Rodrigo Macedo - Dissertação Mestrado
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SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE - SEB FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ - FEPAR INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS - IPEM RODRIGO DE ALMEIDA COELHO MACEDO AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA ARTÉRIA CARÓTIDA COMO MARCADOR DE ATEROGÊNESE ACELERADA SECUNDÁRIA AO DANO VASCULAR NA ESCLEROSE SISTÊMICA CURITIBA 2011
Transcript of Rodrigo Macedo - Dissertação Mestrado
SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE - SEB
FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ - FEPAR
INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS - IPEM
RODRIGO DE ALMEIDA COELHO MACEDO
AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA ARTÉRIA
CARÓTIDA COMO MARCADOR DE ATEROGÊNESE ACELERADA
SECUNDÁRIA AO DANO VASCULAR NA ESCLEROSE SISTÊMICA
CURITIBA
2011
RODRIGO DE ALMEIDA COELHO MACEDO
AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA ARTÉRIA
CARÓTIDA COMO MARCADOR DE ATEROGÊNESE ACELERADA
SECUNDÁRIA AO DANO VASCULAR NA ESCLEROSE SISTÊMICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná / Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, como requisito parcial à obtenção do grau acadêmico de Mestre. Orientadora: Prof. Dra. Thelma Larocca Skare Coordenação: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia
CURITIBA
2011
AGRADECIMENTOS
Almeida Coelho Macedo, Rodrigo ESTUDO DA ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA ARTÉRIA CARÓTIDA COMO MARCADOR DE ATEROGÊNESE ACELERADA SECUNDÁRIA AO DANO VASCULAR NA ESCLEROSE SISTÊMICA. – Curitiba, 2011. Nº de páginas: 72 Área de concentração: Ciência da Saúde, Marcadores de Estresse Oxidativo Orientador: Prof. Dra. Thelma Larocca Skare Dissertação de Mestrado – Programa de Pós-Graduação da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR. 1. Esclerodermia; 2. Espessamento do Complexo Médio Intimal; 3. Artéria
DEDICATÓRIA
Esta dissertação dedico:
A Deus, e a Ele agradeço a todos que participaram da minha história de vida,
ensinando-me a crescer e a ser mais humano. Aos meus pais e amigos, obrigado
Senhor!
Ao meu pai, Dr. José Fernando Macedo, meu melhor amigo, exemplo de
homem e médico. Minha inspiração na escolha de ser médico e cirurgião vascular.
Incansável na luta pela valorização da profissão médica e exemplo no trato com
seus pacientes, residentes e alunos. Grande orgulho de carregar seu sobrenome por
toda minha vida.
À minha mãe, Haydée Maria de Almeida Coelho Macedo, exemplo de mãe e
esposa, maior incentivadora de meus estudos. Sem ela, não seria a pessoa que sou
hoje em todos os sentidos.
À minha irmã Gabrielle e meu cunhado Marcelo Salomão, pelo incentivo e
apoio de sempre.
À Flávia Neme Fernandes de Arruda Leite, minha namorada, pela ajuda,
apoio, incentivo e estímulo. Companheira de todas as horas, que me fez conhecer o
significado da palavra amor.
AGRADECIMENTOS
À Prof. Dra. THELMA LAROCCA SKARE, orientadora, que sempre se mostrou
disponível e interessada na elaboração desta tese. Pessoa de um raciocínio científico
espetacular, sempre com novas idéias de trabalhos e pesquisas. Um orgulho para a
pesquisa médica paranaense. Exemplo de vida acadêmica para todos seus residentes,
alunos e orientandos.
Ao Prof. Dr. OSVALDO MALAFAIA, pela competência e seriedade na
coordenação do Programa de Pós-graduação em princípios da cirurgia. Exemplo de
didática e dedicação à vida acadêmica.
Ao Prof. Dr. JURANDIR MARCONDES RIBAS FILHO, pelos ensinamentos na
minha residência de Cirurgia Geral. Exemplo para todos de como tratar o paciente e de
convívio com colegas de profissão. Excelente orador e além de tudo, um grande coxa
branca.
À Dra. CARMEN P. MARCONDES RIBAS, pelo incentivo e apoio em todas as
fases de minha tese.
À Dra. SÔNIA PERRETO, exemplo de dedicação à medicina, pela realização
dos exames de Ecodoppler de nossos pacientes.
À Dra. CASSIANA CASAGRANDE ZANONI, pela ajuda na realização de exames
de Ecodoppler de nossos pacientes.
Ao Colega de Residência e grande amigo, Dr. GABRIEL ARNS DE MIRANDA,
pelo seu incentivo e apoio desde o início desta tese.
Ao Prof. Dr. ARI CELSO SABBAG, pela colaboração na análise estatística.
Aos pacientes, Pela sua paciência, colaboração e pelo seu respeito ao nosso
aprendizado e incentivo ao nosso aprimoramento técnico-científico. Talvez a minha
ajuda tenha sido pequena diante do universo carente em que ele corajosamente
vive, mas ajudá-lo representou para mim uma magnífica lição de amor e
fraternidade.
Às acadêmicas de medicina MARIANNE ANDRETTA E CAROLINA ALBERS
pela grande ajuda na coleta de dados dos pacientes nos ambulatórios de
Reumatologia.
“Sem fé não existe amor, sem amor não existe entrega de si, e quem não for capaz de fazer a entrega de si, não está preparado para tratar dos que sofrem.”
Madre Tereza de Calcutá
RESUMO
Introdução: A Esclerodermia pode ser definida como uma doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por acometimento vascular e alterações fibróticas da pele e dos órgãos internos. A disfunção vascular é um elemento fundamental nesta doença. Estudos recentes vêm evidenciando crescente acometimento macrovascular em pacientes esclerodérmicos, freqüentemente associados à significativa morbimortalidade durante sua evolução. Objetivo: Avaliar a espessura do complexo médio-intimal (ECMI) da artéria carótida comum em pacientes com e sem esclerodermia e verificar uma possível associação com sua gravidade. Material e Método: Em estudo caso-controle, realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), foram selecionados 30 pacientes com esclerodermia e 30 pacientes sem a doença e pareados de acordo com a idade, gênero, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM) e hipercolesterolemia. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação das artérias carótidas pela ultrassonografia vascular de alta resolução e realizada a medida do espessamento do complexo médio intimal das carótidas comum a 2 cm da bifurcação carotídea. Em toda a análise foi considerado o maior valor do ECMI nas artérias carótidas direita e esquerda. Resultados: A amostra foi composta de 30 pacientes estudados, sendo 29 (96.67%) mulheres e 1 homem (3,3%) com idade de 17 a 79 anos (media de 48 anos). Nesta amostra existiam 11/30 (36,67%) com HAS, 5/30 (16,67%) com DM, 6/30 (20%) com dislipidemia e 2/30 (6,67%) fumantes. A análise da distribuição das formas de esclerodermia mostrou que 31,8% dos pacientes tinham a forma difusa e 59,09% tinham a forma limitada. Ao comparar a Medida do maior risco (espessura máxima entre o lado esquerdo e o lado direito), obteve-se uma média de 0,77mm para o grupo esclerodermia e um valor de 0,70mm para o grupo controle (p=0, 212). Ao avaliar a associação entre gravidade da doença e a ECMI da carótida, não se encontra associação significativa (p=0,925). Conclusão: Encontra-se um discreto aumento do espessamento do complexo médio intimal da artéria carótida comum em pacientes com Esclerodermia, mas sem significância estatística. Com relação à gravidade da doença e o espessamento do complexo médio intimal da carótida comum, não foi verificada uma diferença significativa.
Descritores: Esclerodermia. Espessamento do Complexo Médio Intimal. Artéria Carótida.
ABSTRACT
Background: Scleroderma can be defined as an autoimmune disease of unknown etiology, characterized by vascular involvement and fibrotic changes of the skin and internal organs. Vascular dysfunction is a key element in scleroderma and a vascular system activated, with a predominance of vasoconstriction, is often associated with significant morbidity in this disease. Recent studies have been showing increasing macrovascular involvement in patients with scleroderma, often associated with significant morbidity and mortality during the course of the disease. Purpose: To evaluate the intima-media thickness (IMT) of the common carotid artery in patients with and without scleroderma, to verify a possible association with disease severity and to assess the relationship of IMT with known cardiovascular risk factors. Material and Method: In a case-control study, developed at Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), we selected 30 patients with scleroderma and 30 patients without the disease and matched according to age, sex and cardiovascular risk factors such as hypertension, diabetes mellitus and hypercholesterolemia. The age ranged from 17 to 79 years, mean age 49 years. All patients underwent carotid artery evaluation by high-resolution vascular Doppler in order to measure the intimal-medial thickness of the carotid 2cm from the carotid bifurcation. In all the analysis was considered the maximum value of IMT in right and left carotid arteries. Results: The sample consisted of 30 patients. 29 (96.67%) were women and1 man (3.3%) aged 17 to 79 years (mean 48 years). In this sample were 11/30 (36.67%) with High Blood Pressure, 5 / 30 (16.67%) with Diabetes Melito, 6/ 30 (20%) with dyslipidemia and 2 / 30 (6.67%) smokers. Analysis of the distribution of forms of scleroderma showed that 31.8% of patients had the diffuse form and 59.09% had a limited form. By comparing the measure of the increased risk (maximum intima media thickness between the left and right side), we obtained an average of 0.77mm for group scleroderma and a value of 0.70 mm for the control group (p = 0.212). In assessing the association between disease severity and carotid IMT, we found no significant association (p= 0.925). Conclusion: We found a slight increase in intimal-medial thickness of common carotid artery in patients with scleroderma but without statistical significance. Regarding the severity of the disease and intimal-medial thickness of common carotid artery, there was no significant difference.
