Registros Enfermeros. Reflexiones sobre su implementación

TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA

REGISTROS ENFERMEROS:

REFLEXIONES SOBRE SU

IMPLEMENTACIÓN

Alumna: Gema Escuredo Martínez

Tutor: Ramón del Gallego Lastra

RE: REFLEXIONES SOBRE SU IMPLEMENTACIÓN. Gema Escuredo Martínez [2014]

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ÍNDICE

RESUMEN................................................................................................................................................ 5

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................... 6

Justificación .......................................................................................................................................... 6

Objetivos .............................................................................................................................................. 7

Metodología.......................................................................................................................................... 7

Antecedentes y estado actual del tema ................................................................................................. 9

DESARROLLO DEL TRABAJO............................................................................................................... 12

Evolución histórica de los registros en Enfermería .............................................................................. 12

Motivos para la existencia de los RE. Valorar su importancia. ............................................................. 15

Legal .............................................................................................................................................. 15

Asistencial ...................................................................................................................................... 15

De calidad ...................................................................................................................................... 16

De investigación ............................................................................................................................. 18

De docencia ................................................................................................................................... 18

De gestión ...................................................................................................................................... 18

De reconocimiento social ................................................................................................................ 18

RE de la teoría a la práctica. Realidad de los RE en el trabajo cotidiano.............................................. 19

Priorización del «cuidado directo» sobre la documentación de dicho cuidado.................................. 21

Elevado número de pacientes por enfermero. Mucha carga asistencial ........................................... 22

Registros entendidos como formularios .......................................................................................... 22

Desconocimiento del lenguaje enfermero ....................................................................................... 22

Pertinencia de los registros informatizados en Enfermería .................................................................. 25

Pautas para la elaboración de mejores RE .......................................................................................... 29

Inmediatez y simultaneidad ............................................................................................................ 30

Inteligibilidad .................................................................................................................................. 30

Precisión ........................................................................................................................................ 31

Objetividad ..................................................................................................................................... 32

CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 33

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 34

ANEXOS ................................................................................................................................................ 38


4


5

RESUMEN

El registro del plan de cuidados todavía hoy continúa siendo un asunto de actualidad. Si bien es cierto que durante la etapa de pregrado, desde las instituciones académicas tiende a insistirse animosamente en la puesta en marcha de cada una de las fases del plan de cuidados, al llegar a la «vida real» del quehacer enfermero, parece que toda esta teoría queda difuminada en el fragor de la práctica asistencial. Podríamos decir que existen valiosas razones que justifican la existencia de unos registros enfermeros de calidad. La duda que se plantea actualmente es si la puesta en marcha de nuevas aplicaciones informáticas para el manejo de la documentación ayudará en la consecución de esos estándares. El presente trabajo, a través de la revisión de la literatura existente, tiene por objeto analizar éstas y otras cuestiones relevantes en relación con los registros enfermeros.

Palabras clave: registros en enfermería, registros electrónicos enfermeros, documentación enfermera

ABSTRACT

Planning care records still remains a current issue. While it is true that during the undergraduate stage, from academia tends to boldly emphasize in the implementation of each stage of the planning care, to get to the «real life» of the nursing task, there seems to be that all this theory is blurred in the heat of clinical practice. It seems to be reasons which justify the existence of quality nursing records. Currently the question is whether the implementation of new applications for handling the documentation will help in achieving those standards. This paper aims to examine these and other topics in relation to nursing records through a review of the literature.

Key words: nursing records, electronic nursing records, nursing documentation


6

INTRODUCCIÓN

Justificación

Como se verá más adelante, existen multitud de normas que dan cuenta de la gran

importancia del registro en enfermería. Sin embargo y pese a todo ello, durante mi período de

estancias clínicas he podido observar por parte del personal asistencial un rechazo general

hacia el registro del denominado como Plan de Cuidados o Proceso de Atención Enfermera (de

aquí en adelante, PAE). Es habitual que Enfermería considere este aspecto como un punto

adicional a su labor asistencial, no sintiéndolo integrado como una función más de su tarea,

equiparable por ejemplo a otra serie de actividades como serían la administración de

medicación o la extracción de pruebas sanguíneas. En algunas ocasiones las enfermeras

sitúan la justificación a este rechazo en la elevada carga de trabajo «a pie de enfermo». En

otras, uno de los alegatos esgrimidos en contra del registro es lo engorroso de las aplicaciones

informáticas, con numerosos apartados e ítems diferentes a la hora de digitalizar el plan de

cuidados. Del mismo modo, la frustración generada por el empleo de formatos cerrados, que

no permiten abarcar las características específicas del paciente, suele dar lugar a registros

inexactos e incompletos.

Si bien es cierto que durante la etapa de pregrado, desde las instituciones académicas

tiende a insistirse animosamente en la puesta en marcha de cada una de las fases del plan de

cuidados, al llegar a la «vida real» del quehacer enfermero, parece que toda esta teoría queda

difuminada en el fragor de la práctica asistencial. Este conocimiento a pie de campo de la

realidad de la situación acostumbra a generar en el espíritu del alumnado, incluso desde antes

mismo de obtener la cualificación oficial, la idea de una metodología de trabajo alejada de la

realidad de la profesión. Estas percepciones no son nuevas. En una revisión bibliográfica

publicada en 1994, su autora, Serrano Sastre1, hacía referencia a estos hechos. Decía así:

“Los planes de cuidados se han utilizado más en la educación de las enfermeras que en la

práctica clínica”. Referencia también la misma autora a Farmer, para el cual esta desatención

en el registro de la actividad enfermera ha privado a la teoría de la concreción y abundancia

propias de la práctica.

Gracias a las nuevas aplicaciones informáticas puestas a servicio de los hospitales y

demás centros sanitarios, se ha logrado la integración de la historia clínica en un único archivo.

Este formato electrónico favorece el acceso rápido y a priori, sencillo, a toda la información

relativa al paciente. Además es vital para la comunicación entre distintos profesionales,

pertenecientes incluso a diferentes centros. No obstante, ¿aprovechan realmente los

enfermeros todas las potencialidades que estos nuevos programas ofrecen? ¿Supone

realmente una ayuda al registro o la falta de familiaridad del personal con estas herramientas

no es más que una nueva piedra en el camino de la documentación enfermera?


7

Inan & Dinç haciéndose eco de varios estudios, afirman que los enfermeros

documentaban un 37% de las valoraciones y un 45% de las intervenciones.2 Por su parte, el

trabajo de Silva et al,3 también ofrece bajas tasas de documentación. En relación con el

llenado completo de los procedimientos enfermeros sólo se alcanzó un valor del 39,3%.

Con todo esto, ¿qué se entiende por registrar?, y más exactamente, ¿qué se entiende

por registros en enfermería? Registrar es,4 según la acepción recogida en el DRAE, y que está

en relación con el contexto que nos ocupa, Poner una señal o registro entre las hojas de un

libro, para algún fin. Anotar, señalar. Contabilizar, enumerar los casos reiterados de alguna

cosa o suceso. Jiménez Fernández & Cerrillo Martín,5 citando a Ruiz-Hontagas, dicen que se

entiende por registros enfermeros el soporte documental donde queda recogida toda la

información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración,

tratamiento recibido y evolución. Para otros autores como Deghan et al,6 la documentación

enfermera se define como el registro del cuidado enfermero, que es planeado y dado a

pacientes y clientes individuales por enfermeros cualificados u otros profesionales del cuidado

bajo el control de un enfermero cualificado. Ramos-Silva et al,7 citando a Ortiz & Chávez, dicen

que el registro de enfermería es el documento médico-legal en el que se plasma la atención

que se brinda de forma completa, basándose en una planificación y administración de las

necesidades de la persona para que se lleven a cabo las intervenciones de enfermería. Afirman

también que este documento es la base para mejorar la calidad del cuidado.

Objetivos

Valorando todos estos aspectos, la presente revisión bibliográfica pretende llevar a

cabo un análisis de la literatura publicada sobre los registros enfermeros –a partir de ahora,

RE– y de su actual implementación en la práctica clínica. Así, los objetivos a abordar son los

siguientes:

Realizar una aproximación de la evolución histórica de los RE.

Recopilar los principales motivos que justifican –o no– la existencia y la utilización de

los RE. Valorar la importancia de los RE.

Evaluar cómo se traducen los RE de la teoría a la práctica, cuánto de real tienen en el

trabajo cotidiano.

Analizar la pertinencia de los registros informatizados en enfermería.

Compendiar los criterios que hacen de los RE, registros de calidad.

