idiomáticas oculturales. El diagnóstico enfermería es un referente metodológico de los cuidados dentro delproceso de atención de enfermería, tiene una importancia fundamental por representarla identificación del problema que atenderá el personal de enfermería, el queservirá de base para elegir las intervenciones de enfermería que permitan conseguirlos resultados esperados; es un juicio clínico sobre las respuestas de la persona,familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales.

Nursing Outcomes Classification (NOC), Clasificación de resultados de enfermería. Lataxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar losresultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Este lenguaje incluyeresultados esperados, indicadores y escalas de medición. Los resultados representanel nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios modificados osostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, comoconsecuencia de los cuidados de enfermería. Cada resultado posee un nombre, unadefinición e indicadores y medidas para su evaluación a través de escalas ElIndicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados delas intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntospara cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.

Nursing Interventions Classification (NIC) clasificación de intervenciones deenfermería. La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de lasintervenciones que realiza el profesional de enfermería, que tiene como centro deinterés la decisión que tome para llevar a la persona al resultado esperado. Estataxonomía está compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y lasactividades de enfermería. Las intervenciones de enfermería son estrategiasconcretas diseñadas para ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir losresultados esperados, son genéricas y cada una de ellas incluye varias actividades.

Las intervenciones de enfermería pueden ser:

• Interdependientes: Actividades que el personal de enfermería lleva a cabojunto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboración deasistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas, médicos, etc.

• Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermería dirigidas ala atención de las respuestas humanas, son acciones para las cuales estálegalmente autorizada a realizar gracias a su formación académica yexperiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicación médicaprevia. Las actividades de enfermería son todas las acciones que realiza laenfermera para llevar a cabo la intervención y que le permitirá avanzar haciael resultado esperado.

Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE).Según Griffith-Kenney y Christensen, el PLACE “Es un instrumento para documentar ycomunicar la situación del paciente/ cliente, los resultados que se esperan, lasestrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”. Existendiferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:

• Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivosdel plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto.Se tarda más tiempo en elaborar.

• Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiadopara aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsiblesrelacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.

• Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejarabiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan decuidados y las acciones de enfermería.

• Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de losdiferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permitenla individualización a un paciente concreto.

PATOLOGIA ACTUAL.

ANATOMÍA DEL APARATO URINARIO

Riñón: Son dos órganos en forma de habichuela y del tamaño aproximado de un puño (11x 7 x 3 cm), con un peso aproximado de 150gr por unidad. Tenemos uno situado a cadalado de la columna vertebral (a la altura situada entre la doceava vértebra dorsal yla tercera vértebra lumbar aproximadamente), bajo el diafragma y con ubicaciónretroperitoneal. El riñón derecho está más descendido que el riñón izquierdo, ysuele ser de menor tamaño (este hecho está relacionado con que encima de él seencuentra el hígado),

Cada riñón está rodeado por un denso almohadillado de tejido graso, que lo protege ylo mantiene en posición. La fascia renal (tejido conjuntivo) ancla los riñones a lasestructuras circundantes. Sobre cada riñón nos encontramos una glándula suprarrenal,denominada así por su ubicación, pero cuya función no está directamente relacionadacon la excreción. La superficie medial anterior de cada riñón es una región cóncavallamada hilio. A través de él entran y salen los vasos sanguíneos, los vasoslinfáticos y los nervios renales.

Vasos sanguíneos de los riñones: La sangre que llega hasta cada uno de de los riñonesproviene de la arteria renal (ramificación de la arteria aorta abdominal). Laarteria renal se ramifica varias veces hasta dar lugar a vasos de menor calibredenominados arteriolas aferentes. Cada arteriola aferente, portadora de sangre sinfiltrar, se ramifica en una red capilar denominada glomérulo. De cada glomérulo saleuna arteriola eferente, portadora de sangre filtrada. Esta arteriola eferenteconduce la sangre a una segunda red de capilares, los capilares peritubulares, querodean al túbulo que es la prolongación de la cápsula de Bowman (estructurasmicroscópicas descritas más adelante). La sangre de los capilares peritubularesentra en pequeñas vénulas, que desembocan en venas de mayor calibre, y quefinalmente conducen a la vena renal, que drena en la vena cava inferior. Arteria

aorta arteria renal arteria interlobular (atraviesan las columnas intrapiramidalesde la médula renal y se extienden hacia la corteza) arteria arciforme o arqueada(prolongación en forma de arco por encima de las bases de las pirámides medulares)arteria interlobulillar (ramas más pequeñas que penetran y se extienden por toda lacorteza) arteriola aferente glomérulo arteriola eferente capilares peritubularesvénulas vena interlobulillar vena arciforme o arqueada vena interlobular venarenal vena cava inferior

En el corte sagital de un riñón distinguimos las siguientes partes:

a. Corteza renal. Es la región externa del riñón. Penetra hacia la médula, entrelas pirámides medulares, formando unas estructuras denominadas columnas renales.

b. Médula renal. Es la región interna del riñón. Contiene 8-10 estructuras cónicasllamadas pirámides renales, cuya amplia base se sitúa cerca de la corteza renal ycuyos vértices (también llamados papilas renales) convergen todos hacia la zonamedia anterior, hacia el hilio. Cada papila renal tiene varios poros, que son lasaberturas de los conductos colectores (comentados en la estructura microscópica).Además, cada papila desemboca en un ancho conducto denominado cáliz.

c. Pelvis renal. Cada cáliz recoge la orina drenada desde el vértice de unapirámide. Todos los cálices se unen para formar la pelvis renal, una cámara en formade embudo que recoge la orina proveniente de las 8-10 papilas y la conducedirectamente hacia los uréteres.

Uréteres. Son dos largos conductos de unos 28 cm de longitud. De la pelvis renal decada riñón sale un uréter que conduce la orina hasta la vejiga. Constan de trescapas: internamente están revestidos de mucosa (tejido epitelial), la capa media esde músculo liso (cuyos movimientos peristálticos ayudan al desplazamiento de laorina) y externamente están protegidos por tejido conjuntivo fibroso. Poseenreceptores del dolor muy sensibles, de modo que cuando se obstruyen, como ocurre enla litiasis renal, producen un dolor intenso (cólico nefrítico). En su unión con lavejiga se forma un repliegue con forma de válvula que ayuda a evitar el reflujovesicoureteral.

