Revisión crítica del uso de colutorios como medida adicional ...

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad del Perú. Decana de América

Facultad de Farmacia y Bioquímica

Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica

Revisión crítica del uso de colutorios como medida

adicional de prevención contra el SARS-CoV-2

TESIS

Para optar el Título Profesional de Químico Farmacéutico

AUTOR

Angie Isabel HURTADO VELIZ

ASESOR

Dra. María Elena SALAZAR SALVATIERRA

Lima, Perú

2022

Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual - Sin restricciones adicionales

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/

Usted puede distribuir, remezclar, retocar, y crear a partir del documento original de modo no

comercial, siempre y cuando se dé crédito al autor del documento y se licencien las nuevas

creaciones bajo las mismas condiciones. No se permite aplicar términos legales o medidas

tecnológicas que restrinjan legalmente a otros a hacer cualquier cosa que permita esta licencia.

Referencia bibliográfica

Hurtado A. Revisión crítica del uso de colutorios como medida adicional de

prevención contra el SARS-CoV-2 [Tesis de pregrado]. Lima: Universidad Nacional

Mayor de San Marcos, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Escuela Profesional de

Farmacia y Bioquímica; 2022.

Metadatos complementarios

Datos de autor

Nombres y apellidos Angie Isabel Hurtado Veliz

Tipo de documento de identidad DNI

Número de documento de identidad 74910649

URL de ORCID No aplica

Datos de asesor

Nombres y apellidos María Elena Salazar Salvatierra

Tipo de documento de identidad DNI


URL de ORCID https://orcid.org/0000-0002-5661-4752

Datos del jurado

Presidente del jurado

Nombres y apellidos Luis Alberto Rojas Ríos

Tipo de documento DNI


Miembro del jurado 1

Nombres y apellidos Julio Reynaldo Ruiz Quiroz




Nombres y apellidos José Fidel Jáuregui Maldonado




Nombres y apellidos Robert Dante Almonacid Román



Datos de investigación

Línea de investigación Prevención de enfermedades infecciosas y no

infecciosas

Grupo de investigación Biofilms Bacterianos en el Perú -

BIOBACT

Agencia de financiamiento Sin financiamiento.

Ubicación geográfica de la

investigación

Facultad de Farmacia y Bioquímica-UNMSM

País: Perú

Departamento: Lima

Provincia: Lima

Distrito: Cercado de Lima

Latitud: -12.054562191590417

Longitud: -77.02330675707579

Año o rango de años en que se

realizó la investigación 2020-2022

URL de disciplinas OCDE Salud pública, Salud ambiental

https://purl.org/pe-repo/ocde/ford#3.03.05

https://purl.org/pe-repo/ocde/ford#3.03.05

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

Facultad de Farmacia y Bioquímica

Decanato

FARMACIA E“ LA PROFE“IÓN DEL MEDICAMENTO, DEL ALIMENTO Y DEL TÓXICO

Jr. Puno N° 1002, Jardín Botánico – Lima 1 – Perú

Teléfonos: (511) 619-7000 anexo 4826 Ap. Postal 4559 – Lima 1

E-mail: [email protected] http://farmacia.unmsm.edu.pe

ACTA DE SUSTENTACIÓN DE TESIS

Los Miembros del Jurado Examinador y Calificador de la Tesis titulada:

Revisión crítica del uso de colutorios como medida adicional de prevención contra

el SARS-CoV-2

Que presenta la Bachiller en Farmacia y Bioquímica:

ANGIE ISABEL HURTADO VELIZ

Que reunidos en la fecha se llevó a cabo la SUSTENTACIÓN de la TESIS, y después

de las respuestas satisfactorias a las preguntas y objeciones formuladas por el Jurado, ha

obtenido la siguiente calificación final:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

de conformidad con el Art. 14.º del Reglamento General de Grados y Títulos de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos para la obtención del Título Profesional de

Químico Farmacéutico (a) de la Facultad de Farmacia y Bioquímica.

JURADO EXAMINADOR Y CALIFICADOR (R.D. N.° 000285-2022-D-FFB/UNMSM)

- Mg. Luis Alberto Rojas Ríos

- Mg. Julio Reynaldo Ruiz Quiroz

- Q.F. José Fidel Jáuregui Maldonado

- Q.F. Robert Dante Almonacid Román

Lima, 13 de junio de 2022.

Mg. Luis Alberto Rojas Ríos

Presidente

18 (dieciocho) Aprobado con mención honrosa

III

DEDICATORIA

A mis padres Andrea y Blas, que me impulsaron en todo

momento en la etapa universitaria.

A mis hermanos menores, Nataly, Jorge y Fernando, que

son mi motivación para crecer académicamente y ser un

mejor profesional cada día.

A los profesionales de salud que enfrentan con valentía

el riesgo de exposición para combatir esta pandemia

COVID-19.

IV

AGRADECIMIENTOS

A mi asesora, la Dra. María Elena Salazar Salvatierra, por su disposición y apoyo

constante en el desarrollo de la presente tesis.

A la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y a los profesores de la Facultad

de Farmacia y Bioquímica, por compartir sus conocimientos y experiencias para

que podamos crecer profesional y personalmente durante la etapa universitaria.

V

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1

I.1. Planteamiento del problema ...................................................................... 1

I.2. Objetivos ................................................................................................... 2

I.2.1. Objetivo general .................................................................................. 2

I.2.2. Objetivos específicos ........................................................................... 2

I.3. Importancia y alcance de la investigación ................................................. 2

I.4. Limitaciones de la investigación ................................................................ 3

II. REVISIÓN DE LA LITERATURA .................................................................... 4

II.1. Marco teórico ............................................................................................ 4

II.1.1 COVID-19 ............................................................................................ 4

II.1.1.1 Historia y Descubrimiento .............................................................. 4

II.1.1.2 Agente etiológico ........................................................................... 6

II.1.1.3 Fisiopatología ................................................................................ 7

II.1.1.4 Síntomas de la COVID-19 ........................................................... 11

II.1.1.5 Epidemiología .............................................................................. 11

II.1.1.6 Prevención .................................................................................. 14

II.1.1.7 Vacunas contra el COVID-19 ...................................................... 16

II.1.1.8 Fármacos contra la COVID-19 .................................................... 18

II.1.2 Antisépticos bucodentales ................................................................. 20

II.1.2.1 Clasificación en base a la sustancia activa. ................................ 20

II.1.2.2 Formas Farmacéuticas ................................................................ 21

II.1.2.3 Características de los antisépticos más utilizados en colutorios . 22

II.2. Antecedentes del estudio ....................................................................... 23

II.3. Bases teóricas ........................................................................................ 25

II.3.1. Distribución de moléculas que promueven la entrada del SARS-CoV-2 a las células. ............................................................................................ 25

II.3.1.1 Presencia de ACE2 en Tejidos Humanos ................................... 26

II.3.1.2 Presencia de ACE2 en la cavidad oral ........................................ 26

II.3.1.3 Presencia de TMPRSS2 en la cavidad oral ................................. 27

II.3.2 Presencia de SARS-CoV-2 en la saliva ............................................. 27

II.3.3 Ensayos para evaluar la eficacia de colutorios contra virus .............. 28

II.3.3.1 Estudios In Vitro: ......................................................................... 28

II.3.3.2 Estudios In Vivo: .......................................................................... 31

II.4. Glosario de términos .............................................................................. 33

VI

III. HIPÓTESIS Y VARIABLES ......................................................................... 35

III.1. Hipótesis ................................................................................................ 35

III.2. Variables ............................................................................................... 35

IV. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................... 36

IV.1. Área de estudio ..................................................................................... 36

IV.2. Diseño de investigación ........................................................................ 36

IV.3. Población y muestra.............................................................................. 36

IV.4. Procedimientos, técnicas e instrumentos de recolección de información ...................................................................................................................... 36

IV.5. Análisis estadístico................................................................................ 38

V. RESULTADOS ............................................................................................. 39

VI. DISCUSIÓN ................................................................................................ 52

VII. CONCLUSIONES ...................................................................................... 66

VIII. RECOMENDACIONES ....................................................................... 67

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 68

X. ANEXOS ...................................................................................................... 82

ANEXO 1. Operacionalización de variables. ................................................. 82

ANEXO 2. Información extraída de los artículos analizados a texto completo. ...................................................................................................................... 83

VII

ABREVIATURAS

COVID-19: Enfermedad del coronavirus 2019

ACE2: Enzima convertidora de angiotensina 2

RBD: Dominio de enlace de receptor

TMPRSS2: Serina proteasa transmembrana tipo II

SARS-CoV: Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus

MERS-CoV: Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio

SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda

OMS: Organización Mundial de la Salud

β-CoVs: Betacoronavirus

MINSA: Ministerio de Salud

TCID50: Dosis infecciosa del cultivo celular al 50%

CHX: Clorhexidina

PVP-I: Povidona yodada

H2O2: Peróxido de Hidrógeno

CPC: Cloruro de cetilpiridinio

VIII

RESUMEN

La propagación del SARS-CoV-2 se da mediante aerosoles de saliva o

secreción nasal, el coronavirus ingresa al tracto respiratorio en donde el

receptor ACE2 y la proteasa TMPRSS2 son fundamentales para iniciar la

replicación viral, estas proteínas se encuentran en mayor cantidad en la

cavidad oral y nasal.

El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión crítica desde el punto

de vista farmacéutico referida a la actividad viricida de sustancias activas en

colutorios contra el SARS-CoV-2 a fin de considerar el uso de estos productos

como medida adicional de prevención. Dicha evaluación se llevó a cabo

mediante revisión sistemática en bases de datos como Pubmed, WOS y

Scopus, seleccionando finalmente 12 estudios in vitro y 9 in vivo. Los

componentes más evaluados fueron la povidona yodada, cloruro de

cetilpiridinio, clorhexidina y peróxido de hidrógeno. Estas 2 primeras

sustancias activas en contacto al menos de 2 minutos contra el SARS-CoV-

2 tuvieron una alta actividad viricida en ensayos in vitro. En ensayos in vivo,

con el mismo tiempo de contacto, estos componentes también demostraron

una reducción de carga viral en la cavidad oral hasta por 2 horas sin embargo

no cuentan con grupos control y el tamaño de muestra es pequeño.

En conclusión, aunque hay evidencia in vitro, la evidencia in vivo es aún

limitada y por ahora su acción en la cavidad oral es comprobada sólo por

unas horas, lo cual puede ser beneficioso en procedimientos bucodentales

pero aún no puede ser considerado en la población en general como medida

preventiva contra el SARS-CoV-2.

Palabras clave: SARS-CoV-2, colutorios, actividad viricida.

IX

ABSTRACT

The spread of SARS-CoV-2 occurs through saliva droplets or nasal secretion, the

coronavirus enters the respiratory tract where the ACE2 receptor and the

TMPRSS2 protease are essential to initiate viral replication, these proteins are

found in greater quantities in the oral and nasal cavity.

The objective of the present study was to make a critical review from the

pharmaceutical point of view regarding the virucidal activity of active substances

in mouthwashes against SARS-CoV-2 in order to consider the use of these

products as an additional preventive measure. This evaluation was carried out by

means of a systematic review in databases such as Pubmed, WOS and Scopus,

and finally 12 in vitro and 9 in vivo studies were selected. The most frequently

evaluated components were povidone-iodine, cetylpyridinium chloride,

chlorhexidine and hydrogen peroxide. These first 2 substances active in contact

for at least 2 minutes against SARS-CoV-2 had a high virucidal activity in the in

vitro studies. According to in vivo studies, with the same contact time, these

components also demonstrated a reduction of viral load in the oral cavity for up

to 2 hours, however, they do not have control groups and the sample size is small.

In conclusion, although there is in vitro evidence, the in vivo evidence is still

limited and for now its antiviral activity in the oral cavity is proven only for a few

hours, which may be beneficial in oral procedures but cannot yet be considered

in the general population as a preventive measure against SARS-CoV-2.

Keywords: SARS-CoV-2, mouthwashes, virucidal activity.

1

I. INTRODUCCIÓN

I.1. Planteamiento del problema

La infección que causa el virus del SARS-CoV-2 ha sido potencialmente severa

afectando a personas en todo el mundo y propagándose principalmente a través

de aerosoles de saliva o secreción nasal cuando una persona infectada habla,

tose o estornuda (1).

El coronavirus ingresa al tracto respiratorio y se une al receptor humano ACE2

(enzima convertidora de angiotensina 2) mediante su glicoproteína S, la cual

posee 2 subunidades, la S1 en donde se localiza el dominio de unión al receptor

(RBD) que permite la interacción virus-huésped y la S2 que determina la

interacción virus-membrana. El complejo que resulta es procesado por la serina

proteasa transmembrana tipo II (TMPRSS2) produciéndose una escisión y

separación del dominio RBD que permite finalmente la fusión de membranas e

ingreso del virus a la célula hospedera (2).

El receptor ACE 2 y la TMPRSS2 son parte fundamental en el inicio del proceso

de replicación del virus, se ha identificado que estas proteínas se expresan en

mayor cantidad en algunas células, las que se encuentran principalmente en las

estructuras respiratorias (3). Ante esto ha habido un interés en identificar si los

colutorios pudiesen disminuir la carga viral del coronavirus en la región buco

nasofaríngea. Se han investigado algunos principios activos que pueden tener

efecto viricida y utilizarse como una medida adicional de prevención, sin

embargo, es importante evaluar si pudiese ser una medida segura y efectiva

desde el punto de vista farmacéutico por lo que se planteó la siguiente pregunta

de investigación:

¿De acuerdo con la revisión realizada los colutorios tendrán actividad antiviral

contra el SARS-CoV-2 que permita considerar su uso como medida adicional de

prevención?

2

I.2. Objetivos

I.2.1. Objetivo general

Determinar mediante una revisión sistemática la actividad antiviral de

colutorios contra el SARS-CoV-2 a fin de considerar su uso como medida

adicional de prevención.

I.2.2. Objetivos específicos

1. Identificar los estudios in vitro e in vivo que resulten de la búsqueda en

bases de datos científicas.

2. Identificar las sustancias activas de colutorios que han demostrado

actividad antiviral contra el SARS-CoV-2.

3. Revisar críticamente desde el punto de vista farmacéutico los artículos

científicos seleccionados para considerar el uso de colutorios como medida

de prevención contra el SARS-CoV-2.

I.3. Importancia y alcance de la investigación

Ante la problemática de múltiples daños como consecuencia de la infección

causada por el SARS-CoV-2 y su alta capacidad de propagación debido a la

acumulación en la región oro-nasofaríngea, que facilita la transmisión

principalmente mediante aerosoles de saliva o secreción nasal, el presente

trabajo busca realizar una revisión crítica relacionada al uso de colutorios y la

disminución de carga viral del SARS-CoV-2 en la cavidad oral, de modo que se

pueda presentar la evidencia necesaria de fuentes de información confiables

después de recolectar, seleccionar y evaluar la información disponible publicada

entre el mes de enero del 2020 y setiembre del 2021 en revistas y artículos

científicos.

Determinar las sustancias activas que tienen un efecto viricida contra el SARS-

CoV-2, nos ayudará a identificar productos que pueden ser utilizados como

medidas profilácticas adicionales y establecer una decisión desde el punto de

vista farmacéutico para la consideración del uso de estos productos.

3

I.4. Limitaciones de la investigación

Al ser el SARS-CoV-2 un nuevo tipo de coronavirus detectado por primera vez

en diciembre del 2019, la producción científica existente relacionada con este

virus tiene un inicio recién desde esa fecha. Esto limitó la presente investigación

debido a que los principales estudios que pueden sustentar la actividad viricida

de los colutorios contra el SARS-CoV-2 son los ensayos clínicos, los cuales a la

actualidad están comenzando o están aún en pleno desarrollo por lo cual los

estudios publicados son limitados.

4

II. REVISIÓN DE LA LITERATURA

II.1. Marco teórico

II.1.1 COVID-19

II.1.1.1 Historia y Descubrimiento

Entre 1966 y 1967 se aislaron dos especies de coronavirus humanos que se

originan a partir de transferencia zoonótica, HCoV-OC43 y HCoV-229E, los

cuales producen leves enfermedades respiratorias en las vías superiores en

personas inmunocompetentes, se clasificaron en el género Alfacoronavirus.

Años más tarde, en la temporada de invierno del 2002 en los Países Bajos, se

aisló el virus HCoV-NL63 de un bebe de 7 meses que padecía bronquiolitis y

conjuntivitis. Se identificaron 7 individuos adicionales infectados con este mismo

virus, sin embargo fue una infección leve, este coronavirus fue clasificado en el

género de betacoronavirus (4).

Se tuvo conocimiento del potencial pandémico de la familia del coronavirus a

finales del 2002, cuando surgió el primer brote del síndrome respiratorio agudo

severo (SARS) en Hong Kong y China (5), el cual se propagó aceleradamente

en diferentes países, sin embargo, el agente desencadenante (SARS-CoV) no

igualó a las cifras de muertes causadas por la influenza, el Virus de la hepatitis

C (VHC) o el Virus de insuficiencia humana (VIH). De igual modo, esto sirvió para

evidenciar las complicaciones de la enfermedad que terminaba causando

neumonía atípica progresiva y que incluía malestar general, fiebre, linfopenia y

diarrea como síntomas clínicos (6). No fue hasta 2 años después de este suceso

que se identificaron a los murciélagos de herradura chino (Rhinolophida

ferrumequinum) y civetas de palma del Himalaya (Paradoxurus hermaphroditus)

como probables reservorios del virus SARS y hospedadores intermedios

respectivamente, en cuanto a la transferencia zoonótica a los humanos (7). En

adición a esto, el estudio realizado por Xing-Yi y colaboradores en el 2013

evidenció que los huéspedes intermediarios no eran necesarios para producir la

infección en humanos, es decir, era posible el contagio directo murciélago-

5

humano. Así mismo, destacaron que hasta esa fecha los murciélagos de

herradura chino (Rhinolophida ferrumequinum) eran reservorios naturales del

SARS-CoV, constituyendo un alto riesgo para la salud pública (8). El estudio de

Vineet D. Menachery y colaboradores también consideró el riesgo potencial de

reaparición del SARS-CoV en más hábitats de murciélagos aduciendo que los

anticuerpos monoclonales en los que habían trabajado no lograron proteger de

la infección con CoV (9).

El siguiente brote de coronavirus zoonótico se reportó 10 años después, fue

causado por el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-

CoV), este virus producía una infección en el tracto respiratorio inferior con

síntomas clínicos como fiebre alta y tos (10). Se registraron más de 1850 casos

con una tasa de mortalidad de aproximadamente 35% (11). Una característica

de esta variedad es que el MERS-CoV se trasmite a los humanos mediante los

camellos los cuales han albergado el virus o similares por un largo tiempo (10).

Recientemente, a finales del 2019, una nueva variante de coronavirus apareció

en Wuhan, provincia de Hubei, China. La investigación inicial indicaba que el

origen del brote estaba relacionado con la exposición a un mercado local de

productos no sólo marinos, sino también de animales salvajes vivos, sin

embargo, recientemente un análisis filo epidemiológico sugirió que el virus del

mercado habría sido importado de otros lugares. El virus causante del brote fue

aislado en el líquido de lavado bronco alveolar de 3 pacientes con COVID-19

(12).

El SARS-CoV-2 viene causando la enfermedad denominada COVID-19, la cual

produce neumonía y complicaciones letales. Las muertes de las personas

infectadas se deben principalmente al síndrome de dificultad respiratoria aguda

(SDRA), insuficiencia respiratoria aguda, coagulopatía, shock séptico, acidosis

metabólica y complicaciones cardiovasculares. Se encontró que la tasa mundial

de letalidad de COVID-19 era del 3,4%, que es más alta que la de la influenza

estacional (13).

6

Este virus se propagó desde China a Europa, África y luego a todo América, hoy

en día el virus se encuentra en todos los países y es denominado oficialmente

por la OMS una pandemia (14).

II.1.1.2 Agente etiológico

Clasificación/Taxonomía

El SARS-CoV-2 pertenece al orden Nidovirales y familia Coronaviridae. Los

coronavirus tienen una clasificación de 4 géneros o subfamilias (α-coronavirus,

-coronavirus, -coronavirus y δ-Coronavirus) (15). Luego del secuenciamiento

y análisis de la taxonomía del SARS-CoV-2, se determinó que es un

betacoronavirus ( -CoVs), cuyas características relevantes es que tiene una

envoltura y una cadena positiva de ARN con capacidad de infectar a mamíferos

(16). Como se observa en la Figura 1, los betacoronavirus se dividen en 4 linajes

(A, B, C y D), en el cual el SARS-CoV-2 se agrupa en el linaje B (17).