Key words: Scleroderma. Intima Media Thickness. Carotid Artery.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - CAMADAS ARTERIAIS..................................................................... 17
FIGURA 2 - PROCESSO ATEROSCLERÓTICO ARTERIAL............................... 19
FIGURA 3 - CAMADAS ARTERIAIS ASSOCIADAS À ATEROSCLEROSE ........ 19
FIGURA 4 - ARTÉRIA CARÓTIDA VISTA PELO MODO B DO ULTRASSOM .... 21
FIGURA 5 - ECODOPPLER. EXAME UTILIZADO PARA AVALIAR O ECMI DA
CARÓTIDA........................................................................................ 23
FIGURA 6 - ARTÉRIA CARÓTIDA RETILÍNEA E DE FÁCIL ACESSO PARA O
EXAMINADOR .................................................................................. 28
FIGURA 7 - A) TÉCNICA DA MEDIDA DO ÍNDICE DE RODNAN; B) SÍTIOS
ANATÔMICOS ANALISADOS .......................................................... 34
FIGURA 8 - MÉTODO USADO PARA MEDIR O VALOR COM O APARELHO
DE DOPPLER VASCULAR............................................................... 36
FIGURA 9 - APARELHO DE ULTRASSOM MYLAB 70XVG ................................ 37
FIGURA 10 - CAMADA MÉDIO-INTIMAL VISTA PELO MNODO B DO
DOPPLER....................................................................................... 37
GRAFICO 1 - AVALIAÇÃO DA MEDIDA DA ESPESSURA DO COMPLEXO
MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA DIREITA....................................... 41
GRAFICO 2 - AVALIAÇÃO DA MEDIDA DA ESPESSURA DO COMPLEXO
MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA ESQUERDA................................. 42
GRAFICO 3 - AVALIAÇÃO DA MEDIDA DE MAIOR RISCO NA ESPESSURA
DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL (1 = PACIENTES COM
ESCLERODERMIA; 2= CONTROLES)............................................. 43
QUADRO 1 - GRADUAÇÃO DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM
ESCLERODERMIA SISTÊMICA....................................................... 35
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - DADOS DO PAREAMENTO DA AMOSTRA .................................... 40
TABELA 2 - DADOS ACERCA DE ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL DA
CARÓTIDA DIREITA (medidos em mm) PELO ECODOPLER DE
PACIENTES E CONTROLES ........................................................... 41
TABELA 3 - DADOS ACERCA DE ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL DA
CARÓTIDA ESQUERDA (medidos em mm) PELO ECODOPLER
DE PACIENTES E CONTROLES ..................................................... 41
TABELA 4 - DADOS ACERCA DE ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL DO VALOR
COM MAIOR RISCO (medidos em mm) PELO ECODOPLER DE
PACIENTES E CONTROLES ........................................................... 42
TABELA 5- COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE
COLESTEROL TOTAL...................................................................... 68
TABELA 6 - COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE
TRIGLICERÍDEOS............................................................................ 68
TABELA 7 - COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE
HDL-COLESTEROL.......................................................................... 68
TABELA 8 - COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE
LDL-COLESTEROL .......................................................................... 68
TABELA 9 - AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM O VALOR MÉDIO
ENCONTRADO DO ECMI ................................................................ 69
TABELA 10 - AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM O ECMI DA CCD................. 69
TABELA 11 - AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM O ECMI DA CCE ................. 69
TABELA 12 - AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM A ESPESSURA MÁXIMA
ENCONTRADA DA CMI.................................................................... 69
TABELA 13 - RELAÇÃO DO TABAGISMO COM O VALOR MÉDIO
ENCONTRADO DO ECMI ................................................................ 70
TABELA 14 - RELAÇÃO DO TABAGISMO COM O ECMI DA CCD....................... 70
TABELA 15 - RELAÇÃO DO TABAGISMO COM O ECMI DA CCE....................... 70
TABELA 16 - RELAÇÃO DO TABAGISMO COM A ESPESSURA MÁXIMA
ENCONTRADA DA CMI DAS CARÓTIDAS ..................................... 70
TABELA 17 - RELAÇÃO DA HAS COM O VALOR MÉDIO ENCONTRADO DO
ECMI ................................................................................................. 70
TABELA 18 - RELAÇÃO DA HAS COM O ECMI DA CCD ..................................... 70
TABELA 19 - RELAÇÃO DA HAS COM O ECMI DA CCE ..................................... 71
TABELA 20 - RELAÇÃO DA HAS COM A ESPESSURA MÁXIMA
ENCONTRADA DA CMI DAS CARÓTIDAS ..................................... 71
TABELA 21 - RELAÇÃO DO DM COM O VALOR MÉDIO ENCONTRADO DO
ECMI ................................................................................................. 71
TABELA 22 - RELAÇÃO DO DM COM O ECMI DA CCD ...................................... 71
TABELA 23 - RELAÇÃO DO DM COM O ECMI DA CCE....................................... 71
TABELA 24 - RELAÇÃO DO DM COM A ESPESSURA MÁXIMA
ENCONTRADA DA CMI DAS CARÓTIDAS ..................................... 71
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
CCD - CARÓTIDA COMUM DIREITA
CCE - CARÓTIDA COMUM ESQUERDA
CMI - CAMADA MÉDIO-INTIMAL
DAOP - DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
DM - DIABETES MELITO
ECMI - ESPESSAMENTO DO COMPLEXO MÉDIO INTIMAL
FR - FENÔMENO DE RAYNAUD
HAS - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
HDL-C - COLESTEROL DE LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDADE
IAM - INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
LDL-C - COLESTEROL DE LIPOPROTEÍNAS DE BAIXA DENSIDADE
LES - LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
MHZ - MEGAHERTZ
MMII - MEMBROS INFERIORES
PAD - PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA
PAS - PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 16
2.1 ARTERIOESCLEROSE E ATEROSCLEROSE ............................................... 18
2.2 ASSOCIAÇÃO DE ESCLERODERMIA COM ATEROSCLEROSE.................. 20
2.3 ESPESSAMENTO MÉDIO-INTIMAL DAS ARTÉRIAS..................................... 20
2.4 VALOR DO ESPESSAMENTO DO COMPLEXO MÉDIO INTIMAL................. 21
2.5 ECO-DOPPLER COMO EXAME DE IMAGEM PARA AVALIAR EMI .............. 22
2.6 CARÓTIDA COMUM COMO LOCAL PREFERENCIAL PARA REALIZAR O EXAME...........27
2.7 ATEROSCLEROSE E INFLAMAÇÃO.............................................................. 29
3 MATERIAL E MÉTODO...................................................................................... 31
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO .................................................................. 32
3.2 CASUÍSTICA.................................................................................................... 32
3.3 COLETA DE DADOS ....................................................................................... 32
3.4 MEDIDA DA ESPESSURA DA CMI DAS CARÓTIDAS................................... 36
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................. 38
4 RESULTADOS.................................................................................................... 39
4.1 DESCRIÇÃO DOS GRUPOS E DADOS DO PAREAMENTO DA AMOSTRA..............40
4.2 COMPARAÇÃO DOS PACIENTES COM ESCLERODERMIA E CONTROLE EM
RELAÇÃO À ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA....40
4.2.1 Medida Do Lado Direito................................................................................. 40
4.2.2 Medida do Lado Esquerdo ............................................................................ 41
4.2.3 Medida Do Maior Risco (espessura máxima entre o lado esquerdo e o
lado direito) .................................................................................................... 42
4.3 AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE GRAVIDADE DA DOENÇA E
ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA .................. 43
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 44
6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 51
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 53
ANEXO 1 - APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ................. 62
ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO................ 64
APENDICE ............................................................................................................. 67
1 INTRODUÇÃO
13
A Esclerodermia é uma doença difusa do tecido conjuntivo caracterizada por
anormalidades vasculares, fibrose e ativação do sistema imune, que acomete
múltiplos órgãos, incluindo pele, sistema cardiovascular, pulmões, trato
gastrintestinal e rins. A forma sistêmica é classificada em limitada, que inclui a
CREST (Calcinose, Raynaud, Hipomotilidade Esofageana, Esclerodactilia e
Telangiectasias) e difusa. (GODOI, 2008).
Também pode ser definida como uma doença autoimune de etiologia
desconhecida, caracterizada por acometimento vascular e alterações fibróticas da
pele e dos órgãos internos. (TAN, 2003). Na maioria dos casos é possível detectar
precocemente alterações vasculares periféricas caracterizadas por anormalidades
estruturais e funcionais em pequenos vasos e na microcirculação (CORRÊA et al.
2010).
A disfunção vascular é um elemento fundamental na esclerodermia e um
sistema vascular ativado, com predomínio da vasoconstrição, e está frequentemente
associado à significativa morbidade na evolução da doença. Na Esclerodermia,
observa-se lesão fibrótica complexa do tecido conjuntivo e alterações do leito
vascular, incluindo proliferação intimal e espessamento fibroso da camada média.
Alguns possíveis mecanismos são responsáveis pela isquemia, incluindo
vasoespasmo, dano endotelial e anormalidades da homeostase. (KAHALEH, 1999).
A interação da predisposição genética com a estimulação de fatores ambientais
pode levar à disfunção vascular, particularmente pelo dano endotelial e pela
atividade imune, resultando em fibrose tecidual nos estágios avançados da doença.
(MASI, 1980).
A manifestação clínica mais evidente e precoce do acometimento vascular é
o fenômeno de Raynaud, que ocorre como primeira manifestação em 70% dos
pacientes e em até 95% dos casos ao longo da evolução da doença. (SEILBOLD,
1997).
O fenômeno de Raynaud (FR), manifestação vascular mais freqüente, e as
ulcerações digitais são exemplos comuns das alterações estrutural e funcional da
vasculopatia na esclerodermia. (SAMPAIO-BARROS, 2004). É definido como uma
resposta vasoconstritora anormal ao frio que causa episódios de espasmos
recorrentes das artérias digitais, arteríolas e das comunicações arteriovenosas da
pele.
14
Caracterizam-se por alterações de coloração típicas das extremidades,
principalmente mãos e pés, que ocorrem classicamente em três fases sucessivas:
palidez, cianose e rubor. No fenômeno de Raynaud secundário à esclerodermia ou
doenças de seu espectro, estão presentes alterações estruturais na microcirculação,
lesão e disfunção endotelial e ativação plaquetária, o que, em geral, torna os
eventos vasoespásticos mais graves. (CAMPBELL, 1975).
Observa-se redução acentuada do fluxo sanguíneo, podendo ocorrer até
oclusão completa do lúmen do vaso. Todas essas alterações podem acarretar
hipóxia tecidual crônica e dano tecidual irreversível, com a formação de úlceras
recorrentes, cicatrizes e em casos mais graves, gangrena e até amputação das
extremidades. (CHUNG, 2006).
Apesar de a doença microvascular ser um dos marcadores da
Esclerodermia, o acometimento da macrovasculatura – doença macrovascular
(DMV) – também está presente e não tem sido largamente reconhecido, embora
alguns autores tenham sugerido esta associação. (BARROS, 2007).
O espessamento do complexo médio intimal é um marcador não-invasivo e
precoce de alteração da parede arterial, facilmente medido na artéria carótida,
usando-se o modo-B da ultrassonografia. Sua utilização em pesquisa é crescente, e
a medição pode ser feita de duas maneiras: medida manual em múltiplos sítios da
carótida extracraniana, nas paredes anterior e/ou posterior, e medida por programa
de aquisição automática, na parede posterior do segmento distal da artéria carótida
comum. O espessamento pode refletir no aumento do risco cardiovascular global. A
avaliação epidemiológica dos dados indica que um aumento do complexo íntimo-
medial (maior que 1 mm) é aceito como espessamento e pode representar risco
maior de infarto do miocárdio e/ou doença cerebrovascular. (BOTS, 2003,
SARQUIS, 2000).
A precisão, a reprodutibilidade e a rapidez do ultrassom Doppler têm
transformado este método numa ferramenta poderosa para o diagnóstico precoce,
para o acompanhamento das lesões ateroscleróticas e mesmo na avaliação de
resultados em estudos populacionais. (EBRAHIM, 1999).