Metodología

La metodología empleada para este análisis bibliográfico se compone, en primer lugar,

de la búsqueda en diversas bases de datos procedentes de las Ciencias de la Salud. Por otra

parte, y con el fin de estructurar la información seleccionada, organicé los diferentes contenidos

de los artículos por su relación con los ejes principales de este trabajo (detallados en el


8

apartado Objetivos). Se descartaron aquellos artículos que, tras leerlos en profundidad, no

ayudaban a responder a las cuestiones planteadas. La lista de los artículos que pasaron la

criba se puede ver en el epígrafe Bibliografía. Por último, se puso por escrito el análisis de la

literatura.

Con respecto de la búsqueda de artículos, se realizó durante los meses de febrero y

marzo de 2014. Los criterios y estrategias que se manejaron para la búsqueda fueron

seleccionar cuidadosamente determinados descriptores y, en función, del título y del abstract,

escoger aquellos artículos que se ajustaban al interés de este TFG. Para acotar la búsqueda se

utilizaron las siguientes palabras clave o descriptores: registros de enfermería, registro

enfermero, nursing record, nursing records, historias clínicas en enfermería, historia clínica

electrónica, sistemas de información. Cabe señalar, además, que la mayoría de información

seleccionada ha sido publicada en inglés, si bien esta revisión también recoge documentos en

castellano y portugués. La imposibilidad de acceso a documentos con carácter de pago (los

encontrados en Cochrane y algunos otros de las mismas bases antes mencionadas) ha

supuesto una limitación a la búsqueda de artículos, y un factor insalvable para descartarlos.

Las bases de datos y otros repositorios consultados fueron Pubmed, Cinahl, Scielo,

Enfispo y Cochrane. También, gracias a Google académico se ha dispuesto de la información

contenida en una tesis doctoral, relevante en el epígrafe Evolución histórica de los registros en

Enfermería. Por último, a través del catálogo Cisne de la Universidad Complutense se ha

podido acceder a libros relacionados con el tema de este TFG. En la base de datos Pubmed, el

descriptor nursing record volcó 6308 resultados. En Cinahl, la palabra clave nursing records dio

acceso a 1192 artículos; y en Cochrane, a 20. Por su parte, a través de Scielo, con la palabra

clave registro enfermero se obtuvieron 22 resultados. En Enfispo, a través del descriptor

registros de enfermería, se tuvo acceso a 58 resultados; a través de historia clínica electrónica,

a 11; y con los descriptores sistemas e información, a 44. El descriptor historias clínicas en

enfermería, aportó algunos de los artículos destinados al apartado Evolución histórica de los

registros en Enfermería. Para ello se acotó la búsqueda marcando el período comprendido

entre 1980 y 1999. Se obtuvieron 16 hallazgos.

La criba de los artículos que se conservaron para la revisión se basó en los siguientes criterios:

En primer lugar, el año de publicación. Sólo se seleccionaron artículos pertenecientes a

los diez últimos años, esto es, de 2004 en adelante (los resultados que aparecen más

arriba ya están incluidos dentro de esta horquilla). Si bien es cierto, para los apartados

Introducción y Evolución histórica de los registros en Enfermería se modificó este

criterio. La intención no fue otra que abordar dicho contexto desde artículos coetáneos

al inicio de la puesta en marcha de los RE.


9

En segundo lugar, se descartaron aquéllos que tras la lectura del abstract no

respondían con especificidad a los objetivos de este estudio. Por ejemplo, el artículo

titulado Paper-free future (Carlisle, 2010) quedó descartado por su carácter divulgativo.

Se prescindió también de documentos con formato de editorial, como Enfermería:

sistemas de información (Lobato, 2009); o de cartas al director, como Referrals of poor

record-keeping give the problem due prominence (Beach, 2013).

Antecedentes y estado actual del tema

No es posible entender la importancia de los RE sin atender al gran avance que,

durante las últimas cuatro décadas, ha experimentado la Enfermería en nuestro país como

entidad profesional independiente dentro del ámbito sanitario. Para Jiménez Fernández &

Cerrillo Martín, el punto de partida en este camino se sitúa, junto con la aplicación de los planes

de cuidados, en la creación del título de Diplomado en Enfermería.5 La existencia de un campo

propio de actuación, alejado de la antigua subordinación a otras disciplinas sanitarias, ha

comportado este valioso impulso. El experto enfermero ya no puede ni debe excusarse en esa

arcaica imagen de su labor, sino que ha de responder ante la sociedad con el nivel de calidad

que en alguien con su cualificación académica se espera. Es aquí cuando entra en juego el

concepto de Pensamiento Crítico.

Se entiende por Pensamiento Crítico en Enfermería al pensamiento informado, que

tiene un objetivo y está orientado a los resultados.8 Es decir, Enfermería ha de saber dar réplica

a las preguntas de por qué hace lo que hace (cuál es su objetivo) y cómo lo hace (qué

actividades implementa). De igual modo, ha de recoger la evidencia de la investigación para

justificar sus actuaciones. Hoy en día no se concibe una Enfermería autómata.

Para dejar constancia probada de su trabajo en el cuidado del enfermo, los

profesionales cuentan con la documentación de su actividad. Inan & Dinç consideran la

documentación como un componente capital de todas las fases del Proceso Enfermero.2 Según

estos mismos autores, el Proceso Enfermero se puede describir como “una aproximación

racional y sistemática de resolución de problemas utilizada como marco científico para

organizar los cuidados de enfermería individualizados mediante la identificación, prevención o

tratamiento de actuales o potenciales problemas de salud a través de las fases de valoración,

diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación”.2 Dice Alfaro-LeFevre8 que el Proceso

Enfermero es una herramienta para el Pensamiento Crítico. Y dentro de este Proceso

Enfermero, en su apartado de valoración, tiene cabida la recogida y registro de datos. De

acuerdo con la misma autora, este recoger y registrar aporta información para predecir,

prevenir, detectar, manejar y resolver problemas, preguntas y riesgos. Ayuda también a aclarar

cuáles serán los resultados que podemos esperar de nuestros cuidados, así como a reconocer

intervenciones personalizadas para cada paciente con el fin de conseguir alcanzar nuestros

objetivos.


10

Por otra parte, el análisis de la historia clínica (y dentro de ella, del registro enfermero)

supone uno de los instrumentos utilizados frecuentemente por las agencias internacionales

certificadoras de calidad para evaluar la eficacia de la atención asistencial ofrecida.7 La

relevancia de esta transcripción es tal que ha derivado en la máxima de «Si no está registrado

no está hecho», de cara a hacer frente a procesos judiciales. Resulta cuanto menos curioso

que sea lo contrario a la misma lo más propio de la realidad del cuidado.9 El personal de

enfermería efectúa más acciones de las que documenta, de manera que los registros todavía

no se pueden considerar un buen instrumento con el que valorar la calidad de la atención.7 No

son pocos los autores que reconocen que la documentación enfermera es incompleta o de baja

calidad (Ver apartado RE de la teoría a la práctica. Realidad de los RE en el trabajo cotidiano).

La legislación vigente ha contribuido, sin duda, al registro de toda información relativa a

la salud del paciente. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía

del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica10,

conocida popularmente como «Ley de Autonomía del Paciente» recoge varios puntos de

relevancia en el tema que nos ocupa. En su artículo 3, dedicado a las definiciones legales, se

refiere a la documentación clínica como “el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un

conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial”. En el mismo artículo, describe la

historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e

informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo

largo del proceso asistencial”. Esta ley también define la información clínica, de la que dice ser

“todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar

conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla,

cuidarla, mejorarla o recuperarla”. Dentro del artículo 14, «Definición y archivo de la historia

clínica», establece que todos los profesionales que hayan intervenido en los procesos

asistenciales del paciente han de quedar identificados en la documentación. En cuanto al

contenido de la historia, en el artículo 15, dice que la cumplimentación de ésta, en los aspectos

relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales

que intervengan en ella. Recoge, además, que ha de concentrar toda la información

trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. La ley,

de igual forma, considera un derecho del usuario que quede constancia de la información

obtenida en sus procesos asistenciales. Agrupa los contenidos mínimos que la historia ha de

incluir, y dentro de los relativos a enfermería, se encuentran: la evolución y planificación de

cuidados de enfermería; la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes. En

su artículo 23, expresa el deber que los profesionales sanitarios tienen cumplimentar los

protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o

administrativa, que guarde relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que

requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias,

comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica.


11

Este imperativo legal obliga a Enfermería a dejar constancia de su labor, ya sea por escrito o a

través de cualquier otro medio.

Tampoco conviene olvidar, que el propio Código Deontológico11 de la profesión en su

artículo 65 establece como deber de la enfermera/o compartir con sus colegas aquellos

conocimientos y experiencias que puedan contribuir al mejor servicio de los enfermos y al

fortalecimiento de la profesión.