Figura 1. Taxonomía/Clasificación del SARS-CoV (18).

Morfología y estructura

El SARS-CoV-2 es un virus ARN de la familia coronavirus, se atribuyó ese

nombre debido a que, en las imágenes de microscopía electrónica de

transmisión, la apariencia de su virión es parecida a una corona solar, su

morfología es esférica con un diámetro que varía entre 60 a 140 nm unido a

spikes de longitud de 8 a 12 nm (16). Con respecto al virión, está compuesto por

una nucleocápside y una envoltura externa, el primero de ellos brinda protección

al material genético viral y contiene al genoma viral, el cual tiene relación con la

proteína de la nucleocápside (N) que está enterrada dentro de bicapas de

7

fosfolípidos (12). En la figura 2 se muestra la estructura de la envoltura externa,

compuesta por la proteína de membrana (M), proteína de envoltura (E) y

glicoproteína (S), también llamada proteína espiga o Spike, entre otras como la

proteína hemaglutinina esterasa (HE) (18,19).

Figura 2. Morfología y estructura del SARS-CoV-2 (18).

II.1.1.3 Fisiopatología

El mecanismo de transmisión del SARS-CoV-2 es de persona a persona por

medio de la vía aérea a través de las gotas de Flügge que se exhalan al toser,

estornudar o hablar y son inhaladas o depositadas en boca y conjuntivas

oculares (20).

Mecanismo de patogénesis

Cuando el SARS-CoV-2 ingresa a la célula huésped, la proteína S se une al

receptor de la superficie celular, ACE 2, el cual se halla expresado en el tracto

respiratorio bajo, en el corazón, riñón, estómago, vejiga, intestino y esófago (12).

Además de estos tejidos, se expresa altamente en la cavidad oral también,

específicamente en las células epiteliales de la lengua (21). La proteína S o

proteína spike del coronavirus tiene 2 subunidades S1 y S2, la primera se une al

receptor ACE2 por medio del dominio RBD y la segunda determina la fusión de

la membrana del virus con la célula huésped mediante 2 dominios (HR1 y HR2).

La figura 3 muestra como el virus logra entrar finalmente a la célula hospedera

8

cuando la proteína S es escindida por la proteasa TMPRRS2, esto lleva a que

ocurra la separación de la unión RBD de la subunidad S1 con el receptor ACE2

y posteriormente se fusionen las membranas, entrando el virus fácilmente por

endocitosis (12). Luego de ello, el material genético (ARN) del genoma viral es

liberado al citoplasma y se producen 2 proteínas (pp1a y pp1ab) las cuales son

escindidas por 2 proteasas generando 16 proteínas no estructurales (nsp1-

nsp16) que forman el complejo replicación-transcripción o RTC. Los nsps forman

vesículas de doble membrana a partir del retículo endoplásmico rugoso o RER,

en donde también se lleva a cabo la replicación viral. En estas vesículas una

ARN polimerasa dependiente de ARN genera moldes de ARN (cadena negativa)

que utiliza para replicar nuevos genomas y transcribe ARN sub-genómicos, a

partir de los cuales se sintetizan proteínas estructurales. Luego de ello, las

proteínas M, S y E se asocian al retículo endoplásmico y la proteína N forma la

nucleocápside al unirse al ARN viral. Por último, las vesículas que contienen a

los viriones, se fusionan con la membrana plasmática para liberar el virus (22,23).

Figura 3. Ciclo de replicación del SARS-CoV-2. Imagen adaptada del

artículo Biología del SARS-CoV-2 (23)

9

Respuesta inmune frente a SARS-CoV-2

a. Respuesta Inmune Innata

La inmunidad innata es la primera respuesta del sistema inmunitario ante una

sustancia extraña y dañina. Para desencadenar una respuesta antiviral, el

sistema inmune innato detecta una infección mediante receptores de

reconocimiento de patrones (PRRs), los cuales identifican moléculas

intrínsecas presentes en los patógenos, también denominados PAMPs (19).

Entre los PPRs conocidos, se incluyen principalmente los receptores tipo toll

(TLR), los cuales corresponden a proteínas transmembranas con 2 dominios,

el dominio exterior que se une a PAMPs y el dominio interior que

desencadena la cascada de señalización para inducir diferentes respuestas

biológicas (19).

En el caso de los Coronavirus, se tiene conocimiento que sus PAMPs están

asociados a su ARN. Cuando la proteína S de los Coronavirus se une al

receptor ACE2 y se fusiona con la membrana celular, se forma un endosoma

donde el virus entra junto con su ARN. Los PAMPs que están asociados a

este ARN son reconocidos por los receptores TLR presentes en endosomas

tales como TLR-9, TLR-8, TLR-7 y TLR-3. Este suceso de reconocimiento

desencadena la activación de diferentes vías de señalización y de factores

de transcripción, así como la proteína activadora (AP-1), el factor nuclear

kappa B (NFkB), el factor regulador del interferón-7 (IRF 7) y el factor

regulador del interferón-3 (IRF 3) con su consecuente translocación nuclear.

El factor nuclear kappa B y la proteína activadora AP-1 estimulan la expresión

de genes que codifican muchas de las proteínas necesarias para la

inflamación, como, por ejemplo, citoquinas (IL 1, IL 6 e IL 12), el factor de

necrosis tumoral (TNF) y quimioquinas (CCL 2 y CXCL 8). El IRF 3 e IRF 7

promueven la producción de interferón tipo I (INF- e INF- α), los cuales son

importantes frente a las respuestas antivirales, debido a que, son capaces de

suprimir la replicación y diseminación viral en etapas muy tempranas y,

adicionalmente, inducir una respuesta inmune adaptativa (19).

10

b. Respuesta Inmune Adaptativa

Este tipo de respuesta tiene un rol protector fundamental en la fase posterior

a la infección, en especial con la producción de anticuerpos, de manera que

se evite una reinfección futura. La respuesta inmune mediada por linfocitos T

es esencial en la inmunidad adaptativa frente a las infecciones virales. El

microambiente de citoquinas producido por las células presentadoras de

antígenos, como por ejemplo las células dendríticas, dicta la dirección del tipo

de respuesta de los linfocitos T. Los tipos de respuestas producidos por los

linfocitos T son los siguientes: Linfocitos T helper (CD4+), los cuales

organizan la respuesta adaptativa activando a los linfocitos B en la

generación de anticuerpos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) que son

fundamentales para destruir a las células infectadas por el virus. Aunque el

conocimiento sobre respuesta humoral en SARS-CoV-2 por ahora es

limitado, la evidencia demuestra que las respuestas específicas de los

linfocitos T son fundamentales para el reconocimiento del SARS-CoV-2 y a

su vez, en la destrucción de las células infectadas, en especial, en los

pulmones de las personas infectadas (19).

Respecto a los linfocitos B, responsables de la defensa humoral, requieren

de tiempos largos de diferenciación, alrededor de 5 a 14 días para generar

anticuerpos específicos, mientras los anticuerpos naturales y mecanismos

innatos contienen la infección. La activación de linfocitos B ubicados en áreas

foliculares y también extrafoliculares de tejidos linfoides difusos y órganos

linfoides secundarios comienza cuando partículas del SARS-CoV-2 son

reconocidas por las IgD e IgM de su membrana. Partiendo de aquí, se va a

generar la activación de dos tipos de linfocitos B con caminos y funciones

distintas (24).

La respuesta inmune es esencial para controlar las infecciones por coronavirus,

sin embargo, también puede tener un efecto perjudicial si conduce a una

inmunopatogénesis que está relacionada con una respuesta inmune fuera de

control (22).

11

II.1.1.4 Síntomas de la COVID-19

De acuerdo con la OMS, el virus SARS-CoV-2 afecta a las personas de

diferentes maneras, la mayoría de ellas desarrolla la enfermedad leve a

moderada y se recupera sin hospitalización.

Entre los síntomas más comunes están (25):

- Fiebre

- Tos seca

- Cansancio

Los síntomas menos comunes (25):

- Dolor de garganta

- Diarrea

- Conjuntivitis

- Dolor de estomago

- Pérdida del olfato y gusto

- Malestar general

- Sarpullido en la piel o decoloración en los dedos de las manos o en los

pies

Los síntomas serios (25):

- Dificultad para respirar o falta de aire

- Presión o dolor en el pecho

- Pérdida del movimiento o del habla

II.1.1.5 Epidemiología

Transmisión del COVID-19

El SARS-CoV-2 se transmite entre personas, en especial cuando una persona

infectada está en contacto a otra a menos de 1 metro de distancia, ya que el

virus puede propagarse desde la nariz o la boca en partículas muy pequeñas

cuando la persona infectada tose, estornuda, habla o respira; de esta forma, el

12

virus puede ingresar en la boca, nariz o los ojos de la otra persona. Estas

partículas líquidas tienen diferentes tamaños que van desde gotitas respiratorias

más grandes hasta aerosoles más pequeños. Lo evidenciado hasta ahora

sugiere que la principal forma de propagación del virus es a través de gotitas

respiratorias entre personas que están en estrecho contacto entre sí. En

espacios cerrados, abarrotados y con ventilación inadecuada puede ocurrir la

transmisión de aerosoles, debido a que las personas infectadas con el virus

pasan largos periodos de tiempo con otros (26).

La propagación del virus también puede ocurrir cuando una persona infectada

tose, estornude o toque objetos o superficies como pasamanos o manijas, de

este modo otras personas pueden infectarse al tocar estas mismas superficies

contaminadas y luego de ello, se toquen la boca, la nariz o los ojos sin haberse

desinfectado las manos antes (26).

Los estudios han indicado que 2 días antes de que aparezcan los síntomas en

las personas infectadas, hay mayor probabilidad que propague el virus a más

personas. Las personas que tengan complicaciones en la enfermedad pueden

ser más infecciosas durante más tiempo. En caso que la persona infectada no

tenga síntomas, puede contagiar de igual forma el virus hacia otras personas

(26).

Situación epidemiología del COVID-19 en el Perú

El 05 de marzo del 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19 en el Perú, el

13 de agosto del 2020 todas las regiones del Perú confirmaron la presencia de

casos positivos en sus territorios (27). Hasta el 14 de abril del 2020, Perú tenía

el segundo lugar a nivel Sudamérica con 10303 casos positivos de COVID-19.

Las comorbilidades identificadas con más frecuencia en los casos graves fueron

las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus (28). Respecto a las

defunciones por COVID-19, en julio del 2020 Perú reportó 19614 defunciones y

una letalidad de 4,5% (29)

El Centro Nacional de Epidemiología, prevención y control de Enfermedades

(CDC) mantiene la data actualizada de los casos confirmados de COVID-19 en

el Perú. Mediante el comunicado N° 869 del MINSA se reportó que al iniciar

13

marzo 2022 se procesaron 27 407 063 muestras de personas, de las cuales, 23

888 342 resultaron negativos y 3 518 721 resultaron positivos para SARS-CoV-

2. A este reporte, 2003 pacientes están hospitalizados por COVID-19, de los

cuales, 948 pacientes se encuentran en UCI con ventilación mecánica.

Asimismo, se informó que hay 210 744 personas fallecidas en el país a causa

del COVID-19 (30). La figura 4 y 5 muestra el total de casos confirmados de

COVID-19 y los fallecimientos, desde el 1 de marzo del 2020 al 1 de marzo del

2022 (31). La Figura 6 muestra la cantidad de fallecidos por fecha de defunción

desde marzo del 2020 a marzo del 2022, se observa que el día 1 de marzo, 76

personas fallecieron (32).

Figura 4. Total de casos confirmados de COVID-19 desde el 1 de marzo del

2020 al 1 de octubre del 2021 (31)

14

Figura 5. Total de fallecimientos por COVID-19 desde el 1 de marzo del

2020 al 1 de octubre del 2021 (31)

Figura 6. Cantidad de fallecidos por fecha de defunción, desde marzo del

2020 a Setiembre del 2021 (32)

II.1.1.6 Prevención

Se han establecido precauciones para prevenir el contagio del SARS-CoV-2,

entre las medidas internacionales la OMS sugiere los siguientes puntos para

limitar el riesgo de contraer COVID-19 (26):

- Seguir la guía local, verificar lo aconsejado por las autoridades

nacionales, regionales y locales.

15

- Mantenerse a 1 metro de distancia de los demás, aun así, no parezcan

estar enfermos.

- Usar mascarilla, en especial cuando no pueda distanciarse físicamente.

- Evite los lugares llenos de gente, interiores mal ventilados y el contacto

prolongado.

- Abrir las ventanas en espacios cerrados para aumentar la cantidad del

aire exterior.

- Evitar tocar superficies, especialmente en entornos públicos, porque

alguien infectado podría haberlo tocado antes.

- Lavarse las manos con frecuencia con agua y jabón, o usar un

desinfectante que contenga alcohol.

- Cubrirse al toser y estornudar con un pañuelo, desechar inmediatamente

el pañuelo usado en un recipiente cerrado. Luego de ello, lavarse las

manos o usar un desinfectante a base de alcohol.

- Evitar tocarse la cara.

- Quedarse en casa si no se siente bien.

- Abstenerse de fumar y otras actividades que debiliten los pulmones.

- Practicar el distanciamiento físico evitando viajes innecesarios y

manteniéndose alejado de grandes grupos de personas.

Localmente, el Ministerio de Salud de Perú ha establecido las siguientes medidas

a fin de protegerse de la COVID-19 (33):

- Mantenerse a más de 1 metro de distancia con los demás.

- Usar correctamente la mascarilla, cubriendo boca y nariz.

- Lavarse las manos frecuentemente, con agua y jabón por 20 o más

segundos.

- Evitar las aglomeraciones, incluso reuniones familiares.

- Evitar tocarse la boca, los ojos y la nariz con las manos sin lavar.

- Cubrirse la boca y la nariz con el antebrazo o pañuelo desechable, al

estornudar o toser.

- Evitar tener contacto directo con individuos con problemas respiratorios.

- Evitar saludar de mano o beso en la mejilla.

16

- Mantener limpia las superficies en casa, oficina o negocios (manija de

puertas, pasamanos, juguetes, pisos, entre otros) pasando un trapo con

desinfectante, como por ejemplo lejía.

- Botar a la basura los pañuelos desechables, las mascarillas y guantes que

se hayan utilizado.

- Usar protector facial en el transporte público y en lugares concurridos.

Adicionalmente, Perú ha adoptado diferentes medidas preventivas a nivel

nacional tal como cuarentenas, inmovilización social obligatoria o restricciones

para los negocios en periodos diferentes a partir del 16 de marzo del 2020 a fin

de reducir la propagación del SARS-CoV-2.

II.1.1.7 Vacunas contra el COVID-19

Desde un inicio, dada la falta de terapia antiviral efectiva contra el COVID-19, los

tratamientos se enfocaban principalmente en la sintomatología, sin embargo,

debido a los avances científicos hoy en día se cuenta con algunas vacunas. La

Figura 7 detalla algunas características de los tipos de vacunas y las compañías

que las desarrollaron.

Las vacunas que se vienen desarrollando se diferencian según la tecnología que

utilizan. Las clásicas vacunas inoculan el virus entero inactivado o sólo proteínas

virales, a diferencia de las vacunas más innovadoras que introducen una

secuencia génica para que el propio organismo sintetice la proteína viral, esto

puede introducirse directamente a la célula (vacunas a base de ARN mensajero)

o indirectamente mediante un vector viral que infecta a la célula, pero no se

replica (34).

● Vacunas de virus inactivo: Esta tecnología es de las más antiguas, la

vacuna de Sinopharm contiene la cepa del SARS-CoV-2 que previamente

ha sido inactivada con una sustancia química (betapropiolactona), los

virus inactivados se mezclan con un adyuvante a fin de estimular al

sistema inmunitario para potenciar su respuesta (35).

● Vacunas a base de ARN mensajero: En este grupo se encuentra las

vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna, las cuales son vacunas de última

generación que contiene el material genético del virus que proporciona a

17

las células la información requerida para producir la proteína S, es así

como el sistema inmunitario reconoce esta proteína como extraña y

responde produciendo anticuerpos y linfocitos T específicos que nos dan

inmunidad (35).

● Vacunas a base de vectores virales: Tanto como la vacuna de

Oxford/AstraZeneca y Johnson & Johnson utilizan un virus inocuo

(adenovirus) para introducir las instrucciones genéticas necesarias para

que las células del hospedero produzcan la proteína S. Respecto a la

vacuna de Johnson & Johnson, se utiliza un adenovirus denominado

Ad26. Con respecto a Oxford/AstraZeneca, utilizan un adenovirus de

chimpancé. Ambos están modificados genéticamente para no replicarse

y portan el ADN de la proteína Spike del virus causante del COVID-19

(35).

18

Figura 7. Vacunas aprobadas y en investigación contra la COVID-19 actualizado al 12 de abril del 2021.

Fuente: Instituto de Salud Global – Barcelona (35).

II.1.1.8 Fármacos contra la COVID-19 Debido a la emergencia de la pandemia del SARS-CoV-2 se estableció la

necesidad urgente de desarrollar vacunas pero también investigar fármacos para

combatir el COVID-19. En octubre del 2020, la Administración de Alimentos y

Medicamentos de los EE.UU (FDA por sus siglas en inglés), aprobó el

medicamento antiviral remdesivir (Veklury) para el tratamiento del COVID-19

sólo en pacientes adultos y pediátricos (mayores de 12 años) que requieran

hospitalización o corren un riesgo mayor de enfermarse gravemente. Éste

19

antiviral es un análogo de nucleótido de ARN e interfiere con la polimerización

del ARN del virus, es administrado vía intravenosa y su aprobación fue

respaldada debido al análisis de datos de tres ensayos clínicos controlados

aleatorizados en donde se incluyó pacientes hospitalizados con COVID-19 (36).

En noviembre del 2020, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia

para el baricitinib en combinación con remdesivir para trata el COVID-19

sospechado o confirmado en adultos hospitalizados y pacientes pediátricos de

dos años de edad que requieran ventilación mecánica invasiva (37).

En diciembre del 2021, la FDA aprobó el uso de emergencia de dos

medicamentos, Paxlovid y molnupiravir, el primero de estos se compone de dos

medicamentos llamados nirmatrelvir, que bloquea a la proteasa MPRO que juega

un papel importante en la replicación viral, y ritonavir, que hace más lento el

metabolismo del nirmatrelvir. Paxlovid es una tableta de uso oral para el

tratamiento de COVID-19 de leve a moderada en pacientes adultos y pediátricos

(mayores de 12 años) con una prueba positiva de SARS-CoV-2 y con alto riesgo

de enfermar gravemente (38). Molnupiravir es un profármaco, antiviral oral

adicional contra la enfermedad COVID-19 de leve a moderada en adultos con

una prueba positiva de SARS-CoV-2 con alto riesgo de enfermar gravemente y

para quienes las opciones alternativas de tratamiento de COVID-19 autorizadas

por la FDA no son accesibles o clínicamente adecuadas, sólo autorizado en

pacientes mayores de 18 años debido a que en menores podría afectar el

crecimiento óseo y cartilaginoso (39).

En Perú, en noviembre del 2021, la Dirección General de Medicamentos,

Insumos y Drogas (DIGEMID) emitió la autorización de uso de emergencia de

regdanvimab, el cual es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano recombinante,

este tratamiento no ha sido aprobado por la FDA pero si por la Comisión europea

(CE) tras el dictamen positivo del Comité de Medicamentos de Uso Humano de

la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Regdanvimab está indicado para

trata el COVID-19 confirmado en adultos que tienen una saturación de oxígeno

mayor 94% y que presentan un alto riesgo de enfermar gravemente (40).

Molnupiravir obtuvo la autorización de uso de emergencia por la DIGEMID en

febrero del 2022. Este fármaco está indicado en pacientes que tienen resultados

20

positivos en la prueba de SARS-CoV-2 y que tienen un alto riesgo de progresión

a COVID-19 grave (41).

II.1.2 Antisépticos bucodentales

II.1.2.1 Clasificación en base a la sustancia activa.

Existen diversas formulaciones que complementan al cepillado en la higiene oral,

estos antisépticos bucodentales son sustancias químicas que tienen actividad

sobre la placa evitando la adherencia y proliferación bacteriana en la cavidad

oral. Algunas de las sustancias utilizadas para el control de placa dental son los

siguientes (42):

● Bisguanidas: Tienen estructura química similar a la de un fenol, eficaz

contra bacterias gram positivas y negativas. No son tóxicos. Actúan en la

membrana plasmática de las bacterias, no son esporicidas. Actúan

también frente a virus con envoltura lipídica (43).