Até cerca de doze anos atrás, a aterosclerose era considerada basicamente
uma doença decorrente do acúmulo de lipídios na parede arterial. De lá para cá,
houve um considerável progresso nas pesquisas experimentais e clínicas, que
evidenciaram a importância do processo inflamatório na sua gênese. (ROSS, 1999;
15
LUZ, 2003). As pesquisas revelaram também que exames indicadores do processo
inflamatório poderiam ser usados como preditores do prognóstico da aterosclerose e
de alguns de seus tratamentos. (ROSS, 1999). Assim, com base nesses estudos, a
aterosclerose é definida hoje como um processo crônico, progressivo e sistêmico,
conseqüente a uma resposta inflamatória e fibroploriferativa causada por agressão à
superfície artéria. (DZAU, 2002). Essas alterações ocorrem muito lentamente e
processam-se por meio de disfunção endotelial, inflamação, proliferação celular e
alteração da matriz. (MAFFEI, 2002).
Na Esclerodermia, o padrão característico da microvasculatura inclui
disfunção endotelial e distúrbios da coagulação. Alterações similares também têm
sido observadas em pacientes com doença macrovascular secundária à
aterosclerose. Esses achados patogênicos podem sugerir associação de
aterosclerose e esclerodermia. (HO, 2000). A doença macrovascular na
esclerodermia tem sido descrita em relatos de casos e estudos retrospectivos pós-
morte, refletindo a falta de identificação desse padrão e o desconhecimento de sua
prevalência. (VEALE DJ, 1995).
Os objetivos deste trabalho são:
1- Avaliar a espessura do complexo médio-intimal (ECMI) da artéria carótida
comum em pacientes com esclerodermia comparando-os com a de uma população
sem doença inflamatoria sistêmica;
2- Verificar e avaliar sua associação com a gravidade da doença.
2 REVISÃO DA LITERATURA
17
Um dos primeiros trabalhos a associar o espessamento do complexo médio
intimal da carótida (Figura 1), como um marcador de doenças cardiovasculares foi
O´LEARY et al. em 1996. Os autores avaliaram através do Doppler ultrassom o
espessamento do complexo médio intimal da carótida comum e interna 5117
pacientes em indivíduos acima de 65 anos. Todos os pacientes foram avaliados para
investigar alguma história de doença coronariana, doença obstrutiva arterial
periférica ou doença cerebrovascular. Afirmam que o espessamento do complexo
médio intimal da carótida está aumentado em pessoas com essas doenças em
comparação com pessoas assintomáticas na mesma faixa etária. E como conclusão
deste artigo, afirmam que o espessamento do complexo médio intimal da carótida
comum está associado com pessoas com fatores de risco para doenças
cardiovasculares e que essa associação não está presente quando é avaliado o
espessamento do complexo médio intimal da carótida interna.
FIGURA 1 - CAMADAS ARTERIAIS Fonte: http://www.auladeanatomia.com/cardiovascular/vasos.htm
O autor YOUSSEF (1995) afirma que o envolvimento da microcirculação na
esclerodermia é bem reconhecido e que o envolvimento da macrocirculação ainda
não foi totalmente comprovado na literatura. Em um estudo retrospectivo, coletou
prontuários de 31 pacientes femininos que foram internadas em um hospital
australiano entre os anos de 1974 a 1990. Em seguida, selecionou pacientes para
controle e pareou de acordo com idade, sexo, Hipertensão arterial sistêmica,
Diabetes melito e tabagismo. Foram avaliados os territórios arteriais periféricos,
coronarianos e cérebros vasculares. Doença arterial periférica ocorreu em 18 (58%)
pacientes com esclerodermia e em apenas 3 (9,6%) no grupo controle. Das 18
pacientes com esclerodermia, 8 foram avaliadas para doença arterial periférica com
18
arteriografia, 4 com Doppler e 6 diagnosticadas por ausência de pulsos distais. Não
foi significativa a diferença no território coronariano ou cerebrovascular.
GODÓI em 2008 avaliou em vinte pacientes, sendo dezenove do sexo
feminino, o acometimento arterial por ultrassonografia Doppler em pacientes com
esclerose sistêmica. Foram estudadas as artérias carótidas e aorta abdominal dos
pacientes. Em doze pacientes (60%) apresentaram alterações nas artérias de
grande e médio calibre, sendo seis pacientes com alterações nas artérias carótidas.
2.1 ARTERIOESCLEROSE E ATEROSCLEROSE
O termo arteriosclerose foi definido por Lobstein, em 1829, tendo um caráter
genérico e se referindo a toda doença arterial associada com espessamento de sua
parede. Significa, etimologicamente, endurecimento ou esclerose e tem sido
aplicado a um conjunto de processos que têm em comum espessamento de sua
parede arterial com perda de sua elasticidade. O termo aterosclerose foi proposto
por Marchand, em 1904, para caracterizar as lesões com degeneração gordurosa e
proliferação de tecido conjuntivo (FRIEDMAN, 1976).
A doença aterosclerótica, por ser um processo degenerativo, tende a
aumentar sua incidência com o passar dos anos, podendo comprometer diferentes
segmentos arteriais, muitas vezes simultaneamente em maior ou menor grau, em
um mesmo indivíduo (Figura 2). É difícil reconhecê-la em seu estágio inicial, visto
que pode ter início ainda na infância, progredindo no transcorrer da vida, originando
os sinais e sintomas e apenas propiciando seu reconhecimento quando se encontra
em um estágio mais avançado (MARCHAND, 2001). Compromete, sobretudo, as
artérias coronárias, cerebrais e as das extremidades inferiores. Acredita-se que seja
responsável por 95% das doenças coronarianas, 85% da claudicação intermitente
dom membros inferiores e 75% dos acidentes vasculares cerebrais
(FRIEDMAN,1976, YOUSSEF,1995).
19
FIGURA 2 - PROCESSO ATEROSCLERÓTICO ARTERIAL Fonte: http://blog.daum.net/gaary/2
As primeiras manifestações da doença cardiovascular surgem num estágio
avançado da aterosclerose, onde a placa ateromatosa é mais espessa e
comprometendo boa parte da luz arterial. (Figura 3). Entretanto, as modificações da
parede arterial ocorrem durante um período subclínico, caracterizado por
progressivo espessamento endotelial. Esse órgão endócrino é responsável por
processos fisiológicos vitais pra a homeostase vascular. (LANE, 2006).
FIGURA 3 - CAMADAS ARTERIAIS ASSOCIADAS À ATEROSCLEROSE Fonte: http://143.107.23.244/lido/patoartegeral/Bancodeimagens/patoarteimagesAtero.htm
20
2.2 ASSOCIAÇÃO DE ESCLERODERMIA COM ATEROSCLEROSE
Alteração da macrovasculatura associada à dislipidemia tem sido descrita
em doenças do colágeno. No lúpus eritematoso sistêmico (LES), a presença dos
autoanticorpos contra lipoproteína lipase (anti-LPL), enzima que hidrolisa
triglicerídeos, determina elevação dos níveis séricos dos mesmos e da
aterosclerose precoce. A presença do anti-LPL IgG em pacientes com ES está
associada a níveis elevados de triglicerídeos, fibrose cutânea mais extensa, fibrose
pulmonar, envolvimento cardíaco e antitopoisomerase I. (KODERA et al. 2005).
Em estudo seccional de 221 pacientes com doença arterial sintomática de
MMII (CI em 93%), foram avaliados: aspectos sociodemográficos, fatores de risco
para aterosclerose, FR, outra doença arterial e procedimento cirúrgico vascular.
Diferença significante foi observada nos pacientes com Fenômeno de Raynaud
(FR) e doença coronariana (6/8, 75%) quando comparados com controles (64/179,
35,8%). Olmedo et al. (2006) concluíram que, em pacientes ateroscleróticos de alta
morbimortalidade, a presença de Fenômeno de Raynaud determina cinco vezes
mais doença coronariana Esclerodermia foi mais freqüente que o esperado,
sugerindo relação bidirecional entre Esclerodermia e aterosclerose.
Lippi et al.(2006) em estudos preliminares sobre o perfil lipídico de pacientes
com Esclerodermia, evidenciaram que a lipoproteína-a (Lpa) pode agir em
sinergismo com outras condições pró-trombóticas conhecidas na patogênese de
uma variedade de alterações vasculares. Tais alterações predispõem ao
desenvolvimento de complicações trombóticas, salientando-se a importância da
identificação e eventual tratamento desse subgrupo de pacientes.
2.3 ESPESSAMENTO MÉDIO-INTIMAL DAS ARTÉRIAS
O Espessamento médio-intimal (EMI), medido na imagem em modo B do
ultrassom, consiste na distância entre duas linhas ecogênicas representadas pelas
interfaces lúmen-íntima e média-adventícia da parede arterial. (Figura 4). A
ultrassonografia vascular é incapaz de diferenciar a camada íntima do camada
média; Portanto, mensura-se o complexo médio-intimal (ENGELHORN, 2006).
Um aumento da espessura do complexo médio-intimal pode ser devido ao
espessamento da camada média ou da camada íntima. A doença aterosclerótica
21
afeta predominantemente a camada íntima da parede arterial e a artéria carótida é
uma artéria elástica com um componente muscular muito pequeno e com
predomínio da camada íntima. (ENGELHORN e cols. 2006).
FIGURA 4 - ARTÉRIA CARÓTIDA VISTA PELO MODO B DO ULTRASSOM Fonte: http://www.tubion.com/content/carotid-artery-imt-0
A medida do espessamento do complexo médio intimal é mais precisa com a
utilização das visões tanto em transversal como em longitudinal. Geralmente a
espessura do complexo médio-intimal é menor que 1,0 mm. (LIBBY. 2002).
HODIS (1996) em um estudo randomizado e controlado, mostrou que em
populações de várias idades, o espessamento médio-intimal cresceria a uma média
de [EMImm= 0, 009 x idade + 0,35], ou seja, é um fenômeno biológico que pode
quantificado objetivamente.
2.4 VALOR DO ESPESSAMENTO DO COMPLEXO MÉDIO INTIMAL
Os autores Jadkav (2001) e Hodis (1998) em seus estudos realizados
afirmam que o valor considerado normal para o espessamento do complexo médio-
intimal é de 0,8mm.
GROOT e cols. em 2004 realizaram um estudo com 315 pacientes com
hipercolesterolemia familiar, comparados com 118 controles e mostraram que um
espessamento do complexo medio-intimal de até 0,8mm seria considerado normal.
Os pacientes do grupo com hipercolesterolemia familiar atingiram o valor de 0,8mm
de EMI aos quarenta anos de idade. Já os pacientes do grupo controle atingiam
22
esse valor apenas aos 76 anos, quando seu risco cardiovascular aumentaria em
função da idade.
ZANCHETTI e et al. (1998) afirmam que o espessamento médio-intimal
superior a 1,3mm já é considerado placa aterosclerótica.