Vejiga. Órgano suprapúbico capaz de almacenar hasta 800 ml de orina. Se ubica debajodel peritoneo parietal inferior, que cubre la superficie superior de la vejiga. Seencuentra tapizada internamente por epitelio transicional especial (que formanumerosos pliegues internos y es muy elástico), y sus paredes están constituídas porun potente músculo liso (llamado músculo detrusor) que está formado por fibrasmusculares longitudinales, oblicuas y circulares. Esta estructura es la que permitea la vejiga adoptar el tamaño de un melón cuando está llena (distendida),recuperando su tamaño normal (el de una nuez) cuando está vacía.

La pared de la vejiga, especialmente en la zona de unión con la uretra, poseereceptores sensitivos de distensión. Éstos son estimulados por la presión que ejerceel llenado vesical, produciendo la sensación de orinar cuando hay 200-300 ml deorina acumulados. La presencia de 400 ml o más provoca una gran presión, lo queproduce la sensación de una necesidad impostergable de orinar. El reflejo de micciónautónomo , ubicado en la médula espinal a la altura del sacro entre la S2 y la S4,es el que, a través de los receptores sensitivos de distensión, percibe vía aferente

el incremento de presión por el llenado vesical y produce la sensación de ganas deorinar. Cuando el reflejo de micción alcanza una potencia suficiente, los nervioseferentes parasimpáticos provocan las contracciones del músculo detrusor y larelajación (apertura) del esfínter interno, e inhiben al esfínter externo (evitandosu cierre o contracción). Esto produce la salida de orina hacia la uretra y, portanto, hacia el exterior. Se puede resumir la micción voluntaria en los siguientespasos: primero se relaja el esfínter uretral y se contraen voluntariamente losmúsculos abdominales, lo que aumenta la presión sobre la vejiga y permite quepenetre más orina en ésta, distendiendo aún más sus paredes. Esto estimula losreceptores de distensión, que inician el reflejo de micción, provocandocontracciones del músculo detrusor e inhibiendo al esfínter interno.

Uretra. Es el conducto que comunica la vejiga con el exterior del cuerpo. El meatourinario es el orificio externo de la uretra. Internamente se encuentra revestida deepitelio mucoso. Sobre él se encuentra una pared de músculo liso, recubiertaexternamente por tejido conjuntivo. En su parte superior, en la zona donde se une ala vejiga, se encuentra el ya mencionado esfínter interno o vesical; por debajo deéste encontramos otro esfínter, pero de inervación voluntaria (músculo esquelético),denominado esfínter externo o esfínter uretral.

La uretra del varón tiene una longitud de unos 20 cm. Al salir de la vejigamasculina atraviesa una glándula del aparato reproductor llamada próstata, la cualcuenta con numerosos orificios que drenan semen hacia la uretra. Cuando sale de lapróstata, la uretra continúa hacia la base del pene y discurre a través de él. Portanto, en el varón se trata de un órgano común al aparato urinario y al aparatoreproductor masculino, por lo que a través de ella pasa tanto orina como semen (cadauno en su momento, nunca mezclados, ya que durante la eyaculación se cierra elesfínter vesical de manera refleja).

En la mujer la uretra se sitúa delante de la vagina. Mide unos 3 cm y su meatourinario se encuentra en el periné femenino, encima de la abertura vaginal (y, ésta,a su vez, encima del ano). Su corta longitud, así como su cercanía con las aberturasvaginal y anal explican porqué las mujeres tienden a tener más infecciones deltracto urinario que los varones, ya que su vejiga está más expuesta a lacolonización de microorganismos externos.

Nefrona.

Cada riñón está formado por más de un millón de unidades funcionales llamadasnefronas. De manera básica, podemos decir que una nefrona es un finísimo tubo que seencarga de filtrar el plasma sanguíneo, seleccionando lo que debe formar parte de laorina (es decir, las nefronas son las formadoras de orina) o lo que debe serdevuelto a la sangre. Todas las nefronas comienzan en la corteza renal,prolongándose hacia la médula.

En cada nefrona podemos distinguir distintas partes:

A. Cápsula de Bowman: Es el inicio de la nefrona, en la corteza renal.Tiene forma deuna semiesfera hueca. Dentro de la cápsula de Bowman hay un ovillo de capilaresllamado glomérulo. Al conjunto de la cápsula de Bowman y del glomérulo se le conocecon el nombre de corpúsculo renal. El revestimiento interno de la cápsula de Bowman

está formado por células epiteliales especializadas llamadas podocitos. Lospodocitos tienen numerosas prolongaciones citoplasmáticas (denominadas procesospodocitarios) que cubren la superficie de la mayor parte del glomérulo. La capaexterna de la cápsula está formada por epitelio escamoso simple. Las nefronas cuyacápsula de Bowman está más cerca de la médula se conocen con el nombre de nefronasyuxtamedulares, y las que tienen la cápsula de Bowman más cerca de la superficie dela corteza se llaman nefronas corticales.

B. Túbulo contorneado proximal: Es el fino tubo que sale de la cápsula de Bowman,situado igualmente en la corteza renal. Está formado por epitelio con abundantesmicrovillosidades orientadas hacia la luz interna, lo que le da un aspecto de bordeen cepillo. Es muy tortuoso y con muchas circunvoluciones.

C. Asa de Henle: Es el tubo que se encuentra a continuación del túbulo contorneadoproximal. Consta de una rama descendente, una zona curva y una rama ascendente. Laparte inferior de la rama descendente es más estrecha que la parte superior, y estemenor calibre se mantiene en la zona curva del asa y en la primera parte de la ramaascendente, para luego ir engrosando de nuevo. En las nefronas yuxtamedulares partedel asa de Henle penetra desde la corteza hasta la médula renal. En las nefronascorticales el asa de Henle permanece casi en su totalidad en la corteza.

D. Túbulo contorneado distal: Es el tubo que se encuentra a continuación de la ramaascendente del asa de Henle. Su diámetro es mayor que el de ésta y, al igual que eltúbulo contorneado proximal, su trayecto es sinuoso y con muchas circunvoluciones.En el punto donde la arteriola aferente contacta con el túbulo contorneado distal seencuentra el aparato yuxtaglomerular (formado por células especializadas tanto deltúbulo distal como de la arteriola aferente).

El aparato yuxtaglomerular consta de células que contienen gránulos de la enzimarenina, así como de células mecanorreceptoras que detectan los aumentos en lapresión de la arteriola, y células quimiorreceptoras que detectan la concentraciónde los solutos en el líquido que fluye por dentro del túbulo.