12

DESARROLLO DEL TRABAJO

A lo largo del siguiente texto se pretende responder a los objetivos planteados en el

apartado Introducción. Para ello, el Desarrollo de este TFG se ha sustentado en los ejes que, a

ojos de la autora, son las principales preguntas que en la actualidad se plantean a tenor de los

RE. A través de las bases de datos mencionadas en el epígrafe Metodología, se ha tenido

acceso a la documentación pertinente que aquí se referencia.

Recogiendo la información publicada en una tesis, algunos libros y diversos artículos se

busca dar réplica a cuestiones del tipo: ¿En qué momento podemos fijar la aparición de los

primeros documentos con cuidados de enfermería?; ¿por qué y para qué es o no importante el

RE?; ¿cuál es el nivel de calidad que alcanzan los RE actuales?; los RE informatizados,

¿incrementan o merman dicha calidad?; y por último, ¿existen recomendaciones o pautas en

favor de la consecución de mejores RE?

Evolución histórica de los registros en Enfermería

A la hora de analizar el desarrollo histórico de los registros en Enfermería sería cuanto

menos extraño dejar a un lado la labor de Florence Nightingale a mediados del siglo XIX. Sin

embargo, previo al trabajo de esta teórica, que mencionaremos más adelante, encontramos

también otros documentos de gran valor.

En este punto cabe señalar la figura de Bernardino de Obregón, fundador de la

Congregación de los Hermanos obregones (desaparecida en la actualidad). El hermano

Bernardino otorgó especial valor a la cultura como forma de desarrollo social. Así, los

enfermeros obregones se caracterizaron por recoger todas sus actividades en distintos libros,

entre los que se encuentran manuales de cuidados y técnicas de enfermería, de apoyo

psicológico y espiritual, normativas o Reglas para el funcionamiento de la Congregación,

etc.12,13

De acuerdo con García Martínez12 en Cuidar el cuerpo y salvar las almas: La Práctica

de la Enfermería según el modelo de la Congregación de enfermeros obregones, “las

Constituciones y Regla de los obregones recogen explícitamente la obligatoriedad de saber

leer, escribir y contar, aunque fuese «medianamente», para integrarse en la Congregación

como enfermero, ya que el trabajo hospitalario y administrativo exigían de las habilidades de la

lectura y de la escritura”. Este mismo autor reconoce que “el afán por dejar escrito todas y cada

una de sus actividades, tareas, funciones y resoluciones, es una constante en la

Congregación”.

La obra Instrucción de Enfermeros del hermano obregón Andrés Fernández se erige

como manual de referencia para conocer y entender la Enfermería de los siglos XVI y XVII.12

La intención del autor con la redacción de este documento incluye no sólo un afán docente

(que el enfermero sepa cómo hacer su trabajo), sino también de organización y recopilación

escrita de todos los conocimientos y técnicas del momento.14 En definitiva, buscaba facilitar la


13

realización de las tareas y ayudar a los enfermeros en la priorización de los cuidados.14 En

palabras de García Martínez et al.,15 “La obra viene a cubrir la necesidad de disponer de una

recopilación del saber asistencial organizado, claro, sencillo y amplio, para que con su lectura

asidua el enfermero conociese todo lo fundamental acerca de su oficio”. Podríamos, en

resumen, considerarlo equiparable a una guía o manual de los que manejamos actualmente y

en el que se hayan incluidos diferentes protocolos de actuación enfermera. De la misma forma,

el texto a su vez recoge mucho de lo que posteriormente encuadrarían autoras

contemporáneas como Henderson en relación con la función propia de la Enfermería.14 Los

saberes que incluye el manual abarcan los siguientes puntos15:

Técnicas y procedimientos terapéuticos.

Prestación de cuidados de enfermería en determinadas enfermedades y situaciones de

urgencia.

Preparación, indicación y administración de distintas formas medicamentosas.

Conceptos de anatomía. Descripción de órganos y regiones anatómicas.

Consejos y orientaciones dietéticas.

Tareas y funciones diversas.

Dentro del apartado Técnicas y procedimientos terapéuticos, el hermano enfermero

Andrés Fernández emplea sistemáticamente el mismo esquema, que resulta similar al

empleado en los protocolos actuales12:

Prescripción por el médico.

Indicaciones del procedimiento/técnica.

Su descripción detallada.

Número de veces a utilizar.

Elaboración y forma de aplicación del compuesto que se emplee.

En éste y otros documentos queda patente cómo la Enfermería ejecutada por los

hermanos obregones en los siglos XVI y XVII contiene mucho de la que se desarrolla en la

actualidad. Las funciones desempeñadas por esta Congregación ya incluían los ejes

asistencial, docente, administrativo y de investigación, que se reconocen hoy como específicos

de la profesión.12

Aun entonces la Enfermería daba muestra de la necesidad de un campo de actuación

propio e independiente. La Congregación de los Hermanos obregones no era ajena a esta

situación. Así, en sus escritos se vislumbra no sólo la necesidad de habilidades sino también

de conocimientos teóricos en favor del avance de la profesión.15 Según García Martínez, en sus

Constituciones se manifiesta claramente que “ellos eran enfermeros y su finalidad, la práctica

de la enfermería”.15

Como precursores de los diferentes modelos enfermeros que proliferarían siglos más

tarde, llama poderosamente la atención el empeño de estos enfermeros por ejecutar su

actividad dentro de unos criterios comunes, reglados y estandarizados.12-14 Sus registros


14

permitían llevar un control de los enfermos. Apuntaban los datos personales, la dieta prescrita,

el tratamiento pautado y, cualquier acontecimiento relacionado con su proceso. Asimismo,

informaban al facultativo de todo lo necesario. Pasaban visita con él y escribían sus

prescripciones para cumplirlas en el momento requerido. De idéntica forma sucedía con

cualquier tema relacionado con la administración del hospital.12 Por ejemplo, en relación con la

comida proporcionada a cada enfermo, los hermanos obregones se valían de apuntes tomados

según la patología de cada paciente y de las sugerencias proporcionadas por los médicos. En

esta misma línea, la obra de Andrés Fernández hace numerosas referencias a las bondades o

maldades de diferentes alimentos según el malestar que el enfermo padeciera.12

Por último, resulta fundamental el calado de este manual en el campo de la

investigación enfermera. Aunque sin llegar a establecerse como la metodología científica que

conocemos hoy, en las páginas de Instrucción de enfermeros sí hay cabida para la

experimentación. A partir de la observación, valoraban la administración de un determinado

remedio. En caso de que los resultados obtenidos fueran propicios, este conocimiento se

incorporaba al saber de la institución.12,15 Por el contrario, si no lograban el objetivo esperado,

se abría una nueva puerta a la experimentación en favor de la búsqueda de una solución.15

Todas estas conclusiones quedaban recogidas en el manual, que cada nueva edición iba

aumentando su contenido.12

A pesar del valor que entraña toda esta documentación, no es hasta dos siglos más

tarde cuando, gracias a la figura de Florence Nightingale, podemos hablar más propiamente de

RE como tal. La que es considerada como la creadora de la Enfermería moderna llevó a cabo

una completa y extensa recogida de datos. Gracias a observaciones y anotaciones que realizó

durante la guerra de Crimea, pudo aportar resultados estadísticos para la puesta en marcha de

su reforma enfermera. En los cientos de escritos que dejó esta autora encontramos buena

parte de sus conclusiones a todos esos años de reflexión y análisis.

Más recientemente, a finales de los años ochenta del pasado siglo XX, comienzan a

aparecer en España los primeros artículos que hacen referencia a la puesta en marcha de una

historia de enfermería en distintos centros. Dichos textos se refieren a los registros en

enfermería como un asunto novedoso del momento.16 Las enfermeras profesionales de

entonces requieren formación no sólo acerca del Plan de Cuidados, sino también acerca de la

redacción de comentarios y de la forma en que realizar la entrevista clínica.16,17 Sólo este hecho

pone de manifiesto el progreso alcanzado estos años, al menos, en la esfera académica.

Estos autores insisten en el rechazo hacia la mera y superflua recogida de datos.

Buscan en la «novel» historia de enfermería una manera de llevar a cabo una labor organizada,

más coordinada, que favorezca la continuidad de los cuidados y con ello una mayor calidad

asistencial. Conciben el PAE como un método de trabajo.16-18

En resumen, aunque algunas de las órdenes religiosas que iniciaron las tareas de

enfermería ya recogían informaciones pertinentes al cuidado, no es hasta los recientes años


15

setenta cuando, a nivel global y tras la puesta en marcha del plan de cuidados, Enfermería

empieza a desarrollar registros con finalidades similares a las que estos documentos persiguen

actualmente.

Motivos para la existencia de los RE. Valorar su importancia.