Para DENTI et al. (2009) o espessamento do complexo médio intimal da
carótida é marca do processo aterosclerótico e um fator de risco independente de
doença cardiovascular e cerebrovascular. Foram estudados prospectivamente 419
pacientes com prevalência do sexo feminino (54%) e com idade variando de 51 a 73
anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular. Os pacientes foram
submetidos ao exame Doppler para avaliar a espessura do complexo médio intimal
de suas carótidas no D0 e a cada ano, repetiam o exame. Apenas a variação maior
que 0,1mm foi considerada significante. O tempo de acompanhamento variou de 5 a
10 anos com média de 6 anos. A média de intervalo entre o primeiro e o segundo
exame foi de 3 anos. Pacientes que tiveram a espessura carotídea normal ou que
regrediram, foram comparados com pacientes com aumento da espessura acima de
0,1mm. Concluíram que foi significativo o número de eventos cardiovasculares em
pacientes com aumento da espessura do complexo médio intimal da carótida
comparado a pacientes com regressão ou estabilidade da espessura carotídea.
Afirmam que a variação da espessura do complexo médio intimal carotídea é um
método útil e simples para identificar pacientes com alto risco de eventos
cardiovasculares e que necessitam de um tratamento mais agressivo dos fatores de
risco.
2.5 ECO-DOPPLER COMO EXAME DE IMAGEM PARA AVALIAR EMI
O Eco-Doppler constitui um método não-invasivo, de alta resolução, que
permite avaliação detalhada da macrovasculatura e combina três componentes: o
modo-B, o Doppler pulsado e o modo color. (Figura 5).
O modo-B fornece imagem bidimensional em tempo real, sendo usado para
avaliação anatômica do vaso, que permite localizá-lo nos tecidos moles, medir
calibre e visualizar irregularidades (placas ou trombos) na luz do mesmo. (Figura 3).
O Doppler pulsado permite a avaliação da velocidade do fluxo. Pode-se
quantificar a velocidade e avaliar o padrão de fluxo, que varia de acordo com o tipo
de artéria, sendo de baixa ou alta resistência.
23
O modo color permite que os dados da velocidade sejam determinados sob
a forma de um mapa, com cores codificadas superpostas à imagem da
ultrassonografia modo-B. A cor da imagem baseia-se na direção do fluxo. (BOTS,
2003).
FIGURA 5 - ECODOPPLER. EXAME UTILIZADO PARA AVALIAR O EMI DA CARÓTIDA Fonte: http://austin.olx.com/healthyes-preventive-screening-iid-13748115
Um dos primeiros trabalhos para avaliar a viabilidade de se medir o
espessamento do complexo médio-intimal com o Doppler Ultrassom no modo B foi
publicado por PIGNOLI em 1986. Este autor examinou com o Doppler e com exame
histopatológico o espessamento médio-intimal de artérias carótidas e de aorta
abdominal de cadáveres humanos e em seguida comparou com os valores em seres
humanos. Observou que a distância entre duas linhas medidas pelo modo B seria a
medida do complexo médio-intimal e confirmou este achado com exame
microscópico. Conclui que os resultados com ultrassom das peças analisadas não
diferiram significativamente com os valores em seres humanos, indicando que o
modo B do ultrassom representa uma ferramenta útil para medir a espessura do
complexo médio-intimal das artérias em seres vivos.
Segundo O´LEARY e cols. (1992), a medida do espessamento do complexo
médio intimal como exame de triagem de pacientes com possibilidade de
desenvolver qualquer doença cardiovascular, é muito mais sensível do que o exame
que analisa o grau de estenose arterial; como é feito rotineiramente nos dias atuais.
A medida do grau de estenose arterial por Doppler ou angiografias é boa para
mostrar o indivíduo sem doença ou com grau avançado de doença, com estenoses
acima de 50% da luz do vaso analisado. Mas o ideal de um exame preventivo é
evitar que os pacientes cheguem com esse grau de estenose para poder orientar
24
medicações para um controle mais intenso dos fatores de risco cardiovasculares.
Neste trabalho de O´LEARY, dos 5176 pacientes analisados, apenas 316 tinham um
grau de estenose entre 50-100%. Em contrapartida, mais de 2500 pacientes já
tinham um maior espessamento do complexo médio intimal de suas carótidas.
Em vista disso, esses autores afirmam que este exame seleciona mais
precocemente os pacientes mais predispostos a serem acometidos com infarto do
miocárdio, doença arterial periférica e acidentes vasculares cerebrais. Assim,
iniciam-se antes mudanças no hábito de vida ou até mesmo um tratamento
medicamentoso com estatinas e outras drogas hipolipemiantes.
Em estudo de coorte retrospectivo, com 20 pacientes esclerodérmicos e 20
controles, analisaram os resultados de Doppler de MMII, das artérias do pescoço e
do abdômen, correlacionando-os com fatores de risco para aterosclerose (HAS,
hiperlipidemia, tabagismo e DM). Doença arterial ulnar ocorreu em 10/19 (53%) dos
pacientes, sendo bilateral em 6/10 (60%). A ausência de associação entre ES e
doença arterial de MMII foi outro achado desse estudo. STAFFORD (1998) ressalta
que a doença da arterial ulnar tem repercussão importante na evolução da
reversibilidade ou irreversibilidade da isquemia digital.
Em estudo de caso-controle com 45 pacientes esclerodérmicos, avaliados
por ultrassonografia para espessamento do complexo íntimo-medial das artérias
carótidas e identificação de fatores de risco (HAS, obesidade, DM, tabagismo,
dislipidemia), não foi encontrada uma diferença significativa em relação a esses
fatores (BEYNE-RAUZY, 2004). Nesses mesmos pacientes, outro trabalho mostrou
anormalidades arteriais em 23/45 (51,1%) através do Eco-Doppler, sendo 14/23
(61%) nos MMSS, 3/23 (13%) nos MMII e 6/23 (26%) em ambos. Nestes dois
estudos, do mesmo centro, parece ser a doença carotídea menos freqüente e a
DMV periférica dos membros mais freqüente no grupo esclerodérmico. (LEGER et
al, 2004).
HASEGAWA et al, 2006, avaliaram a macrovasculatura em oito pacientes
esclerodérmicos com úlceras digitais e gangrena através de arteriografia dos
membros superiores e inferiores, correlacionando-as com perfil de autoanticorpos e
fatores de risco cardiovascular. Envolvimento macrovascular foi detectado em 7/8
(87,5%) dos pacientes esclerodérmicos, e os autores concluíram que o envolvimento
macrovascular detectado com arteriografia não é raro em pacientes com
esclerodermia e ulcerações digitais ou gangrena.
25
Em estudo retrospectivo, avaliando 15 pacientes esclerodérmicos, com
fenômeno de Raynaud intenso, caracterizado por úlceras digitais refratárias, teste de
Allen positivo e doença arterial ulnar oclusiva por angiografia, os autores
encontraram oclusão em todos, sendo bilateral em nove pacientes. Oito deles foram
submetidos à revascularização e o exame histológico da amostra da artéria ulnar
revelou fibrose da camada íntima, estreitamento do lúmen, camada muscular
ligeiramente hipertrofiada e adventícia normal, consistentes com os achados
histológicos da doença microvascular; sugerindo que a vasculopatia não é
aterosclerótica. (TAYLOR et al, 2002).
Em um estudo publicado recentemente (GREENLAND et al. 2001), no qual
foram avaliados pacientes assintomáticos, o papel dos tradicionais fatores de risco e
de novos testes não invasivos para doenças coronarianas, entre eles, a avaliação do
complexo médio-intimal medida por Doppler. Os autores afirmam que esse exame
pode ser um preditor de doenças coronarianas e que melhora a avaliação de
pacientes de risco intermediário, especialmente acima de 50 anos de idade. Apenas
fazem uma ressalva de que esse exame não é feito rotineiramente pela grande
maioria dos médicos e que é um exame examinador-dependente, sendo que sua
qualidade pode variar de acordo com o local e experiência do médico
ultrassonografista.
SUN et al. (2002) avaliaram durante 3 anos 1781 pacientes assintomáticos
para doenças cardiovasculares. Esses pacientes foram submetidos ao exame de
Doppler-Ultrassom modo B para avaliar o espessamento de camada médio-intimal
de carótida comum. O valor do espessamento médio entre os homens foi de
0.68mm e entre as mulheres foi de 0.66mm. Nesse estudo, o espessamento da
carótida comum esquerda foi maior que da carótida comum direita, 0.68mm contra
0.66mm. Os autores também afirmam que o espessamento de camada médio-
intimal de carótida é maior nos homens e aumenta com a idade. A prevalência de
placa aterosclerótica na carótida está positivamente associada com um maior
espessamento de sua camada médio-intimal.
Em outro estudo chinês correlacionando pacientes com doenças
coronarianas e espessamento de camada médio-intimal de carótida (LEE et. al
2011), foram avaliados 149 pacientes com doença coronariana diagnosticada por
angiografia e medida a espessura do complexo médio-intimal das carótidas comuns
bilateralmente. Acompanharam esses pacientes por um período de 32 meses. Um
26
total de 22 pacientes apresentou algum evento cardiovascular nesse período e a
maioria deles apresentava um maior espessamento carotídeo em carótida comum
direita. Entretanto, todos os 22 pacientes mostravam um tamanho de placas
ateroscleróticas maior comparando com os pacientes sem qualquer evento cardíaco.
Concluem que o valor da espessura das carótidas direito e esquerdo possui
diferentes valores preditivos de eventos cardiovasculares, mas que outros estudos
com um número maior de pacientes e com um seguimento maior ainda é
necessário.
Um dos maiores estudos sobre espessamento de camada médio-intimal de
carótida como fator de risco de doenças cardiovasculares foi publicado por
O´LEARY et al. em 1999. Esses autores avaliaram 5858 pacientes com idade de 65
anos ou mais e com um seguimento médio de 6,2 anos. Os pacientes eram
assintomáticos para doenças cardiovasculares e foram avaliados os valores do
espessamento de camada médio-intimal de carótida comum e interna de todos os
pacientes. Afirmam que a força de associação deste exame com eventos
cardiovasculares foi tão forte quanto os tradicionais fatores de risco, como
hipertensão, diabetes melito e hipercolesterolemia. Acreditam que o espessamento
de camada médio-intimal de carótida reflita as conseqüências de exposição contínua
e intensa no passado aos fatores de risco cardiovasculares. Concluem o trabalho
dizendo que a associação positiva entre o espessamento de camada médio-intimal
de carótida medida de modo não invasivo por Doppler, está diretamente associado a
um risco aumentado de novos eventos cardiovasculares como infarto agudo do
miocárdio e acidente vascular cerebral em adultos.