✔ Clorhexidina

✔ Octenidina

✔ Alexidina.

● Compuestos de amonio cuaternario: Son productos químicos derivados

del amoniaco, no tóxicos, solubles en agua y alcohol, estables y con

propiedades tensioactivas. Tienen actividad viricida y fungicida contra

virus envueltos (43).

✔ cloruro de benzalconio

✔ cloruro de cetilpiridinio

● Componentes fenólicos: Son agentes antimicrobianos que actúan

desnaturalizando proteínas y dañando la membrana citoplasmática lo cual

favorece la fuga de los orgánulos intracelulares (43).

✔ Eucaliptol

✔ Timol

✔ Hexilresorcinol.

● Agentes oxidantes: Son compuestos de amplio espectro que poseen

acción oxidativa que afecta la permeabilidad de la membrana celular

desnaturalizando las proteínas y actuando sobre el material genético (43).

✔ Peróxido de hidrogeno

21

✔ Peroxicarbonatio sódico

✔ Peroxiborato sódico.

● Halógenos: Son componentes con acción oxidante que rompen la

membrana plasmática.

✔ Povidona yodada.

✔ Cloraminas

II.1.2.2 Formas Farmacéuticas

Los antisépticos bucales se pueden presentar en las siguientes formas

farmacéuticas:

● Colutorios y enjuagues bucales:

● Sprays

● Gel

● Dentífrico

En la literatura, el término “colutorio” y “enjuague bucal” no tenía grandes

diferencias en su significado, el libro Remington (44) describió a los colutorios

(enjuagues bucales) como soluciones que pueden cumplir objetivos terapéuticos

y cosméticos. Sin embargo, en artículos más recientes se diferencia a los

colutorios y enjuagues bucales de acuerdo con su concentración de alcohol. Los

colutorios tienen en su formulación 20% o más de alcohol. Los enjuagues

bucales no contienen alcohol en su formulación (45). Ahora bien, ambos

productos en el mercado han contenido las mismas sustancias activas en las

mismas concentraciones, así mismo, en la actualidad existen productos

comercializados denominados “enjuagues bucales” que contienen alcohol, como

también se le denomina “colutorios” a soluciones bucales sin alcohol, por lo cual

no hay una determinación exacta del término. En la RAE (Real Academia

Española) (46) no es posible encontrar el término “enjuague bucal”, lo más

cercano es el término “enjuague”, pero este define la acción en general de

enjuagar con agua u otro líquido. Por el contrario, el término “colutorio” si está

considerado y se define como enjuagatorio medicinal. La Asociación Española

de Terminología (47) define a los “colutorios bucales” como una solución que

puede ser utilizada para obtener un efecto terapéutico específico, o para ayudar

22

a la higiene bucal por sus efectos limpiadores y estimulantes. Colutorio es la

terminología más adecuada en español para estos productos en general. El

término en inglés para todas estas denominaciones existentes en español como

colutorios, enjuagues bucales o incluso elixires bucales es el mismo, es

denominado mouthwash o también llamado mouth bath o mouth rinse.

II.1.2.3 Características de los antisépticos más utilizados en colutorios

● Clorhexidina: Es un antiséptico comúnmente empleado en la práctica

dental disponible en tres formulaciones: gluconato, acetato e hidrocloruro,

las cuales son incoloras e inodoras con un sabor amargo. Tiene actividad

bacteriostática a bajas concentraciones y actividad bactericida a altas

concentraciones teniendo como mecanismo de acción el daño en las

membranas bacterianas y consecuentemente la fuga de los componentes

del citoplasma. Así mismo la actividad viricida ha sido demostrada contra

virus envueltos, se ha comprobado su eficacia ante virus con envoltura

lipídica como por ejemplo la influenza A, la parainfluenza, la Hepatitis B y

el virus del herpes simple. Se utilizó 0,12% de clorhexidina para causar el

efecto viricida ante todos los virus mencionados (48). La Figura 8 muestra

la estructura química de este compuesto.

Figura 8. Estructura química de clorhexidina (49).

● Povidona yodada: Es un complejo químico con polivinilpirrolidona, el cual

tiene como componente bactericida al yodo libre teniendo efecto sobre

bacterias gram negativas y positivas, algunas esporas bacterianas,

hongos, virus y protozoos. Su formulación frecuentemente es una

solución al 10% que ha demostrado tener uno de los espectros más

amplios entre los antisépticos orales (50).

23

II.2. Antecedentes del estudio

Una de las características importantes que diferencia al SARS-CoV-2 de otros

virus de la misma familia es que contiene una glicoproteína S en su estructura

que presenta una afinidad de unión a la enzima ACE2 de 10 a 20 veces más,

esta enzima es el receptor principal de ingreso del virus a la célula huésped

causando la infección (3).

El receptor ACE 2 y la TMPRSS2 son parte fundamental en el inicio del proceso

de replicación del virus, se han identificado que estas proteínas se expresan en

mayor cantidad en algunas células, entre ellas, en las estructuras respiratorias.

Se ha demostrado una expresión alta de receptores ACE2 en la cavidad nasal,

lo que puede entenderse como transmisión facilitada del SARS-CoV-2,

mostrándose una mayor carga viral en la región nasofaríngea (3).

Se estudió también la expresión del receptor ACE2 en la mucosa de la cavidad

oral y se encontró que la expresión era alta en la lengua a diferencia de otros

tejidos evaluados, así mismo, concuerda con el estudio realizado por Xin Zou y

colaboradores, en donde indican que hay más expresión en la cavidad oral y

nasal que en el corazón, riñón y pulmón (21,51).

En un estudio realizado por Hao Xu y colaboradores, identificaron y confirmaron

la composición y proporción de células que expresan el receptor ACE2 en la

cavidad oral. Se concluyó y demostró que el ACE2 se expresa en la mucosa de

la cavidad oral, se pudo observar que había mayor cantidad de receptores de

este tipo en células epiteliales de la lengua. Se sugirió que los resultados de esta

investigación respaldaban la teoría que la cavidad bucal es un riesgo

potencialmente alto de susceptibilidad infecciosa de coronavirus, de tal manera

que proporcionó evidencia para proponer estrategias de prevención futuras (21).

Jin Gu Y. y colaboradores evaluaron en 2 pacientes positivos COVID-19, la carga

viral de diferentes muestras de fluidos como en la cavidad nasofaríngea,

orofaríngea, muestras de esputo, saliva y orina. La mayor carga viral se encontró

en la nasofaringe (8,41 log10 copias/mL en el paciente 1 y 7,49 log 10 copias/mL

24

para el paciente 2). Se encontró también una carga viral alta en las muestras de

saliva (6,63 log 10 copias/mL en el paciente 1 y 7,10 log 10 copias/mL en el

paciente 2). Adicional a esto, se detectó en las muestras de saliva el SARS-CoV-

2 hasta el día 6 y 9, respectivamente para cada paciente. En el mismo estudio,

se evaluó la actividad antiviral de un enjuague bucal que contiene clorhexidina,

la carga viral fue reducida durante 2 horas luego de usar el enjuague bucal (52).

A la fecha se están desarrollando vacunas para hacer frente al SARS-CoV-2, así

como estudios de investigación de algunos componentes que puedan tener

actividad antiviral y que ayuden a reducir la carga viral en personas infectadas

por el COVID-19, es así como luego de identificarse que la cavidad oral y nasal

son áreas fundamentales en el proceso infeccioso, las investigaciones

encuentran una oportunidad importante en poner a prueba otros productos como

enjuagues bucales, colutorios y spray nasales.

En el 2017, el estudio realizado por Daniel L Popkin y colaboradores demostró

efecto antiviral del cloruro de cetilpiridinio (CPC), se trabajó con cepas de

influenza en donde el CPC alteró la envoltura viral y su morfología, no se observó

resistencia por parte de los virus expuestos. La prueba in vivo se realizó en

ratones, aquellos ratones tratados tuvieron una supervivencia mayor a diferencia

de los ratones no tratados (53).

En el estudio realizado por Lucía Martínez y colaboradores se puso a prueba el

enjuague bucal de povidona yodada, fue un estudio in vitro en 4 pacientes, se

confirmó el SARS-CoV-2 en todas las muestras de saliva de los pacientes, sin

embargo, la prueba PCR del exudado de la nasofaringe fue negativo para 2 de

ellos, el autor señala que no hay una razón exacta para saber si los pacientes

están diseminando virus vivos o viriones recubiertos con anticuerpos del

hospedador que los vuelve no infecciosos y que para asegurar la salud del

paciente en su totalidad, propone que sólo aquellos que se hayan recuperado y

tengan 2 muestras de nasofaringe PCR negativa y 1 de saliva negativa sean

dados de alta. Concluyen la investigación indicando que la PVP-I es una medida

económica profiláctica y prácticamente inocua con resultados alentadores que

justifican la implementación de un ensayo clínico para confirmar su eficacia (54).

25

En el ensayo clínico controlado aleatorizado de Mahmud C. y colaboradores, la

administración de povidona yodada en concentración de 1% en enjuague bucal,

gárgara y gotas nasales o para los ojos, demuestra acción viricida contra SARS-

CoV-2 y demuestra la reducción de carga viral en la cavidad oral específicamente

en el área naso-orofaringe (55).

Un reciente estudio elaborado por Meyers C. y colaboradores puso a prueba

enjuagues bucales y nasales comunes en el mercado, entre ellos Listerine®

Antiseptic y Ultra, los cuales demostraron su acción viricida del 99,9% al tener

contacto con el Coronavirus humano (HCoV) al menos 30 segundos (56).

Soluciones de povidona de yodo (PI) en concentraciones tan bajas como 0,5%

fueron analizadas en un estudio de investigación in vitro, se utilizaron medios de

prueba infectados con SARS-CoV-2. Se demostró inactivación completa del

SARS-CoV-2 con tiempos de contacto muy cortos de alrededor de 15 segundos

a 30 segundos, los autores sugieren que dicho componente puede desempeñar

un papel complementario en la mitigación de la transmisión viral más allá del

equipo de protección personal (57).

Un ensayo clínico randomizado que trabajó con povidona yodada en enjuagues

bucales, gárgaras y Spray nasal, demostró la reducción de carga viral en la

región nasofaríngea en pacientes infectados con COVID-19, dicho estudio

incluyó pacientes adultos mayores de 18 años que resultaron positivos en la

prueba PCR para SARS-CoV-2, pacientes con comorbilididades fueron

excluidos del ensayo clínico (58).

II.3. Bases teóricas

II.3.1. Distribución de moléculas que promueven la entrada del SARS-CoV-2 a las células.

El receptor ACE2 y el TMPRSS2 cumplen un rol esencial para ingresar a la célula

hospedera y proceder con su replicación (59). Por lo cual es fundamental

conocer en que partes del cuerpo se expresa mayor cantidad de estas 2

26

proteínas con el fin de identificar los puntos de mayor infección por SARS-CoV-

2.

II.3.1.1 Presencia de ACE2 en Tejidos Humanos

En un estudio realizado en 72 tejidos, mediante la expresión del ARN mensajero

para ACE2 se observó que está altamente expresado en los tejidos

cardiovasculares, tejidos renales, testículos y tejidos gastrointestinales como el

yeyuno, duodeno, colon y principalmente en el íleon (60). Hamming y

colaboradores demostraron también la localización del ACE2 en órganos y

tejidos como la mucosa oral y nasal, cerebro, nasofaringe, riñón, pulmón, hígado,

estómago, bazo, intestino delgado, médula ósea, colon, timo, piel y ganglios

linfáticos. Encontraron que el ACE se expresaba más en las células epiteliales

alveolares tipo II del pulmón, así como en los enterocitos del intestino (61). En

otro estudio de Xu y colaboradores, se demostró que el ACE se expresaba

también en las células epiteliales estratificadas del esófago superior, en las

células miocárdicas, en las células del túbulo proximal del riñón y uroteliales de

la vejiga. Tanto los tejidos cardiovasculares, renales, gastrointestinales y

pulmonares tienen una abundante expresión de ACE2 que pueden considerarse

como un riesgo potencial de infección por el virus SARS-CoV-2 (51).

II.3.1.2 Presencia de ACE2 en la cavidad oral

Varios estudios realizados no consideraron evaluar los tejidos de toda la cavidad

bucal para confirmar la presencia de ACE2, sin embargo, algunos de ellos

evaluaron las células de la mucosa oral y glándulas salivales.

Liu y colaboradores evaluaron el ACE2 en macacos Rhesus mediante tinción

inmunohistoquímica, hallaron que el ACE2 se expresa en glándulas salivales,

aunque en cantidad menor en comparación de otros tejidos (62). Según Wang y

colaboradores usando la base de datos pública GTEx, las glándulas salivales se

encuentran en el décimo lugar del organismo donde más se expresa el ACE2

(63).

Mediante tinción inmunohistoquímica se confirmó la presencia de ACE2 en el

epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa oral, nasal y de la nasofaringe

27

(61). En el estudio de Xu y colaboradores realizado en el 2020, se analizó la

proporción de expresión del receptor ACE2 en diferentes células de la cavidad

oral, identificándose una mayor expresión en las células epiteliales de la mucosa

oral principalmente en células epiteliales de la lengua (21).

II.3.1.3 Presencia de TMPRSS2 en la cavidad oral

En un estudio reciente, se identificó que la proteasa transmembrana serina 2 o

TMPRSS2 se expresa en el epitelio escamoso estratificado en la capa superficial

queratinizada y se encuentra en la saliva y en la lengua. En un estudio reciente

se encontró que el epitelio sulcular, aquella porción que une la encía al diente

llamada también porción del periodoncio o epitelio del surco o de unión,

coexpresa TMPRSS2 y ACE2, lo que puede sugerir que la bolsa periodontal sea

un punto de infección del SARS-CoV-2 (64).

II.3.2 Presencia de SARS-CoV-2 en la saliva

En el estudio de Sabino-Silva y colaboradores se describen 3 vías distintas que

explican la presencia del SARS-CoV-2 en la saliva. La primera es debido al

intercambio frecuente de gotas de líquido que vienen de las vías respiratorias

superiores o inferiores a la cavidad oral. La segunda es el intercambio de líquido

crevicular. La tercera es la infección directa del SARS-CoV-2 en las glándulas

salivales mayores y menores, con lo cual se liberaría partículas virales en la

saliva (65).

Al inicio de la pandemia se utilizaron muestras de saliva para detectar el SARS-

CoV-2 pero de acuerdo a los últimos estudios y mediante pruebas de PCR, los

hisopos nasofaríngeos resultaron más sensibles que la saliva para la detección

del SARS-CoV-2, sin embargo, esta diferencia sería mínima considerando

también la etapa de la enfermedad, se señala que en la primera semana de la

enfermedad la muestra por hisopos nasofaríngeos y saliva son equivalentes,

pero en las siguientes semanas, los hisopos nasofaríngeos dan un resultado más

preciso (66). Por esta razón los hisopos nasofaríngeos son ampliamente

utilizados en la actualidad, se consideran que tienen una tasa de detección

28

moderada, menos que una muestra del tracto respiratorio o de esputo, pero más

que un frotis orofaríngeo (67).

A pesar de estos hallazgos las muestras de saliva no están completamente

rechazadas para la detección del SARS-CoV-2, incluso algunos estudios lo

consideran una muestra diagnostico alternativa debido a su rápida y no

incomoda recolección, lo cual hace que no haya la necesidad de la interacción

directa con un trabajador de salud para la toma de muestra, lo que conllevaría a

reducir el riesgo de una infección nosocomial (68). Entre otras ventajas, la

recolección de muestras de saliva no es invasiva y puede ser aplicable para

pruebas de vigilancia ante la escasez de hisopos y equipo de protección para el

personal de salud.

II.3.3 Ensayos para evaluar la eficacia de colutorios contra virus

II.3.3.1 Estudios In Vitro:

Para comprobar la actividad antiviral de alguna intervención terapéutica, como

en este caso lo son los colutorios, debe utilizarse una técnica que permita medir

la progresión de la infección viral, para ello se necesita un control a lo largo del

tiempo y recolecciones de muestras en cada punto, lo cual ayudará a determinar

si existe reducción de carga viral y, por consiguiente, actividad antiviral de los

colutorios.

La metodología para contar virus infecciosos consiste principalmente en el

recuento de las infecciones causadas en lugar de contar el número de partículas

virales como tal. A la cantidad medida por los ensayos de infectividad se

denomina concentración de infección o número de infecciones que provocará

una cantidad de muestra viral por unidad de volumen (69).

1. Titulación viral

Existen 2 métodos principales para cuantificar la concentración de infección

dentro de una muestra de virus:

29

a) Ensayo de unidad formadora de placa (PFU) o de formadora de foco

(FFU) (70):

Con este método puede medirse indirectamente la cantidad de partículas

virales capaces de infectar células, esta infección está relacionada con la

lisis de las células en el cultivo y por lo tanto la formación de placas. Debe

considerarse que no todas las partículas virales pueden infectar a la

célula, por lo cual no formarán una placa y no serán contadas. La cantidad

de virus se puede expresar también como unidades infecciosas/mL.

El ensayo consta de diluciones en serie del virus, las cuales se vierten en

una monocapa celular, se incuban junto a un medio y finalmente se

observan las placas líticas o espacios vacíos en el medio.

Un ejemplo de la interpretación es la siguiente:

Una solución de virus con una concentración de 2000 PFU/mL señala que

1mL de la solución contiene una cantidad de virus capaz de producir 2000

placas infecciosas en una monocapa celular.

b) Ensayo de dilución de punto final, dosis infecciosa del cultivo celular al

50% (TCID50) o dosis infecciosa de cultivo celular (CCID50)

Es el método más utilizado y explica la dosis de virus capaz de infectar el

50% del cultivo celular. El ensayo consta de realizar diluciones en serie

de la solución y seleccionar un tipo de célula para la monocapa celular, al

entrar en contacto la solución de virus con la célula, se producirá un efecto

citopático, el cual es un cambio morfológico que nos señala la infección

viral o muerte celular, esto puede ser detectado también mediante

lecturas colorimétricas y fluorométricas. Los cálculos pueden darse por el

método Reed-Muench o Spearman-Karber (69).

Por ejemplo, si se realiza una dilución 1:1000000 de una muestra de virus

,1mL de esa dilución se distribuye en 6 placas con cultivo celular y luego

de la incubación se identifican sólo 3 placas con efecto citopático, se

interpreta que esa es la dosis de virus que se necesitan para infectar al

50% del tejido celular, es decir que la muestra de virus es 106 TCID50/mL.

30

2. Norma EN 14476 Es una norma europea, la cual describe el ensayo cuantitativo de

suspensión para evaluar la actividad viricida de desinfectantes destinados

a usarse en el área médica (71).

Según la legislación Europea, sus productos desinfectantes “viricidas”

deben tener un registro para fabricarse y comercializarse, el cual se

obtiene sólo si cumple con la norma EN 14476 (72). Además de cumplir

este rol, esta norma es usada también como referencia en pequeños

estudios in vitro por investigadores que desean determinar la eficacia de

productos o soluciones en base a nuevos componentes o ya existentes,

pero con diferentes virus, el método original consta de exponer la solución

a evaluar frente a tres diferentes virus sin envoltura debido a que son más

resistentes a los desinfectantes químicos. Si la solución a evaluar

demuestra actividad viricida contra estos virus no envueltos se considera

que la solución tiene actividad viricida general, pero si falla con un virus,

se considera viricida de espectro limitado. Es así como algunos de los

ensayos in vitro relacionados al COVID-19 siguen el procedimiento, pero

con la diferencia que el virus utilizado es el SARS-CoV-2. Se cuantifica la

cantidad de virus inicial y se mezcla con una sustancia interferente, se

añade la solución puesta a prueba y se incuba por un periodo de tiempo

y a una temperatura específica. Al final del tiempo de contacto o de

exposición, la mezcla se neutraliza con un medio y se procede a realizar

las diluciones en serie con el fin de determinar la infectividad viral. Para

cuantificar la cantidad de virus inicial y final, se inoculan en cultivos

celulares y luego de un tiempo se observa el efecto citopático (71).

Los resultados se determinan por la reducción de la infectividad del virus,

lo que indica la diferencia de concentración de virus inicial y final y se

manifiesta por los efectos citopáticos los cuales pueden verse por un

microscopio óptico. De acuerdo con la norma europea, una reducción de

4 log (reducción de virus en 10000 veces) señala que la solución puesta

a prueba tiene un nivel aceptable. Las reducciones logarítmicas se

31

calculan usando la dosis infecciosa del cultivo de tejido al 50% o TCID50

(71).