Al hilo del debate acerca de la pertinencia o no de los RE, la pregunta es,

¿encontramos en la literatura motivos que los justifiquen? Podríamos decir que no existe una

única razón que argumente la utilización de los RE. En realidad éstos se justifican en mayor o

menor medida a partir de distintos frentes cada uno de los cuales, de manera independiente,

les da valor en sí mismos. Y que además, de una forma u otra, éstos se secundan entre sí.

Legal

En la actualidad, si hay un aspecto que dé cabida a los registros como parte del

quehacer enfermero es sin duda, el ámbito legal. Como mencionamos con anterioridad en el

apartado Introducción (Ver Antecedentes y estado actual del tema), el imperativo legal español

obliga a Enfermería a dejar constancia de su labor, ya sea por escrito o a través de cualquier

otro medio.5,10 Esta obligatoriedad no es sólo propia de nuestro ámbito sanitario, sino que

también se da en otros países como México7, Brasil3,18 o Reino Unido19 y en general, a nivel

global. La ley enmarca el RE como un derecho del usuario2,7,10,21,22, y lo transforma por tanto a

su vez en un deber legal y profesional para Enfermería.2,5,21 Además, el RE supone una prueba

objetiva que, en caso de procesos judiciales,5,22,20,23,25 puede ayudar a proteger al

profesional.3,19,20,22 Para algunos autores esta última ya debería ser motivación suficiente que

condujera al mantenimiento de unos buenos registros.21

Bajo el prisma de la ley, un cuidado de excelente calidad se diluye en el marco de un

registro incompleto o impreciso, de forma que puede incluso suscitar recelo sobre su

realización.3,5,20 Afirma Prideaux22 que “Una enfermera no puede defender vacíos en la gráfica

de balance hídrico con el alegato de que como el paciente rechazó beber no había nada que

documentar. El cuidado invisible no es cuidado y puede ser interpretado ante un tribunal legal

como prueba de abandono hacia el paciente”.

Asistencial

Un segundo punto de atención que habríamos de considerar a la hora de valorar la

importancia de los RE es el asistencial. ¿En qué medida plasmar por escrito la actividad que

Enfermería realiza en relación con el cuidado del paciente y la respuesta de éste a dichas

actuaciones puede incrementar la calidad de esa asistencia?

Al hilo de lo que comentábamos anteriormente, podríamos entender que si la misma

enfermera obviara plasmar por escrito que el paciente ha rechazado beber precisamente por el

hecho de que no ha bebido, estaría realizando un cuidado incompleto e insuficiente. Esta

interpretación nace de la concepción del RE como una parte embebida dentro del cuidado,

integrada en el mismo.20,22,23 No es algo separado22,23, al margen, que el profesional pueda


16

escoger como una opción, que sólo se entienda si se dan las condiciones idóneas para

dedicarse a ello o, basándose en una interesada o sesgada interpretación de su vertiente legal,

como una elección personal si éste desea proteger su práctica.23 Para Griffith24 el deber [del

cuidado] de una enfermera no se limita al cuidado y tratamiento directos proporcionados a los

pacientes, sino que incluye también elementos indirectos como el intercambio de información y

el mantenimiento de los registros.

Podemos concluir, por tanto, que si como profesional uno desea colmar la inquietud

interna de desarrollar su trabajo con el máximo nivel posible, es irrebatible que esta labor ha de

incluir el registro como uno de sus pilares.

Por otra parte, la enfermería profesionalizada que conocemos hoy está muy lejos de la

atención y el cuidado 24 horas que, en caso de pérdida de la salud de alguno de los miembros

de la familia, se veían obligadas a prestar las mujeres del domicilio en la época de Florence

Nightingale. En la actualidad resultaría irracional imaginar que una misma enfermera viviera las

24 horas de la jornada junto a la cama de su enfermo. Incluso, no tiene por qué darse que la

enfermera tenga que cuidar a los mismos pacientes de la jornada anterior. O que, en caso de sí

conocerlos, éstos sean un número considerable. O quizás no tantos, pero con un estado tan

crítico que requiera retener mucha información para poder ayudarlos a cubrir todas sus

necesidades de forma notable. En esta coyuntura, el buen RE es percibido como un excelente

medio de comunicación entre colegas e incluso, supone una preciada fuente de información

para profesionales de otras disciplinas.3,20,22,25-27 Con las observaciones registradas por los

compañeros en turnos de trabajo o días previos, a la enfermera le resulta más sencillo dibujar

rápidamente una composición global del estado de salud de su paciente, de los cuidados

inmediatos que está requiriendo y, en caso de duda puntual, sabe que dispone a su alcance de

las fuentes para resolverla. Conoce el cuidado que se realizó, el que se lleva a cabo

actualmente y el que se planea en el futuro.23

Podemos afirmar, entonces, que los RE redundan en una mayor calidad en la atención

del paciente. Y esto es así porque favorecen la continuidad de los cuidados al margen de quien

sea el profesional que los administra.3,5,7,21,27 En el caso concreto del informe de enfermería,

éste sirve además para mejorar27 “la capacidad de autocuidado por parte del paciente, y la

seguridad que el paciente tiene sobre su situación de salud, […]” De la misma forma, son

varios los autores que sostienen que los registros incompletos o confusos merman la

comunicación2,3,7 y la continuidad de los cuidados.2,3

De calidad

En el RE las enfermeras documentan cada uno de los pasos del PAE. Quedan

plasmados la valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la evaluación del

paciente en relación con sus respuestas ante los problemas de salud. De esta manera, el RE

es, a priori, una excelente fuente de información, pues recoge todo el proceso del cuidado,


17

cómo el enfermero gestiona las distintas eventualidades que a lo largo del tiempo hayan ido

surgiendo y cómo el paciente modifica sus respuestas en función de esa gestión. Pues bien,

tomando como base el concepto de RE como fiel y veraz reflejo de la labor de Enfermería,

podemos considerarlo fuente a partir de la cual valorar la calidad de dicha asistencia.

Son varios los autores que reconocen la importancia de la documentación enfermera

como instrumento para valorar la calidad de la atención que reciben los pacientes.3,9,19 Silva et

al3 reconocen esta, dicen ellas, “correlación positiva entre los registros y la calidad del cuidado”.

Por su parte, Ramos-Silva et al.7 añaden que el RE, como parte incluida en la historia clínica,

es una herramienta empleada habitualmente por las agencias internacionales garantes de la

calidad a la hora de valorar la asistencia.

Hernández Sánchez et al.25 recuerdan la procedencia del concepto «calidad» dentro de

la industria. Relata la transformación de este término, progresando desde la idea de «garantía

de calidad al de mejora continua de calidad». Afirman también que “se basa en la implicación

de todos los trabajadores para poder medir, documentar y evaluar la calidad de todo proyecto

focalizado en el cliente, a través de la identificación de los aspectos de la asistencia en los que

hay oportunidad de mejora.” Siguiendo la estela de lo que comentábamos al inicio de este

subapartado en referencia al proceso de atención enfermera o PAE, estos autores alaban la

organización y planificación del cuidado adoptada través de esta metodología. De acuerdo con

Hernández Sánchez et al., al permitir reevaluar los resultados, el PAE contribuye a la mejora

constante de los cuidados.25

En la literatura disponible encontramos que buena parte de los autores establecen una

equivalencia entre buena calidad del RE y mejoras en el cuidado.3,9,22 De Marinis et al.,9

recogiendo a su vez enunciados de otros autores, manifiestan que “un registro preciso,

completo y orientado al proceso se describe como la base central para la calidad del cuidado

del paciente”. Paralelamente, Inan et al.2 reconocen por su parte que “una documentación

enfermera inadecuada o escasa puede afectar negativamente al cuidado del paciente e impedir

la efectividad, calidad y visibilidad del trabajo enfermero”. En la misma línea, Gomes et al.19

afirman que “la finalización incorrecta y, sobre todo, la falta de periodicidad y continuidad [en la

ejecución de los registros] son factores que de manera irreversible impiden cualquier tipo de

evaluación, la certificación, la creación de indicadores […]”. También para Silva et al.,3 los

registros incompletos merman la calidad del cuidado realizado.

La realidad actual es que, pese a los intentos que se han llevado a cabo hasta ahora en

favor de unos registros más pertinentes y completos, aún no se logran alcanzar buenos niveles

de calidad en los mismos.3,6,22 Los resultados del estudio publicado por Inan & Dinç2 en el que

se pretendía, entre otras cosas, analizar la relación entre el cuidado relativo a la higiene

proporcionado por 85 enfermeras de unidades de cuidados intensivos de un hospital de

Turquía y la documentación que registraban acerca de ese cuidado, reflejaron que, las

enfermeras documentaban la mayoría del cuidado que realizaban. Sin embargo, aparecieron


18

también incongruencias entre las tareas que se llevaban a cabo y las que se registraban, lo que

evidenció una documentación de baja calidad.

