REVISIÓN SOBRE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LOS TRASTORNOSGENERALIZADOS DEL DESARROLLO (TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA)

JOSÉ MIGUEL

FONG CASTELLANOS

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXCOCAMPUS SAN RAFAEL

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍAPSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO

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MÉXICOJULIO, 2014

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TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción..............................................3

2. Diagnóstico de TEA-Antecedentes...........................3

2.1 Síntomas Característicos del TEA......................3

2.1.1 Alteraciones cualitativas en la interacción social 3

2.1.2 Alteraciones cualitativas de la comunicación....3

2.1.3 Patrones restringidos de comportamiento, intereses y

actividades..............................................3

2.2 Pruebas aplicadas en TEA..............................3

2.3 Modelos de Intervención en Autismo....................3

3. Actualidad-Diagnostico en TEA.............................3

3.1 Criterios Según DSM-V.................................3

3.2 Controversia..........................................3

4. Conclusión................................................3

Referencias..................................................3

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1. Introducción

El término autismo se emplea generalmente, tanto en medios de

comunicación como en entornos profesionales o asociativos, para

definir sintéticamente a todos los trastornos incluidos en la

actualidad bajo la denominación de Trastornos Generalizados del

Desarrollo. De hecho no es un término que ya aparezca, como tal,

aisladamente, en las clasificaciones internacionales. Hay también

personas que utilizan el término autismo de una manera opuesta,

es decir, restrictiva, para describir exclusivamente el trastorno

autista contenido en los manuales clasificatorios, e incluso,

únicamente al trastorno identificado originalmente en 1943 –

llamándolo entonces autismo de Kanner–.

La clasificación utilizada según DSM y la clasificación CIE,

utilizan también el término Trastornos Generalizados del

Desarrollo, aunque luego su listado no sea idéntico al utilizado

en el sistema DSM. Fuentes et. Al (2004) menciona que, en realidad,

esta denominación no es estrictamente correcta, ya que el

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desarrollo no está afectado de manera generalizada en estas

personas.

En la actualidad, es mayormente utilizado el término

Trastornos del Espectro Autista. La experiencia acumulada en los

últimos años ha mostrado que existe una gran variabilidad en la

expresión de estos trastornos. El cuadro clínico no es uniforme,

ni absolutamente demarcado, y su presentación oscila en un

espectro de mayor a menor afectación; varía con el tiempo, y se

ve influido por factores como el grado de capacidad intelectual

asociada o el acceso a apoyos especializados (Fuentes et. Al, 2004).

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El concepto de TEA trata de hacer justicia a esta diversidad,

reflejando la realidad clínica y social que afrontamos. No es sin

embargo un término compartido universalmente, e incluye a los

mismos trastornos integrados en los TGD, a excepción del

Trastorno de Rett, que se entiende como una realidad diferente al

universo del autismo. El término TEA facilita la comprensión de

la realidad social de estos trastornos e impulsa el

establecimiento de apoyos para las personas afectadas y sus

familias, así como el notable aumento de conocimiento en este

campo.

El autismo se puede asociar con cualquier otra enfermedad o

trastorno del desarrollo, psicomotor, sensorial, emocional o del

comportamiento. De hecho las personas con estos trastornos tienen

mayor vulnerabilidad para otros problemas que la población

general. El origen de esta vulnerabilidad es doble: por un lado

existen ciertas enfermedades que afectan al cerebro que se

presentan con una mayor frecuencia de lo esperable. Por el otro,

el tener que adaptarse a un entorno que no comprenden o que no

está adaptado a sus necesidades influye a la hora de generar

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otros problemas: ansiedad, depresión, conductas violentas,

obsesiones, trastornos alimenticios o del sueño, etc. (Fuentes et.

Al, 2004)

2. Diagnóstico de TEA-Antecedentes.

El diagnóstico se establece cuando se observan los síntomas

característicos. No hay un test o prueba médica que diga si una

persona tiene o no autismo. El diagnóstico se hace observando la

conducta de la persona, conociendo su historia del desarrollo y

aplicando una batería de pruebas médicas y psicológicas para

detectar la presencia de los signos y síntomas del autismo.