II.3.3.2 Estudios In Vivo:

Es la experimentación que se realiza en un organismo vivo, el cual puede ser un

animal de laboratorio o ensayos clínicos en pacientes.

Ensayos Clínicos:

Es una investigación realizada en humanos, los cuales pueden ser personas

sanas o enfermas, y permite obtener más información sobre cómo reacciona el

cuerpo frente a determinadas enfermedades y/o tratamientos, son diseñados por

profesionales sanitarios expertos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes

(73).

Es importante considerar que los ensayos clínicos no sólo pueden realizarse

para un nuevo medicamento en investigación sino también para un nuevo

tratamiento o una nueva indicación de un producto ya comercializado pero con

una condición de uso distinta, en este último caso un producto puede estar

autorizado y comercializado para una indicación en específico pero se tiene

interés de analizar el mismo producto para una nueva indicación, por lo cual se

realizan ensayos clínicos con el fin de demostrar la eficacia y tener la

autorización de comercializar con esta nueva indicación (74).

Los procedimientos para llevarse a cabo en el ensayo clínico están descritos en

el protocolo, el cual se tiene que cumplir de forma estricta. En el protocolo se

describen los requisitos de las personas que pueden formar parte del ensayo

clínico, previamente este documento es evaluado y aprobado por las autoridades

sanitarias competentes y comités de ética en investigación, esto se realiza con

el fin de proteger a los participantes del ensayo (74).

Una vez aprobado el protocolo, los posibles participantes tienen que ser

informados de todos los riesgos y beneficios para poder decidir de forma libre e

informada. Aun habiendo aceptado, el participante puede retirarse del ensayo

libremente en cualquier momento (74).

32

Son 4 fases de los ensayos clínicos, las cuales se diferencian por el objetivo a

evaluar en cada una de ellas y con lo cual también varía las cantidades de

participantes como se muestra en la figura 9, a continuación se detalla cada fase

(75):

❖ Fase 1: Se evalúa la seguridad del fármaco, participa un grupo reducido

de personas, se identifica la dosis que se va a utilizar en las siguientes

fases y también se observa cómo se comportará el fármaco en el cuerpo.

Así mismo se puede obtener información preliminar acerca de la eficacia

del fármaco.

❖ Fase 2: Se evalúa la eficacia del fármaco e información adicional sobre

su seguridad, participa un grupo mayor de pacientes a diferencia de la

fase 1.

❖ Fase 3: En esta fase se compara el tratamiento en investigación y

tratamientos establecidos o también llamados “estándar”, participan

muchas más personas que en las fases anteriores y deben ser

aleatorizadas de acuerdo con grupos que se diferencian por su

intervención.

❖ Fase 4: Es la fase de observación debido a que se realiza el seguimiento

de un fármaco comercializado para asegurar su seguridad y efectividad

en pacientes tratados dentro de la práctica clínica y a largo plazo. Los

ensayos de esta fase podrían ser similares a los descritos en las fases 1,

2 o 3 si estudian algún aspecto aún no valorado o condiciones de uso

distintas de las autorizadas como podría ser una nueva indicación para un

fármaco.

Figura 9. Fase 1, 2, 3 y 4 de los ensayos clínicos (75).

33

II.4. Glosario de términos ⮚ Efecto citopático: Cuando un virus invade una célula huésped, su

estructura cambia, a esto se conoce como el efecto citopático. Esta

condición ocurre cuando la célula infectante provoca la lisis de la célula

huésped o cuando la célula muere debido a su incapacidad para

reproducirse (76).

⮚ Citotoxicidad: La citotoxicidad se define como la toxicidad causada por

la acción de los agentes quimioterapéuticos sobre las células vivas

(77).

⮚ Reducción Log: es un término matemático (al igual que “aumento

logarítmico”) que se utiliza para mostrar el número relativo de

microbios vivos eliminados de una superficie al desinfectar o limpiar.

Por ejemplo, una "reducción de 5 log" significa reducir la cantidad de

microorganismos en 100 000 veces, es decir, si una superficie tiene

100 000 microbios patógenos, una reducción de 5 log reduciría la

cantidad de microorganismos a uno (78).

⮚ Ensayo Clínico: Un ensayo clínico es toda investigación que se lleve a

cabo en seres humanos para determinar o confirmar los efectos

clínicos, efectos farmacológicos, y/o efectos farmacodinámicos,

identificar reacciones adversas, estudiar la absorción, distribución,

metabolismo y eliminación de uno o varios productos en investigación,

con el fin de determinar eficacia y/o su seguridad. Los sujetos de

investigación son asignados previamente al producto de investigación

y la asignación está descrita en el protocolo de investigación (73).

⮚ Protocolo de investigación: Es un documento que establece los

antecedentes, racionalidad y objetivos del ensayo clínico y describe

con precisión el diseño, la metodología y organización, incluyendo

consideraciones estadísticas y condiciones bajo las cuales se llevará

a cabo. El protocolo debe estar fechado y firmado por el investigador

y el patrocinador (73).

34

⮚ Evento adverso: Cualquier acontecimiento o situación perjudicial para

la salud del sujeto de investigación, a quién se le está administrando

un producto, y que no necesariamente tiene una relación causal con

la administración del mismo. Por lo tanto, un evento adverso (EA)

puede ser cualquier signo desfavorable y no intencionado; incluyendo

un hallazgo anormal de laboratorio, síntoma o enfermedad asociada

temporalmente con el uso de un producto en investigación; esté o no

relacionado con éste (73).

35

III. HIPÓTESIS Y VARIABLES

III.1. Hipótesis

No corresponde.

III.2. Variables

Variable independiente: Colutorios

Variable dependiente: Actividad antiviral contra el SARS-CoV-2

El cuadro de Operacionalización de variables se muestra en el Anexo 1.

36

IV. MATERIALES Y MÉTODOS

IV.1. Área de estudio

Éste estudio de investigación fue realizado de manera virtual en Lima-Perú e

incluyó artículos publicados entre Enero 2020 a Setiembre 2021.

IV.2. Diseño de investigación

Observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo.

IV.3. Población y muestra

La población empleada estuvo compuesta de los artículos científicos

recopilados que evaluaron la actividad viricida de colutorios contra SARS-CoV-

2, buscados en las bases de datos Pubmed, Web of Science y Scopus durante

el periodo de Enero 2020 y Setiembre 2021.

IV.4. Procedimientos, técnicas e instrumentos de recolección de información

La búsqueda de artículos científicos se realizó en las bases de datos

Pubmed, Web of Science y Scopus y se utilizó la denominación de búsqueda

“(COVID 19 OR COVID-19 Virus Disease OR 2019-nCoV Disease OR SARS

CoV 2 Infection) AND (Mouthwashes OR Mouth Rinses OR Mouth Bath OR

Mouth Wash)”.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

a. Artículos de investigación que hayan evaluado la actividad viricida

de colutorios contra el SARS-CoV-2.

b. Artículos de investigación publicados en el periodo desde el 01 de

enero del 2020 hasta el 30 de setiembre del 2021.

c. Trabajos de investigación de fuentes primarias.

d. Artículos publicados en idioma español o inglés.

e. Estudios clínicos (in vivo) o experimentales en laboratorio (in vitro).

37

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

a. Artículos de investigación que hayan evaluado la actividad viricida

de colutorios contra otros virus diferentes al SARS-CoV-2.

b. Artículos de investigación que hayan evaluado la actividad viricida

de componentes activos que no se incluyen en colutorios

comercializados.

c. Artículos de investigación que no evalúen la carga viral antes y

después del uso de colutorios.

d. Artículos de investigación que evalúen al mismo tiempo una

intervención adicional a los colutorios como por ejemplo el uso de

spray o soluciones nasales.

e. Trabajos de investigación como revisiones sistemáticas, capítulos

de libros, protocolos o cartas al autor.

f. Estudios in silico.

g. Artículos publicados en idiomas diferentes a español o inglés.

h. Trabajos de investigación publicados fuera del periodo propuesto.

Para la identificación y selección de artículos se tomó como referencia los

criterios descritos de la declaración PRISMA (Preferrer Reporting Items For

Systematic Reviews and meta-analyses) (79), la cual presenta la estructura

básica del contenido que debe reportarse para las investigaciones

sistemáticas.

Una vez que los artículos se seleccionaron, se procedió con la revisión de

cada uno de ellos. De esta revisión se extrajo la siguiente información de

cada uno de los artículos.

1. Título del artículo científico

2. Palabras clave de búsqueda

3. DOI

4. Revista científica

5. Cuartil

6. Autores del artículo

38

7. Fecha de publicación

8. Sustancia activa o producto evaluado

9. Tipo de estudio (in vitro/in vivo)

10. Metodología/Intervención

11. Resultados

La información fue recolectada en una tabla del programa Microsoft Excel

2013.

IV.5. Análisis estadístico

No corresponde.

39

V. RESULTADOS

Luego de realizar la búsqueda en las tres bases de datos con los términos y

operadores booleanos mencionados en la metodología, la búsqueda en Pubmed

arrojó 146 trabajos de investigación, la búsqueda en Web of science (WOS)

arrojó 123 trabajos de investigación y por último la búsqueda en Scopus arrojó

208 trabajos de investigación.

De los 477 resultados identificados en las bases de datos seleccionadas, 209 se

excluyeron por ser duplicados y los 268 restantes pasaron a evaluación mediante

lectura de los títulos y resúmenes, de acuerdo con los criterios de inclusión y

exclusión propuestos fueron excluidos 240 trabajos de investigación y quedaron

28 artículos científicos elegidos para leerse y analizarse completamente.

La información de los 28 artículos fue recolectada en una tabla en el programa

Microsoft Excel 2013, la tabla se muestra en el anexo 2, se analizó con más

detalle si cada artículo tenía opción a ser elegido, en esta fase se consideró con

más detenimiento los criterios de exclusión y adicionalmente se dejó constancia

de la justificación de los artículos excluidos los cuales fueron 7. En la figura 10,

se muestra el diagrama con los artículos incluidos y excluidos en cada etapa, la

figura se tomó de referencia de la metodología PRISMA 2009 (79) y se adaptó

al español con las cantidades del resultado de búsqueda en el presente trabajo.

Se eligieron finalmente 21 artículos científicos que cumplían con los criterios de

inclusión, 12 estudios in vitro y 9 estudios in vivo, todos los estudios evaluaron la

actividad viricida de colutorios o componentes de este frente al SARS-CoV-2.

40

Figura 10. Diagrama de flujo PRISMA del proceso de búsqueda y resultados.

Adaptado de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analyses: The PRISMA Statement (79)

La Tabla 1 muestra los estudios in vitro elegidos, así mismo se describe un

resumen de la metodología utilizada y resultados.

La Tabla 2 muestra los estudios in vivo elegidos, así mismo se describe un

resumen de la intervención empleada y resultados.

La Tabla 3 muestra los 7 estudios que fueron excluidos por no estar directamente

relacionados con el objetivo de la presente investigación y no cumplieron con los

criterios de inclusión.

41

Tabla 1. Sustancia activa/producto evaluado, metodología y resultados de los estudios in vitro elegidos.

Estudio Sustancia activa o producto evaluado

Metodología Resultados

Bidra y colaboradores (80)

- PVP-I 1,0%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 2,5%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 3,0%, solución antiséptica de enjuague bucal - H2O2 3,0% - H2O2 6,0%

Los compuestos a prueba se mezclaron con la suspensión de virus en proporción 1:1 con un tiempo de contacto de 15 y 30 segundos. Inmediatamente después se neutralizó con medio y se prepararon diluciones seriadas para luego sembrar en placas que contenían células Vero 76. Se cuantificó el CCID50 mediante el método Reed-Muench.

Se demostró que en un tiempo de contacto de 15 y 30 segundos, las soluciones a base de PVP tuvieron el mismo efecto y lograron reducir > 4,33 log10 CCID50, sin embargo en el caso del H2O2 no se demostró actividad viricida significante (reducción de 1,0 log10 CCID50).

Anderson y colaboradores (81)

- PVP-I 1% (Betadine® Gargle and Mouth Wash)

Se evaluó la actividad del enjuague bucal al 1% y 0,5% contra el SARS-CoV-2 con un tiempo de contacto de 30 segundos a 21°C siguiendo de referencia las directrices de la Norma EN-14476, se utilizó como sustancia interferente el PBS+BSA. Inmediatamente después, se realizaron diluciones seriadas y se inoculó en cultivo de células Vero E6. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales y se expresaron en TCID50/mL.

Se demostró que el enjuague bucal a base de PVP-I sin diluir (1%) y en una dilución 1:2, tuvieron una reducción ≥ 4 log10 TCID50/mL de SARS-COV-2 en contacto por 30 segundos.

42

Meister y colaboradores (82)

- H2O2 (Cavex Oral Pre-Rinse) - CHX (Clorhexamed Forte) - Cloruro de benzalconio y Cloruro de decualinio (Dequonal) - CHX 0,2% (Dynexidine Forte 0,2%) - PVP-I 1,0% (Iso-Betadine mouthwash 1,0%) - Etanol y aceites escenciales (Listerine® Cool Mint) - Diclorhidrato de octenidina (Octenident mouthwash) - Poliaminopropil biguanida, polihexanida (ProntOral mouthwash)

Se evaluó la actividad del enjuague bucal contra el SARS-CoV2 en contacto de 30 segundos. Se mezcló 1 parte de suspensión de virus y 8 partes del producto a prueba. En esta mezcla se incluyó una sustancia interferente para imitar las secreciones respiratorias. Se realizó diluciones seriadas para detener la reacción. Se determinó el título viral mediante titulación en células Vero E6 y tinción con violeta de cristal para identificar los efectos citopáticos. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales.

Las formulaciones con mayor actividad viricida contra la cepa 1 de SARS-CoV-2 (UKEssen) fueron las que estaban compuestas con PVP-I (reducción ≥γ,11 log10 TCID50), etanol más aceites esenciales (reducción ≥γ,11 log10 TCID50) y cloruro de benzalconio y decualinio (reducción ≥γ,11 log10 TCID50). Los enjuagues que demostraron menor actividad fueron los que estaban compuestos de peróxido de hidrógeno, clorhexidina, diclorhidrato de octenidina y poliaminopropil biguanida (polihexanida).

Pelletier y colaboradores (57)

- PVP-I 3,0%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 1,5%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 1,0%, solución antiséptica de enjuague bucal

El enjuague bucal puesto a prueba se mezcló con la solución de virus en dilución 1:1, quedando al 50% ambas soluciones, se incubó 1 minuto a temperatura ambiente y se neutralizó con medio de mantenimiento para luego cuantificar por el ensayo de dosis infectiva para cultivo celular (CCID50) utilizando diluciones y sembrándolas en placas que contenían células Vero 76.

Los antisépticos orales de PVP-I probados en las 3 concentraciones (0,5%, 0,75% y 1,5%) redujeron >4 log10 CCID50 del virus infeccioso, con un tiempo de contacto de 1 minuto.

43

Xu y colaboradores (83)

- Timol 0,064%, Salicilato de metilo 0,06%, Mentol 0,042% y Eucaliptol 0,092%, Etanol 20-30% (Listerine® Antiseptic Original) - H2O2 1,5% (Colgate Peroxyl) - CHX 0,12%, Solución antiséptica - PVP-I 10%, Solución antiséptica

Se añadió enjuagues bucales en diluciones al SARS-CoV-2 competente en replicación que expresa mNeonGreen. Se sedimentaron los virus inmediatamente mediante centrifugación y se aspiró el sobrenadante (enjuague bucal). Se resuspendió el sedimento en medio (fluorobrita con 2% de FBS) y se añadió al medio de cultivo de células Vero E6. Se midió la infección viral mediante la intensidad de la fluorescencia a las 24h después de la infección.

Los enjuagues bucales Listerine® al 50%, clorhexidina de gluconato al 50%, Colgate Peroxyl al 50% y povidona yodada al 5% demostraron el bloqueo significativo de la infectividad viral del SARS-COV-2, sin embargo los efectos antivirales de Colgate Peroxyl y povidona yodada fueron asociados a su alta citotoxicidad.

Hassandarvish y colaboradores (84)

- PVP-I 1% (Betadine Gargle & Mouthwash)

Se probó el enjuague bucal (sin diluir y diluído al 50%) contra el SARS-CoV-2 en un tiempo de contacto de 15, 30 y 60 segundos siguiendo las directrices de la Norma EN-14476. Inmediatamente después se realizaron diluciones seriadas y se inoculó en placas de cultivo de células Vero E6. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales y se expresaron en TCID50/mL.

El enjuague bucal de PVP-I 1% sin diluir logró una reducción >5 Log10 TCID50 del virus infeccioso a los 15, 30 y 60 segundos, y diluido al 50% logró una reducción >4Log10 pasando 15 segundos y reducción >5 log10 TCID50 a los 30 como 60 segundos.

Jain y colaboradores (85)

- CHX 0,2% (Sigma Aldrich Nº de cat. C9394) - PVP-I 1% (Enjuague bucal comercializado)

Se diluyó la CHX a 0,2% y 0,12% y la PVP-I a 1%. El compuesto probado se mezcló con la suspensión de virus con un tiempo de contacto de 30 y 60 segundos para después inocularlas en placas con cultivo celular (Vero E6) por 1 hora a 37°C. Luego de la incubación se aisló el ARN de las células y se analizó mediante PCR.

Ambos compuestos con tiempos de contacto de 30 y 60 segundos mostraron inactivación del SARS-CoV-2, siendo el porcentaje de inactivación más alto (>99,9%) para la clorhexidina al 0,2% a los 60 segundos y el porcentaje de inactivación más bajo (99,8%) para la

44

povidona yodada al 1% a los 30 segundos.

Steinhauer, y colaboradores (86)

- CHX 0,1% (Chlorhexamed fluid 0,1%) - CHX 0,2% (Chlorhexamed forte alkoholfrei 0,2%) - Diclorhidrato de octenidina y fenoxietanol (Octenisept)

Se probó los enjuagues bucales contra el SARS-CoV-2 en tiempos de contactos diferentes para cada formulación (entre 15s - 10min), siguiendo el método EN-14476. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales y se expresaron en TCID50/mL.

Las 2 formulaciones que contenían clorhexidina no mostraron buenos resultados, la reducción fue <1 log10 TCID50 con tiempos de contacto incluso de 10 minutos. El resultado si fue favorable para la formulación a base de Diclorhidrato de octenidina y fenoxietanol, con una reducción viral ≥4,γ8 log10 TCID50 en un tiempo de contacto de 15 segundos.

Koch-Heier y colaboradores (87)

- 0,05% CPC + 1,5% H2O2 (ViruProX ®) - 0,1% CHX + 0,05% CPC (BacterX ®) - Solución de CPC al 0,05% - Solución de CHX al 0,1% - Solución 0,05% CPC + 0,1% CHX - Solución H2O2 1,5%

El medio con partículas virales SARS-CoV-2 fueron diluidos 1:2 con el enjuague bucal evaluado con un tiempo de contacto de 30 segundos, inmediatamente se agregó medio de infección (Thermo Fisher Scientific) dando lugar a una dilución 1:20, posteriormente se diluyó nuevamente en el medio de infección hasta 1:40,000 para poder realizar el ensayo en placa de Avicel y cuantificar el virus por UFP/1mL.

Los enjuagues bucales ViruProX ® y BacterX ® reducieron 1x106 UFP/mL con un tiempo de contacto de 30 segundos, no se mostró efecto citotóxico. En el caso de los compuestos evaluados se demostró efecto viricida del CPC al 0,05% sin embargo para H2O2 1,5% y CHX 0,1% no se mostró reducción en el título del virus.