A colación de este caso, recalcamos de nuevo que los RE no siempre reflejan la

realidad del cuidado.9 Es importante recordar que mientras que un buen RE conlleva una buena

planificación y ejecución en el cuidado proporcionado,9 un RE pobre, por el contrario, no

significa cuidados de mala calidad. Como analizaremos con detalle más adelante, por norma

general, los enfermeros no otorgan demasiado valor al RE, de manera que hacen más de lo

que luego reflejan sus escritos.7,25 Esto limita al RE de cara a servir de guía para analizar la

calidad de la atención prestada.7 En definitiva,24 “el propio documento en sí no asegura la

calidad en el acto del cuidar. Por tanto, el RE es una condición necesaria, pero no suficiente,

para asegurar la calidad de los cuidados, ya que para cuidar adecuadamente no es necesario

efectuar un buen registro, en cambio un mal RE deja incompleto el trabajo de la enfermera.”

De investigación

Los RE integran toda la información del cuidado diario. De forma que los apuntes y

observaciones contenidos en ellos, sirven de sustento para la investigación enfermera.5,25 A

partir de una evidencia científica de calidad, mediante unos RE elaborados adecuadamente,

Enfermería puede evolucionar hacia el conocimiento de más altos estándares20,23. Esta

información basada en la evidencia orienta así la creación de protocolos y procedimientos de

actuación conjunta.25

De docencia

Y a su vez, como fuente de información, los RE sirven para el aprendizaje tanto de

estudiantes como de enfermeros ya titulados.5 Esto se puede dar de forma directa, a través de

la lectura y el trabajo sobre los propios RE o, como decíamos en el subapartado anterior, a

través de los protocolos y procedimientos creados a partir de ellos.

De gestión

Los RE sirven también para orientar a los gestores en vista de disponer de una prueba

fehaciente que dé constancia de las necesidades reales tanto a nivel de recursos humanos

como materiales.5,25

De reconocimiento social

Cuando Enfermería desarrolla RE enfermeros oportunos y completos, que alcanzan el

nivel que hoy en día se exige a sus profesionales, hace a los demás, tanto a otros compañeros

del sector sanitario como a la sociedad en general, partícipes de su trabajo diario. Por el

contrario, los RE escasos o incompletos impiden el crecimiento de la Enfermería como

profesión,5,7 pues esconden su trabajo.2 Al fin y al cabo, los RE son prueba de la capacidad

profesional20 por lo que realizarlos se convierte en una necesidad.21


19

Al reflejar por escrito su actividad, Enfermería la hace patente.19 Así, el RE da muestra

del papel independiente que desempeña la enfermera en la actualidad.5,27 Da muestras de un

campo de trabajo propio que se desarrolla en colaboración con los de otras disciplinas dentro

del ámbito sociosanitario. Y de esta forma, legitima su actividad.3

Todos estos puntos parecen dar razones de peso para apoyar la elaboración de RE de

calidad (Ver Anexo I). Ahora bien, ¿cómo es el día a día en la ejecución de los RE?,

¿adquieren el nivel que a la luz de los motivos aquí analizados se les exige?

RE de la teoría a la práctica. Realidad de los RE en el trabajo cotidiano.

Parece ser que en la práctica, los RE distan bastante de satisfacer los estándares de

calidad que de ellos se espera. Según las afirmaciones procedentes de muchos de los autores

de la bibliografía consultada, una documentación insuficiente no sólo afecta a la calidad del

cuidado prestado (como ya hemos comentado en varias ocasiones anteriormente), sino que

puede comprometer la seguridad del paciente.3 Esta amenaza a la seguridad de los pacientes

es más considerable en las unidades de cuidados intensivos, donde la situación de los

enfermos es crítica.2

Si la documentación no alcanza el nivel exigido, arrastra consigo estas deficiencias en

cada uno de los frentes que la sustentan. Es decir, no facilita la comunicación, ni promueve la

calidad y continuidad de los cuidados ni tampoco cumple con los requerimientos legales y

profesionales.2

Owen,20 tomando la cita del Nursing and Midwifery Council (NMC 2002) en su guía de

directrices para los registros, escribe: “Un buen registro es la marca de un enfermero hábil y

seguro”. Y aunque como vimos en el apartado previo de este trabajo parecen ser varias las

razones que justifican la existencia de RE de calidad, la literatura da pie a pensar que el día a

día de los mismos se aleja bastante de estas buenas intenciones.20 Continuando con Owen,

este mismo autor recurre de nuevo al NMC, para recordar20 que éste, en su informe anual del

curso 2002-2003 sobre la conducta profesional de los enfermeros, publicaba unos datos cuanto

menos preocupantes con respecto al tema que nos ocupa. Según dicho informe, en el apartado

de cuestiones relacionadas con la práctica clínica, el mantenimiento de unos buenos registros

era la falta más acusada llegando a alcanzar un valor del 30% sobre el total. El estudio

publicado en 2010 por De Marinis et al.9 en el que, a través de la observación directa de la

atención prestada y el examen simultáneo de las anotaciones, pretendían analizar la relación

entre el cuidado dado a los pacientes y las actividades recogidas en los registros, arrojó la

conclusión de que los enfermeros hacen más de lo que documentan. De hecho, al examinar la

conexión entre ambas variables, sólo se obtuvo un porcentaje del 40%. La investigación

divulgada en 2011 por Ramos-Silva et al.,7 resolvió que los enfermeros no efectúan un registro

correcto de su trabajo. Estos autores comentan que, o bien directamente el RE es inexistente o

bien, tiene tantas faltas que merma la calidad del cuidado proporcionado a los pacientes (Ver


20

Anexo II). De la literatura recogida y analizada por Dehghan et al.,6 se extrae que sólo entre el

5’6-17’9% de la documentación enfermera era buena, y que el contenido de la misma estaba

incompleto. Como ya comentamos en páginas anteriores, el registro inadecuado de las

actividades enfermeras puede generar dudas sobre su ejecución. De forma que, si el RE no

existe, no podríamos asegurar la realización de esas actividades.3

Un inconveniente que Dehghan et al.6 ponen sobre la mesa en cuanto a su propio

estudio, es que no pueden especificar si los huecos en la documentación analizada son

consecuencia de la despreocupación de los enfermeros o, por el contrario, se deben a que no

hay necesidad de completar esa información. Esta traba, quizás a simple vista, podría hacerse

extensible a otros estudios. Sin embargo, entramos aquí en discrepancia con la limitación que

este equipo plantea a su propio trabajo. Entendemos que la mera carencia de información

acerca de que tal o cual aspectos del cuidado no son requeridos, supone una negligencia en sí

a la hora de completar los registros. Y recordamos para ello el ejemplo narrado por Prideaux22y

que ya mencionamos en apartados anteriores (ver subapartado Asistencial).

La bibliografía menciona muchas de las características que llevan a considerar a los

RE carentes de calidad. Se trata de documentos inapropiados, inconsistentes, que además,

olvidan el cuidado de los pacientes y no evidencian sus respuestas. Tampoco se caracterizan

por seguir una secuencia u orden lógicos.2 Para Dimond28 se distinguen por su falta de

claridad, con comentarios ambiguos del tipo “tiene un buen día” y por la ausencia de

información, por ejemplo, olvidar registrar la administración de alguna medicación. Incluso, dice

también este autor, que en caso de que se detecte un problema, la enfermera omite la

intervención que ha llevado a cabo para solventarlo. Añade que se producen importantes

errores ortográficos y de decimales. En el estudio que llevaron a cabo Hernández Sánchez et

al.,25 un 46’6% de las enfermeras reconocieron tener dificultades de forma habitual para leer las

notas de otros compañeros. A otro 33’3%, esto les ocurría en ocasiones. Tarruella21 obtuvo

resultados similares al respecto. Tras examinar 100 páginas de RE pertenecientes a tres

hospitales diferentes, determinó que más de la mitad presentaban dificultades para su lectura e

incluso, muchas de las anotaciones incluían tachones y espacios en blanco (en contra de las

recomendaciones –Ver subapartado Pautas para la elaboración de mejores RE–). Lo mismo

sucedió en la documentación examinada por Ramos-Silva et al.,7 en la que más del 50% de los

RE también contenían tachaduras y correcciones. Mención aparte merece el empleo de

abreviaturas, siglas y símbolos que, a pesar de agilizar la realización de los RE, dificultan la

comunicación y pueden conducir a deducciones equívocas.21 En cuanto a la identificación del

profesional, por sorprendente que pueda resultar, aún hay RE que carecen del nombre, la firma

o el código del enfermero encargado de su redacción. O que, en el caso de sí tenerla, la

presentan de forma inentendible,7,9,21 al igual que a veces ocurre con la caligrafía. En línea con

lo expuesto por Dimond,28 Tarruella21 denuncia también la carencia de neutralidad en la

escritura. Recomienda que junto a asunciones similares a “buen aspecto” o “diuresis


21

abundante”, entre otras, las enfermeras aporten los datos objetivos que les han llevado a

sostener tales afirmaciones.