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A pesar de que el juicio clínico se basa en la observación del

niño, los actuales criterios internacionales utilizados tienen la

fiabilidad suficiente para asegurar, en mayor medida que en otros

trastornos psiquiátricos infantiles, la validez del diagnóstico.

Aunque obviamente se persigue hacer el diagnóstico lo antes

posible, esto no es limitación para que pueda hacerse más

tardíamente, como en adultos que no han sido previamente

diagnosticados; en casos especialmente complejos, en los que se

debe esperar a valorar su evolución; o en el trastorno de

Asperger que se suele manifestar más claramente al inicio de la

edad escolar.

2.1 Síntomas Característicos del TEA

2.1.1 Alteraciones cualitativas en la interacción social

Las alteraciones sociales son el principal síntoma del

autismo. Estas personas encuentran difícil ajustar su

comportamiento al de los demás, ya que no entienden muy bien las

convenciones y normas sociales. Suelen tener problemas para

compartir el mundo emocional, el pensamiento y los intereses.

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Tampoco les resulta sencillo apreciar las intenciones de los

demás, desarrollar juegos y hacer amigos. En consecuencia, el

mundo social se torna complicado, no despierta interés en ellos,

ante el cual muestran aislamiento. Estas limitaciones sociales

son especialmente marcadas en la infancia.

2.1.2 Alteraciones cualitativas de la comunicación

Los primeros estudios realizados en el autismo identificaban

que un 50% de los personas afectadas no desarrollaban lenguaje

hablado funcional a lo largo de su vida

Frecuentemente, aquellos que desarrollan el habla lo hacen con

ciertas características peculiares: ecolalia, perseveración,

inversión pronominal, entonación anormal, etc. Lo más

característico es el que el lenguaje no es utilizado de manera

social para compartir experiencias y vivencias; presentando

dificultad para iniciar o mantener una conversación recíproca;

comprender sutilezas, bromas, ironía o dobles intenciones. Este

fallo de la comunicación verbal se acompaña además de pobreza o

ausencia de la comunicación no verbal: gestos, posturas o

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expresiones faciales que acompañan normalmente al habla o la

sustituyen.

2.1.3 Patrones restringidos de comportamiento, intereses y

actividades

Las personas con autismo presentan intereses especiales, que

no son frecuentes en otras personas de su edad (fascinación por

partes de objetos, piezas giratorias, letras o logotipos, etc.),

aunque lo más característico es que no comparten sus intereses

con los demás. Pueden aparecer movimientos corporales

estereotipados (aleteos, giros sobre uno mismo, etc.). El juego

tiende a ser repetitivo y poco imaginativo.

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Muchas personas presentan ansiedad ante los cambios de sus

rutinas y/o del entorno (horarios, objetos, postura, etc.). En

las personas con mayor capacidad intelectual sus intereses

restringidos son más sofisticados y pueden incluir el hacer

colecciones, listados, recopilar datos sobre temas específicos.

En todo caso, normalmente no están interesados necesariamente en

compartir su conocimiento de manera recíproca.

El autismo es un trastorno del desarrollo infantil. Es un

trastorno que se manifiesta en los primeros tres años de la vida

y que se caracteriza porque no aparecen –o lo hacen de modo

claramente desviado de lo esperable– algunos aspectos normales

del desarrollo: las competencias habituales para relacionarse,

comunicarse y jugar o comportarse como los demás.

No todos los niños presentan todos los síntomas previamente

descritos como clásicos y ninguno de ellos es decisivo.

Consecuentemente, la ausencia de cualquiera de ellos no es

excluyente del diagnóstico de autismo.

2.2 Pruebas aplicadas en TEA.

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Como tal, no existe una prueba fehaciente que mediante su

aplicación pueda indicar si una persona presenta TEA o no. Tal

como fue mencionado anteriormente, es un conjunto de síntomas que

pueden presentarse en la infancia temprana. No obstante, las

pruebas disponibles fungen como gran herramienta para otorgar un

diagnostico más preciso:

1. (Checklist form Autism in Toddlers) (Baron-Cohen y cols.,

1992. 1996).