Davies y colaboradores (88)

- CHX 0,2% (Chlorhexidine Gluconate Antiseptic Mouthwash, Peppermint Flavour) contiene etanol - CHX 0,2% (Corsodyl, Alcohol Free Mint Flavour) no contiene

Se probó la actividad antiviral de 7 enjuagues bucales comerciales (cada uno con diferentes componentes activos) contra el SARS-CoV-2. Se mezcló un volumen de la preparación del virus con diez volúmenes de producto y se mezcló bien por inversión. Se incubó a temperatura ambiente durante 1 min,

Los enjuagues que contienen Oxalato dipotásico al 1,4% y PVP-I al 0,58% resultaron con una inactivación eficaz del virus, reducción ≥4,2 log10 TCID50 ml–1 y ≥5,2 log10 TCID50 ml–1 respectivamente. Así mismo, la formulación que contenía más de 1 componente (eucalipto, timol, mentol, fluoruro de sodio y fluoruro de

45

alcohol - Oxalato de dipotasio 1,4% (Listerine® Advanced Defence Sensitive) no contiene alcohol - Eucalipto, timol, mentol, fluoruro de sodio y fluoruro de zinc (Listerine® Total Care) - Ácido hipocloroso estabilizado 0,01-0,02% (OraWize +) - H2O2 1,5% (Peroxyl) - PVP-I 0,58% (Povidente)

luego se tituló generando una serie de diluciones diez veces mayor, éstas se aplicaron directamente a placas con células Vero E6 para determinar el TCID50. Se usó TCF para aumentar la concentración del virus en los casos que la citotoxicidad de los productos tenía un nivel alto.

zinc) inactivó también el virus con una reducción ≥5,2 log10 TCID50 ml–1. Los resultados no fueron favorables para los enjuagues con composición de Gluconato de clorhexidina 0,2%, peróxido de hidrógeno al 1,5% y ácido hipocloroso estabilizado al 0,01-0,02%, con reducciones menores al 0,5 log10 TCID50 ml–1.

Komine y colaboradores (89)

- CPC 0,05% (GUM® WELL PLUS con alcohol) - CPC 0,05% (GUM® WELL PLUS sin alcohol) - CHX 0,06% + CPC 0,05% (GUM® PAROEX 0,06%) - CHX 0,12% + CPC 0,05% (GUM® PAROEX 0,12%) - CPC 0,075% (GUM® Oral Rinse) - CHX 0,12% (GUM® PAROEX) - Clorhidrato de

Cada compuesto fue evaluado contra una suspensión de SARS-CoV-2 en tiempos de contacto de 20 y 30 segundos siguiendo la norma ASTM E1052-20, ensayo de placa. Luego de este tiempo estipulado se neutralizó para inactivar la reacción y seguido a ello se diluyó en serie de 10 veces para medir el título de infectividad viral. Los resultados se expresaron como UFP/mL.

Los enjuagues bucales sólo a base de CPC tuvieron una reducción viral entre 4,1 y 4,4 Log10 UFP/mL con tiempos de contacto de 20 y 30 segundos. Los enjuagues bucales que contenían CPC+CHX tuvieron resultados similares, >4,3 Log10 UFP/mL. Se mostró también que el enjuague bucal a base sólo de CHX no tuvo efecto de inactivación viral suficiente. La más alta reducción resultó con el enjuague bucal a base de clorhidrato de delmopinol alcanzando >5,3 Log10 UFP/mL.

46

delmopinol al 0,20% (GUM® PerioShield) - CPC 0,04% (GUM® MOUTHWASH HERB 2020)

Muñoz-Basagoiti y colaboradores(90)

- CPC 0,05% (Vitis Encias) - CPC 0,05% (Perio Aid Intensitive Care) - CPC 0,07% (Vitis CPC Protect) - CPC 10mM diluído en agua destilada

Se probó la actividad antiviral de 3 formulaciones de enjuagues bucales que contienen CPC frente a la variante D614G del SARS-CoV-2. Después de 2 min de tiempo de contacto, se diluyeron en PBS y se filtraron durante 10 min. Los virus lavados se resuspendieron en medio y se titularon en células Vero E6 a través de diluciones en serie.

El tratamiento de 2 minutos con enjuagues bucales que contienen CPC disminuyó aproximadamente 1000 veces el TCID50 por mililitro de SARS-CoV-2.

47

Tabla 2. Sustancia activa/producto evaluado, intervención y resultados de los estudios in vivo elegidos.

Estudio Sustancia activa o producto evaluado

Intervención Resultados

Yoon y colaboradores (52)

- CHX 0,12% (Enjuague bucal)

Los pacientes usaron 15 mL de enjuague bucal por 30 segundos y se tomaron muestras de saliva antes y 1, 2 y 4 horas después. El SARS-CoV-2 se cuantificó mediante rRT-PCR.

Luego del uso del enjuague bucal de clorhexidina por 30 segundos, se determinó que en las muestras de saliva de ambos pacientes disminuyó la carga viral en las primeras 2 horas, sin embargo luego de este periodo de tiempo volvió a aumentar hasta las 4 horas.

Martínez y colaboradores (54)

- PVP-I 1% (Enjuague bucal)

Los pacientes usaron 15mL de enjuague bucal durante 1 minuto y se tomaron muestras de saliva a los 5 minutos, 1, 2 y 3 horas después. Se cuantificó el SARS-CoV-2 de la saliva mediante rRT-PCR. Adicionalmente también se cuantificó el SARS-CoV-2 basal de un hisopado nasofaríngeo.

Debido al uso de enjuague bucal PVP durante 1 minuto, 2 pacientes (hombre y mujer) tuvieron una caída significativa de carga viral de SARS-CoV-2 hasta por 3 horas, sin embargo en el caso de los otros 2 pacientes no se observó reducción de la carga viral pero tampoco resultó con un aumento de la carga viral basal dentro de las 3 horas evaluadas.

Gottsauner y colaboradores (91)

- H2O2 al 1% Previamente los pacientes hicieron gárgaras con 20 mL NaCl 0,9% por 30 segundos. Inmediatamente después, usaron 20mL de enjuague bucal de Peróxido de hidrógeno e hicieron gárgaras durante 30 segundos, se analizó la carga viral intraoral por RT-PCR luego de 30 minutos. Los criterios

Sólo 10 de los 12 pacientes culminaron el estudio no se observó una reducción significativa luego de usar el enjuague bucal de peróxido de hidrógeno por 30 segundos.

48

de exclusión fueron pacientes con ventilación mecánica o con estomatitis severa.

Seneviratn y colaboradores (92)

- PVP-I 0,5% (Betadine Gargle and Mouthwash 10 mg) - CHX 0,2% (Pearly White Chlor-Rinse) - CPC al 0,075 % (Colgate Plax mouthwash)

Los pacientes usaron el enjuague bucal asignado por 30 segundos (4 pacientes con 5mL de PVP diluido con 5mL de agua, 6 pacientes con 15mL de CHX, 4 pacientes con 20mL de CPC y 2 del grupo control con 15mL de agua estéril), se recolectó la muestra de saliva antes del procedimiento y luego de 5 minutos, 3 y 6 horas. Se cuantificó el SARS-CoV-2 de la saliva mediante rRT-PCR.

Los pacientes que usaron el enjuague bucal de CPC y povidona yodada por 30 segundos disminuyeron la carga viral en la saliva hasta las 6 horas a diferencia del grupo control.

Huang y colaboradores (93)


Los pacientes usaron 15mL del enjuague bucal asignado por 30 segundos 2 veces al día. Al cuarto día, se tomaron las muestras de la orofaringe y se analizó por RT-PCR. Los criterios de exclusión fueron pacientes con sondas nasogástricas o endotraqueales. Adicionalmente, los diagnósticos de COVID-19 se confirmaron mediante RT-PCR por un frotis nasofaríngeo.

Después de 4 días usando el enjuague bucal de clorhexidina por 30 segundos, 41 de 66 pacientes resultaron negativos en la detección de SARS-CoV-2 en la orofaringe. A comparación del grupo control que sólo 3 de los 55 pacientes dieron negativo.

Elzein y colaboradores (94)

- CHX 0,12% (Enjuague bucal comercial) - PVP-I 1% (Enjuague bucal comercial)

Los pacientes usaron 15 mL del enjuague bucal asignado por 30 segundos. Las muestras de saliva fueron recolectadas antes del procedimiento y 5 minutos después. La carga viral en la saliva se calculó mediante RT-PCR.

A los 5 minutos, se observó una reducción significativa de la carga viral de SARS-CoV-2 después de usar 30 segundos el enjuague bucal de clorhexidina y povidona yodada a comparación del grupo control.

49

Schürmann y colaboradores (95)

- Agua, sorbitol, xilitol, aceite de ricino hidrogenado PEG-40, lauril sulfato de sodio, goma de celulosa, hidroxiapatita, fenoxietanol, zinc PCA, benzoato de sodio, metil cocoil taurato de sodio, ácido fosfórico, sacarina de sodio, miristoil sarcosinato de sodio, lactoferrina, hialuronato de sodio, saborizante y alcohol bencílico (Linola® sept Enjuague bucal)

Los pacientes usaron el enjuague bucal asignado por 1 minuto. Se tomaron muestras de hisopados nasofaríngeos para analizar la presencia de SARS-CoV-2 por RT-PCR antes y después de 5 minutos de la intervención. Adicionalmente, a 5 pacientes se les tomaron frotis nasofaríngeos a las 2,4 y 6 horas después de la intervención.

Se observa un aumento de los valores Ct de 3,1 (desviación estándar 3,6). Este resultado señala una reducción de la carga viral en la faringe de alrededor de un 90%. Se determinó también que la carga viral en la saliva disminuyó y tardó 6 horas en volver a la carga viral inicial.

Carrouel y colaboradores (96)

- -ciclodextrina-citrox o CDCM (Enjuague bucal)

Los pacientes usaron 30mL del enjuague bucal asignado 3 veces al día por 1 minuto (a las 9, 14 y 19 horas) durante 7 días. Las muestras de saliva fueron recolectadas el primer día antes del procedimiento (T1= 9 horas) y después (T2= 13 horas y T3=18 horas). Los siguientes 6 días se recolectó la muestra de saliva a las 15 horas. La carga viral en la saliva se calculó mediante RT-PCR.

El primer día de uso del enjuague bucal CDCM, la carga viral disminuyó ligeramente a diferencia del grupo placebo en las muestras de los 3 tiempos. Durante los 7 días, se observó una disminución continua en el grupo con CDCM y placebo, la carga fue menor al día 7 para ambos grupos a comparación del día 1. No se demostró diferencias significativas entre el grupo con CDCM y el de placebo.

50

Eduardo y colaboradores (97)

1. CPC 0,075% + Zn 0,28% (Colgate Total 12®) 2. H2O2 1,5% (Peroxyl®) 3. CHX 0,12% (PerioGard®) 4. H2O2 1,5% + CHX 0,12% (Peroxyl® + PerioGard®)

Los pacientes usaron de 10 a 20 mL del enjuague bucal asignado por 30 segundos o 1 minuto. Las muestras de saliva fueron recolectadas antes del procedimiento (T0), inmediatamente después (T1) y luego de 30 minutos (T2) y 60 minutos (T3). La carga viral en la saliva se calculó mediante RT-PCR.

El enjuague bucal CPC+Zinc y CHX mostraron una reducción significativamente mayor de la carga viral de SARS-CoV-2 en la saliva hasta por 60 minutos. El enjuague bucal a base de peróxido de hidrógeno mostró una reducción sólo por 30 minutos.

51

Tabla 3. Estudios excluidos que no cumplieron con los criterios de inclusión.

Autores Título del estudio Tipo de estudio Razón de exclusión

Meyers y colaboradores (56)

Lowering the transmission and spread of human coronavirus

In vitro Este estudio se descartó debido a que no se evaluó la actividad viricida de colutorios contra el SARS-CoV-2, sino contra el HCoV-229e.

Muhamed y colaboradores (98)

Repurposing 0,5% povidone iodine solution in otorhinolaryngology practice in Covid 19 pandemic

In vivo Este estudio se descartó debido a que no se evaluó la actividad viricida de colutorios contra el SARS-CoV-2, sólo se evaluó la tolerabilidad de PVP-I al 0,5% en pacientes y trabajadores sanitarios.

Khan y colaboradores (99)

A quadruple blind, randomised controlled trial of gargling agents in reducing intraoral viral load among hospitalised COVID-19 patients: A structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial

In vivo Este estudio se descartó debido a que se publicó sólo el protocolo del ensayo clínico y los resultados aún no están disponibles.

Carrouel y colaboradores (100)

Salivary and Nasal Detection of the SARS-CoV-2 Virus After Antiviral Mouthrinses (BBCovid): A structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial

In vivo Este estudio se descartó debido a que se publicó sólo el protocolo del ensayo clínico y los resultados aún no están disponibles.

Guenezan y colaboradores (58)

Povidone Iodine Mouthwash, Gargle, and Nasal Spray to Reduce Nasopharyngeal Viral Load in Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial

In vivo Este estudio se descartó debido a que evaluó al mismo tiempo una intervención adicional al colutorio (pulverización nasal)

Di Domênico y colaboradores (101)

Effectiveness of hydrogen peroxide as auxiliary treatment for hospitalized COVID-19 patients in Brazil: preliminary results of a randomized double-blind clinical trial

In vivo Este estudio se descartó debido a que evaluó al mismo tiempo una intervención adicional al colutorio (lavado nasal)

Di Domênico y colaboradores (102)

Hydrogen peroxide as auxiliary treatment for COVID-19: A randomized double-blind clinical trial

In vivo Este estudio se descartó debido a que evaluó al mismo tiempo una intervención adicional al colutorio (spray nasal)

52

VI. DISCUSIÓN

El uso de colutorios o enjuagues bucales es una de las recomendaciones por

parte de odontólogos para mantener una buena higiene oral debido a sus

características antibacterianas (42). Dado que es un producto utilizado en la

cavidad oral ha sido relacionada con una posible actividad viricida contra el

SARS-CoV-2, un virus que desde su aparición se caracterizó por su rápida

propagación ocasionando una pandemia y siendo el mayor desafío de salud

pública en el mundo en los 2 últimos años. La amplia disponibilidad de colutorios

o enjuagues bucales en el mercado hace que pueda considerarse una opción

atractiva y, por consiguiente, integrarse fácil y rápidamente a los protocolos de

control de infecciones durante esta pandemia sin embargo se requiere evidencia

científica para dar soporte a esta premisa.

La búsqueda en bases de datos arrojó una mayor cantidad de estudios que

evaluaron la povidona yodada (PVP-I). El interés por investigar este principio

activo puede deberse a que en estudios anteriores la PVP-I ya había demostrado

actividad contra otros virus, incluyendo la familia del coronavirus MERS-CoV y

SARS-CoV, como se demostró en la investigación de Moreno y colaboradores

(103). Esto motivó a que, en el 2020, estudios como los de Mady (104) y Suresh

(105) propongan realizar lavados orales y nasales con PVP-I para pacientes y

profesionales de salud como una intervención de salud pública contra el SARS-

CoV-2. Se le atribuyó la actividad viricida de la PVP-I al yodo que es un oxidante,

el yodo liberado reacciona con grupos funcionales de aminoácidos y nucleótidos,

así como con dobles enlaces de ácidos grasos, lo que resulta en la destrucción

de varias estructuras y enzimas de diferentes virus, incluyendo al SARS-CoV-2

que es un virus susceptible a la oxidación (106).

Anderson (81), Hassandarvish (84), Meister (82) y Davies (88) fueron parte de

los primeros autores en evaluar in vitro los diferentes productos comercializados

a base de Povidona yodada contra el SARS-CoV-2. Todos estos autores

mencionados coincidieron que en sus estudios experimentales tenían como

referencia la metodología de la Norma Europea EN 14476, la cual especifica los

53

requisitos mínimos para evaluar la actividad viricida de productos químicos como

desinfectantes y antisépticos debido a que su uso está destinado al área médica,

por lo cual es parte de la legislación europea que para tener el permiso de

comercializarse deberían pasar previamente por esta prueba (107). La

metodología original expone el producto a evaluar con 3 diferentes virus sin

envoltura, sin embargo, a fin de evaluar la actividad contra el SARS-CoV-2, los

autores modifican el virus expuesto con una cepa de ésta y consideran también

que una reducción ≥4 log10 del SARS-CoV-2 representa una actividad eficaz del

componente evaluado.

Anderson y colaboradores (81) evaluaron el enjuague bucal libre de alcohol

“Betadine® Gargle and Mouth Wash”, y demostraron que el enjuague sin diluir y

diluido a 1:2, es decir la povidona yodada a concentraciones de 1% y 0,5%, tenía

una reducción ≥ 4 log10 TCID50/mL de SARS-COV-2 con sólo 30 segundos

como tiempo de contacto. Teniendo la premisa que una reducción ≥4 log10 se

puede considerar evidencia de una actividad desinfectante eficaz ya que se

relaciona a una tasa de destrucción ≥99,99% según las directrices de la Agencia

Europea de Sustancias y Preparados químicos (ECHA por sus siglas en inglés)

(107), el resultado de la investigación de Anderson (81) demostraría actividad

viricida contra el SARS-CoV-2, sin embargo, no se especifica alguna diferencia

de la actividad entre las 2 concentraciones probadas (1% y 0,5%). Ambos

resultados, incluso tomando en cuenta otros antisépticos evaluados en este

mismo estudio, se expresaron con una reducción ≥ 4 log10 TCID50/mL del título

viral.

Luego de unos meses, Hassandarvish y colaboradores (84) pusieron a prueba

este mismo producto comercial “Betadine® Gargle and Mouth Wash”, ésta

investigación fue más completa a la anterior de Anderson (81) debido a que se

evaluó las mismas concentraciones de enjuague bucal pero a diferentes tiempos

de contacto (15, 30 y 60 segundos). Además, se consideró evaluar en

condiciones limpias y sucias, ambas condiciones incluían albúmina de suero

bovino con la diferencia que la condición sucia incluía adicionalmente eritrocitos

humanos como una sustancia biológica interferente a fin de simular la suciedad

orgánica. El enjuague bucal sin diluir y diluido (1:2) mostró una reducción > 5

54

log10 TCID50/mL en los tres tiempos de contacto, sólo se observó una reducción

menor (> 4 log10 TCID50/mL) a los 15 segundos de prueba con el enjuague

diluido al 50%, este resultado puede relacionarse que a menos tiempo de

contacto produce menos actividad viricida. Cabe mencionar que se obtuvo los

mismos resultados a condiciones limpias y sucias por lo cual se puede interpretar

que es poco probable que, frente a sustancias interferentes como tejido

biológico, la actividad viricida del PVP-I se vea afectada.

Los resultados de la investigación hecha por Hassandarvish (84) varían

ligeramente con el estudio de Anderson (81), exactamente la diferencia es de

1log10 de reducción a los 30 segundos y puede atribuirse a diferentes

condiciones experimentales del ensayo como por ejemplo, al cultivo inicial del

virus, la cepa utilizada en el estudio de Anderson (81) es hCoV-19 / Singapore /

2/2020 y en la investigación de Hassandarvish (84), algunos datos no están

especificados, incluyendo la cepa utilizada. Sin embargo, ambos resultados

pueden considerarse como una actividad viricida según las directrices de la

ECHA dado que la reducción es mayor o igual a 4 log10 del SARS-CoV-2.

Los resultados del estudio de Anderson (81) y Hassandarvish (84) fueron

similares al estudio de Davies (88), es decir se obtuvo reducciones mayores a 4

log10 del SARS-CoV-2, demostrando así la actividad viricida de enjuagues

comerciales a base de povidona yodada, sin embargo, no se encontró detalles

de la composición del producto que pusieron a prueba llamado Povident ®, sólo

de la concentración del principio activo a 0,58%, el cual se expuso a una

concentración normal y otra mayor de virus (TCF o líquido de cultivo celular

concentrado) con la finalidad de aumentar la reducción del título detectable sin

realizar un procedimiento de purificación. Se obtuvo como resultado final una

reducción ≥4,1 log 10 TCID50 en TCF no concentrado y una reducción ≥5,β

log 10 TCID50 en TCF concentrado.

Con el fin de reducir la posibilidad que la actividad viricida sea atribuida a otros

componentes en los enjuagues comerciales, se evaluaron también soluciones

únicamente de povidona yodada a diferentes concentraciones desde 0,5% hasta

3% en los estudios de Bidra (80) y Pelletier (108), los resultados se expresaron

55

en CCID50 (cantidad de virus que infecta al 50% del cultivo celular inoculado) o

también conocida como TCID50 (dosis infectiva al 50% en cultivo de células).

En el estudio de Bidra (80) la reducción fue >4,33 log10 CCID50 al evaluar PVP-

I al 1,0, 1,5 y 3,0% por 60 segundos contra el SARS-CoV-2. Así mismo en el

estudio de Pelletier (108) se obtuvo una reducción >4 log10 CCID 50 al evaluar

PVP-I al 1,0, 2,5 y 3,0% por 15 y 30 segundos contra el SARS-CoV-2. Estos

resultados fueron similares a los estudios de Anderson (81), Hassandarvish (84)

y Davies (88), que evaluaron enjuagues comerciales a base de PVP-I y también

coincidieron que no hubo diferencias significativas por las concentraciones

mayores puestas a prueba como 1,5, 2,5 o 3% por lo que se podría considerar

que la concentración de 1% en enjuagues bucales comerciales son también

suficientes para lograr la actividad viricida contra el SARS-CoV-2.