BURKE et al.(1995) avaliaram o espessamento de camada médio-intimal
das artérias carótidas e das artérias poplíteas de 13870 pacientes para avaliar se
existia uma relação da prevalência de doença cardiovascular com o espessamento
dessas artérias. Os pacientes analisados faziam parte de outro estudo multicêntrico
norte americano chamado ARIC Study (1989), que explica o número expressivo de
doentes do artigo de BURKE. Este trabalho foi fonte de inúmeros artigos sobre
fatores de risco para doenças cardiovasculares. No artigo de BURKE foi avaliada a
relação em adultos acima de 45 anos com sintomas da doença coronariana,
cerebrovascular e arterial periférica com o espessamento de camada médio-intimal
das artérias carótidas e poplíteas desses pacientes. Certificam que existe uma forte
relação do aumento da espessura dessas artérias com pacientes sintomáticos para
27
doenças cardiovasculares e mostram o caráter sistêmico da doença aterosclerótica
confirmando alterações em artérias centrais como as carótidas e artérias periféricas
como as poplíteas.
TORRES et al (2007) publicaram recentemente um trabalho com o objetivo
de fazer uma revisão da metodologia e da aplicabilidade da medida do EMI na
avaliação do risco cardiovascular com destaque para o paciente hipertenso.
Concluem que apesar de ser um teste rápido, de baixo custo e com boa
reprodutibilidade, ainda não existe uma padronização da técnica nem limites de
normalidade bem estabelecidos, o que dificulta a utilização do método na rotina
clínica diária.
Em mais um trabalho publicado por O`LEARY et al. (1992), esses autores
descrevem a prevalência da doença carotídea extracraniana avaliada por
ultrassonografia. Mostra sua associação com outros fatores de risco e em pacientes
com doença coronariana e cerebrovascular sintomática em homens e mulheres
acima de 65 anos. Avaliaram o máximo percentual de estenose e o espessamento
máximo das artérias carótida comum e interna em 5201 pacientes. Detectaram
estenose carotídea em 75% dos homens e em 62% das mulheres. O espessamento
arterial aumentou uniformemente com a idade e em todas as faixas etárias os
valores foram maiores nos homens. Dentre as três medidas ultrassonográficas
avaliadas, a que melhor correlacionou com história de doença coronariana foi o
espessamento da artéria carótida interna e à medida que mais se associou com
acidentes vasculares cerebrais foi o espessamento da artéria carótida comum.
2.6 CARÓTIDA COMUM COMO LOCAL PREFERENCIAL PARA REALIZAR O
EXAME
Estudam-se diferentes segmentos das artérias carótidas, incluindo a carótida
comum, a bifurcação carotídea, o bulbo e a carótida interna. Sabe-se que a doença
aterosclerótica tem maior manifestação no bulbo e bifurcação carotídeos, mas são
nesses setores onde se encontram as maiores dificuldades ao examinador.
(KANTERS, 1997). No Atherosclerotic Risk in Communities Study, a medida da EMI
na carótida comum foi obtida em 91,4% dos pacientes, comparativamente a
somente 48,6% na carótida interna. (HOWARD, 1993). Em uma tentativa de
28
padronizar as medidas, o Mannhein Intima-Media Thickness Consensus sugeriu que
a medida da carótida comum é a ideal. (TOUBOUL, 2007).
Não é consenso qual parede da artéria é a ideal para medir o espessamento
de camada médio-intimal das artérias carótidas, se a mais próxima ao introdutor ou
a mais distal. Esta questão ainda é motivo de debate. (BOTS et al. 2003). Parece, no
entanto, que a medida do espessamento de camada médio-intimal da parede distal
é a preferida, uma vez que estudos que compararam os achados de US com a
histologia indicam que as medidas da parede distal são mais indicativas da real
espessura da parede do vaso, além de serem mais reprodutíveis. (STENSLAND-
BUGGE et al. 1997).
A escolha da artéria carótida foi feita em função de suas características
topográficas que garante fácil acesso para o exame Doppler (Figura 6). É uma
artéria superficial e tem um curso praticamente retilíneo no segmento cervical e a
grande maioria dos estudos para avaliar o EMI usou a artéria carótida como
referência. Além disso, é um vaso com grande quantidade de fibras elásticas e que
respondem precocemente ao “stress” hemodinâmico (EBRAHIM et al. 1999).
FIGURA 6 - ARTÉRIA CARÓTIDA RETILÍNEA E DE FÁCIL ACESSO PARA O EXAMINADOR Fonte: strokepreventionplus.net
29
2.7 ATEROSCLEROSE SECUNDÁRIA A ESTRESSE OXIDATIVO POR
INFLAMAÇÃO SISTÊMICA
Recentemente, emergiu o conceito de aterosclerose como uma doença
inflamatória, multifatorial, que envolve processos inflamatórios do início até um
evento final, como por exemplo, a rotura de uma placa aterosclerótica. Além disto, o
endotélio influencia não somente o tônus vascular, através da produção de
substâncias promotoras e inibidoras do seu crescimento, bem como o balanço entre
fatores pró-trombóticos e antitrombogênicos na interface lúmen-parede do vaso, mas
tem a importante função de regular o processo inflamatório na parede deste. (Libby
P, Ridker PM, Maseri A, 2002; Kinlay S, Libby P, Ganz P, 2001).
O conceito clássico de aterosclerose como somente parte de uma desordem
do metabolismo e da deposição lipídica obteve, no passado, grande aceitação.
Entretanto, a história natural da aterogênese estende-se além da dislipidemia. Além
disto, a ligação da desordem lipídica ao envolvimento vascular durante a
aterogênese e subseqüentes manifestações clínicas por si só já indicam uma
fisiopatologia bem mais complexa do que mera deposição lipídica. (CASELLA
FILHO, 2003).
Há alguns anos, um desnudamento do endotélio era considerado o
responsável por ocasionar a adesão plaquetária e liberação de mediadores
trombogênicos, tal como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) 3,4.
O endotélio era considerado simplesmente uma barreira não-trombogênica, que
permitia a difusão de substâncias e que separava o sangue do músculo liso
vascular, cujo controle vascular era atribuído primordialmente ao sistema nervoso
simpático e a hormônios vasoativos circulantes. Atualmente, sabe-se que a
formação do ateroma pode ocorrer sem descamação endotelial, mas sim na
presença de uma disfunção do endotélio. (JORIS et al. 1983; FAGGIOTTO et al.
1984).
A descoberta de que o endotélio sintetiza importantes vasodilatadores, tais
como o fator relaxante derivado do endotélio e a prostaciclina, despertou enorme
interesse na função endotelial e no seu papel sobre o controle vascular, tanto em
situações fisiológicas quanto em processos patológicos, como as síndromes
coronarianas agudas. (BHAGAT,1998; FURCHGOTT,1980).
30
Estes achados fornecem evidências consistentes para uma possível ligação
entre a evolução do processo inflamatório com a fisiopatologia da rotura da placa,
o que aumenta em muito a importância de se obter marcadores precoces deste
processo.
3 MATERIAL E MÉTODO
32
O presente estudo foi realizado nos Serviços de Reumatologia e Cirúrgica
Vascular do Hospital Universitário de Curitiba, PR e no Serviço de Eco-Doppler do
mesmo hospital.
Foram aplicadas as normas para apresentação de documentos científicos e
de referências bibliográficas da Universidade Federal do PR (2007).
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo apresentado é uma análise prospectiva, caso-controle, desenvolvido
no ambulatório de Reumatologia e de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba. Os pacientes com diagnóstico de esclerodermia de acordo
com critérios do Colégio Americano de Reumatologia (FURST DE et al. 2001) foram
selecionados por busca ativa no período de novembro de 2010 a agosto de 2011.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade
Evangélica Beneficente de Curitiba sob número 7401/10 em 11 de agosto de 2010
(ANEXO1).
Para todos os pacientes foi aplicado o termo de consentimento livre e
esclarecido( ANEXO 2 ).
3.2 CASUÍSTICA
A casuística foi formada por 30 pacientes com esclerodermia que foram
submetidos à avaliação das artérias carótidas pela ultrassonografia vascular de alta
resolução. Para o grupo controle, foram selecionados 30 pacientes sem
esclerodermia e pareados de acordo com a idade, gênero e fatores de risco
cardiovasculares como hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e
hipercolesterolemia.
3.3 COLETA DE DADOS
O protocolo de coleta de dados foi composto de uma ficha com anamnese,
dados do prontuário do paciente acerca de envolvimento clínico, e valores da USG
Doppler. Os dados clínicos coletados foram obtidos por revisão de prontuários e
estes incluíam:
33
a) Dados demográficos (sexo, idade atual, idade de inicio e tempo da
doença);
b) Dados com os fatores de risco para aterosclerose. O qual buscou saber
se havia presença de dislipidemia (Colesterol Total>240, LDL-C>160, HDL-
C<40 e Triglicerídeos>200) (SANTOS, 2001); diabetes mellitus (Glicemia
>126mg/Dl) (LIMA, 2004); hipertensão arterial sistêmica (PAS>140mmHg
e/ou PAD>90mmHg) (MION, 2002) e uso de fumo;
(c) Forma de esclerodermia e perfil de envolvimento clínico definidos pelos
critérios do ACR (FURST et al, 2001) para medida do índice de gravidade,
incluindo: envolvimento de pele medido pelo índice de Rodnan (RODNAM,
2003), envolvimento de esôfago, presença de Raynaud, cicatrizes estelares
e necrose digital, doença pulmonar intersticial, hipertensão pulmonar,
miosite, miocardite, serosites (pleurite e pericardite) e crise renal
esclerodérmica. O Rodnan m é uma escala de gravidade de envolvimento
cutâneo (AKENSSON et al, 2003). Este índice consta da soma da avaliação
de 17 sítios anatômicos, graduados em:
0 = pele normal;
1 = espessamento leve (a pele está espessada, mas ainda consegue ser
pinçada);
2 = espessamento moderado (a pele está espessada e não se consegue
pinçá-la, mas ainda não está completamente aderida aos planos
profundos, podendo-se ainda realizar um leve deslizamento da pele);
3 = espessamento intenso (pele bastante espessada, não passível de
ser pinçada, aderida a planos profundos, não podendo ser
deslizada);
Os locais analisados foram o dorso dos dedos das mãos, braços e
antebraços, face, região mediana do tórax e do abdome, coxas, pernas e
pés; conforme Figura 7 logo abaixo:
34
(FIGURA 7 – A) TÉCNICA DA MEDIDA DO ÍNDICE DE RODNAN M; B) SÍTIOS ANATÔMICOS ANALISADOS Fonte: arte-concepcao.blogspot.com
d) Gravidade da esclerodermia: medida pela escala de Medsger et al.