E. Tubo colector: Los desechos retirados del plasma que han sido seleccionados porla nefrona terminan desembocando desde el túbulo contorneado distal hacia el túbulo,tubo o conducto colector. El tubo colector es un conducto recto formado por la uniónde los túbulos distales de varias nefronas. Todos los conductos colectores del riñónatraviesan la médula desde su base superior hasta la papila renal, desde dondedrenan su contenido a la pelvis renal. De hecho, la visión macroscópica de laspirámides renales se debe a la agrupación de varios túbulos colectores, paralelosentre sí.

Funcionamiento de la nefrona.

La depuración del plasma sanguíneo y la formación de la orina vienen determinadaspor los procesos de filtración, reabsorción y secreción llevados a cabo en cadanefrona.

A. Filtración. La sangre fluye por los capilares glomerulares a una presión muyalta, por lo que más de un 10% de su plasma abandona el vaso sanguíneo y se

introduce en el interior de la cápsula de Bowman (atravesando la membranacapsuloglomerular).

Esta gran cantidad de filtrado glomerular viene determinada por varios factores:

-La presión hidrostática en los capilares del glomérulo es mayor en en el resto delos capilares del organismo debido a la alta resistencia al flujo de salida queopone la arteriola eferente (de menor diámetro que la aferente).

-El glomérulo, formado por una gran cantidad de capilares en muy poco espacio (estánmuy enrollados), ofrece un gran área de superficie en contacto con las paredes de lacápsula de Bowman.

-Los capilares glomerulares son muy porosos: constan de numerosas fenestracionesentre las células epiteliales de sus paredes. Al igual que el resto de los capilaressanguíneos, están formados exclusivamente por una fina capa de endotelio. Lasparedes de los capilares del glomérulo y los pedicelos de los podocitos forman ladenominada membrana de filtración, que permite el paso de líquido y solutos depequeño tamaño molecular disueltos en el plasma (glucosa, aminoácidos, sodio,potasio, cloruro, bicarbonato, urea,...). Los elementos formes de la sangre(eritrocitos, leucocitos y plaquetas), así como la mayoría de las proteínasplasmáticas (especialmente la albúmina) son demasiado grandes para atravesar lamembrana de filtración. Así pues, la filtración desde el glomérulo hacia la cápsulade Bowman no es selectiva respecto al tipo de molécula que atraviesa la membrana,siendo sólo selectiva respecto al tamaño (las que caben, pasan, y las que no, sequedan en la sangre).

La tasa neta de presión de filtrado efectiva (es decir, la presión que influye en lafiltración estableciendo o no un gradiente de presión) es igual a la presiónhidrostática glomerular, menos la suma de la presión osmótica glomerular más lapresión hidrostática capsular. Ej. Presión hidrostática glomerular = 60 mm HgPresión osmótica glomerular = 32 mm Hg Presión hidrostática capsular = 18 mm HgPresión osmótica capsular = despreciable (unos 0 mm Hg) Tasa neta de presión defiltrado efectiva (PFE)= (60+0)-(32+18)= 10 mm Hg.

El volumen total de sangre que pasa por los riñones es de unos 1200 ml/minuto, esdecir, aproximadamente una cuarta parte del gasto cardíaco total (cantidad de sangreexpulsada por el ventrículo izquierdo en un minuto hacia la arteria aorta).

B. Reabsorción. Aproximadamente un 99% del filtrado glomerular que ha llegado alinterior de la cápsula de Bowman es reabsorbido desde el túbulo de la nefrona(especialmente en el túbulo contorneado proximal) hacia los capilares peritubularesque lo rodean, es decir, es devuelto a la circulación sanguínea. En realidad, elagua y solutos que no han de ser eliminados pasan desde la nefrona hacia el líquidointersticial circundante, y de éste a la sangre (atravesando las células delentodelio). Las células con microvellosidades del túbulo contorneado proximalpermiten incrementar la superficie de absorción en poco espacio. Así mismo, estascélulas cuentan con abundantes mitocondrias encargadas de proporcionar la energíanecesaria para que las bombas celulares de transporte se mantengan contínuamenteactivas (el ión sodio necesita energía para ser bombeado hacia fuera de la nefrona,es decir, precisa de transporte activo; el ión cloro y el ión fosfato salen de

manera pasiva, sin gastar energía, atraídos por el sodio). Los iones reabsorbidoshacen a la sangre peritubular momentánemente hipertónica, lo que de manera naturalproduce osmosis (difusión de agua de forma pasiva desde el lugar menos concentradoal más concentrado), lo que provoca de manera natural la reabsorción da agua hacialos capilares peritubulares hasta que el líquido intratubular y la sangre seanisotónicos. La reabsorción de nutrientes es mediante transporte activo (ya queprecisan unirse al sodio para salir de la nefrona) y la reabsorción de urea esmediante transporte pasivo.

Alrededor de un 65% del filtrado glomerular es reabsorbido en el túbulo contorneadoproximal (son reabsorbidos totalmente la glucosa, aminoácidos, vitaminas y otrosnutrientes, y son reabsorbidos parcialmente agua, sodio, potasio y otros iones). Elasa de Henle y el túbulo contorneado distal continúan este proceso de concentracióndel filtrado mediante la reabsorción de agua y solutos. Concretamente, en la porcióndescendente del asa de Henle se reabsorbe agua (ya que sus paredes son permeables aesta molécula, y relativamente impermeables al cloruro sódico y a la urea); en laporción ascendente del asa de Henle las paredes son bastante impermeables al agua,por lo que sale cloruro sódico (sal) mediante bombeo activo, lo que hace al líquidointersticial peritubular hipertónico (concentrado). Esto favorece la salida de aguapor osmosis desde el túbulo contorneado distal y el conducto colector (con la ayudade la ADH, que hace sus paredes permeables al agua), concentrándose el filtradohasta formar la orina definitiva que drena hacia la pelvis renal. En este últimotambién se reabsorbe urea (igualmente bajo la acción de la ADH). Como ya hemoscomentado, lo normal es que algunas sustancias esenciales para el organismo, como laglucosa, sean reabsorbidas totalmente por el túbulo de la nefrona. Sin embargo, sila concentración de una determinada sustancia es demasiado alta en sangre, puede quela cantidad presente en el filtrado glomerular exceda la tasa máxima a la cual unasustancia puede ser reabsorbida, por lo que parte de la misma permanece en lanefrona y aparece finalmente en la orina.