De todos los estudios que evaluaron PVP-I, demostrando una reducción mayor

a 4 log10, sólo el estudio de Meister y colaboradores (82) tuvo un resultado

diferente con una reducción menor del título viral, esta investigación evaluó la

actividad del enjuague bucal comercial Iso-Betadine, el cual contenía povidona

yodada al 1%, contra 3 cepas diferentes de SARS-CoV-2. La reducción más alta

alcanzada fue contra la Cepa 1 resultando en una reducción ≥γ,11 log10 TCID50

del título viral, este valor encontrado puede deberse al tipo de Cepa expuesto al

enjuague bucal ya que en este mismo estudio la Cepa 2 y 3 tuvieron valores

diferentes y menores, sin embargo, no se descarta la posibilidad que, por las

condiciones experimentales o la metodología utilizada, sobre todo por el uso de

cristal violeta, pueda haberse visto afectado el resultado. Además, en esta misma

investigación se evaluaron diferentes componentes activos de enjuagues

bucales y en todos los casos la reducción del título viral fue mayor sólo contra la

Cepa 1 explicando con ello que esta cepa es más susceptible que la cepa 2 y 3

pero pudiendo ser menos susceptible que otras cepas utilizadas en otros

ensayos in vitro, como en el estudio de Anderson (81) y Davies (88).

A diferencia de los estudios de Anderson (81), Hassandarvish (84), Davies (88)

y Meister (82), que tuvieron de referencia la metodología EN 14476 y el método

para cuantificar TCID50, se encontraron otros estudios in vitro que utilizaron

56

metodologías diferentes acompañadas de un análisis de ARN mediante PCR,

como es el caso del estudio de Xu (83) y Jain (85). En ambos casos, la povidona

yodada demostró bloqueo significativo de la infectividad viral sin embargo en el

estudio de Xu (83), la actividad viricida fue asociada a su alta citotoxicidad debido

a que se observó una alteración mayor de la morfología celular en comparación

con otros enjuagues bucales probados. Además, a diferencia de los estudios de

Anderson (81), Hassandarvish (84), Davies (88) y Meister (82), donde contaron

con un tiempo de contacto de 30 a 60 segundos entre el enjuague bucal y el

virus, en la investigación de Xu (83), el tiempo de contacto fue de 30 minutos, un

tiempo significativamente mayor y que puede haber sido causa de la alta

citotoxicidad. Además de esto, se utilizó células como HeLa que expresa hACE2

y células epiteliales orales como TR146, a comparación a estudios previos que

utilizaban células Vero E6 o en su defecto, Vero 76. Esto pudo también ser el

factor diferenciador debido a que las células utilizadas son clave en el proceso

de replicación para el SARS-CoV-2 en el organismo y pudo haber influido en el

ensayo in vitro.

Con respecto a los estudios in vivo, una de las primeras investigaciones que

evaluó la actividad de un enjuague bucal con PVP-I contra el SARS-CoV-2 fue

el que se realizó en mayo 2020 por Martínez y colaboradores (54), el enjuague

bucal contenía povidona yodada al 1% y fue puesto a prueba en 4 pacientes

produciendo durante 3 horas una disminución significativa de la carga viral en la

saliva en sólo 2 pacientes. Al mismo tiempo del estudio, algunos de los

participantes también recibían tratamiento con antivirales (hidroxicloroquina,

lopinavir + ritonavir) y surgió la idea que esto podría influír negativamente en el

estudio sin embargo a la fecha no hay datos que confirmen que alguno de estos

medicamentos pueda actuar contra el SARS-CoV-2, por lo cual no se cree que

esta sea una razón para no validar el ensayo, sino más bien, el bajo número de

pacientes, falta de seguimiento y falta de un grupo control.

Posteriormente, los estudios in vivo de Seneviratn (92) y Elzein (94) también

demostraron la disminución significativa de carga de SARS-CoV-2 en la saliva

de pacientes luego de usar por 30 segundos un enjuague bucal a base de

povidona yodada, estos estudios si contaron con grupos de control debido a que

57

se trataba de ensayos clínicos controlados. En el estudio de Elzein (94), se

limitaron a evaluar sólo 5 minutos después de usar el enjuague bucal mientras

que en el estudio de Seneviratn (92) se evaluó luego de 5 minutos, 3 y 6 horas

manteniéndose la disminución de carga viral intraoral hasta por 6 horas. La

semejanza de los resultados alentadores en estos estudios podría considerarse

que es debido a que ambos utilizaron el mismo tiempo de contacto de 30

segundos entre el enjuague bucal y la PVP-I.

Por otro lado, el gluconato de clorhexidina, presente en muchos enjuagues

bucales, fue también uno de los principios activos más evaluado según la

búsqueda bibliográfica del presente estudio, esto puede deberse a que su acción

contra el SARS-CoV-2 es controversial y se sigue investigando para poder

determinar su acción.

En estudios in vitro como el de Xu (83) y Jain (85), la clorhexidina demostró

reducción de carga viral de SARS-CoV-2, esta posible actividad viricida ha sido

atribuida al desplazamiento de aniones presentes en proteínas de la membrana

viral, lo que causa desestabilización y rompimiento de la envoltura viral (109).

Con respecto al estudio de Jain (85) se evaluó principalmente el gluconato de

clorhexidina como compuesto de ensayo a diferentes concentraciones, versus

un enjuague bucal comercialmente disponible a base de povidona yodada al 1%,

considerando este último componente como el “gold standard”. Los resultados

mostraron ligeramente mayor porcentaje (99,9%) de inactivación del SARS-CoV-

2 para la clorhexidina a concentraciones de 0,12% y 0,2% con un tiempo de

contacto de 30 segundos, no obstante, la povidona yodada al 1% siguió

demostrando inactivar eficazmente al SARS-CoV-2 pero en un porcentaje

ligeramente menor (99,8%). Sin embargo, probablemente debido a que en los

estudios Xu (83) y Jain (85) se utilizó una metodología diferente a la metodología

de referencia EN 14476 o también porque talvez dentro de su composición no

se declaró algún otro ingrediente activo adicional que se le pudiera atribuir la

actividad viricida, los resultados no coincidieron con los demás estudios

posteriores que evaluaron la clorhexidina como lo son las investigaciones de

Meister (82), Davies (88) y Steinhauer (86) los cuales si tomaron como

referencia la metodología EN 14476 y la cuantificación viral TCID 50 para

58

comparar la eficacia de la clorhexidina al 0,2% contra otros compuestos

resultando en una actividad viricida insignificante con una reducción máxima de

1 log10 TCID50 del título viral con tiempo de contacto incluso hasta de 10

minutos.

Del mismo modo, en las investigaciones de Koch-Heier (87) y Komine (89)

utilizaron un mismo método de titulación viral, unidades formadoras de placa

(UFP), y también se concluyó que la clorhexidina a concentraciones de 0,1% y

0,12%, tanto en solución como componente único y como parte de un enjuague

bucal comercial, no tenía actividad viricida, especificando en el estudio de

Komine (89) una reducción de sólo 0,2 Log10 UFP/mL, la cual es una reducción

muy baja que no demuestra tener un efecto antiviral contra el SARS-CoV-2. No

obstante, la clorhexidina demostró tener una reducción viral significativa sólo

cuando formaba parte de una mezcla de enjuague bucal con otro componente

como el cloruro de cetilpiridinio (CPC), por lo cual se podría interpretar que la

actividad sea atribuida más al CPC que a la clorhexidina.

Respecto a los estudios in vivo con gluconato de clorhexidina, la primera

investigación publicada fue de Yoon y colaboradores (52), la cual se realizó sólo

en 2 personas que usaron un enjuague bucal de clorhexidina por 30 segundos

produciendo una disminución de la carga viral oral en las primeras 2 horas. Sin

embargo, luego de este periodo de tiempo volvió a aumentar hasta las 4 horas.

Un factor no controlado en la investigación fue que los pacientes al mismo tiempo

recibían tratamiento de antivirales (hidroxicloroquina 400mg, lopinavir 400mg +

ritonavir 100mg), no se ha demostrado que estos antivirales reduzcan la carga

de SARS-CoV-2, por lo cual el uso de estos medicamentos no influiría

negativamente en el estudio, de igual forma el autor señala que su investigación

no pudo ser completa debido al bajo número de pacientes y falta de un grupo

control.

Se realizaron ensayos controlados por autores como Elzein (94), Eduardo (97) y

Seneviratn (92), los cuales si incluyeron grupos de control en su investigación y

demostraron también una reducción ligera de la carga viral luego de usar

enjuagues bucales a base de clorhexidina al 0,12%. En el estudio de Seneviratn

59

(92) se reportó que el enjuague bucal a base de clorhexidina tuvo una eficacia

variada sobre el SARS-CoV-2 en la saliva y recomiendan más estudios para

establecer la eficacia clínica de este componente. Este resultado puede deberse

a que el enjuague bucal evaluado en el estudio de Seneviratn fue de una marca

diferente al de los estudios de Elzein (94) y Eduardo (97), lo cual puede

corresponder a una diferente composición del enjuague comercial.

El único estudio in vivo que decidió extender la investigación del uso de enjuague

bucal de clorhexidina por más de 1 día fue el del autor Huang (93), los pacientes

utilizaron el enjuague 30 segundos 2 veces al día. Los resultados al 4to día

concluyeron que 41 de 66 pacientes resultaron negativos en la detección de

SARS-CoV-2 en la orofaringe a comparación del grupo control que sólo 3 de 55

pacientes dieron negativos. En este mismo estudio, para prevenir el contagio por

COVID-19, 15 profesionales de la salud (1 médico y 14 enfermeras) usaron

clorhexidina como enjuague bucal y aerosol orofaríngeo 2 veces al día, ninguna

de las enfermeras ni el médico resultó con infección por SARS-CoV-2 durante el

estudio, sin embargo, el análisis formal y controlado no se realizó en este grupo.

Por otra parte, de acuerdo a los resultados en la búsqueda en bases de datos,

el cloruro de cetilpiridinio demostró actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 en

los estudios de Komine (89), Koch-Heier (87) y Muñoz-Basagoiti (90), su

actividad viricida se atribuyó a la neutralización de cargas negativas de grupos

COO- de las proteínas de la membrana viral, así mismo provoca un

desplazamiento de cationes de proteínas de membrana, ambos sucesos

desestabilizan y rompen la envoltura viral (109).

En el estudio de Komine (89), se analizó un enjuague bucal que contenía CPC y

clorhexidina, el cual presentó una reducción significativa de la carga viral, para

confirmar a qué principio activo era atribuido el efecto viricida, se realizó la misma

metodología para cada principio activo por separado. Al analizar el enjuague sólo

de CPC 0,05% (sin alcohol), se concluyó que la mayor parte de la actividad se

debía al CPC con una reducción de 4,1 Log10 UFP/mL del SARS-CoV-2. De la

misma forma, en el estudio de Koch-Heier (87), la misma concentración de CPC

se evaluó como componente único de una solución y se demostró que el CPC

60

por sí sólo al 0,05% tenía una reducción significativa de 5,6 x 106 UFP/mL del

virus, respaldando la hipótesis que la actividad viricida en un enjuague bucal está

asociada al CPC y no a otros compuestos.

Adicionalmente, un estudio realizado por Muñoz-Basagoiti (90) confirmó la

actividad viricida del cloruro de cetilpiridinio poniendo a prueba diversas marcas

de enjuagues bucales a base de CPC a concentraciones de 0,05% contra el

SARS-CoV-2 por 2 minutos y obteniéndose en todos los casos una reducción

aproximada de 1000 veces el TCID 50, en este estudio a diferencia de los

anteriores se incluyó saliva esterilizada y se comprobó que no afectó en su

actividad viricida por lo que probablemente este componente estará activo en la

cavidad oral teniendo la misma eficacia.

Con relación a los estudios in vivo, en el estudio Seneviratn (92), el CPC

demostró gran eficacia contra el SARS-CoV-2, incluso igual que la PVP-I, logró

disminuir la carga viral de SARS-CoV-2 en la saliva de los pacientes hasta por 6

horas a diferencia del grupo control. En otra investigación de Eduardo y

colaboradores (97), en donde se utilizó enjuague bucal que contenía CPC y Zn,

también mostró una reducción significativamente mayor de la carga viral del

SARS-CoV-2 en saliva de pacientes por el tiempo máximo evaluado en el

estudio, 60 minutos. Con estos resultados se podría determinar que el CPC por

si sólo en compañía de otros componentes, sigue teniendo la misma actividad

viricida contra el SARS-CoV-2.

El peróxido de hidrógeno usualmente se encuentra en enjuagues bucales a

concentraciones de 1,5% a 2%, fue también un componente evaluado contra el

SARS-CoV-2 debido a que en otros estudios de investigación demostró actividad

eficaz contra virus tales como rinovirus, adenovirus, virus de la influenza A e

incluso la cepa E229 de coronavirus, tal como se demuestra en el estudio de

Méndez (110). Se le atribuye su actividad viricida a sus propiedades oxidantes,

los grupos - R de aminoácidos de las proteínas virales - SH (tiol), - OH (hidroxilo)

y - NH2, - NRH o - NR2 (amino), que no se encuentran comprometidos en los

enlaces covalentes de la estructura primaria, son susceptibles a la oxidación por

agentes como el H2O2 o la PVP-I. Los grupos - SH vecinos se oxidan a – S –S -

61

y los grupos - NH2 a - NO2, esto lleva a cambios en las estructuras terciarias y

cuaternarias de las proteínas, provocando la ruptura de la membrana viral y

alteración de su función (109).

Bidra (80), Meister (82) y Davies (88), en sus estudios in vitro, utilizaron similar

metodología de cuantificación viral y los resultados coincidieron en una

reducción baja del título viral interpretándose en una actividad nula contra el

SARS-CoV-2. La reducción máxima fue de 1,8 Log10 CCID50 y se obtuvo en el

estudio de Bidra (80), en donde se evaluó la acción del peróxido de hidrógeno

(6%) como componente único en una solución durante 30 segundos de tiempo

de contacto. Meister (82) y, Davies (88) evaluaron enjuagues bucales a base de

peróxido de hidrógeno (1-2%), Cavex Oral Pre Rinse y Colgate Peroxyl

respectivamente, ambos tuvieron una reducción incluso menor a 1 Log10

TCID50 del título viral. Esta baja actividad contra el SARS-CoV-2 también fue

comprobada por el estudio de Koch-Heier (87) en donde emplearon una solución

de peróxido de hidrógeno al 1,5% y un tiempo de contacto de 30 segundos, no

se obtuvieron diferencias significativas en comparación al medio de control.

El único estudio dentro de la búsqueda bibliográfica que demostró un bloqueo

del SARS-CoV-2 por peróxido de hidrógeno fue el de Xu y colaboradores (83),

donde se evaluó un enjuague bucal a base de 1,5% de peróxido de hidrógeno,

obteniéndose una potente actividad viricida sin embargo, este resultado puede

deberse a la alta citotoxicidad demostrada en el ensayo de morfología celular.

En este estudio el peróxido de hidrógeno y otros componentes como la povidona

yodada al 0,1% tuvieron una alta citotoxicidad particular que no fue encontrada

en otros estudios que evaluaron los mismos componentes, cabe mencionar que

esta investigación utilizó una metodología singular descrita en párrafos previos,

la cual mostró resultados diferentes en otros estudios que pusieron a prueba los

mismos ingredientes activos, por lo cual se cree que la metodología y recursos

pudo influir y afectar directamente en los resultados.

En el estudio in vivo de Gottsauner y colaboradores (91) que fue realizado en 12

personas, se evaluó el uso del enjuague bucal de peróxido de hidrógeno por 30

segundos y no se observó una reducción significativa del SARS-CoV-2 en la

62

saliva de los pacientes, esta investigación no contó con grupo control, pero cómo

característica principal fue la realización de gárgaras con NaCl 0,9% por 30

segundos previo a usar el enjuague bucal de peróxido de hidrógeno, lo cual

añade una característica que hace más uniformizado el proceso de todos los

participantes. De igual forma el estudio de Gottsauner (91) coincide con los

resultados de las investigaciones in vitro de Bidra (80), Meister (82) y Davies

(88), en donde no se observó reducción viral del SARS-CoV-2.

Otros componentes que están presentes en los enjuagues bucales y se

evaluaron en menos estudios de acuerdo con la búsqueda de la presente

investigación fueron el clorhidrato de delmopinol, dihidrocloruro de octenidina y

los aceites esenciales. El primero de estos tres componentes fue evaluado como

parte de un enjuague bucal comercial llamado GUM® PerioShield que contiene

0,20% de clorhidrato de delmopinol y logró una reducción >5,3 Log10 UFP/mL

del título de SARS-CoV-2 (89). El siguiente componente, octenidina, se evaluó

en el estudio de Meister y colaboradores (82), en donde no se comprobó ninguna

actividad viricida contra el SARS-CoV-2, y el estudio de Steinhauer y

colaboradores (86) en donde sí se obtuvo resultados significativos con sólo 15

segundos de tiempo de contacto entre el enjuague bucal y el virus, obteniéndose

una reducción ≥4,γ8 log 10 del título viral. Estos resultados diferentes pueden

deberse a que en la investigación de Steinhauer y colaboradores (86) la

formulación puesta a prueba fue una mezcla de octenidina y fenoxietanol, que,

aunque no se tiene comprobada la acción del fenoxietanol por sí solo, puede

asociarse a que fue la causante mayoritaria de la actividad viricida. En el caso

de los aceites esenciales, el estudio de Meister y colaboradores (82), Xu y

colaboradores (83) y, Davies y colaboradores (88) evaluaron estos compuestos

en enjuagues bucales comerciales Listerine® Cool Mint, Listerine® Antiseptic

Original y Listerine® Total Care respectivamente, obteniéndose una alta

reducción del título viral SARS-CoV-2 sin embargo esta actividad viricida puede

estar asociada también al alcohol o etanol que formaba parte de los enjuagues

evaluados y que se ha comprobado que influye en la actividad viricida, incluso

se utiliza como un control positivo dentro de algunos ensayos. No se encontraron

estudios in vivo elegibles que pongan a prueba estos componentes.

63

Por otro lado, se observó que dentro de los estudios in vivo, las investigaciones

de Schürmann (95) y Carrouel (96) evaluaron 2 enjuagues bucales a base de

componentes no frecuentes en enjuagues comerciales. En el caso de

Schürmann (95) se evaluó un enjuague bucal llamado Linola sept, marca

alemana, el cual contenía una gran cantidad de componentes (Agua, sorbitol,

xilitol, aceite de ricino hidrogenado PEG-40, lauril sulfato de sodio, goma de

celulosa, hidroxiapatita, fenoxietanol, zinc PCA, benzoato de sodio, metil cocoil

taurato de sodio, ácido fosfórico, sacarina de sodio, miristoil sarcosinato de

sodio, lactoferrina, hialuronato de sodio, saborizante y alcohol bencílico), los

cuales hicieron que se demostrara una reducción de la carga viral en la faringe

de alrededor de un 90%. Se determinó también que la carga viral en la saliva

disminuyó y tardó 6 horas en volver a la carga viral inicial. El segundo enjuague

bucal en el estudio de Carrouel (96), no se reportó el nombre comercial del

enjuague sin embargo se tuvo presente que estaba compuesto de -

ciclodextrina-citrox o CDCM, a pesar de ser un estudio con alrededor de 88

pacientes y contar con un grupo control o placebo con la misma cantidad de

pacientes, los resultados no fueron positivos, se evaluó durante 7 días y se

observó una disminución continua en el grupo con CDCM y también en el grupo

placebo, la carga fue menor al día 7 para ambos grupos a comparación del día

1. No se demostró diferencias significativas entre el grupo con CDCM y el de

placebo.

Dentro de la búsqueda bibliográfica del presente estudio, se encontraron

protocolos de ensayos, en los cuales se aborda la planificación de todo el ensayo

clínico que evaluarán la eficacia de enjuagues bucales comerciales a base de

Povidona yodada, peróxido de hidrógeno y -ciclodextrina contra el SARS-CoV-

2, tales ensayos están inscritos en la página clinicaltrials.gov sin embargo a la

fecha no hay resultados ni conclusiones publicados. No se consideró tampoco

aquellos estudios que tenían doble intervención en evaluación como gárgaras

con enjuagues bucales y adicionalmente sprays nasales debido a que ésta última

medida impactaría en los resultados al ser la nasofaringe una estructura

fundamental en donde se ha encontrado que hay mayor propagación y carga

viral del SARS-CoV-2.