Echando un vistazo a la literatura de los últimos años, parece que las causas que se

aducen con más frecuencia, y prácticamente en exclusividad, para tratar de buscar explicación

al bajo nivel de los RE, se sustentan en cuatro pilares. Esos pilares o puntos son los siguientes:

Priorización del «cuidado directo» sobre la documentación de dicho cuidado.

Elevado número de pacientes por enfermero. Mucha carga asistencial.

Registros entendidos como formularios.

Desconocimiento del lenguaje enfermero.

Vamos ahora a desglosar con un poco más de detalle estas cuestiones.

Priorización del «cuidado directo» sobre la documentación de dicho cuidado

La idea que muchas enfermeras manejan sobre los registros, hace que éstos sean

entendidos como una actividad adicional a su trabajo. Es decir, ven en el RE una mera tarea

administrativa añadida a las que consideran sus verdaderas funciones. Lo perciben como una

carga.26 Así, el no dotar de valor a la ejecución de los RE, hace que la calidad de éstos se vea

mermada.

Prideaux22 se hace eco de un estudio desarrollado por Karkkainen et al. en el año 2005

en el que precisamente se reconoce ésta como una de las causas de la pobreza de los RE. De

Marinis et al.9 defienden también este argumento como origen de la baja calidad de los RE -“el

cuidado del paciente es la prioridad de la actividad enfermera”-, y una vez más, ponen la

atención en lo errado de la idea que dice que lo que no está registrado no está hecho. Si las

propias enfermeras los consideran contraproducentes, no resulta extraño que no se alcance

buena calidad en los registros.22

En el estudio realizado por Hernández Sánchez et al.,25 pese a centrarse más en los

aspectos técnicos de su trabajo, la mayoría del personal entrevistado (un 93’3%) sí otorga

importancia a dejar constancia escrita de su labor. No obstante, algunas de estas enfermeras

reconocen que no registran todos los cuidados que efectúan. A este respecto, la tabla 3

muestra el valor que las enfermeras de este estudio otorgaban a según qué anotaciones25 (Ver

Anexo III).

Por otro lado, los registros pobres no suponen un problema para las enfermeras. Si los

registros son incompletos, las enfermeras se valen de los informes verbales como vía

alternativa de comunicación.9


22

Elevado número de pacientes por enfermero. Mucha carga asistencial

Otro de los factores esgrimidos para excusar el bajo nivel de los RE es el elevado

número de pacientes que cada enfermera tiene a su cargo.9 Con tantos pacientes sobre los

que priorizar cuidados directos, aparentemente no hay momento para dedicarse a registrar el

trabajo realizado. Claro, esto es en el caso de que se conciba el registro de una actividad ya

realizada, no así la idea del proceso enfermero como método que guíe los pasos de actuación.

Inan & Dinç2 reconocen la importante tarea que supone el RE. Sin embargo, ven en la

intensidad del quehacer cotidiano y en lo agudo del estado de los pacientes, un obstáculo para

elaborar los RE de forma minuciosa y regular. Coinciden con ellos en este aspecto, Silva et al.,3

para quienes los hospitales se enfrentan a la dificultad de mantener una plantilla de enfermería

suficiente que pueda conciliar tareas de atención y de gestión. De Marinis et al.9 comentan que

la documentación es más baja en aquellos días en que las enfermeras tienen que realizar más

actividades de cuidado propiamente dicho, en relación con aquellos otros en los que el ritmo de

trabajo a pie de enfermo es menor. Esta realidad refleja la idea que mencionábamos en el

punto anterior. Las enfermeras entienden el RE como algo burocrático, nunca preferente sobre

las necesidades de los pacientes.9,20 Sí como “algo que hacer si sobra tiempo”.9 Podemos

deducir, por tanto, que las enfermeras no entienden el registro como parte del Proceso

Enfermero, a través del cual deliberar cómo actuar (Juicio Clínico). Al contrario, ocurre que para

ellas el registro supone, como decíamos en el párrafo anterior, la documentación de acciones

ya desarrolladas.

Registros entendidos como formularios

Las pautas proporcionadas por el NMC tienen el objetivo de orientar en la realización

de los RE. Sin embargo, las interpretaciones opuestas que se hacen sobre los mismos

continúan siendo un obstáculo de cara a mejorar su ejecución.20 Hernández Sánchez et al.25

referencian la existencia en la literatura de informaciones que avalan la negativa de los

profesionales enfermeros a registrar como consecuencia de la falta de adecuación de los

documentos, allá a mediados de los años noventa. Los mismos autores afirman también el

cambio que ha desarrollado esta tendencia en los últimos tiempos, de manera que ya se

establecen investigaciones que enlacen los RE con los cuidados prestados. Adquieren así valor

los instrumentos que se ajustan a la realidad y facilitan el RE, pero distan de ser meros

formularios.

Desconocimiento del lenguaje enfermero

La taxonomía enfermera es vista por muchas enfermeras como engorrosa o

complicada. Ello puede ser debido a una falta de costumbre con el uso de esta clasificación

común. Este aspecto, que repercute en la calidad de los RE, se ha hecho más patente con la


23

implementación de los sistemas electrónicos (cuestión que abordaremos un poco más

adelante).

Paans et al.29 apuntan que el empleo de estas aplicaciones informáticas basadas en el

proceso enfermero es insuficiente para lograr una documentación adecuada. Las enfermeras

fracasan a la hora de documentar a través de estos sistemas. Y esto es así porque carecen del

conocimiento suficiente acerca de cómo extraer e igualmente, acerca de cómo transmitir, la

información relativa a los diagnósticos y las intervenciones.

Nos planteamos ahora la cuestión, ¿qué sí y qué no registran los enfermeros?

La valoración de los signos vitales parece ser uno de los aspectos que las enfermeras

tienen en cuenta en el momento del registro. De acuerdo con Inan & Dinç, y basándose éstos

en sus estudios, el cuidado individualizado del paciente no se hace palpable en la

documentación enfermera. Dicha documentación, por contra, sí incorpora el registro de los

signos vitales y de la administración de medicación.2 Tanto Ramos-Silva et al.7 como Paans et

al.29 se hacen eco de investigaciones desarrolladas en Estados Unidos, Suiza y Suecia. A partir

de éstas concluyen que, además de los signos vitales, los síntomas correspondientes y los

factores relacionados, los RE evaluados apenas cuentan con un diagnóstico formulado de

forma apropiada. Añaden también que los pormenores de las intervenciones y sus resultados

están documentados escasamente.7,29

En cuanto a la educación sanitaria, pese a que constituye un importante papel en el

desempeño de las enfermeras, en la investigación publicada por De Marinis et al.,9 y según los

mismos autores también en otros artículos divulgados, apenas forma parte de los registros. De

hecho, en su propio trabajo, la relación que se recoge entre la educación sanitaria realizada por

las enfermeras y la documentada, apenas alcanza el 3%.

Algo similar ocurre con los cuidados relacionados con la higiene. De manera que en el

estudio desarrollado por Inan & Dinç2 aunque la mayoría de los cuidados vinculados a la

higiene son registrados, existe también cierta inconsistencia, un 22’6%, entre aquello que se

hace y aquello que se documenta. No obstante, este estudio demuestra que el cuidado de la

higiene de los pacientes está manifiesto en los RE.

Con respecto al dolor manifestado por los pacientes, los resultados volcados a partir de

las investigaciones de De Marinis et al.,8 muestran que la evaluación del dolor apenas se

documenta, si bien es cierto que las enfermeras lo valoran a menudo. Dicen los autores que

estas conclusiones coinciden con las encontradas en la literatura.

De Marinis et al.8 afirman también que las enfermeras registran más datos anormales o

patológicos que psicológicos. Por ejemplo, el día previo a una intervención quirúrgica

documentan el estado de la piel y si se ha llevado a cabo la preparación del intestino. Y durante

los días posteriores, anotan la cantidad de drenaje, el balance hídrico y si hay peristaltismo.


24

Ocurre de nuevo que las enfermeras, pese a revisar con frecuencia la herida quirúrgica, sólo

registran que han hecho tal valoración cuando se producen infecciones o hemorragias.

Por último, Prideaux22 referenciando a Paans et al., expone que al registrarse en

momentos diferentes, el proceso diagnóstico-resultados-intervenciones apenas está enlazado.

En principio, la evaluación del progreso y de los resultados está relacionada con el diagnóstico.