Segundo quadro abaixo:
A
B
35
QUADRO 1 - GRADUAÇÃO DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM ESCLERODERMIA SISTÊMICA (1) SINTOMAS GERAIS () 0 = Normal () 1 = Perda peso 5.0–9.9 kg / PT 33.0–36.9 % ( ) 2 = Perda peso 10–14.9 kg / Ht 29.0–32.9% ( ) 3 = Perda peso 15–19.9 kg / Ht 25.0–28.9% ( ) 4 = Perda peso > 20.0 kg / Ht < 25.0% 2) VASCULAR PERIFÉRICO ( ) 0 = Normal ( ) 1 = Fenômeno de Raynaud, requerendo uso de vasodilatadores ( ) 2 = Microulceração de polpas digitais ( ) 3 = Úlcera de polpas digitais ( ) 4 = Gangrena digital 3) PELE ( ) 0 = ECT 0 ( ) 1 = ECT 1 – 14 ( ) 2 = ECT 15 – 29 ( ) 3 = ECT 30 – 39 ( ) 4 = ECT > 40 4) ARTICULAÇÕES / TENDÕES ( ) 0 = Distância ponta digital–palma 0–0.9 cm ( ) 1 = Distância ponta digital–palma 1–1.9 cm ( ) 2 = Distância ponta digital–palma 2–3.9 cm ( ) 3 = Distância ponta digital–palma 4–4.9 cm ( ) 4 = Distância ponta digital–palma > 5.0 cm 5) MUSCULAR ( ) 0 = Sem fraqueza proximal ( ) 1 = Fraqueza muscular proximal, leve ( ) 2 = Fraqueza muscular proximal, moderada ( ) 3 = Fraqueza muscular proximal, intensa ( )4 = Fraqueza muscular proximal, intensa; necessário auxílio para deambulação
6) TRATO DIGESTIVO ( ) 0 = Normal ( ) 1 = Hipoperistalse do esôfago distal;
Hipoperistalse do intestino delgado ( ) 2 = Aperistalse do esôfago distal; uso
antibióticos para supercrescimento bacteriano
( ) 3 = Síndrome de malabsorção; episódios de
pseudo-obstrução intestinal ( ) 4 = Necessidade de nutrição parenteral 7) PULMÕES ( ) 0 = Normal ( ) 1 = Difusão CO 70 – 80%; CVF 70 – 80%;
estertores; fibrose radiológica ( ) 2 = Difusão CO 50 – 69%; CVF 50 – 69%;
hipertensão pulmonar leve ( ) 3 = Difusão CO < 50%; CVF < 50%;
hipertensão pulmonar moderada a grave
( ) 4 = Necessário uso de oxigenioterapia 8) CORAÇÃO ( ) 0 = Normal ( ) 1 = Defeito condução ao ECG; Fração de
ejeção VE 45 – 49% ( ) 2 = Arritmia sintomática; Alargamento VD e
VE; Fração de ejeção VE 40 – 44% ( ) 3 = Fração de ejeção VE < 40% ( ) 4 = Insuficiência cardíaca congestiva 9 ) RINS ( ) 0 = Normal ( ) 1 = Creatinina sérica 1.3 – 1.6 mg/dl;
proteinúria ++ ( ) 2 = Creatinina sérica 1.7 – 2.9 mg/dl;
proteinúria 3+ / 4+ ( ) 3 = Creatinina sérica > 3mg/dl ( ) 4 = Necessidade de diálise
PONTUAÇÃO ________ ( soma dos pontos obtidos nos nove itens) Ht= hematócrito; ECT- espessamento cutâneo total; co= monóxido de carbono; CVF= capacidade vital forçada;ECG= eletrocardiograma;VD= ventrículo direito; VE= ventrículo esquerdo. Traduzido a partir de: Medsger TA Jr, Silman AJ, Steen VD, et al. A disease severity scale for systemic sclerosis: development and testing. J Rheumatol 1999;26: 2159-67.
Nos controles foram estudados os dados epidemiológicos e os de fatores de
risco para aterosclerose.
36
3.4 MEDIDA DA ESPESSURA DA CMI DAS CARÓTIDAS
A medida do espessamento do complexo médio intimal das carótidas foi
realizada na artéria carótida comum distal e a 2 cm da bifurcação carotídea (Figura
8). Em toda a análise foi considerado o maior valor do EMI nas artérias carótidas
direita e esquerda.
FIGURA 8 - MÉTODO USADO PARA MEDIR O VALOR COM O APARELHO DE DOPPLER
VASCULAR Fonte: visualphotos.com
A medida do complexo médio intimal foi realizada com aparelho de
ultrassom vascular Esaote My Lab 70 XVG (Figura 9). Foi utilizado transdutor linear
de 7,5MHz, com frequência entre7 e 9 MHz, em seção longitudinal, no modo B. A
medida do espessamento foi na distância entre duas linhas ecogênicas
representadas pelas interfaces lúmen-íntima e média-adventícia da parede arterial
(Figura 10). Todos os exames foram realizados por um mesmo operador. É
considerado normal o valor do complexo médio intimal de até 0,8mm de espessura.
(HODIS, 1998).
37
FIGURA 9 - APARELHO DE ULTRASSOM MYLAB 70XVG Fonte: O autor
FIGURA 10 - CAMADA MÉDIO-INTIMAL VISTA PELO MODO B DO DOPPLER Fonte: alvinblin.blogspot.com
38
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para fins de análise estatística foi utilizado o pior valor encontrado entre o
lado direito e o esquerdo, uma vez que é este valor que traduz o risco de acidentes
vasculares.
Para comparação de dois grupos em relação às variáveis quantitativas, foi
considerado o teste t de Student para amostras independentes. Para avaliação da
influência conjunta de HAS e DM sobre a espessura do complexo médio-intimal da
carótida foi considerado o modelo de regressão múltipla. Para comparação dos
pacientes com esclerodermia e controles, em relação à espessura, considerando as
carótidas do lado esquerdo e direito, foi considerada a análise de variância
multivariada. Para avaliação da associação entre gravidade da doença e espessura
foi estimado o coeficiente de correlação de Spearman. Para descrição dos
resultados obtidos, em relação às variáveis quantitativas foram apresentadas as
estatísticas descritivas de média, mediana, valores mínimo e máximo e desvio
padrão. Para descrição de variáveis qualitativas foram expressos os resultados
através de freqüências e percentuais. Valores de p menores do que 0,05 indicaram
significância estatística.
4 RESULTADOS
40
4.1 DESCRIÇÃO DOS GRUPOS E DADOS DO PAREAMENTO DA AMOSTRA
A amostra dos 30 pacientes estudados foi composta de 29 (96.67%)
mulheres e 1 homem ( 3,3%) com idade entre 17 e 79 anos (média de 48 anos).
Nesta amostra existiam 11/30 (36,67%) com HAS, 5/30 (16,67%) com DM, 6/30
(20%) com dislipidemia e 2/30 (6,67%) fumantes. A análise da distribuição das
formas de esclerodermia mostrou que 31,8% dos pacientes tinham a forma difusa;
59,09% tinham a forma limitada e 9,09% tinham a forma de superposição com outra
doença do colágeno (1 com lúpus eritematoso sistêmico e outra com polimiosite).
No grupo controle existiam 100% de mulheres; 5/30 (20%) casos de
dislipidemia; 2/30 (6,67%) de fumantes; 12/30 (36,37%) de HAS e 6/30 (30%) de
diabetes mellitus. Os dados do pareamento da amostra entre pacientes com
esclerodermia e controles podem ser apreciados na tabela 1.
TABELA 1 - DADOS DO PAREAMENTO DA AMOSTRA Esclerodermia
n=30 Controle
n=30 Gênero (feminino:masculino) 29 (96,67%): 1 (3,33%) 30 (100%):0 Historia de dislipidemia 6/30 (20%) 5/30 (20%) Tabagismo 2/30 (6,67%) 2/30 (6,67%)
Hipertensão 11/30 (36.67%) 12/30 (36.37%)
Diabetes mellitus 5/30 (16,67%) 6/30 (20%)
Idade média ±SD 48,63±14,59 49,83±15,56
4.2 COMPARAÇÃO DOS PACIENTES COM ESCLERODERMIA E CONTROLE EM
RELAÇÃO À ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA
4.2.1 Medida do Lado Direito
Na tabela 2 são apresentadas as estatísticas descritivas de média, mediana,
valores mínimo e máximo, e desvio padrão da espessura do complexo médio-intimal
da carótida. Também é exposto o valor de p do teste estatístico.
41
TABELA 2 - DADOS ACERCA DE ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA DIREITA (MEDIDOS EM MM) PELO ECODOPLER.
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p Esclerodermia 30 0,69 0,70 0,36 1,10 0,18 0, 257 Controle 30 0,64 0,67 0,30 0,98 0,17
No Gráfico 1 abaixo podem ser visualizados os resultados.
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
Esclerodermia Controle
EMI
CC
D
EMI CCD - Média + Erro Padrão
GRAFICO 1 - AVALIAÇÃO DA MEDIDA DA ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA
CARÓTIDA DIREITA
4.2.2 Medida do Lado Esquerdo
Na tabela abaixo são delineadas as estatísticas descritivas de média,
mediana, valores mínimo e máximo, e desvio padrão da espessura do complexo
médio-intimal da carótida. Além do valor de p do teste estatístico.
TABELA 3 - DADOS ACERCA DE ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA ESQUERDA (MEDIDOS EM MM) PELO ECODOPLER.
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p Esclerodermia 30 0,72 0,70 0,35 1,20 0,19 0, 242 Controle 30 0,65 0,62 0,34 1,40 0,23
No gráfico abaixo, podem ser visualizados os resultados.
42
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
Esclerodermia Controle
EMI
CC
E
EMI CCE - Média + Erro Padrão
GRAFICO 2 - AVALIAÇÃO DA MEDIDA DA ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA
CARÓTIDA ESQUERDA
4.2.3 Medida do Maior Risco (Espessura Máxima entre o Lado Esquerdo e o Lado
Direito)
A tabela abaixo mostra as estatísticas descritivas de média, mediana,
valores mínimo e máximo, e desvio padrão da espessura do complexo médio-intimal
da carótida. Também é apresentado o valor de p do teste estatístico.
TABELA 4 - DADOS ACERCA DE ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL DO VALOR COM MAIOR RISCO (MEDIDOS EM MM) PELO ECODOPLER.
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Esclerodermia 30 0,77 0,74 0,42 1,20 0,20 0, 212
Controle 30 0,70 0,70 0,40 1,40 0,23
43
O gráfico a seguir exibe os resultados referentes ao risco máximo.
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
1 2
EMI
MÁ
XIM
OEMI MÁXIMO - Média + Erro Padrão
GRAFICO 3 - AVALIAÇÃO DA MEDIDA DE MAIOR RISCO NA ESPESSURA DO COMPLEXO
MÉDIO-INTIMAL (1 = PACIENTES COM ESCLERODERMIA; 2= CONTROLES)
4.3. AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE GRAVIDADE DA DOENÇA E
ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA
Para avaliação da associação entre gravidade da doença e espessura foi
estimado o coeficiente de correlação de Spearman. Ao relacionar o ECMI da artéria
carótida comum direita ( ACCD) com a gravidade da doença, não foi encontrada
uma relação estatisticamente significativa, com um p=0,748.
Para avaliação da associação entre gravidade da doença e espessura foi
estimado o coeficiente de correlação de Spearman. Ao relacionar o ECMI da artéria
carótida comum esquerda (ACCE) com a gravidade da doença, não foi encontrada
uma relação estatisticamente significativa, com um p=0,834.