64

En base a la evidencia recopilada en el presente estudio, se ha encontrado una

cantidad mínima de investigaciones científicas in vivo, gran parte de ello influye

el tiempo que toma realizar un ensayo clínico, desde la autorización inicial hasta

el reclutamiento de las personas que están dispuestas a participar en el ensayo

el cual tiene relación con una enfermedad que apareció recientemente a finales

del 2019. Aunque la data muestra resultados significativos para los enjuagues a

base de povidona yodada o cloruro de cetilpiridinio, muchos de los estudios por

el momento no recomiendan a toda la población utilizar enjuagues bucales como

una medida de prevención para el SARS-CoV-2 hasta disponer del respaldo

científico necesario, es decir ensayos clínicos más amplios con un tiempo de

ejecución extenso y suficiente para tomar una decisión en beneficio de la salud

pública.

Adicionalmente, se debe tener en cuenta más consideraciones, estipular esta

medida tempranamente podría traer a confusión en la población en general

haciendo mal uso de estos productos que son comercializados sin prescripción

médica y fáciles de obtener en cualquier farmacia e incluso en los

supermercados. Hay que tener en cuenta que los antisépticos pueden alterar el

microbioma oral normal y no se tiene conocimiento total de cómo un nuevo virus

se puede comportar en un individuo que usa antisépticos de forma continua.

Incluso, se tiene limitado máximo 3 veces el uso de enjuagues bucales con

principios activos a concentraciones controladas, como por ejemplo en el caso

de la povidona yodada, que se ha demostrado su seguridad en la boca sólo hasta

un 5% durante seis meses (111). Los efectos adversos reportados del enjuague

bucal a base de clorhexidina han tendido a restringir su uso a corto y mediano

plazo, uno de los efectos adversos más importantes es la formación de tinción

intrínseca en la mucosa oral, los dientes y las prótesis acrílicas (112). Los efectos

adversos observados con el uso del cloruro cetilpiridinio a largo plazo fueron la

decoloración de los dientes y lengua, incluyendo una irritación de las encías y

úlceras aftosas (113). Ahora bien, probablemente los componentes con más

riesgo que produzcan efectos indeseables son la povidona yodada y el peróxido

de hidrógeno, ambos tienen limitaciones en su uso en la cavidad oral, el peróxido

de hidrógeno debe administrarse en niños bajo supervisión de un adulto y por el

lado de la povidona yodada, debe controlarse su uso en pacientes con

65

hipertiroidismo u otras enfermedades tiroideas (58), adicionalmente, se debe

tener precaución para evitar aspirar en el tracto respiratorio ya que puede causar

complicaciones como neumonitis, fundamental en pacientes intubados.

Por otro lado, habiéndose demostrado en estudios in vivo que el virus SARS-

CoV-2 puede inactivarse hasta de 2 a 6 horas en la cavidad oral luego de usar

un enjuague bucal por 30 segundos, se ha abierto una ventana de posibilidad

para los profesionales de salud bucal, sobre todo en las citas frecuentes de

procedimientos en donde se liberan por parte de los pacientes, aerosoles o gotas

de saliva muy pequeñas produciendo un riesgo de transmisión del

SARS-CoV-2. En una investigación de Cochrane, que fue elaborado por

instituciones científicas, se concluyó que el 82% de los estudios revisados

recomiendan usar enjuagues bucales previo a la intervención oral con el

propósito de disminuir los contagios hacia el personal de salud (114). Los

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de U.S.A. (CDC), así

como la Asociación Dental Australiana (ADA), en sus pautas relacionadas con

COVID-19, también han recomendado el uso de enjuagues bucales previo a los

procedimientos dentales (115,116). Finalmente, la Organización Mundial de la

Salud recomendó el uso de enjuagues bucales previos a procedimientos

dentales para reducir la carga viral del SARS-CoV-2 en la saliva de los pacientes

como medida de control para reducir el riesgo de contagio (117).

66

VII. CONCLUSIONES

1. Se realizó la revisión sistemática utilizando bases de datos como Pubmed,

Web of Science (WOS) y Scopus, en donde se buscó sustento científico de

la actividad viricida de colutorios contra el SARS-CoV-2 en el periodo de

enero 2020 a setiembre 2021. Se encontraron 477 trabajos de investigación

(146 de la fuente de Pubmed, 123 de WOS y 208 de Scopus), de los cuales

finalmente 21 cumplieron con los criterios de inclusión siendo abordados en

el presente estudio.

2. Se analizó a texto completo los artículos seleccionados encontrándose con

12 estudios in vitro y 9 in vivo. Los componentes principales de los enjuagues

bucales o soluciones evaluadas fueron la povidona yodada, el cloruro de

cetilpiridinio, el gluconato de clorhexidina y el peróxido de hidrógeno. Estas

2 primeras sustancias activas en contacto al menos de 2 minutos contra el

SARS-CoV-2 demostraron tener una alta actividad viricida en comparación

al control en ensayos in vitro. En los ensayos in vivo, con el mismo tiempo

de contacto las sustancias activas también demostraron una reducción de la

carga viral de SARS-CoV-2 en la cavidad oral de los pacientes hasta por 2

horas sin embargo los estudios cuentan con tamaños de muestra pequeños,

no incluyen un grupo control o placebo para la comparación por lo cual no

hay resultados precisos y concluyentes.

3. Aunque hay evidencia in vitro que respalda el uso de algunos colutorios o

enjuagues bucales contra el SARS-CoV-2, la evidencia in vivo es aún

limitada y por ahora su acción en la cavidad oral es comprobada sólo por

unas horas, lo cual puede ser beneficioso en procedimientos dentales

protegiendo al profesional de la salud a cargo, pero aún no puede ser

considerado en la población en general como una medida preventiva contra

el SARS-CoV-2. A la fecha se están llevando a cabo ensayos clínicos que

evalúan la actividad viricida de colutorios, se espera que en los próximos

meses los resultados hayan sido publicados.

67

VIII. RECOMENDACIONES

1. Se recomienda esperar los resultados de los ensayos clínicos que se están

llevando a cabo en la actualidad y que evalúan la actividad antiviral de los

colutorios contra el SARS-CoV-2, en base a ello determinar las medidas

preventivas adicionales contra el SARS-CoV-2.

68

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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82

X. ANEXOS

ANEXO 1. Operacionalización de variables.

VARIABLES DEFINICIÓN

.CONCEPTUAL

DEFINICIÓN

.OPERACIONAL

DIMENSIÓN INDICADORES

Independiente

Colutorios

Producto para la cavidad oral que contiene sustancias activas que complementan la higiene bucal.

Producto para la cavidad oral con la finalidad de ejercer actividad antiviral contra el SARS-CoV-2.

In vivo

Frecuencia en el uso de colutorios.

In vitro Concentración del componente activo del colutorio.

Dependiente:

Actividad antiviral contra el SARS-CoV-2.

Capacidad de una sustancia para inactivar a un virus.

Capacidad de las sustancias activas de los colutorios para inactivar el SARS-CoV-2.

In vivo Disminución de carga viral en saliva.

In vitro Disminución de carga viral en cultivos celulares.

83

ANEXO 2. Información extraída de los artículos analizados a texto completo.

N°

Palabras clave de búsqued

a

Autores

Fecha de

publicación

DOI Título del artículo

Revista Cuartil (SJR 2020)

In

vitro

/In

vivo

Sustancia activa o producto evaluado

Metodología / Intervención Resultados

Aceptado

/Rechazado

1

COVID-19; Chlorhexidine; SARS-CoV-2; Saliva; Viral Load.

Yoon y colaboradores

25-May-20

10.3346/jkms.2020.35.e195

Clinical Significance of a High SARS-CoV-2 Viral Load in the Saliva

Journal of

Korean Medical Science

Q2 In vivo


Los pacientes usaron 15 mL de enjuague bucal por 30 segundos y se tomaron muestras de saliva antes y 1, 2 y 4 horas después. El SARS-CoV-2 se cuantificó mediante rRT-PCR.

Luego del uso del enjuague bucal de clorhexidina por 30 segundos, se determinó que en las muestras de saliva de ambos pacientes disminuyó la carga viral en las primeras 2 horas, sin embargo luego de este periodo de tiempo volvió a aumentar hasta las 4 horas.

Aceptado

2

Povidone iodine, SARS Cov, SARS CoV 2, MERS, Prophylaxis, Gargles, Nasal spray

Muhamed y colaboradores

18-Jun-20

10.1016/j.amjoto.2020.102618

Repurposing 0,5% povidone iodine solution in otorhinolaryngology practice in Covid 19 pandemic

American

Journal of

Otolaryngology

and Head and

Neck Surgery

Q2 In

vivo - Povidona yodada

Los pacientes se colocaron gotas en la nariz de PVP-I 0,5% y se enjuagaron la boca por 30 segundos previo a los exámenes. Se comenzó un día antes con duchas nasales y gárgaras para seguir con el procedimiento endoscópico (de garganta y nasal). Se analizó la tolerabilidad y cualquier reacción alérgica.

Los participantes toleraron el 0,5% de PVP-I. Durante el estudio ninguno de los participantes sufrió alergia.

Rechazado

3 NA

Martínez y colaboradores

2-Jul-20

10.1111/odi.13526

Is povidone iodine mouthwash effective against SARS-CoV-2? First in vivo tests

Oral disease

s Q1 In

vivo - PVP-I 1% (Enjuague bucal)

Los pacientes usaron 15mL de enjuague bucal durante 1 minuto y se tomaron muestras de saliva a los 5 minutos, 1, 2 y 3 horas después. Se cuantificó el SARS-CoV-2 de la saliva mediante rRT-PCR. Adicionalmente también se cuantificó el SARS-CoV-2 basal de un hisopado nasofaringeo.

Debido al uso de enjuague bucal PVP durante 1 minuto, 2 pacientes (hombre y mujer) tuvieron una caída significativa de carga viral de SARS-CoV-2 hasta por 3 horas, sin embargo en el caso de los otros 2 pacientes no se observó reducción de la carga viral pero tampoco resultó con un aumento de la carga viral basal dentros de las 3 horas evaluadas.

Aceptado

84

4

Corona virus, dental safety, hydrogen peroxide, oral rinse, povidone‐iodine, SARS‐CoV‐2

Bidra y colaboradores

3-Jun-20

10.1111/jopr.13220

Comparison of In Vitro Inactivation of SARS CoV-2 with Hydrogen Peroxide and Povidone-Iodine Oral Antiseptic Rinses

Journal of

Prosthodontics

Q1 In vitro

- PVP-I 1,0%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 2,5%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 3,0%, solución antiséptica de enjuague bucal - H2O2 3,0% - H2O2 6,0%

Los compuestos a prueba se mezclaron con la suspensión de virus en proporción 1:1 con un tiempo de contacto de 15 y 30 segundos. Inmediatamente después se neutralizó con medio y se prepararon diluciones seriadas para luego sembrar en placas que contenían celulas Vero 76. Se cuantificó el CCID50 mediante el método Reed-Muench.

Se demostró que en un tiempo de contacto de 15 y 30 segundos, las soluciones a base de PVP tuvieron el mismo efecto y lograron reducir > 4,33 log10 CCID50, sin embargo en el caso del H2O2 no se demostró actividad viricida significante (reducción de 1,0 log10 CCID50).

Aceptado

5

Anti-infective agents; COVID-19; PVP-I; Povidone-iodine; SARS-CoV-2; Upper respiratory tract infections; Viruses.

Anderson y colaboradores

8-Jul-20

10.1007/s40121-020-00316-3

Povidone-Iodine Demonstrates Rapid In Vitro Virucidal Activity Against SARS-CoV-2, The Virus Causing COVID-19 Disease

Infectious

Diseases and

Therapy

Q1 In vitro

- PVP-I 1% (Betadine® Gargle and Mouth Wash)

Se evaluó la actividad del enjuague bucal al 1% y 0,5% contra el SARS-CoV-2 con un tiempo de contacto de 30 segundos a 21°C siguiendo de referencia las directrices de la Norma EN-14476, se utilizó como sustancia interferente el PBS+BSA. Inmediatamente después, se realizaron diluciones seriadas y se inoculó en cultivo de células Vero E6. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales y se expresaron en TCID50/mL.

Se demostró que el enjuague bucal a base de PVP-I sin diluir (1%) y en una dilución 1:2, tuvieron una reducción ≥ 4 log10 TCID50/mL de SARS-COV-2 en contacto por 30 segundos.

Aceptado

6

SARS-CoV-2, COVID-19, Hydrogen peroxide, Mouthrinse, Gargle, Intraoral, Viral load

Gottsauner y colaboradores

2-Set-20

10.1007/s00784-020-03549-1

A prospective clinical pilot study on the effects of a hydrogen peroxide mouthrins

Clinical Oral

Investigations

Q1 In vivo

- H2O2 al 1%

Previamente los pacientes hicieron gárgaras con 20 mL NaCl 0,9% por 30 segundos. Inmediatamente después, usaron 20mL de enjuague bucal de Peróxido de hidrógeno e hicieron gárgaras durante 30 segundos, se analizó la carga viral intraoral por RT-

Sólo 10 de los 12 pacientes culminaron el estudio no se observó una reducción significativa luego de usar el enjuague bucal de peróxido de hidrógeno por 30 segundos.

Aceptado

85

e on the intraoral viral load of SARS-CoV-2

PCR luego de 30 minutos. Los criterios de exclusión fueron pacientes con ventilación mecánica o con estomatitis severa.

7

COVID-19, randomised controlled trial, protocol, gargles, nasal lavage, viral load

Khan y colaboradores

14-Set-20

10.1186/s13063-020-04634-2

A quadruple blind, randomised controlled trial of gargling agents in reducing intraoral viral load among hospitalised COVID-19 patients: A structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial

Trials Q1 In vivo

- Peróxido de hidrógeno al 1% - Povidona yodada al 0,2% - Solución salina hipertónica al 2% - Solución novedosa de extracto de Neem

No se incluye No se incluye Rechazado

8

antiviral agents; coronavirus; dissemination; epidemiology; horizontal transmission; pathogenesis;

Meyers y colaboradores

Mar-21

10.1002/jmv.26514

Lowering the transmission and spread of human coronavirus

Journal of

Medical Virology

Q2 In vitro

- Povidona yodada

Se probaron enjuagues nasales y bucales de venta libre para determinar su capacidad para inactivar el HCoV con tiempos de contacto de γ0 segundos, 1 y β minutos. Las reducciones en los títulos se midieron usando el ensayo de dosis infecciosa de cultivo de tejido 50 (TCID50).

La solución de enjuague nasal para bebés al 1 % inactivó el HCoV al 99,9 % con un tiempo de contacto de 2 minutos. Varios enjuagues bucales (incluidos Listerine®), fueron efectivos para inactivar el virus al 99,9 % con un tiempo de contacto de 30 segundos.

Rechazado

86

shedding; virus classification.

9

SARS-CoV-2, oral rinses, inactivation, suspension test, transmission

Meister y colaboradores

29-Jul-20

10.1093/infdis/jiaa471

Virucidal Efficacy of Different Oral Rinses Against Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

The Journal

of Infectio

us Disease

s

Q1 In

vitro

- H2O2 (Cavex Oral Pre-Rinse) - CHX (Clorhexamed Forte) - Cloruro de benzalconio y Cloruro de decualinio (Dequonal) - CHX 0,2% (Dynexidine Forte 0,2%) - PVP-I 1,0% (Iso-Betadine mouthwash 1,0%) - Etanol y aceites escenciales (Listerine® Cool Mint) - Diclorhidrato de octenidina (Octenident mouthwash) - Poliaminopropil biguanida, polihexanida (ProntOral mouthwash)

Se evaluó la actividad del enjuague bucal contra el SARS-CoV2 en contacto de 30 segundos. Se mezcló 1 parte de suspensión de virus y 8 partes del producto a prueba. En esta mezcla se incluyó una sustancia interferente para imitar las secreciones respiratorias. Se realizó diluciones seriadas para detener la reacción. Se determinó el título viral mediante titulación en células Vero E6 y tinción con violeta de cristal para identificar los efectos citopáticos. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales.

Las formulaciones con mayor actividad viricida contra la cepa 1 de SARS-CoV-2 (UKEssen) fueron las que estaban compuestas con PVP-I (reducción ≥γ,11 log10 TCID50), etanol más aceites esenciales (reducción ≥γ,11 log10 TCID50) y cloruro de benzalconio y decualinio (reducción ≥γ,11 log10 TCID50). Los enjuagues que demostraron menor actividad fueron los que estaban compuestos de peróxido de hidrógeno, clorhexidina, diclorhidrato de octenidina y poliaminopropil biguanida (polihexanida).

Aceptado

10

COVID-19; Randomised controlled trial; citrox®; mouthwash; protocol; salivary and real-time PCR;

-

Carrouel y colaboradores

2-Nov-20

10.1186/s13063-020-04846-6

Salivary and Nasal Detection of the SARS-CoV-2 Virus After Antiviral Mouthrinses (BBCovid): A structured

Trials Q1 In

vivo

- -ciclodextrina y Citrox® (enjuagues bucales)

No se incluye No se incluye Rechazado

87

cyclodextrin.

summary of a study protocol for a randomised controlled trial

11

SARS-CoV-2; nasal rinse; oral rinse; povidone iodine.

Pelletier y colaboradores

21-Set-20

10.1177/0145561320957237

Efficacy of Povidone-Iodine Nasal and Oral Antiseptic Preparations Against Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

Ear, Nose & Throat Journal

Q3 In

vitro

- PVP-I 3,0%, solución antiséptica de enjuague bucal - PVP-I 1,5%, solución antiséptica de enjuague bucal -PVP-I 1,0%, solución antiséptica de enjuague bucal

El enjuague bucal puesto a prueba se mezcló con la solución de virus en dilución 1:1, quedando al 50% ambas soluciones, se incubó 1 minuto a temperatura ambiente y se neutralizó con medio de mantenimiento para luego cuantificar por el ensayo de dosis infectiva para cultivo celular (CCID50) utilizando diluciones y sembrandolas en placas que contenían celulas Vero 76.

Los antisépticos orales de PVP-I probados en las 3 concentraciones (0,5%, 0,75% y 1,5%) reducieron >4 log10 CCID50 del virus infeccioso, con un tiempo de contacto de 1 minuto.

Aceptado

12

mouth rinses, antiseptics, SARS-CoV-2

Xu y colaboradores

1-Dic-20

10.1101/2020.12.01.405662

Differential effects of antiseptic mouth rinses on SARS-CoV-2 infectivity in vitro

Pathogens

Q2 In vitro

- Timol 0,064%, Salicilato de metilo 0,06%, Mentol 0,042% y Eucaliptol 0,092%, Etanol 20-30% (Listerine® Antiseptic Original) - H2O2 1,5% (Colgate Peroxyl) - CHX 0,12%, Solución antiséptica - PVP-I 10%, Solución antiséptica

Se añadió enjuagues bucales en diluciones al SARS-CoV-2 competente en replicación que expresa mNeonGreen. Se sedimentaron los virus inmediatamente mediante centrifugación y se aspiró el sobrenadante (enjuague bucal). Se resuspendió el sedimento en medio (fluorobrita con 2% de FBS) y se añadió al medio de cultivo de células Vero E6. Se midió la infección viral mediante la intensidad de la fluorescencia a las 24h después de la infección.

Los enjuagues bucales Listerine® al 50%, clorhexidina de gluconato al 50%, Colgate Peroxyl al 50% y povidona yodada al 5% demostraron el bloqueo significativo de la infectividad viral del SARS-COV-2, sin embargo los efectos antivirales de Colgate Peroxyl y povidona yodada fueron asociados a su alta citotoxicidad.

Aceptado

88

13

COVID-19, SARS-CoV-2, Mouth-rinses, Saliva, Clinical trial, Antiseptics

Seneviratn y colaboradores

14-Dic-20

10.1007/s15010-020-01563-9

Efficacy of commercial mouth-rinses on SARS-CoV-2 viral load in saliva: randomized control trial in Singapore

Infection Q1 In

vivo

- PVP-I 0,5% (Betadine Gargle and Mouthwash 10 mg) - CHX 0,2% (Pearly White Chlor-Rinse) - CPC al 0,075 % (Colgate Plax mouthwash)

Los pacientes usaron el enjuague bucal asignado por 30 segundos (4 pacientes con 5mL de PVP diluído con 5mL de agua, 6 pacientes con 15mL de CHX, 4 pacientes con 20mL de CPC y 2 del grupo control con 15mL de agua estéril), se recolectó la muestra de saliva antes del procedimiento y luego de 5 minutos, 3 y 6 horas. Se cuantificó el SARS-CoV-2 de la saliva mediante rRT-PCR.