Este cuestionario se diseñó para detectar el autismo en niños

a partir de los 18 meses de edad. Es un instrumento que requiere

15 minutos para su aplicación y combina las respuestas de los

padres en dos secciones: una primera parte de reactivos con

respuestas sí/no y una segunda parte que consiste en una

observación semiestructurada del niño. Estos dos componentes

proveen niveles de funcionamiento en tres áreas principales

(señalamiento protodeclarativo, monitoreo de la mirada y juego

simbólico). Con este instrumento se han evaluado muestras

comunitarias grandes (Baron-Cohen y cols., 1996, 1992); tiene una

elevada especificidad (99.9%), sensibilidad moderada (21.3%) y un

valor predictivo positivo aceptable (58.8%). Estos resultados

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fueron obtenidos de una muestra de 16000 niño s elegidos entre la

población general.

2. Cuestionario para el autismo en niños preescolares modificado (CHAT M).

En 2001, Robins, Fein, Barton y Green modificaron la lista y

aumentaron los reactivos de nueve a 23, conservando el mismo

formato sí/no. Según los autores, esto aumenta la capacidad de

discriminación entre el autismo y los problemas del desarrollo.

La muestra para validar esta versión modificada fue de 11225

niños elegidos de la consulta pediátrica, y 171 niños dentro de

un programa de tamizaje. Por medio del uso del análisis

discriminante, el instrumento CHAT M clasificó correctamente a 33

de los 38 niños diagnosticados como autistas y clasificó

incorrectamente sólo a ocho de los 1196 niños. La sensibilidad

del estudio fue de 0.87, la especificidad de 0.99 y el poder

predictivo positivo de 0.80.

El CHAT M promete ser un buen instrumento de escrutinio, pero

tiene el inconveniente de que, a diferencia del CHAT, no contiene

una sección para el observador, es decir, contempla únicamente el

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informe del padre. Además, la muestra fue pequeña en comparación

con el estudio que dio origen a la primera escala. Debido a su

reciente introducción no se cuenta con estudios suficientes de

sus propiedades psicométricas.

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3. La Escala de evaluación del Autismo Infantil (The Childhood Autism

Rating Scale, CARS) (Schopler y cols., 1980; Schopler,

Reichler, DeVellis y Daly, 1988, retomado en Albores Gallo,

2008)

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Es una escala diseñada para estructurar observaciones del niño

en la escuela, la casa o el hospital y se puede aplicar a

cualquier niño mayor de 24 meses de edad. Fue diseñada antes de

la publicación del DSM-IV y por ello no contiene criterios para

diferenciar entre los distintos grupos de problemas del

desarrollo (Klinger, 2000). Asimismo, consta de 15 reactivos,

organizados en una escala tipo lickert de cuatro puntos, que

exploran conductas comúnmente observadas en los niños autistas.

El puntaje total permite distinguir entre el autismo grave,

moderado, leve y no-autista. Su aplicación requiere un tiempo

aproximado de 30 a 45 minutos. CARS tiene una confiabilidad

prueba- reprueba de 0.88 y una consistencia interna de 0.94; la

confiabilidad interevaluador fue de 0.88 aunque en evaluaciones

independientes se encontraron cifras más bajas que 0.71 (Garfin,

1988). Esta escala de observación está ampliamente reconocida y

se usa como un instrumento confiable para el diagnóstico y

evaluación de la gravedad del autismo. El inconveniente que

tiene, es que diagnostica con autismo a niños de dos años de edad

que presentan retraso mental; no obstante este problema disminuye

en la medida en que la edad de los niños es mayor (Lord, 1995).

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Resultados de otros estudios ponen en duda la utilidad del CARS

para el diagnóstico en preescolares. A pesar de estos

inconvenientes es la escala más usada en el diagnóstico del

autismo.

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4. Lista de síntomas del niño de 1.5-5 (Child Behavior Checklist, CBCL/

1.5-5) (Achenbach y Rescorla, 2000, retomado en Albores

Gallo, 2008).