C. Secreción: La secreción es el procedimiento inverso a la reabsorción. Algunassustancias que no fueron filtradas desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman(por su gran tamaño o por otros motivos) son ahora transportadas desde la sangre delos capilares peritubulares hacia el túbulo de la nefrona (principalmente hacia eltúbulo contorneado distal). Este es el caso de algunos fármacos y de los ionespotasio, hidrógeno y amonio.

La secreción de iones hidrógeno y amonio supone un importante mecanismo deregulación del pH sanguíneo: cuando la sangre se hace demasiado ácida, se secretanmás iones de este tipo en la orina. La secreción de iones potasio también es unimportante mecanismo homeostático. La hiperpotasemia altera la transmisición de losimpulsos nerviosos y hace disminuir la contracción muscular (incluída la delmiocardio), por lo que puede hacer al sujeto entrar en coma o en parada cardíaca.Gracias a la secreción de potasio, éste ión no alcanza concentraciones letales ensangre.

Composición de la orina. La orina producida tras la filtración glomerular y lareabsorción y secreción tubular tiene finalmente, a su llegada a la pelvis renal, lasiguiente composición: -agua en un 96% -desechos nitrogenados en un 2,5%,procedentes en su mayoría del catabolismo protéico. El más abundante es la urea,aunque también hay ácido úrico, amoníaco y creatinina. -electrolitos (sodio,

potasio, amonio, cloro, bicarbonato, fosfato y sulfato), y restos de otrassustancias (como pigmentos biliares, responsables del color y olor característico dela orina, así como hormonas) en un 1,5%. El pH normal en la orina varía de 4,6 a 8,y su densidad normal de 1001 a 1035. En condiciones normales la orina escompletamente estéril. Una vez expulsada del organismo sufre una rápida degradaciónbacteriana, formando amoníaco y otros productos. El amoníaco es el responsable delfuerte olor y de la dermatitis del pañal en lactantes y ancianos incontinentes. Elanálisis de orina (físico, químico y microscópico) es una prueba diagnósticaimportante, pues en él se identifica la concentración normal o no de las sustanciashabituales de la orina, así como se pueden detectar productos atípicos de laexcreción renal, señal de que en la sangre o en el funcionamiento del riñón sucedealgo.

FISIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO

Funciones:

A. Excreción de desechos metabólicos: Los principales productos de desecho obtenidosdel metabolismo celular son el exceso de agua, el dióxido de carbono y los residuosnitrogenados (amoníaco, ácido úrico y urea principalmente). La degradación celularde los aminoácidos da lugar a amoníaco, sustancia altamente tóxica, que rápidamentees transformada en ácido úrico o en urea, moléculas menos nocivas. El ácido úricotambién es producto del catabolismo de los nucleótidos procedentes de las purinas(ácidos nucléicos adenina y guanina). La excreción de todos estos desechosnitrogenados es competencia casi exclusiva del aparato urinario (un porcentajemínimo es eliminado por el sudor).

B. Regulación del volumen y composición de los líquidos corporales (regulación delequilibrio hidroelectrolítico) El equilibrio hídrico consiste en que la ingesta delíquidos ha de ser la misma cantidad que la pérdida de líquidos (a través de laorina, sudor, heces, respiración, vómitos,...). El equilibrio de electrolitos (ionesdisueltos en el agua del organismo,como el sodio, el potasio, el hidrógeno,...)consiste en mantener unos niveles (en la sangre, en el líquido intersticial, en ellíquido intracelular) de iones dentro de unos límites considerados normales para elcorrecto funcionamiento celular.

Este proceso está regulado por: -La hormona antidiurética o ADH (sintetizada por elhipotálamo y liberada por la neurohipófisis, glándula encefálica). Es una hormonaque hace más permeables al agua los conductos colectores, lo que provoca una mayorreabsorción de esta molécula hacia el líquido intersticial y, por tanto, hacia loscapilares sanguíneos. De esta manera se incrementa la volemia sanguínea y, portanto, la tensión arterial. El volumen de orina queda disminuído. Es secretadacuando los receptores del hipotálamo detectan un aumento en la presión osmótica dela sangre (determinada por la alta concentración de sales debida a la escasez deagua), y su misión es retener agua en el organismo evitando así su deshidratación.

-Sistema renina- angiotensina- aldosterona: cuando aparece hipotensión secundaria ahipovolemia sanguínea y del líquido intersticial, el aparato yuxtaglomerular delriñón (integrado por células especiales situadas en la zona donde el túbulocontorneado distal hace contacto con la arteriola aferente) libera a la sangre laenzima renina. La renina es la encargada de convertir al angiotensinógeno (proteínaplasmática) en angiotensina. La angiotensina circulante, a su paso por los pulmones,es convertida por una enzima pulmonar en angiotensina II, una hormona peptídicaactiva. La angiotensina II provoca vasoconstricción (disminución del diámetro de lasarteriolas, venas y vénulas, lo que incrementa la presión sanguínea) y es laresponsable de que la corteza suprarrenal libere 9aldosterona. La aldosterona estambién una hormona, y se encarga de viajar hasta el riñón (concretamente hasta lostúbulos contorneados distales de la nefrona y hasta los conductos colectores) paraproducir allí la reabsorción de sodio (y agua) a cambio de la secreción de potasioplasmático (bomba sodio-potasio), con lo que se aumenta el volumen sanguíneo y, portanto, la tensión arterial. El volumen de orina queda disminuído. La aldosteronatambién es liberada a la sangre en caso de hiperpotasemia (disminuye el potasioplasmático al intercambiarlo por sodio de la nefrona).

C. Regulación del equilibrio ácido-base: El pH es el grado de acidez de un tejido(determinado por su concentración de iones hidrógeno). El pH sanguíneo ha demantenerse en unos valores aproximados entre 7,35 y 7,45.

Hay diversos mecanismos corporales encargados de regular el pH sanguíneo, y uno deellos es el riñón: cuando la nefrona detecta un descenso de pH sanguíneo (la sangrese torna ácida), se produce la secreción de iones hidrógeno y amoníaco sanguíneoshacia la luz del túbulo contorneado distal y el túbulo colector, aumentando así laacidez urinaria y disminuyendo la acidez sanguínea. Esta secreción va acompañada dereabsorción desde la nefrona hacia los capilares tubulares de amortiguadoresquímicos o tampones como el bicarbonato sódico (sustancias alcalinas que neutralizanla acidez).