Ao relacionar a espessura máxima encontrada em pacientes
esclerodérmicos entre os dois lados com a gravidade da doença, também não houve
uma associação significativa, com um p=0,925.
5 DISCUSSÃO
45
A presente pesquisa foi realizada com 30 pacientes que possuem
esclerodermia não sendo possível provar a existência no aumento da espessura da
carótida em esclerodérmicos quando comparada aos controles. Ao se interpretar tais
resultados deve se levar em conta que a amostra analisada é, como a de todas as
doenças relativamente raras, bastante pequena e pode não ter tido força suficiente
para evitar um erro do tipo beta. Todavia o estudo está concorde com achados de
outros, como os publicado por Hettema et al. em 2008. Este avaliou 49 pacientes
com esclerodermia, comparou com um grupo controle e também não mostrou
diferenças entre o ECMI de artérias carótidas de pacientes com ou sem
esclerodermia como a pesquisa aqui estudada. Os autores Hettema et al. em 2008
sugerem que não há uma prevalência maior de aterosclerose precoce ou de doença
macrovascular nesse grupo de pacientes. Ainda revelam que ao avaliarem todos os
pacientes quanto aos tradicionais fatores de risco para doenças cardiovasculares,
acharam uma associação de risco aumentado para pacientes com dislipidemia e
idade avançada; mesmos resultados obtidos no presente trabalho (resultados
demonstrados nos anexos). Outro detalhe importante verfificado pelos autores
supra citados e que vai de acordo com a pesquisa aqui abordada, foi a inexistência
de associação do tabagismo com o espessamento do complexo médio-intimal. ( vide
resultados demonstrados em anexos)
Este mesmo autor, (HETTEMA, 2008), em outra publicação avalia a
associação de doença macrovascular e aterosclerose em pacientes com
esclerodermia. Relata em seu trabalho a já documentada e comprovada associação
entre doenças vasculares periféricas em pacientes com esclerodermia (VEALE,
1995; YOUSSEF, 1995).
A medida da ECMI de artérias carótidas em pacientes com esclerodermia
tem sido motivo de vários estudos de desenho semelhante ao aqui abordado, e têm
mostrado resultados conflitantes. De sete trabalhos avaliados, quatro obtiveram uma
diferença significativa e outros três obtiveram um ECMI de carótidas semelhantes
entre os grupos avaliados (HETTEMA, 2008; SZUCS et al., 2007; CHENG, 2003;
BEYNE e RAUZY, 2004; SHERER et al. 2007; GODOI et al. 2009).
Em outro estudo, o autor CHENG (2003), fez a comparação das artérias
carótidas e femorais não apenas com um grupo controle, mas estudou
comparativamente se existe uma diferença entre as formas limitada e difusa de
esclerodermia. Este trabalho considerou tanto o ECMI das artérias avaliadas quanto
46
sua elasticidade medindo os graus de rigidez dessas artérias. Foram avaliados 33
pacientes com esclerodermia limitada, 19 com esclerodermia difusa e 21 pacientes
para controles. Observou uma importante associação entre a rigidez arterial e a
presença de esclerodermia, e as artérias do grupo de esclerodermia difusa
apresentaram uma elasticidade menor quando comparadas com a forma limitada e
com o grupo controle. Com relação aos ECMI das artérias carótidas foi verificada
uma associação entre esclerodermia e aumento do ECMI, mas sem uma diferença
estatisticamente significativa; indo de acordo com o trabalho aqui analisado.
Em um estudo para avaliar a disfunção endotelial como preditora de
aterosclerose em pacientes com esclerodermia, SZUCS et al. em 2007, compararam
29 pacientes com e sem esclerodermia. Esses autores avaliaram pelo ultrassom
Doppler o ECMI das artérias carótidas e a dilatação do endotélio mediado por fluxo e
por nitroglicerina na artéria braquial desses pacientes. Os pacientes foram pareados
de acordo com idade, sexo, hipertensão arterial, DM e tempo de doença. Com
relação à dilatação endotelial, eles afirmaram que pacientes com esclerodermia
apresentam uma dilatação menor das camadas arteriais quando comparados ao
grupo controle, sugerindo uma menor elasticidade arterial em pacientes com
esclerodermia. Quando foram comparadas as capacidades de dilatação arterial com
a administração de nitratos, não encontraram diferença significativa, pois em ambos
os grupos as artérias obtiveram uma importante vasodilatação. De maneira
semelhante ao encontrado no estudo abordado, quando estes autores avaliaram o
ECMI das carótidas, observaram um discreto aumento do ECMI em pacientes
esclerodérmicos, mas sem diferença estatisticamente significativa. Um achado
importante deste estudo foi uma associação significativa do aumento do ECMI com a
idade e com o tempo de doença em Esclerodermia.
CHENG em 2003 fez um estudo para comparar o ECMI das artérias
carótidas e femorais de pacientes com fenômeno de Raynaud primário e pacientes
com fenômeno de Raynaud secundário. Em seguida comparou os resultados obtidos
com um grupo controle sem fenômeno de Raynaud. Este autor concluiu que existe
uma diferença significativamente maior do ECMI das artérias carótidas entre as
pacientes com Raynaud secundário à esclerodermia quando comparados aos
pacientes com FR primário. Com relação às artérias femorais não encontrou
qualquer associação entre todos os grupos. Ao comparar pacientes com e sem
esclerodermia, não descobriu diferença estatística, assim como verificado neste
47
trabalho. Esses dados levantam a possibilidade de que alguns mecanismos
fisiopatológicos da esclerodermia em particular (como por exemplo, os implicados no
fenômeno de Raynaud) é que estão associados com achados de IMT e não o seu
conjunto. Em outras doenças reumáticas como lúpus eritematoso sistêmico e artrite
reumatóide, o aumento da aterogênese tem sido atribuído ao dano de parede
endotelial pelo estresse oxidativo secundário à inflamação generalizada (SALMON e
ROMAN, 2008). Tal fato não pode ser constatado na esclerodermia o que leva a crer
que existam diferenças fisiopatológicas importantes entre esta doença e as demais
doenças reumáticas
No presente estudo houve um cuidado bastante grande no pareamento das
amostras no sentido de evitar um viés na analise dos resultados. Isso acontece
porque são muitos os fatores que influem no aumento da espessura da IMT. Em
trabalho de 1992, WENDELHAG et al. realizaram um estudo para avaliar a medida
do complexo médio-intimal da artéria carótida comum avaliado por ultrassom em um
grupo com hipercolesterolemia familiar. Foi um estudo caso-controle com 53
pacientes de cada grupo, no qual compararam os valores laboratoriais de Colesterol,
Triglicerídeos, HDL-C e LDL-C com valor médio dos espessamentos carotídeos e
também comparando com os valores máximos dos espessamentos carotídeos.
Acharam uma associação positiva com todos os grupos avaliados. Ou seja, quanto
maior o valor do complexo médio-intimal, maior os valores laboratoriais do
lipidograma.
O tabagismo também é considerado um fator de risco para aterosclerose.
Todavia neste trabalho de WENDELHAG, 1992, incluindo 46 pacientes, não houve
qualquer relação com os valores do complexo médio-intimal com o tabagismo.
Apesar disso optou-se por manter um controle sobre esta variável equiparando-se
os grupos de esclerodérmicos e controles quanto a este achado.
Outro estudo semelhante ao aqui estudado com os 30 pacientes foi dos
autores Beyne e Rauzy (2004). Eles publicaram um estudo de caso-controle com 45
pacientes esclerodérmicos, avaliados por ultrassonografia para espessamento do
complexo médio-intimal das artérias carótidas. Sendo que os fatores de risco por
eles identificados foram iguais ao deste trabalho. São eles: Hipertensão Arterial
Sistêmica, Obesidade, Diabetes Melito, Tabagismo e Dislipidemia. Esses autores
não encontraram diferença significativa entre esses fatores. Contudo no trabalho
aqui realizado, notou-se uma relação positiva entre todos os pacientes com altos
48
índices de HDL Colesterol, mas sem significância estatística ao analisar colesterol
total e triglicerídeos. (dados disponíveis no anexo 2).
Em artigo publicado há quatro anos por Sherer et al. 2007, foi pesquisada
uma associação precoce de aterosclerose e de marcadores autoimunes em
pacientes com esclerodermia. Quarenta e quatro pacientes com esclerodermia
foram submetidos ao exame com Doppler do ECMI das carótidas e pareados por
idade, tipo de doença e fatores de risco clássicos para aterosclerose.
Diferentemente do presente trabalho, esses autores acharam um valor
significativamente estatístico para o ECMI em pacientes esclerodérmicos, mas o
principal parâmetro de comparação que foi significativamente maior foi a idade.
Todavia é mister lembrar que a idade sempre vai estar associada com um aumento
do ECMI em qualquer indivíduo, com ou sem esclerodermia (SZUCS et al. 2007).
Em trabalho nacional publicado recentemente (GODOI et al. 2009),
avaliaram de forma prospectiva, do tipo série de casos, 20 pacientes com
esclerodermia e procuraram avaliar o acometimento macrovascular nesses
pacientes. A grande maioria dos pacientes era do sexo feminino e foram avaliadas
através do Ecodoppler o ECMI das artérias carótidas, dos membros superiores, dos
membros inferiores e da aorta abdominal para pesquisar placas ateromatosas.
Observaram também nas artérias dos membros inferiores o índice Tornozelo-braço,
que foi normal em todas as pacientes. Encontraram um aumento do ECMI em 12
pacientes, ou seja, 60% do grupo avaliado. Com relação aos sítios vasculares
avaliados, a prevalência encontrada foi de 45% na aorta abdominal, 35% nas
artérias dos membros inferiores, 30% nas carótidas e apenas 5% nas artérias dos
membros superiores. Com estes resultados, afirmam que as alterações
macrovasculares encontradas não estão necessariamente associadas à
esclerodermia e podem decorrer do processo aterosclerótico.
O presente trabalho mostra que não existe uma associação do
espessamento do complexo médio intimal em pacientes portadores de
esclerodermia em todas as suas formas de apresentação. Pode-se dizer que o
processo de aterogênese não está acelerado nesses pacientes, estando estes
sujeitos aos mesmos fatores de risco dos pacientes sem a doença. Do mesmo
modo, é possível afirmar que a esclerodermia continua sendo uma doença de
caráter predominantemente microvascular. Acredita-se que trabalhos futuros ainda
têm espaço neste mesmo tema.
49
5.1 PERSPECTIVAS FUTURAS
Neste trabalho, utilizou-se como parâmetro de comparação entre os grupos,
o maior valor encontrado do espessamento do complexo médio intimal e este como
sendo a medida de maior risco para o desenvolvimento de eventos
cardiovasculares. Ainda não está estabelecido se o maior risco seria do valor
máximo encontrado entre as duas artérias carótidas ou se o maior risco seria com a
maior média dos valores de cada pessoa. Alguns trabalhos utilizaram o valor
máximo para comparação e outros usaram a média encontrada avaliando-se vários
pontos da artéria carótida. Para padronizar este índice, trabalhos futuros podem ser
feitos comparando estas variáveis e observando a longo prazo, qual seria a medida
de maior risco, ou o maior valor encontrado do ECMI ou a média dos valores
encontrados.