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Esta no es un instrumento específico para autismo, evalúa

psicopatología general y comorbilidad. Sustituye a la forma del

CBC 2-3 ya que cubre un rango de 18 meses a cinco años de edad.

Consta de 100 reactivos de problemas emocionales y conductuales,

además contiene una escala denominada LDS (Language Delay

Survey), para valorar atrasos en el lenguaje expresivo del niño a

partir del informe de los padres, así como un cuestionario para

la identificación de factores de riesgo. Los resultados de este

instrumento se agrupan en los siguientes síndromes: Reactividad

emocional, depresión, ansiedad, quejas somáticas, problemas de

atención, conducta agresiva y un síndrome de problemas del sueño.

Además, se califican los problemas totales, los externalizadores

e internalizadores para ambas subescalas. Las escalas orientadas

del DSM que le han sido introducidas son: problemas afectivos,

problemas de ansiedad, problemas del desarrollo, problemas de

atención e hiperactividad, problemas de oposición y de conducta

desafiante. La CBCL/1.5-5 es uno de los pocos instrumentos que

evalúa la comorbilidad más frecuente en los trastornos del

espectro autista. Puede ser usada en la escuela para estudios

epidemiológicos y como tamizaje en el ambiente clínico. La

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consistencia de la escala es muy alta, de .95 y la confiabilidad

test–retest fue de .90.

5. Entrevista de Diagnóstico de Autismo (Autism Diagnostic Interview,

ADI) (Le Couteur y cols. 1989; Rutter Lord & Le Couteur,

1990, retomado en Albores Gallo, 2008). .

Es una escala estructurada para que un clínico con experiencia

entreviste a los padres. Está diseñada para recoger

información detallada de las conductas necesarias para

establecer el diagnóstico de autismo. Cubre el rango de edad

desde cinco años hasta la vida adulta. En 1989, la entrevista

se basó en los criterios diagnósticos del CIE-10 y del DSM-

III-R. Las preguntas de este instrumento tienen como objetivo

distinguir el autismo de otros problemas de retraso en el

desarrollo. Debido a que es una entrevista muy larga se

desarrolló una versión más corta denominada ADI/ R. 

2.3 Modelos de Intervención en Autismo

Mulas et al. (2010), describe los modelos de intervención en

niños con autismo:

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a) Intervenciones psicodinámicas. No suelen usarse en la

actualidad.

b) Intervenciones biomédicas:

Medicación, se tratan las enfermedades o síntomas

asociados con TEA: epilepsia, trastornos de conducta

(TDAH) o del sueño,

Medicina complementaria: dietas de exclusión, suplementos

vitamínicos, etc., no está clara su eficacia.

c) Intervenciones psicoeducativas:

Intervenciones conductuales, se basan en enseñar a los

chicos con TEA nuevas conductas y habilidades: Programa

Lovaas, análisis aplicado de la conducta8 (re-fuerzos

positivos), etc.

Intervenciones evolutivas, centradas en la enseñanza de

técnicas sociales/comunicación y en desarrollar

habilidades para la vida diaria, todo ello en ambientes

muy estructurados,

Intervenciones basadas en terapias (sobre dificultades

específicas): intervencio-nes centradas en la

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comunicación, sensorio-motoras (audición, integración

sen-sorial),

Intervenciones basadas en la familia: proporcionan

entrenamiento a todos los miembros de la familia del niño

afecto de TEA,

Intervenciones combinadas: programa TEACCH9 (por ejemplo)

Por último apuntar que los servicios de orientación

educativa, y los maestros especialistas en Educación

Especial, están para apoyar al maestro de Educación

Primaria en aquellas intervenciones que escapan a su

formación generalista.

3. Actualidad-Diagnostico en TEA

3.1 Criterios Según DSM-V

En el DSM-V (APA, 2013) la categoría TGA pasa a denominarse

Trastorno del Espectro Autista (TEA) e incluye cuatro de los cinco

trastornos anteriores, el trastorno de Rett desaparece en TEA, de

esta forma se eliminan cuatro categorías diagnósticas y queda

únicamente el, ya citado, Trastorno del Espectro Autista (Autism

Spectrum Disorder).