D. Síntesis de eritropoyetina. La eritropoyetina es una hormona fabricada por elriñón, y cuya función es viajar hasta la médula ósea de algunos huesos y estimularallí la eritropoyesis. Es sintetizada y liberada cuando el riñón detecta hipoxemia(disminución del oxígeno sanguíneo) en la sangre de los glomérulos. Al aumentar laproducción de eritrocitos aumenta la capacidad de transporte de oxígeno a lostejidos.

E. Activación de la vitamina D. La vitamina D3, esencial para la absorción yutilización del calcio, es convertida en su forma activa (el 1,25-dihidroxicolecalciferol) a su paso por el riñón.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Definición,

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva,permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de untiempo variable, a veces incluso de años, expresada por una reducción delaclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2 (1).

Epidemiologia.

En realidad la descripción epidemiológica de la ERC se ha establecido según lainformación sobre la IRCT. En nuestro país las cifras están en torno a 126 casos pormillón de población, objetivándose las tasas más altas de incidencia y prevalenciaen el grupo mayor de 65 años (3). La prevalencia de la ERC en España se encuentra enestudio en la actualidad (4), a través del estudio EPIRCE (5) (estudioepidemiológico aleatorio a nivel de todo el estado iniciado en 2004); sin embargo,estudios preliminares y diferentes análisis de bases de datos indican que laprevalencia de ERC en estadios 3, 4 y 5 pudiera estar en torno al 17,8% de lapoblación adulta, alcanzando el 45% en la población anciana.

Etiología.

Con respecto a la etiología de la IRCT, en el último informe preliminar de Diálisisy Trasplante de la Sociedados resultados por orden para todo el conjunto poblacionalhaciendo referencia a la IRCT fueron los siguientes:

a) No filiada. b) Nefropatía diabética. c) Nefropatía vascular. d) Glomerulonefritis crónica. e) Pielonefritis crónica. f) Poliquistosis renal. g) Hereditarias.

FISIOPATOLOGÍA..

La IRC es el resultado de una pérdida progresivade la estructura renal condisminución del filtrado glomerular secundaria a diversos procesos etiológicos, yevoluciona desde alteraciones bioquímicas hasta un síndrome clínico con repercusiónmultiorgánica llamado uremia. La pérdida funcionaldel tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofiacompensatoria de las nefronas sobrevivientes para intentar mantener la TFG dentro delo normal, proceso que es mediado por moléculas vasoactivas, proinflamatorias yfactores de crecimiento, los cuales conducen a los glomérulos a un estado dehiperfiltración adaptativo, que es un cambio con beneficios a corto plazo que logramantener la depuración necesaria de las sustancias tóxicas; no obstante, se cree quea largo plazo es la causa del deterioro renal progresivo que lleva a la IRC.

La TFG disminuye por tres causas principales:1) Pérdida del número de nefronas por algún insulto al tejido renal.2) Disminución de la TFG de cada nefrona sin descenso del número total de unidadesfuncionales.3) Un proceso combinado con pérdida del número y disminución de la función de lasnefronas.

En etapas tempranas de la IRC, el riñón puede compensar el daño manteniendo una TFGaumentada de tal manera que se logre una adecuada depuración de sustancias. No eshasta que hay una pérdida de al menos 50% de la función renal que pueden detectarseincrementos en plasma de urea y creatinina. Debido a lo anterior, cuando se

diagnóstica la IRC ya hay un daño crónico importante de las nefronas dado durante unperiodo de tiempo extenso. Cuando la función renal se encuentra gravementedeteriorada con una TFG menor del 5-10%, el paciente no puede subsistir sin ayuda delas Terapias de Reemplazo Renal. El síndrome urémico puede originarse por la acumulación de productos del metabolismode proteínas y/o por alteraciones subsecuentes a la pérdida de la función renal.Cuando se presenta en pacientes con IRC, el síndrome urémico representa lamanifestación del deterioro funcional de múltiples sistemas orgánicos secundario ala disfunción renal.

ESTADIOS DE LA IRC.

La IRC se divide en cinco estadios según la TFG y la evidencia de daño renal.

1. El estadio 1 se caracteriza por la presencia de daño renal con TFG normal oaumentada, es decir mayor o igual a 90ml/min/1.73m2 . Por lo general la enfermedades asintomática.

2. El estadio 2 se establece por la presencia de daño renal asociada con una ligeradisminución de la TFG entre 89 y 60 ml/min/1.73m2 . Usualmente el paciente nopresenta síntomas y el diagnóstico se realiza de manera incidental.

3. El estadio 3 es una disminución moderada de la TFG entre 30 y 59 ml/min/1.73m2.Se ha dividido el estadio 3 en dos etapas:- Etapa temprana: pacientes con TFG entre 59 y 45 ml/min/1.73m2 - Etapa tardía con TFG entre 44 y 30 ml/min/1.73m2 .

Al disminuir la función renal, se acumulan sustancias tóxicas en el torrentesanguíneo que ocasionan uremia. Los pacientes comúnmente presentan síntomas ycomplicaciones típicas de la como hipertensión, anemia y alteraciones delmetabolismo óseo. Algunos de los síntomas incluyen fatiga relacionada con la anemia,edema por retención de agua corporal, dificultad para conciliar el sueño debido aprurito y calambres musculares, cambios en la frecuencia urinaria, espuma cuando hayproteinuria y coloración oscura que refleja hematuria. Se aumentan los riesgos deenfermedad cardiovascular.

4. El estadio 4 se refiere a daño renal avanzado con una disminución grave de la TFGentre 15 y 30 ml/min/1.73m2 . Los pacientes tienen un alto riesgo de progresión alestadio 5 y de complicaciones cardiovasculares. A los síntomas iniciales del estadioanterior se agregan náusea, sabor metálico, aliento urémico, anorexia, dificultadpara concentrarse y alteraciones nerviosas.