Pese a ello, parece ser que a la hora de la verdad, las evaluaciones se centran más en

valoraciones generales sobre el estado de salud actual de los pacientes que en reflexiones

basadas en los diagnósticos.29 Por su parte, en la investigación realizada por Gomes et al.,19 se

comprobó que las enfermeras no reevalúan diariamente a sus pacientes. No se tenía en cuenta

la evolución de éstos durante la estancia hospitalaria, sino que se registraba de forma

automática. En el estudio desarrollado por Inan & Dinç,2 las enfermeras directamente no

empleaban planes de cuidados con sus pacientes, ni estandarizados, ni individualizados. Y

esto pese a la insistencia de la dirección de enfermería en la importancia de seguir el proceso

de atención enfermero.

Llama la atención, al hilo de lo que comentábamos antes que, por encima de las

necesidades de los pacientes relacionadas con el cuidado, las enfermeras escriban más acerca

de datos médicos. Esto es, antes que cambios posturales o aspectos relacionados con el

sueño-descanso o con la higiene, las enfermeras documentan aspectos biológicos de la

situación del paciente, que son más próximos a la clínica que a las respuestas de la persona

ante su enfermedad. Exponen De Marinis et al.9 que el origen de esta situación parece situarse

en la idea de un modelo biomédico en relación con el cuidado. De esta manera se explica que

las enfermeras den más importancia a la comunicación de aspectos físicos por encima de la

comunicación de aspectos sobre el cuidado básico. Y de ahí que Enfermería registre sin

problema, por ejemplo, acciones vinculadas a la administración de medicación o a la extracción

de analíticas. En definitiva, por esta concepción histórica acerca de un modelo biomédico del

cuidado, los profesionales enfermeros parecen estar más cómodos al manejar terminología

clínica y no tan seguros cuando se trata de aspectos psicosociales. A este respecto, Gomes et

al.19 reseñan un estudio en el que se analizaron 130 gráficas de pacientes de un hospital

público. Los resultados de este análisis probaron que, en el momento de documentar aquellas

actividades que eran independientes de la prescripción médica, ni siquiera se registraron un

40% del total. Y en la misma línea, mencionan también otro estudio en el que se examinaron

424 gráficas de pacientes y cuyos registros acerca de la evolución en los problemas requeridos

de cuidados, son prácticamente idénticos a la documentación propia de las evoluciones

médicas. En este estudio, sólo 8’7% de las gráficas fueron seleccionadas como buenas; sólo el

45’8% tenía anotaciones relevantes al proceso enfermero; y de éstas, sólo el 2’6% estaban

completas.

A este respecto, Carpenito-Moyet30 recuerda que el conocimiento del profesional

enfermero proviene de varias disciplinas. Afirma que pretender discernir completamente los


25

patrones funcionales de salud de la valoración física busca sólo un fin organizativo. Y sostiene

asimismo que cualquier alteración en un patrón funcional puede afectar al funcionamiento de

los sistemas del cuerpo o al funcionamiento de otro patrón funcional porque el ser humano se

concibe como un todo. Esta autora habla de un modelo bifocal de la práctica clínica enfermera:

cuando el enfermero trabaja de forma independiente y cuando lo hace en colaboración con el

médico. Desde esta visión podemos justificar el registro de anotaciones de índole clínica.

Igualmente, éstas no han de excluir las propias de la labor enfermera.

En cuanto a su propia investigación, Gomes et al.,19 recogieron historias clínicas de

pacientes que o bien, obtuvieron el alta o bien, fueron exitus entre los meses de febrero a abril

de 2008. Finalmente la muestra estuvo conformada por 240 (100%) historias. Tanto el apartado

destinado al diagnóstico enfermero, con un 58,7%, como el apartado de evolución enfermera,

con un 64,6%, fueron tenidos en cuenta como no conformes (Ver Anexo IV).

Pertinencia de los registros informatizados en Enfermería

Las conocidas como tecnologías de la información y comunicación o TICs (en inglés,

information and communication technology o ICT31) también han alcanzado la esfera sanitaria.

En mayor o menor medida dependiendo de la institución o incluso, dentro de éstas,

dependiendo del servicio, muchos de los datos referidos a los pacientes se encuentran ya en

soporte electrónico. De hecho, en algunos países han supuesto el intercambio de información

sobre la salud del paciente incluso a nivel regional o nacional.31

A simple vista, la digitalización supone un avance, si tenemos en cuenta la aparente

facilidad en el acceso a datos concretos o siquiera por una mera cuestión de espacio. Ahora

que hemos analizado las razones que justifican (e incluso, obligan -si nos ceñimos al aspecto

legal-) el empleo de RE, y en relación con esta nueva sistemática a la hora de manejar la

información, nos planteamos las siguientes cuestiones: ¿En qué medida la informática ayuda al

registro de datos en enfermería? ¿Y a la puesta en marcha del plan de cuidados? ¿Son estos

sistemas informáticos intuitivos? ¿Los enfermeros realmente emplean todo el potencial que

ofrecen? ¿Qué opiniones recoge la literatura acerca de esta nueva forma de RE?

Los enfermeros, como parte integrante de este contexto sanitario, han de hacer frente a

los avances tecnológicos que imperan en el entorno.32

Zadvinskis et al.,33 se hacen eco de la siguiente definición para el término tecnologías

de la información en salud. De acuerdo con estos autores, consiste en “la aplicación del

procesamiento de la información que incluye tanto el hardware como el software que se

encargan del almacenamiento, la recuperación, el intercambio y el uso de la información de la

atención en salud, los datos y el conocimiento para la comunicación y la toma de decisiones”.

Ya que las enfermeras van a ser las encargadas de trabajar con estos sistemas de RE

electrónico, es importante contar con su beneplácito a la hora de implementar dichas


26

aplicaciones. Su puesta en marcha va a suponer que este colectivo deba aprender destrezas

para su uso.34 Lo preciado es que éstas se utilicen y que se utilicen bien. Al fin y al cabo, no

dejan de ser una considerable inversión económica por parte de los gobiernos.24

Los sistemas de registro informático deben ser acordes con las múltiples actividades

que realizan las enfermeras y con la cuantiosa cantidad de pacientes que conforman el

acelerado entorno sanitario.33 El interés reside en que las enfermeras mejoren la exactitud de

sus registros.29

De Marinis et al.9 ven en el uso de los RE informatizados y en la utilización de un

lenguaje común enfermero, una vía para posibilitar que los enfermeros registren sus cometidos.

Para ello, Paans et al.29 proponen que la aplicación electrónica, además de estar estructurada

lógicamente, admita la flexibilidad en el uso de las fases del proceso enfermero. Sugiere

también, que ésta esté acompañada con otros recursos de información y guías, de forma que

así pueda ayudar a las enfermeras en la conexión de las diferentes variables del proceso

enfermero.29,37

Por otra parte, Stonham et al.26 comentan que para organizar la información de manera

que aporte datos que sirvan para medir la calidad y el rendimiento de la atención a los

pacientes, se requieren sistemas que incluyan una comunicación eficaz entre profesionales e

instituciones, tanto sociales como del ámbito de la salud.22,26 Al compartir la información

garantizamos la continuidad de los cuidados.34 Esta comunicación permite también que los

datos sean introducidos una vez, pero consultados por diferentes personas,33 desde diferentes

lugares,34 muchas veces. Así se libera de carga al personal de enfermería.26 La historia clínica

electrónica mejora esa comunicación.33 Debe ser comprensible y significativa,32 con la intención

de facilitar la participación del paciente en su propio proceso de salud.22,31 Además, gracias al

registro electrónico los datos se pueden consultar retrospectivamente y también de forma

instantánea, en tiempo real, así como establecer comparaciones.26 Esta organización de la

información además de permitir la comunicación y los exámenes de calidad, ayuda en la

investigación.26

Otro punto a favor de los RE electrónicos es que posibilitan con mayor sencillez el

empleo de un lenguaje estandarizado y ayudan a mejorar la exactitud de los diagnósticos

enfermeros.35 Contar con un lenguaje estandarizado contribuye a que los enfermeros puedan

registrar de forma más clara lo que quieren decir.26 Permite, además, utilizar estos datos en

investigación cotejándolos de igual a igual.26,35 De esta manera ayuda a la interpretación crítica

de la calidad del cuidado dado.26 Aporta, por tanto, un escenario basado en la evidencia que,

junto con los planes de cuidados estandarizados, redunda finalmente en una destacada

atención al paciente.26 En resumen, dotar a la terminología enfermera de una estandarización

otorga solidez a sus registros y asegura el entendimiento entre profesionales.32 Prideaux,22 a

partir de las asunciones de otros autores, va más allá. Reconoce el lenguaje normalizado

enfermero como un punto fundamental para la mejora de la documentación, y añade que la


27

ambigüedad a la hora de realizar los RE es una limitación para el avance en la digitalización de

los mismos.