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En DSM-IV, el TGD se caracteriza por perturbación grave y

generalizada de:

a) las habilidades para la interacción social,

b) las habilidades para la comunicación, y

c) la presencia de comportamientos, intereses y actividades

estereotipados.

En DSM-V, estas tres áreas se convierten en dos:

a) ‘socio-comunicativa’, y

b) ‘intereses fijos y conductas repetitivas’.

El objetivo de estos cambios es el de poder ‘situar’ en un

continuo referido a las dos áreas anteriores a los sujetos afectados

de TEA (Kupfer, Kuhl y Regier, retomados en Perez, 2013) en lugar de

eti-quetarlos con su correspondiente ‘trastorno específico’.

Así pues ya no consideramos que un sujeto está afecto de autismo

o que sufre el síndrome de Asperger, consideramos que esa persona

tiene un TEA y que está en un punto deter-minado de un continuo

referido a las dos áreas citadas anteriormente.

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En el DSM-V, los 12 síntomas que aparecen en el DSM-IV se

reducen a 7, no es que se eliminen sino que se fusionan aquellos

criterios que describen características semejantes.

Se añade que todos estos síntomas se deben presentar en la

primera infancia pero que pueden no llegar a manifestarse por

diversos motivos, y que todos ellos hacen que el sujeto no pueda

‘funcionar’ en el día a día de una forma más o menos ‘normal’.

3.2 Controversia

Martin, retomado en Hijosa, (2013) destaca las ventajas de

este nuevo manual para un diagnostico más eficiente y enfatizó en

la necesidad de una nueva clasificación, de las cuales resaltan:

Las cinco categorías establecidas en el DSM-IV son

arbitrarias dado que no diferencian entre comorbilidades,

por lo que la misma persona puede cambiar de diagnóstico a

lo largo de su vida. En este sentido, el DSM-V es más

flexible y reconoce que la persona con Autismo pueda

presentar también otras patologías añadidas como depresión,

ansiedad, déficit cognitivo, convulsiones, etc.

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Se da una importante inconsistencia entre diferentes

ciudades y se ha comprobado que el primer lugar donde se

realiza el diagnóstico predetermina la categoría diagnóstica

ya que, cada lugar, ha desarrollado su estilo. Por todo

ello, se requiere de una clasificación diagnóstica más

universal y más concreta.

Según Martin, Con el DSM-V las diferencias entre pacientes van

a ser más cuantitativas que cualitativas, se va a recalcar mucho

el nivel de severidad y, así mismo, vamos a encontrar que a

partir de ahora se hablará de las limitaciones sociales y de la

comunicación como un único conjunto de dificultades y no como de

dos ámbitos separados del desarrollo, con lo que se logrará

también un lenguaje menos redundante y más empírico, teniendo en

cuenta además que las limitaciones en el lenguaje no son

específicas del Autismo.

Miller, retomado en Glicksman (2012) menciona que

independientemente del nuevo modelo de clasificación, la

prevalencia y el nuevo registro de datos donde ha sido

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diagnosticado el TEA se debe a los nuevos padres y la detección

temprana del trastorno.

Hanson, revisado en Glicksman (2012) participo en diversos

estudios debido al polémico nuevo modelo de clasificación de TEA.

Los datos recolectados sugieren que el remover estos subtipos se

logran diagnósticos más consistentes y precisos.

Matson et al. 2012, retomado en Giraldo, (2013), compararon

los dos sistemas diagnósticos en un grupo de 2.721 niños,

encontrando que 47 % menos niños serian diagnosticados con el

DSM-V.

McPartland, Reichow, & Volkmar 2012, revisado en Giraldo

(2013) compararon los dos sistemas diagnósticos en un grupo de

963 sujetos, encontrando que el 60% serian diagnosticados con el

DSM-V.

Algunos expertos consideran que los nuevos  criterios del DSM

V necesitan un umbral más  elevado para los síntomas, algunos

estudios indicaron que pacientes que previamente cumplían con los

criterios para el diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista

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del DSM-IV podrían, con las  modificaciones del DSM V, quedar

fuera del  este diagnóstico.