Sabe-se que o tabagismo apresenta um importante efeito vasoconstritor nas
artérias do paciente fumante através da inibição do óxido nítrico, um importante
vasodilatador produzido pelo endotélio humano. Neste trabalho, apenas 3 pacientes
eram fumantes (0,05%) e observou-se ausência de associação do ECMI com o
tabagismo. Em todos os trabalhos analisados, o número de pacientes tabagistas foi
insignificante, justificando a ausência de associação do fumo com o ECMI dos
pacientes estudados. Trabalhos que comparem o ECMI de pacientes fumantes com
pacientes não fumantes será muito útil para descartar esse possível viés de seleção
de pacientes. Essas pesquisas viriam descartar a não associação do tabagismo com
o ECMI verificado neste trabalho, que muito provavelmente foi pelo pequeno número
de pacientes fumantes.
Esta tese, assim como outros trabalhos publicados, comparou trinta
pacientes com esclerodermia, uma doença que não é tão comum em nosso meio e
comumente de difícil diagnóstico. Para fornecer mais dados sobre a relação do
ECMI com pacientes esclerodérmicos, seria justificada a realização de uma meta-
análise avaliando todos os trabalhos publicados até hoje sobre este assunto.
Trabalhos multicêntricos também cabem neste tipo de doença para aumentar o
número de pacientes da amostra. Espera-se que com um número maior de
pacientes avaliados, os resultados sejam mais consistentes e com uma significância
estatística maior.
50
Ainda como perspectiva de trabalhos futuros, ressalta-se também o advento
da ultrassonografia intravascular, que poderá fazer uma análise mais detalhada do
endotélio vascular e pesquisar detalhes que o ultrassom Doppler usado mais
comumente não consegue avaliar. Além disso observa-se o grande avanço dos
testes laboratoriais de marcadores inflamatórios tanto para esclerodermia quanto
para a doença aterosclerótica. Com tudo isso, acredita-se que o meio científico
ainda possa contribuir para uma melhor qualidade de vida para os pacientes
portadores destas doenças.
6 CONCLUSÃO
52
Em função dos resultados obtidos, pode-se concluir que:
1 - Não foi encontrada diferença significativa do espessamento do complexo médio
intimal da artéria carótida comum ao comparar os pacientes com e sem
Esclerodermia.
2 - Não foi encontrada uma associação entre a gravidade da esclerodermia e o
espessamento do complexo médio intimal da carótida comum.
REFERÊNCIAS
54
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ANEXO 1
APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
63
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
65
Este estudo tem como objetivo avaliar a espessura do complexo médio intimal
da artéria carótida e sua associação com gravidade da doença em pacientes com
esclerodermia.
Para isso o (a) senhor (a) terá que se submeter a um estudo de eco-doppler
de carótida e permitir que o seu prontuário seja revisado. A sua participação nesta
pesquisa é voluntária e não determinará qualquer risco, nem trará desconfortos.
Além disso, sua participação é importante para o aumento do conhecimento a
respeito da Esclerodermia nas doenças vasculares, podendo beneficiar outras
pessoas.
Informo que o (a) Senhor (a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do
estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com a
Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR), situada na Rua Padre Anchieta, Bairro
Bigorrilho, telefone 41 3240-5553, e comunique-se com o pesquisador orientador
desta pesquisa: Prof. Dra. Thelma Skare - 41 3240 5476. Também é garantida a
liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar
do estudo. Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto
com outras pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos
participantes. O Senhor (a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os
resultados parciais das pesquisas e, caso solicite, darei todas as informações que
necessitar.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo. Também não haverá compensação financeira relacionada
à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo
orçamento da pesquisa. Comprometo-me a utilizar os dados coletados somente
66
para pesquisa, e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em
revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca
tornar possível a sua identificação. A sua participação na pesquisa não trará
qualquer prejuízo junto ao serviço de saúde.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade,
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
Após ter sido feita a leitura, declaro que concordo com todos os termos
estabelecidos.
APÊNDICE
68
COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO COLESTEROL,
TRIGLICERÍDEOS, HDL-C E LDL-C.
Na tabela abaixo são apresentadas as estatísticas descritivas de média, mediana,
valores mínimo e máximo, e desvio padrão das variáveis colesterol, triglicerídeos e
HDL. Também é apresentado o valor de p do teste estatístico.
TABELA 5- COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE COLESTEROL TOTAL
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Esclerodermia 30 180,47 177,00 127,00 238,00 32,64 0, 103
Controle 21 196,48 188,00 129,00 277,00 35,59 TABELA 6- COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE TRIGLICERÍDEOS
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Esclerodermia 30 112,90 99,50 43,00 230,00 49,29 0, 236
Controle 21 129,67 107,00 43,00 224,00 48,89 TABELA 7- COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE HDL-COLESTEROL
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Esclerodermia 30 46,43 46,00 24,00 73,00 10,63 0, 011
Controle 21 40,48 42,00 30,00 50,00 5,28
TABELA 8 - COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AOS NÍVEIS DE LDL-COLESTEROL
Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Esclerodermia 30 110,53 111,00 47,00 177,00 32,94 0,044
Controle 21 129,62 126,00 81,00 210,00 32,02
69
AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE ESPESSURA DO COMPLEXO MÉDIO-
INTIMAL DA CARÓTIDA COMUM COM FATORES DE RISCO DE DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Em cada uma das comparações foram feitas comparações do grupo com
presença da variável com o grupo com ausência da variável, considerando as
espessuras do lado direito, lado esquerdo, média dos dois lados e máximo de
espessura do lado direito e esquerdo.
Nas tabelas abaixo são apresentados os resultados das estatísticas
descritivas, bem como os valores de p dos testes estatísticos.
COLESTEROL
TABELA 9- AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM O VALOR MÉDIO ENCONTRADO DO ECMI
Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,66 0,66 0,35 1,07 0,18 0, 115
Sim 11 0,75 0,80 0,45 1,00 0,18 TABELA 10- AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM O ECMI DA CCD Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,64 0,63 0,30 1,10 0,17 0, 018
Sim 11 0,78 0,80 0,50 1,08 0,18 TABELA 11- AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM O ECMI DA CCE
Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,67 0,63 0,34 1,40 0,21 0, 475 Sim 11 0,72 0,76 0,35 1,10 0,22 TABELA 12- AVALIAÇÃO DO COLESTEROL COM A ESPESSURA MÁXIMA ENCONTRADA DA CMI Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,68 0,69 0,35 1,10 0,18 0, 053
Sim 11 0,80 0,85 0,50 1,08 0,19
70
TABAGISMO TABELA 13- RELAÇÃO DO TABAGISMO COM O VALOR MÉDIO ENCONTRADO DO ECMI FUMANTE n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 56 0,68 0,68 0,35 1,07 0,18 0, 281
Sim 4 0,58 0,56 0,45 0,76 0,15 TABELA 14- RELAÇÃO DO TABAGISMO COM O ECMI DA CCD FUMANTE n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 56 0,67 0,70 0,30 1,10 0,18 0, 430
Sim 4 0,60 0,55 0,50 0,79 0,13 TABELA 15- RELAÇÃO DO TABAGISMO COM O ECMI DA CCE FUMANTE n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 56 0,69 0,69 0,34 1,40 0,21 0, 249
Sim 4 0,56 0,57 0,35 0,77 0,22 TABELA 16- RELAÇÃO DO TABAGISMO COM A ESPESSURA MÁXIMA ENCONTRADA DA CMI DAS CARÓTIDAS
Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 56 0,70 0,70 0,35 1,10 0,19 0, 434
Sim 4 0,63 0,61 0,50 0,79 0,13 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA TABELA 17- RELAÇÃO DA HAS COM O VALOR MÉDIO ENCONTRADO DO ECMI HAS n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 37 0,62 0,62 0,35 1,00 0,16 0, 001
Sim 23 0,77 0,80 0,42 1,07 0,18 TABELA 18- RELAÇÃO DA HAS COM O ECMI DA CCD HAS n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 37 0,63 0,60 0,30 1,10 0,17 0, 024
Sim 23 0,73 0,74 0,42 1,08 0,16
71
TABELA 19- RELAÇÃO DA HAS COM O ECMI DA CCE HAS n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 37 0,61 0,60 0,34 0,96 0,16 <0, 001
Sim 23 0,80 0,78 0,41 1,40 0,24 TABELA 20- RELAÇÃO DA HAS COM A ESPESSURA MÁXIMA ENCONTRADA DA CMI DAS CARÓTIDAS Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 37 0,64 0,66 0,35 1,10 0,17 0, 003
Sim 23 0,79 0,82 0,42 1,08 0,19 DIABETES MELITO TABELA 21- RELAÇÃO DO DM COM O VALOR MÉDIO ENCONTRADO DO ECMI
DM n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,65 0,66 0,35 1,07 0,16 0, 008
Sim 11 0,80 0,83 0,50 1,05 0,19 TABELA 22- RELAÇÃO DO DM COM O ECMI DA CCD DM n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,63 0,63 0,30 0,91 0,15 0, 002
Sim 11 0,81 0,89 0,50 1,10 0,21 TABELA 23- RELAÇÃO DO DM COM O ECMI DA CCE
DM n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,66 0,63 0,34 1,40 0,21 0, 062
Sim 11 0,79 0,78 0,50 1,20 0,23 TABELA 24- RELAÇÃO DO DM COM A ESPESSURA MÁXIMA ENCONTRADA DA CMI DAS CARÓTIDAS
Colesterol n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Pad Valor de p
Não 49 0,66 0,67 0,35 1,07 0,16 0, 003
Sim 11 0,85 0,89 0,50 1,10 0,22
72
AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE IDADE E ESPESSURA DO COMPLEXO
MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA
Para esta análise foi considerada a espessura máxima entre a carótida do
lado esquerdo e a carótida do lado direito. O coeficiente de correlação linear de
Pearson estimado foi igual a 0,575, fornecendo subsídios para rejeição da hipótese
nula (p<0,001). Desta forma há uma associação positiva entre idade e espessura do
complexo médio-intimal da carótida. No gráfico abaixo pode ser visualizada esta
relação.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
0 20 40 60 80 100
Esp
ess
ura
Máx
ima
idade
IDADE DO PACIENTE X MÁXIMO DA ESPESSURA DA CAMADA MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA
ANÁLISE CONJUNTA DA RELAÇÃO ENTRE HAS E DM COM A ESPESSURA
MÁXIMA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DA CARÓTIDA COMUM
Observa-se que independentemente da presença ou não da outra variável,
tanto DM como HAS tem relação com a espessura máxima do complexo médio-
intimal da carótida.