5. El estadio 5 o insuficiencia renal crónica terminal, la TFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2 . En este estadio el tratamiento sustitutivo es requerido.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Un riñón con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual esreabsorbido en su mayoría, excretándose en orina menos del 1% de la fracciónfiltrada. Conforme disminuye la función renal, se presentan alteraciones del balance

hidroelectrolítico que se traducen en retención de sal, disminución de la capacidadde concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar aguaen orina, disminuyendo el volumen urinario diario y retenièndose agua, lo que llevaa edema manifestado por aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y edemapulmonar. La hipertensión arterial es la complicación más común de la IRC enpresencia de uremia, siendo el aumento del volumen corporal su causa principal. Porsí misma, la hipertensión causa más daño renal, cayendo en un círculo vicioso queperpetúa el deterioro de la función renal. Un alto porcentaje de pacientes con IRCdesarrollan hipertrofia del ventrículo izquierdo y cardiomiopatía dilatada.

La disminución en la síntesis de eritropoyetina ocasiona anemia, que ocasiona unaumento del gasto cardiaco, hipertrofia y dilatación de las cavidades cardiacas,angina, insuficiencia cardiaca, disminución de la concentración y agilidad mental,alteración del ciclo menstrual y del estado inmunológico.

La uremia produce disfunción plaquetaria manifestada como diátesis hemorrágica. Lospacientes de IRC también presentan acidosis, hiperglucemia, malnutrición y aumentode la osmolaridad sérica.

Una vez que la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2 , se presentan síntomascomo anorexia, hipo, náusea, vómito y pérdida de peso que son los síntomas mástempranos de la uremia. Los pacientes presentan aliento urémico debido aldesdoblamiento del amonio en la saliva, que se asocia a sabor metálico.

Los pacientes con IRC cursan con síntomas tempranos de disfunción del sistemanervioso central causados por la uremia como dificultad para concentrarse,somnolencia e insomnio. Posteriormente se presentan cambios de comportamiento,pérdida de la memoria y errores de juicio, que pueden asociarse con irritabilidadneuromuscular como hipo, calambres y fasciculaciones. En el estado urémico terminales común observar asterixis, clonus y corea, así como estupor, convulsiones yfinalmente coma. La neuropatía periférica ocurre con frecuencia afectando más losnervios sensitivos de las extremidades inferiores en las porciones distales. Supresencia es una indicación firme de iniciar TRR. Si la diálisis no se instituye encuanto aparecen las alteraciones sensitivas, progresa a anomalías motoras conpérdida de los reflejos osteomusculares, debilidad, y finalmente cuadriplegiaflácida.

La IRC altera severamente los mecanismos de secreción de potasio en la nefrona,permitiendo el desarrollo de hiperkalemia. Se debe mantener un balance adecuado depotasio ya que su efecto en la función cardiaca puede ocasionar arritmias y resultaren un paro cardiaco.

DIAGNÓSTICO

Ante toda sospecha de deterioro de la función renal es indispensable la realizaciónde una correcta investigación que nos ayude a diferenciarla de la IRA. La basediagnóstica se fundamenta en una exhaustiva historia clínica donde se recojanantecedentes persona les y familiares, síntomas clínicos, parámetros analíticos ypruebas de imagen.

1. Antecedentes personales y familiares: factores de riesgo cardiovascular, uso dedrogas, exposición a elementos tóxicos, así como malformaciones o enfermedadeshereditarias.

2. Síntomas clínicos: previamente descritos. Destacar que en numerosas ocasiones laausencia de síntomas o clínica inespecífica pueden estar presentes, sin olvidar quela clínica urémica se manifiesta en fases muy avanzadas.

3. Parámetros analíticos: es frecuente observar las siguientes alteraciones:

— Hematología y metabolismo: • Anemia: normocítica, normocrómica (déficit de eritropoyetina). • Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas urémicas). • Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia normal.

— Productos del metabolismo proteico: aumentan con la disminución de la funciónrenal. • Creatinina: niveles en relación directa con masa muscular. Es preciso unareducción del 20-30% del FG para que se incremente su valor. • Urea: influenciable por múltiples factores, como el aporte de proteínas en ladieta, la deshidratación, fármacos-diuréticos y corticoides, no siendo consideradacomo cifra única, parámetro idóneo que traduzca el FG. • Ácido úrico: puede reflejar exclusivamente una alteración del metabolismo de laspurinas.

— Iones: • Sodio y potasio: cifras normales hasta fases avanzadas. • Calcio: normal o bajo en relación al hiperparatiroidismo secundario. • Fósforo: hiperfosforemia con IRC moderada-severa.• Magnesio: hipermagnesemia ligera. • Acidosis metabólica: mal manejo de bicarbonato e incapacidad renal para excretaraniones orgánicos.

— Técnicas de imagen: • Ecografía: considerada como la prueba de elección, permite visualizarecogenicidad, tamaño, asimetrías, posición, estado del sistema y diferenciacióncortico-medular. • Radiorafia simple de abdomen: traduce tamaño, alteraciones groseras del contorno ycalcificaciones. • Urografía intravenosa: aparte del tamaño y la situación, valorala vía excretora. • TAC: visualización del retroperitoneo y aproximación diagnóstica de masas. • RMN: alteraciones vasculares. • Arteriografía renal selectiva: sospecha de estenosis de arteria o infarto renal.Ocasionalmente utilizado como método terapéutico (stent y dilataciones). • Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto el pronóstico como eltratamiento.

Consideraciones terapéuticas

El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los siguientes aspectos:

1. Detección de factores de reagudización y causas tratables de IRC.

2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresión de la IRC: — Modificación de la dieta: restricción proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/día) enparticular en pacientes con FG < 20 ml/min, con estrecha monitorización deparámetros nutricionales especialmente en ancianos (asociación de dietasespecíficas, completas, hipoproteicas e hipercalóricas enriquecidas). La dieta debecontener unas calorías aproximadas de 35-40 Kcal/kg/día; de ellas, el 50-60% debenser aportadas como hidratos de carbono y el resto con lípidos. — Control de la hipertensión arterial: medida más eficaz para enlentecer laprogresión hacia la IRC. El objetivo se centra en mantener una TA diastólicaaproximada a 80 mmHg. — Control de metabolismo calcio-fósforo: se recomienda la restricción de la ingestade fosforo, disminuyendo el contenido proteico de la dieta. Metabolitos de lavitamina D incluido el calcitriol 0,25-1,25 mcg/día, en caso de que persista lahipocalcemia.— Control de la hiperglucemia: se recomienda un control intensivo siendo necesarioel uso de insulina para su control.3. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la diálisis, bajo cualquiera de susmodalidades, o en el trasplante renal

a) Diálisis: se define como un tratamiento sustitutivo, que cumple como principalfunción la de la depuración a nivel renal. La inclusión de un paciente en unprograma de diálisis se debe individualizar en función de las condiciones clínicas,físicas, mentales y sociales del mismo. Actualmente existen dos modalidades dediálisis: diálisis peritoneal y hemodiálisis.