Un estudio publicado en JAMA Psychiatry se dispuso a probar esta

hipótesis e  investigar el impacto que podrían tener estos nuevos

criterios en personas diagnosticadas con TEA.

Los autores aplicaron los nuevos criterios  del DSM V a datos de

pacientes que habían  recolectado en la Autism and Developmental 

Disabilities Monitoring Network.

Esta red  tenía los datos de 6577 niños de 8 años que  habían

sido diagnosticados con el DSM-IV como TEA. Con los criterios del

DSM V solo el 81%  (5339 niños) se mantendrían con el mismo 

diagnóstico.

El estudio también aplicó los criterios para  estimar cuántas

personas fueron  diagnosticadas con TEA en el año 2008. Bajo  los

criterios del DSM-IV, 11,3 personas de 1000  cumplían criterios

para TEA, mientras que con  el DSM V, 10 personas de 1000 lo

cumplían.

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Marco (2013) presenta un estudio donde tomo como muestra 30

niños de edades comprendidas entre 30 y 42 meses de edad

diagnosticados con TEA por el servicio de valoración y dianostico

de Psicotrade. El objetivo de este estudio fue el confirmar

cuantos de estos niños seguían manteniendo criterios suficientes

(según DSM V) para un diagnostico de TEA. Los resultados

obtenidos en la reevaluación reflejan que un 93.33% de los casos

con diagnostico temprano de TEA, en la reevaluación continuan

puntuando dentro del algoritmo diagnostico para este tipo de

trastornos. .

4. Conclusión

Los futuros cambios en  la forma en que el TEA será evaluado

y  reportado podrían contrarrestar lo siguiente:

a) Las estimaciones de prevalencia del  trastorno del espectro

autista probablemente  serán inferiores bajo el DSM V en 

comparación con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR,

aunque este efecto podría ser  atenuado por la adaptación de

las  prácticas de diagnóstico y documentación de  los

comportamientos que se adaptan a los  nuevos criterios.

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b) Las nuevas normas incluidas en DSM V, fuerzan al profesional

de la salud a realizar un detenido análisis antes de

diagnosticar TEA, lo cual, podría tanto repercutir en tiempos

de diagnostico y tratamiento de TEA, como propiciar

herramientas que fortalezcan el diagnostico del mismo.

c) Así pues, bajo el antecedente de que TEA busca ser

diagnosticado en edad temprana, se debe descartar mediante una

evaluación neuropediatrica, patologías de origen neurológico

y/o sindromito que cursen con rasgos propios de un TEA (Marco,

2013)

d) Será necesario emplear baterías estandarizadas que permitan

establecer de una forma lo más ajustada posible la edad de

desarrollo del niño y las características conductuales de TEA

(Marco, 2013). Es común la coexistencia con otros problemas

psiquiátricos como el déficit de atención, la depresión, la

ansiedad, hipomanía, tics y el trastorno obsesivo compulsivo.

Por este motivo es recomendable que los niños sean evaluados

con instrumentos de banda ancha que permitan identificar estos

problemas.

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e) Resulta importante señalar que el grado de adaptación

psicosocial debe evaluarse en los niños con este padecimiento

debido a que no siempre hay una correlación entre la gravedad

del autismo y la adaptación, ya que la mayor parte de los

instrumentos para medir este trastorno no evalúan la

adaptación psicosocial, por lo que deben elegirse instrumentos

apropiados.

f) A pesar de los esfuerzos realizados, los instrumentos actuales

están dirigidos al personal especializado para la evaluación

de niños con problemas del desarrollo; muchos de ellos

requieren de entrenamiento exhaustivo para el uso clínico de

los instrumentos, la investigación y su capacitación, la cual

a menudo debe limitarse al personal asociado a la

investigación por lo que se eleva el costo y se limita el uso

de las diferentes escalas para la valoración del autismo.

Resulta evidente la necesidad de instrumentos y entrevistas de

diagnóstico menos costosos, sencillos, confiables, accesibles

y universales (Albores Gallo, et al. 2008)

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