Los pacientes que usaron el enjuague bucal de CPC y povidona yodada por 30 segundos, disminuyeron la carga viral en la saliva hasta las 6 horas a diferencia del grupo control.

Aceptado

14 NA

Guenezan y colaboradores

4-Feb-21

10.1001/jamaoto.2020.5490

Povidone Iodine Mouthwash, Gargle, and Nasal Spray to Reduce Nasopharyngeal Viral Load in Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial

JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery

Q1 In

vivo - Povidona yodada 1%

Se incluyeron pacientes ambulatorios mayores de edad positivos para SARS-CoV-2. Los pacientes hicieron 4 enjuagues bucales y gárgaras sucesivas con 25mL de PVP 1%. Adicionalmente, se realizó la cuantificación viral basal mediante RT-PCR por un frotis nasofaringeo.

Todos los pacientes excepto 1 tuvieron un título viral negativo al 3er día. No hubo cambios en la cuantificación del ARN viral a lo largo del tiempo después del uso de PVP-I. La diferencia relativa media en los títulos virales entre el inicio y el día 1 fue del 75% en el grupo experimental y 32% en el grupo control. Todos los pacientes expuestos al PVP-I experimentaron hormigueo nasal desagradable. Asi mismo, se observó elevación de la hormona estimulante de la tiroides después de 5 días de exposición al PVP-I.

Rechazado

15 NA

Hassandarvish y colaboradores

10-Dic-20

10.1038/s41415-020-2402-0

In vitro virucidal activity of povidone iodine gargle and mouthwash against SARS-CoV-2:

British Dental Journal

Q3 In

vitro

- PVP-I 1% (Betadine Gargle & Mouthwash)

Se probó el enjuague bucal (sin diluir y diluído al 50%) contra el SARS-CoV-2 en un tiempo de contacto de 15, 30 y 60 segundos siguiendo las directrices de la Norma EN-14476. Inmediatamente después se realizaron diluciones seriadas y se inoculó en placas de cultivo de células

El enjuague bucal de PVP-I 1% sin diluir logró una reducción >5 Log10 TCID50 del virus infeccioso a los 15, 30 y 60 segundos, y diluido al 50% logró una reducción >4Log10 pasando 15 segundos y reducción >5 log10 TCID50 a los 30 como 60 segundos.

Aceptado

89

implications for dental practice

Vero E6. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales y se expresaron en TCID50/mL.

16

Antiseptic; Covid-19; chlorhexidine; mouth wash; preprocedural rinse; quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction; severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; viral load.

Jain y colaboradores

7-Ene-21

10.4103/jisp.jisp_824_20

Chlorhexidine: An effective anticovid mouth rinse

Journal of

Indian Society

of Periodontology

Q3 In vitro

- CHX 0,2% (Sigma Aldrich Nº de cat. C9394) - PVP-I 1% (Enjuague bucal comercializado)

Se diluyó la CHX a 0,2% y 0,12% y la PVP-I a 1%. El compuesto probado se mezcló con la suspensión de virus con un tiempo de contacto de 30 y 60 segundos para después inocularlas en placas con cultivo celular (Vero E6) por 1 hora a 37°C. Luego de la incubación se aisló el ARN de las celulas y se analizó mediante PCR.

Ambos compuestos con tiempos de contacto de 30 y 60 segundos mostraron inactivación del SARS-CoV-2, siendo el porcentaje de inactivación más alto (>99,9%) para la clorhexidina al 0,2% a los 60 segundos y el porcentaje de inactivación más bajo (99,8%) para la povidona yodada al 1% a los 30 segundos.

Aceptado

17

Coronavirus, SARS-CoV-2, Mouthwash, Octenidine dihydrochloride, Antiviral

Steinhauer, y colaboradores

11-Feb-21

10.1016/j.jhin.2021.01.031

Comparison of the in-vitro efficacy of different mouthwash solutions targeting SARS-CoV-2 based on the European Standard EN 14476

Journal of

Hospital Infectio

n

Q1 In vitro

- CHX 0,1% (Chlorhexamed fluid 0,1%) - CHX 0,2% (Chlorhexamed forte alkoholfrei 0,2%) - Diclorhidrato de octenidina y fenoxietanol (Octenisept)

Se probó los enjuagues bucales contra el SARS-CoV-2 en tiempos de contactos diferentes para cada formulación (entre 15s - 10min), siguiendo el método EN-14476. Mediante el Método de Spearman-Karber se hicieron los cálculos de los títulos virales y se expresaron en TCID50/mL.

Las 2 formulaciones que contenían clorhexidina no mostraron buenos resultados, la reducción fue <1 log10 TCID50 con tiempos de contacto incluso de 10 minutos. El resultado si fue favorable para la formulación a base de Diclorhidrato de octenidina y fenoxietanol, con una reducción viral ≥4,γ8 log10 TCID50 en un tiempo de contacto de 15 segundos.

Aceptado

90

18

antiviral agents, coronavirus, COVID‐19, disinfectants, dissemination, epidemiology, SARS‐CoV‐2, shedding

Huang y colaboradores

1-Abr-21

10.1002/jmv.26954

Use of chlorhexidine to eradicate oropharyngeal SARS-CoV-2 in COVID-19 patients

Journal of

Medical Virology

Q2 In vivo


Los pacientes usaron 15mL del enjuague bucal asignado por 30 segundos 2 veces al día. Al cuarto día, se tomaron las muestras de la orofaringe y se analizó por RT-PCR. Los criterios de exclusión fueron pacientes con sondas nasogástricas o endotraqueales. Adicionalmente, los diagnósticos de COVID-19 se confirmaron mediante RT-PCR por un frotis nasofaringeo.

Después de 4 días usando el enjuague bucal de clorhexidina por 30 segundos, 41 de 66 pacientes resultaron negativos en la detección de SARS-CoV-2 en la orofaringe. A comparación del grupo control que sólo 3 de los 55 pacientes dieron negativo.

Aceptado

19

SARS-CoV-2, mouth rinsing solution, ViruProX®, BacterX® pro, cetylpyridinium chloride

Koch-Heier y colaboradores

3-Mar-21

10.3390/microorganisms9030521

Inactivation of SARS-CoV-2 through Treatment with the Mouth Rinsing Solutions ViruProX(R) and BacterX(R) Pro

Microorganisms Q2 In

vitro

- 0,05% CPC + 1,5% H2O2 (ViruProX ®) - 0,1% CHX + 0,05% CPC (BacterX ®) - Solución de CPC al 0,05% - Solución de CHX al 0,1% - Solución 0,05% CPC + 0,1% CHX - Solución H2O2 1,5%

El medio con partículas virales SARS-CoV-2 fueron diluidos 1:2 con el enjuague bucal evaluado con un tiempo de contacto de 30 segundos, inmediatamente se agregó medio de infección (Thermo Fisher Scientific) dando lugar a una dilución 1:20, posteriormente se diluyó nuevamente en el medio de infección hasta 1:40,000 para poder realizar el ensayo en placa de Avicel y cuantificar el virus por UFP/1mL.

Los enjuagues bucales ViruProX ® y BacterX ® reducieron 1x106 UFP/mL con un tiempo de contacto de 30 segundos, no se mostró efecto citotóxico. En el caso de los compuestos evaluados se demostró efecto viricida del CPC al 0,05% sin embargo para H2O2 1,5% y CHX 0,1% no se mostró reducción en el título del virus.

Aceptado

20

Hydrogen peroxide, COVID-19, SARS-CoV-2, Mouthwashes, Nasal sprays

Di Domênico y colaboradores

1-May-21

10.4178/epih.e2021032

Effectiveness of hydrogen peroxide as auxiliary treatment for hospitalized COVID-19 patients in

Epidemiology and

Health

Q1 In vivo

- Peróxido de hidrógeno

Se incluyeron 40 pacientes hospitalizados positivos para SARs-CoV-2. Se dividieron aleatoriamente en un grupo experimental (gárgaras con H2O2 1 % y lavado nasal con H2O2 0,5%) y un grupo de control. Las soluciones se usaron durante 7 días. Durante el ensayo, se preguntó a los pacientes sobre sus síntomas y posibles efectos

No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos durante la estancia hospitalaria. El síntoma más frecuente en los pacientes el día 0 fue la tos. No hubo diferencia significativa entre los grupos en los síntomas evaluados. La mayoría de los participantes del grupo experimental presentó una reducción del síntoma disnea entre el día 0 a 2. Pocos

Rechazado

91

Brazil: preliminary results of a randomized double-blind clinical trial

adversos. Se registró la presencia y severidad de los síntomas. Los datos se compararon mediante la prueba de Student y de Fisher

pacientes relataron efectos adversos.

21

Covid-19, Mouth wash, Anti-inflammatory, Zinc, Dexpanthenol

Di Domênico y colaboradores

22-May-21

10.1007/s00405-021-06873-8

Mouthrinses against SARS-CoV-2: anti-inflammatory effectivity and a clinical pilot study

European

Archives of Oto-

Rhino-Laryngo

logy

Q1 In vivo

- Agua, sorbitol, xilitol, aceite de ricino hidrogenado PEG-40, lauril sulfato de sodio, goma de celulosa, hidroxiapatita, fenoxietanol, zinc PCA, benzoato de sodio, metil cocoil taurato de sodio, ácido fosfórico, sacarina de sodio, miristoil sarcosinato de sodio, lactoferrina, hialuronato de sodio, saborizante y alcohol bencílico (Linola® sept Enjuague bucal)

Los pacientes usaron el enjuague bucal asignado por 1 minuto. Se tomaron muestras de hisopados nasofaringeos para analizar la presencia de SARS-CoV-2 por RT-PCR antes y despues de 5 minutos de la intervención. Adicionalmente, a 5 pacientes se le tomaron frotis nasofaringeos a las 2,4 y 6 horas después de la intervención.

Se observa un aumento de los valores Ct de 3,1 (desviación estándar 3,6). Este resultado señala una reducción de la carga viral en la faringe de alrededor de un 90%. Se determinó también que la carga viral en la saliva disminuyó y tardó 6 horas en volver a la carga viral inicial.

Aceptado

22

Citrox; Coronavirus disease 2019; Mouthwash; Saliva; Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; Viral load; -

Carrouel y colaboradores

24-May-21

10.1016/j.cmi.2021.05.028

Use of an antiviral mouthwash as a barrier measure in the SARS-CoV-2 transmission in adults with asymptomatic to

Clinical Microbiology and

Infection

Q1 In vivo

- -ciclodextrina-citrox o CDCM (Enjuague bucal)

Los pacientes usaron 30mL del enjuague bucal asignado 3 veces al día por 1 minuto (a las 9, 14 y 19 horas) durante 7 días. Las muestras de saliva fueron recolectadas el primer día antes del procedimiento (T1= 9 horas) y después (T2= 13 horas y T3=18 horas). Los siguientes 6 días se recolectó la muestra de saliva a las 15 horas. La carga viral en la saliva se calculó mediante RT-PCR.

El primer día de uso del enjuague bucal CDCM, la carga viral disminuyó ligeramente a diferencia del grupo placebo en las muestras de los 3 tiempos. Durante los 7 días, se observó una disminución continua en el grupo con CDCM y placebo, la carga fue menor al día 7 para ambos grupos a comparación del día 1. No se demostró diferencias

Aceptado

92

cyclodextrin.

mild COVID-19: a multicentre, randomized, double-blind controlled trial

significativas entre el grupo con CDCM y el de placebo.

23

Antimicrobial agents; Cetylpyridinium; Chlorhexidine gluconate; Hydrogen peroxide; SARS-CoV-2; Saliva.

Eduardo y colaboradores

Jun-21

10.1016/j.heliyon.2021.e07346

Salivary SARS-CoV-2 load reduction with mouthwash use: A randomized pilot clinical trial

Heliyon Q1 In vivo

1. CPC 0,075% + Zn 0,28% (Colgate Total 12®) 2. H2O2 1,5% (Peroxyl®) 3. CHX 0,12% (PerioGard®) 4. H2O2 1,5% + CHX 0,12% (Peroxyl® + PerioGard®)

Los pacientes usaron de 10 a 20 mL del enjuague bucal asignado por 30 segundos o 1 minuto. Las muestras de saliva fueron recolectadas antes del procedimiento (T0), inmediatamente después (T1) y luego de 30 minutos (T2) y 60 minutos (T3). La carga viral en la saliva se calculó mediante RT-PCR.

El enjuague bucal CPC+Zinc y CHX mostraron una reducción significativamente mayor de la carga viral de SARS-CoV-2 en la saliva hasta por 60 minutos. El enjuague bucal a base de peróxido de hidrógeno mostró una reducción sólo por 30 minutos.

Aceptado

24

COVID-19; coronavirus; inactivation; mouthwash; oral rinse; SARS-CoV-2.

Davies y colaboradores

29-Abr-21

10.1099/jgv.0.001578

Effective in vitro inactivation of SARS-CoV-2 by commercially available mouthwashes

Journal of

General Virology

Q2 In vitro

- CHX 0,2% (Chlorhexidine Gluconate Antiseptic Mouthwash, Peppermint Flavour) contiene etanol - CHX 0,2% (Corsodyl, Alcohol Free Mint Flavour) no contiene alcohol - Oxalato de dipotasio 1,4% (Listerine® Advanced Defence Sensitive) no contiene alcohol - Eucalipto, timol, mentol, fluoruro de sodio y fluoruro de zinc (Listerine® Total Care) - Ácido hipocloroso

Se probó la actividad antiviral de 7 enjuagues bucales comerciales (cada uno con diferentes componentes activos) contra el SARS-CoV-2. Se mezcló un volumen de la preparación del virus con diez volúmenes de producto y se mezcló bien por inversión. Se incubó a temperatura ambiente durante 1 min, luego se tituló generando una serie de diluciones diez veces mayor, éstas se aplicaron directamente a placas con células Vero E6 para determinar el TCID50. Se usó TCF para aumentar la concentración del virus en los casos que la citotoxidad

Los enjuagues que contienen Oxalato de dipotasio al 1,4% y PVP-I al 0,58% resultaron con una inactivación eficaz del virus, reducción ≥4,β log10 TCID50 ml–1 y ≥5,β log10 TCID50 ml–1 respectivamente. Asi mismo, la formulación que contenía mas de 1 componente (eucalipto, timol, mentol, fluoruro de sodio y fluoruro de zinc) inactivó también el virus con una reducción ≥5,β log10 TCID50 ml–1. Los resultados no fueron favorables para los enjuagues con composición de Gluconato de clorhexidina 0,2%, peróxido de hidrógeno al 1,5% y ácido hipocloroso estabilizado al 0,01-0,02%,

Aceptado

93

estabilizado 0.01-0,02% (OraWize +) - H2O2 1,5% (Peroxyl) - PVP-I 0,58% (Povidente)

de los productos tenía un nivel alto.

con reducciones menores al 0,5 log10 TCID50 ml–1.

25

Covid-19, Salivary SARS-CoV-2, Chlorhexidine 0,2% mouthrinse, 1% Povidone-iodine gargle, Dentistry, Preventio

Elzein y colaboradores

28-Abr-21

10.1016/j.jebdp.2021.101584

In vivo evaluation of the virucidal efficacy of chlorhexidine and povidone-iodine mouthwashes against salivary SARS-CoV-2. A randomized-controlled clinical trial

Journal of

Evidence-Based Dental

Practice

Q1 In vivo

- CHX 0,12% (Enjuague bucal comercial) - PVP-I 1% (Enjuague bucal comercial)

Los pacientes usaron 15 mL del enjuague bucal asignado por 30 segundos. Las muestras de saliva fueron recolectadas antes del procedimiento y 5 minutos después. La carga viral en la saliva se calculó mediante RT-PCR.

A los 5 minutos, se observó una reducción significativa de la carga viral de SARS-CoV-2 después de usar 30 segundos el enjuague bucal de clorhexidina y povidona yodada a comparación del grupo control.

Aceptado

26

COVID-19; Hydrogen peroxide; SARS-CoV-2.

Bazzo y colaboradores

3-Ago-21

10.4178/epih.e2021051

Hydrogen peroxide as auxiliary treatment for COVID-19: A randomized double-blind clinical trial

Epidemiology and

Health

Q1 In vivo

- Peróxido de hidrógeno 1% (Enjuague bucal comercial)

Los pacientes positivos para el SARS-CoV-2 y los familiares de los pacientes (negativos para SARS-CoV-2), fueron aleatorizados en 2 grupos: experimental (gárgaras con H2O2 1%, lavado nasal con H2O2 0,5%), y grupo control. Los pacientes y sus familiares hicieron gárgaras con la solución 3 veces por día y aplicaban el aerosol nasal dos veces por día, en un período de 7 días.

No hubo diferencias significativas entre los grupos. El síntoma disnea presentó diferencia entre los días 2 y 4. Entre los familiares, 86% no tenía anticuerpos, 2,3% tenía anticuerpos y el 11,6% tenía infección por SARS-CoV-2. Los efectos adversos más frecuentes en el grupo de H2O2 fueron ardor de garganta y nariz.

Rechazado

27

CHX (chlorhexidine gluconate

Komine y colaboradores

Jul-21 10.1016/j.ajoms.2

Virucidal activity of oral care products

Journal of Oral

and Maxillof

Q4 In vitro

- CPC 0,05% (GUM® WELL PLUS con alcohol) - CPC 0,05%

Cada compuesto fue evaluado contra una suspensión de SARS-CoV-2 en tiempos de contacto de

Los enjuagues bucales sólo a base de CPC tuvieron una reducción viral entre 4,1 y 4,4 Log10 UFP/mL con

Aceptado

94

); CPC (cetylpyridinium chloride); Delmopinol hydrochloride; SARS-CoV-2; Virucidal activity.

021.02.002

against SARS-CoV-2 in vitro

acial Surgery

, Medicine, and

Pathology

(GUM® WELL PLUS sin alcohol) - CHX 0,06% + CPC 0,05% (GUM® PAROEX 0,06%) - CHX 0,12% + CPC 0,05% (GUM® PAROEX 0,12%) - CPC 0,075% (GUM® Oral Rinse) - CHX 0,12% (GUM® PAROEX) - Clorhidrato de delmopinol al 0,20% (GUM® PerioShield) - CPC 0,04% (GUM® MOUTHWASH HERB 2020)

20 y 30 segundos siguiendo la norma ASTM E1052-20, ensayo de placa. Luego de este tiempo estipulado se neutralizó para inactivar la reacción y seguido a ello se diluyó en serie de 10 veces para medir el título de infectividad viral. Los resultados se expresaron como UFP/mL.

tiempos de contacto de 20 y 30 segundos. Los enjuagues bucales que contenían CPC+CHX tuvieron resultados similares, >4,3 Log10 UFP/mL. Se mostró también que el enjuague bucal a base sólo de CHX no tuvo efecto de inactivación viral suficiente. La mas alta reducción resultó con el enjuague bucal a base de clorhidrato de delmopinol alcanzando >5,3 Log10 UFP/mL.

28

oral hygiene, virucide, airborne transmission, COVID-19, cellular infection, coronaviruses

Muñoz-Basagoiti y colaboradores

20-Jul-21

10.1177/00220345211029269

Mouthwashes with CPC Reduce the Infectivity of SARS-CoV-2 Variants In Vitro.

Journal of

Dental Researc

h

Q1 In vitro

- CPC 0,05% (Vitis Encias) - CPC 0,05% (Perio Aid Intensitive Care) - CPC 0,07% (Vitis CPC Protect) - CPC 10mM diluído en agua destilada

Se probó la actividad antiviral de 3 formulaciones de enjuagues bucales que contienen CPC frente a la variante D614G del SARS-CoV-2. Después de 2 min de tiempo de contacto, se diluyeron en PBS y se filtraron durante 10 min. Los virus lavados se resuspendieron en medio y se titularon en células Vero E6 a través de diluciones en serie.

El tratamiento de 2 minutos con enjuagues bucales que contienen CPC disminuyó aproximadamente 1000 veces el TCID50 por mililitro de SARS-CoV-2.

Aceptado

Revisión crítica del uso de colutorios como medida adicional ...

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