— Diálisis peritoneal: depuración a través de la membrana peritoneal natural. Setrata de un tratamiento domiciliario, realizado por el propio enfermo tras unperíodo de adiestramiento.

• DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria. Técnica manual, que utiliza unasolución dializante que se infunde en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ochohoras se drena impregnada de toxinas urémicas.

• DPA: diálisis peritoneal automatizada. Se utiliza una cicladora para la infusióndializante y posterior drenaje. Habitualmente se realiza por la noche. Destacan comocomplicaciones en el anciano, una mayor incidencia de peritonitis, diverticulitis,aparición de hernias, fugas de líquido dialítico y lumbalgias por la posturalordótica artificial adquirida (16).

— Hemodiálisis: consiste en utilizar un circuito extracorpóreo para eliminarsustancias tóxicas y exceso de líquido.

Los tres componentes principales de la diálisis son: el dializador, el sistema detransporte y la composición del líquido de diálisis. La sangre se pone en contactocon el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. El movimiento desustancias y agua ocurre por procesos de difusión, convección y ultrafiltración.

La difusión es el principal mecanismo por el cual se eliminan moléculas y depende dela diferencia entre la concentración plasmática y del líquido de diálisis, el área

de superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de difusión de lamembrana. El tamaño y la carga de la molécula influyen directamente en su paso porla membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso molecular de una sustancia, sugradiente de difusión por la membrana aumenta.

La convección permite la eliminación de solutos siguiendo el flujo del líquido.

La ultrafiltración se refiere a la eliminación de agua libre debido a la aplicaciónde una presión hidrostática negativa, que puede ser manipulada dependiendo delexceso de volumen que se desea eliminar.

La hemodiálisis requiere establecer de manera temprana un acceso vascular quepermita la entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de acceso: lafístula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catéter central. La FAV es unaanastomosis que se realiza entre una arteria y una vena.

Cuando no es posible realizar una FAV se utiliza un injerto para establecer unaconexión entre una arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de poder serutilizados semanas después su colocación.

Cuando se requiere de hemodiálisis con urgencia, cuando ocurrió fracaso del primeracceso o cuando hubo remisión tardía del paciente al nefrólogo se utiliza el catéterdoble lumen (cateter mahurkar), que no es el más adecuado por su alto índice decomplicaciones, siendo la bacteremia la más importante.

— Trasplante renal: constituye un tratamiento alternativo para la IRCT en adultos deedad avanzada. Los resultados en torno a la supervivencia han mejorado en losúltimos años gracias a la meticulosidad en la selección del receptor, los cuidadosperioperatorios y el uso de nuevos fármacos inmunosupresores, más seguros yeficaces, reduciendo de forma considerable los límites en torno a la edad delpaciente previamente establecidos.

PRESENTACION DEL CASO CLINICO.

Paciente masculino A.V.C. de 77 años de edad con diagnostico de insuficiencia renalcrónica terminal, originari0de Puebla, Puebla, ingresa al servicio de hemodiálisis arealizar su sesión con los siguientes antecedentes de importancia: actualmente viveen Distrito Federal, derechohabiente de militar activo, con máximo de estudios 3ergrado de primaria, estado civil casado, es propietario de un puesto de aceites paraautomóviles, religión católica, habita casa propia cuenta con agua y drenaje, unbaño al día con el mismo número de cambio de ropa, dieta restringida decarbohidratos y cloruro de sodio, alcoholismo positivo desde hace 30 años, soloocasional, presento fractura de discos intervertebrales hace tres años secundario acaída de su propia altura, inicio tratamiento con diálisis peritoneal hace 5 años,la cual fue suspendida por peritonitis, posteriormente se le coloco catéter mahurkarpara continuar con la hemodiálisis, se le realiza fistula arteriovenosa la cual esla vía por la que actualmente se realiza la terapia de reemplazo renal, dos vecespor semana, cada sesion con una duracion de tres horas. Acude al servicio de

hemodiálisis el día 23 de febrero a las 11:00 hrs con una ganancia de 200 gr (pesoseco de 58 kg) FC 70, FR 20 x min, T/A 132/78, Temperatura 36.6 °C, Riesgo decaídas alto (6 puntos), se programa la máquina de hemodiálisis para su sesion conuna duracion de tres horas, flujo sanguíneo de 315 ml, flujo de solución dializante500 ml, sodio de 138 mEq/litro, se le ministra durante la hemodiálisis Enoxoparina20 mg IV. Refiere no tomar ningún tipo de fármaco.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

1. Necesidad de oxigenación.Dependientes. Independientes. No se observan. Frecuencia respiratoria: 20 x 1,

Frecuencia cardiaca 72 x 1; Llenado capilar 2 segundos.

2. Necesidades de nutrición e hidrataciónDependientes. Independientes. Refiere llevar una dieta hiposodica,pero suele romperla cuando asiste a las sesiones de hemodialisis solo, ya que se detiene a comer en los puestos de la calle.

Se encuentran piel y mucosas deshidratadas, piel con coloracion ceniza debido a patologia.

3. Necesidad de eliminaciónDependientes. Independientes. Cursa con terapia de reemplazo renalhemodialisis 2 veces por semana treshoras por sesion con unaultrafiltracion dependiente del pesomayor a su peso seco.

No presenta estreñimiento.

4. Necesidades de movilizarse y mantener una buena posturaDependientes. Independientes. Refiere haber tenido una caída aldirigirse al Hospital por caminardeprisa.

No depende de ayuda para bañarse, vestirse ni actividades diarias. Refiere que le gusta caminar y acostumbra hacerlo diario.

5. Necesidad de descanso y sueñoDependientes. Independientes. No se observan. Duerme 8 horas diarias, refiere no

tener alteraciones durante susciclos de sueño.

6. Necesidad de uso de prendas de vestir adecuadasDependientes. Independientes. No se observan. Es capaz de vestirse sin ayuda.

7. Necesidad de termorregulaciónDependientes. Independientes. No se observan. Cursa eutermico (36.6°C) durante la

sesion de hemodialisis. Al dirigirseal hospital cuando se realiza lassesiones de hemodiálisis saleabrigado de su domicilio por el frio

que existe en las mañanas en elDistrito Federal.

8. Necesidad de higiene y protección de la pielDependientes. Independientes. La piel se observa con ligeradeshidratación.

Después de la hemostasia que se realiza posterior al retiro de las agujas de la fistula arteriovenosa se cubre con gasa de curación y venda.

9. Necesidad de evitar peligrosDependientes. Independientes.Se realiza punción de fistulaarteriovenosa en las sesiones dehemodiálisis.Escala de Crichton (Riesgo decaídas): 5 puntos (riesgo alto).

Se realiza hemostasia en zona de punción al retiro de agujas de fistula arteriovenosa. En el servicio de hemodiálisis al llegar se mide su peso para lo que se apoyade un camillero, hasta instalarlo enreposet.

10. Necesidad de comunicaciónDependientes. Independientes. Refiere que no tiene buenacomunicación con su familia,especialmente con su esposa.

11. Necesidades de vivir según sus creencias y valoresDependientes. Independientes. No se observan. Es de religión católica. Asiste a la

iglesia casi todos los domingos.12. Necesidades de trabajar y realizarse:

Dependientes. Independientes. Solo curso hasta el tercer año deprimaria, refiere le hubiese gustadotener un grado de estudios mayor.

Es propietario de un puesto de aceites para automóviles, de donde cubre sus gastos.

13. Necesidades de jugar y participar en actividades recreativasDependientes. Independientes. No tiene una buena relación con suesposa, y sus hijos permanecen lamayor parte del tiempo en sutrabajo, por lo que permaneceregularmente solo.

Le gusta salir a caminar al parque para distraerse, así como menciona que su trabajo es mas para distraerse que para cubrir sus gastos.

14. Necesidades de aprendizajeDependientes. Independientes. Nivel de Educación: 3er grado deprimaria.

Entiende adecuadamente su patología y los cuidados que debe tener.

PLAN DE ALTA.NOMBRE DEL PACIENTE: A.V.C

EDAD: 77 AÑOS. SERVICIO: HEMODIÁLISIS

DIAGNOSTICO MEDICO: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

FECHA DE INGRESO: 23 FEB 2015 FECHA DE EGRESO: 23 FEB 2015

1. ACCIONES DE AUTOCUIDADO ESPECÍFICAS. ASPECTOS SOBRE NUTRICION.

Generalmente la dieta se basará en disminución de sodio, potasio, proteínas yagua.

Sodio: La mayor cantidad proviene de la sal de mesa y el sodio hace que seacumule más líquidos en los tejidos. Algunos alimentos que contienen sodio son:embutidos, alimentos procesados, salsas, comida enlatada, consomé, carnesahumadas.

Potasio: El comer alimentos altos en potasio puede causar irregularidades en elritmo del corazón o paro cardiaco. Algunos alimentos que lo contienen son:aguacate, ciruelas, chocolates,frijoles, plátanos, cítricos, zapote, melón, jugosenlatados, levaduras, hongos, berros, higos, espinacas, repollo.

Proteínas: Son necesarias para reparar tejidos y para formarlos. Se encuentran enalimentos de origen animal, leche y sus derivados, carnes, pescado y huevos. Alno poder el riñón manejar grandes cantidades de proteínas, se forma un compuestoconocido como urea, que se acumula en la sangre y da problemas como: náuseas,vómitos, picazón, trastornos mentales.

Agua: Si el riñón no funciona bien, no elimina el exceso de agua, el que seacumula en los tejidos, manifestándose a través del aumento de peso, dando unaserie de problemas como: falta de aire, tos, angustia, hinchazón de pies. Lasfrutas contienen mucha agua, por lo que es necesario restringir su ingreso.

Recomendaciones:

1. El plan alimentario debe ser bajo en sodio, potasio, proteínas y agua.2. El volumen de líquido por consumir debe ser semejante al volumen de orina

en el día.3. Si no orina nada, debe restringir el consumo de líquido a 500 - 800 ml. por

día ( 2 a 3 vasos de líquido ).4. Cuando presenta problemas digestivos como poco deseo de comer, náuseas,

hipo o vómitos debe seguir las indicaciones siguientes:o Evite llenarse demasiado.

o Fraccione la comida a 6 veces al día poca cantidad.o Consuma líquidos separados de los sólidos.

5. Aumente las calorías.6. Condimente los alimentos con especies naturales.

Alimentos permitidos

Grasas: aceite, manteca. Azúcares: azúcar, miel, jaleas naturales. Harinas: arroz, pan sin sal, pastas, tortillas,maicena, yuca, papa, camote. Verduras: vainicas, coliflor, pepino, berenjena, lechuga, ayote, chayote,

zapallo, espinaca, elote, nabos. remolachas, brócoli, mostaza, rábano,espárrago, zanahoria.

ACTIVIDAD Y REPOSO

La dependencia de la hemodiálisis no debe interferir con su modo de vida. Puedellevar a cabo algún trabajo, que no implique mucho esfuerzo y realizaractividades recreativas y vivir una vida familiar lo más normal posible.

Haga ejercicio físico: pues mejora la circulación y se sentirá mejor. Puederealizar pequeñas caminatas, de manera que no se fatigue mucho.

Tome en cuenta que necesita momentos de descanso que el organismo le pide.

Referencias

• “Biología” Eldra Peral Solomon, Linda R. Berg, Diana W. Martin. McGraw-Hill Interamericana Editores S. A. Año 2001. Quinta edición. • “Anatomía y fisiología” Gary A. Thibodeau, Kevin T. Patton. Ediciones Harcourt, S.A. Año 2000. • “Enfermería medico-quirúrgica” Brunner y Suddarth. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. McGraw-Hill Interamericana Editores S.A. Año 2002. Novena edición. • “Diccionario Mosby” Medicina, enfermería y ciencias de la salud. Quinta edición. Ediciones Harcourt, S.A. Año 2000 • "Medicina interna" Farreras- Rozman. • www.med.unne.edu.ar/revista108/incon_urinaria_1.html (revista de posgrado de la cátedra VIa Medicina N°108- Septiembre 2001: "Incontinencia urinaria parte I").

TTE. FRAG.SSN.ET.URONEF.MARIA LUISA GUARNEROS AVILA

ASESORTTE. NAV. SSN. ET. QCA

LUZ ZENAIDA LOPEZ PONTAZA