Como decíamos, estas aplicaciones informáticas acompañan en la toma de decisiones

gracias a sus planes de cuidado estandarizados. Ayudan a los enfermeros en el razonamiento

a la hora de establecer los diagnósticos y al reconocimiento de los resultados y de las

intervenciones más precisos.35 De manera que sirven para orientar el pensamiento enfermero y

encauzar su toma de decisiones.32 Si por ejemplo, un paciente es diabético, el sistema orienta

entre la posibilidad de que establezcamos nuevas pautas en su dieta o bien, redirijamos su

caso a la consulta de un nutricionista.8 Sin embargo, varios autores coinciden también al

afirmar que las herramientas informáticas en ningún caso reemplazan las habilidades

necesarias propias de los enfermeros para establecer un razonamiento diagnóstico correcto.8,35

Zega et al.,35 haciéndose eco de las palabras de Gordon, exponen que “la enfermera continúa

siendo la herramienta de medida más sensible”. En esta línea Alfaro-LeFevre8 sostiene que el

profesional es “responsable de asegurarse de que posee la información más actualizada, de

aplicar el pensamiento crítico y de considerar el contexto […] para tomar las decisiones finales”.

Por otro lado, Gomes et al.19 al contrario de lo que hemos mantenido hasta este punto,

referencian en la literatura estudios que muestran que aquellos sistemas que proporcionan a la

enfermera un espacio donde escribir libremente, sin contar con formas estandarizadas, han

facilitado el desarrollo de pensamiento crítico. Y sentencian que no es suficiente con

herramientas informáticas para solucionar los problemas que presentan los RE. Paans et al.29

sostienen también que no está claro si se logran informes enfermeros más exactos con el

proceso enfermero orientado al problema. Entran en discrepancia estos autores con las

asunciones de Alfaro-LeFevre y Carpenito-Moyet. Así, la primera sostiene que los sistemas que

permiten llevar a cabo un registro sistematizado favorecen que la mente ponga su atención en

otros aspectos también relevantes. Con ellos, se elude la ansiedad que otorga el miedo a

olvidar anotar algún dato.8 Asimismo, para Carpenito-Moyet30 ser experto en el cuidado

estandarizado proporciona la libertad para centrarse en otros problemas que requieran de

atención.

Con relación a las diferencias en el consumo de tiempo según se utilice el RE manual o

el RE informático, llama la atención que, al contrario de lo que podría parecer, hay estudios que

afirman que la historia enfermera electrónica aumenta la demanda de horas que las enfermeras

dedican por paciente y día entre 15 y 26%.33 Dicen Zadvinskis et al.33 que la dinámica de

equipo puede verse afectada por dicho aumento de tiempo destinado a documentar y el estrés

que esto genera en los enfermeros. Por el contrario, González Sánchez et al.36 comentan que,

en los estudios que ellos revisaron, o bien parecen no encontrarse muchas diferencias entre un

formato u otro, o bien, los RE electrónicos suponen disminuciones de tiempo destinado a

documentar información de hasta un 21’8% según la diversidad de ítems que se recojan. En

cuanto a los resultados obtenidos a la luz de su propio trabajo, con el RE informatizado


28

enfermería dispone de más tiempo para el cuidado directo del paciente. Esta ganancia de

tiempo no sólo es una impresión que sienten los propios enfermeros, sino que se debe también

a las aplicaciones que permiten la entrada automática de datos (de esta forma son más

exactos) previa validación por parte de los profesionales. Así se consigue agilizar el trabajo.

Los autores recuerdan, por otro lado, que este incremento en el tiempo disponible podría

igualmente desperdiciarse.36

La literatura también se hace eco de aquellos obstáculos que podemos atribuir a la

implantación de estas nuevas formas de registro. Entre ellas, el tiempo que lleva poner en

marcha esta metodología con programas tecnológicos y además, lo costoso del proceso.20 O la

pérdida de eficacia derivada de los errores en el sistema.24 Según cómo los enfermeros se

adapten a estas tecnologías, y mientras eso ocurre, pueden darse errores accidentales con el

manejo de datos, problemas con la coordinación del cuidado o con la comunicación, o quizás,

si hay demoras a la hora de administrar los tratamientos, pueden aumentar los índices de

mortalidad.33 De hecho, Zadvinskis et al.33 en relación con el empleo de los lectores de códigos

de barras para la administración de medicación, aluden a diversos estudios que reflejan escasa

evidencia en la disminución del error a la hora de utilizar este sistema.

En cualquier caso, y a pesar de estos hándicaps, parece que el paso del RE manual al

RE informatizado no deja de implicar un avance a medio o largo plazo (al menos en el manejo

de datos), una vez se superen estos obstáculos iniciales y se sepa sacar todo el partido a las

potencialidades que estos nuevos sistemas ofrecen. Englebright et al.,32 concluyen que la

historia clínica electrónica supone una ocasión para mejorar los resultados del cuidado y para

la puesta en marcha del trabajo colaborativo. Con todo esto, las enfermeras son las

encargadas de seleccionar datos relevantes que, a partir de los registros informatizados, se

conviertan en conocimiento para mejorar el cuidado. Para Min et al.37 los futuros sistemas de

RE electrónico van a mejorar la calidad de los datos porque apoyan la práctica y

documentación enfermeras. En esta línea se posicionan Zega et al.,35 quienes afirman que con

esa calidad en los datos recogidos se alcanzarán mejores resultados en el cuidado. A su vez

Tarruella,21 pone en aviso sobre el surgimiento de nuevos contratiempos. Ya para aparcar este

punto, González Sánchez et al.,36 aunque confirman que la mayoría de los estudios defienden

el progreso que viene de la mano de los registros electrónicos -en su propio estudio resulta

considerado un método de registro más completo (ver Anexo V)-, mencionan asimismo la

creencia de que para el trabajo clínico es más provechosa la documentación manual, a

diferencia del registro informático que se presenta más ventajoso para la consulta y manejo de

la información. La propia experiencia nos dice que, finalmente, a día de hoy esto último es lo

que otorga la informática. La realidad actual es que una vez concluye el turno, Enfermería

registra las acciones ya realizadas. Esto es, las enfermeras documentan lo que han hecho, no

lo que van a hacer. No se valen de la información y ayuda informáticas para realizar juicios que

les permitan tomar decisiones, sino que simplemente, registran una actividad ya implementada.

De aquí se deduce que el cuidado de ese momento no se ve influido por el registro. Una


29

salvedad a esta asunción, más propia de la dinámica de trabajo del hospital, es la actividad en

AP. El trabajo en centro de salud sí parece prestarse más al empleo de la informática como

asistente en el acceso a la información para asesorar al paciente o para sugerir un plan de

cuidados. En apenas un clic cuentan con anexos que resumen las recomendaciones que

quieren aportar a los pacientes.

Lo cierto es que muchas de las afirmaciones de los autores que mencionamos más

arriba están basadas en planteamientos teóricos y poco apoyados en pruebas científicas. De

hecho, estudios como el desarrollado por Herráiz,34 cuyo fin era conocer un poco más acerca

de la adaptación de un equipo de enfermeras comunitarias a la nueva historia clínica

electrónica, se fundamentan a partir de encuestas que proporcionan información acerca de la

satisfacción del personal con estas nuevas herramientas. Son precisamente estudios basados

en la opinión de las enfermeras, pero no dotados de pruebas fehacientes que den lugar a

afirmar la existencia de un paralelismo entre el progreso en el desarrollo de juicio clínico y la

implementación de aplicaciones informáticas. En este mismo sondeo resulta llamativa la alta

puntuación que las propias enfermeras otorgan a la cuestión que relaciona un buen

aprovechamiento de la historia electrónica con el conocimiento del lenguaje enfermero34 (Ver

Anexo VI). Esto parece poner de manifiesto que las enfermeras son conscientes del valor que

adquiere contar con un lenguaje común. Es conveniente tener en cuenta, no obstante, que la

mayoría de las veces, estos estudios cuentan con la participación de personal especialmente

interesado en el tema. La consecuencia que se deriva de ello es que buena parte del grueso de

los trabajadores pueden quedar fuera de dichos estudios, lo que supone un sesgo a sus

conclusiones.

Pautas para la elaboración de mejores RE

Resulta poco realista pensar en un RE universal que responda a los requerimientos de

información de todos los enfermeros.20,22 A pesar de esto, sí existen una serie de

características generales que, de cara a lograr mejores niveles de calidad, es oportuno que se

den en ellos (Ver también Anexo VII).

Para Jiménez Fernández & Cerrillo Martín.,5 “Un buen registro debería ser aquel que

recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar

cualificación asumiera a continuación sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente”.

Silva et al.3 añaden que “[…] los registros deben verter el máximo de conocimiento sobre las

condiciones de salud de los individuos, incluyéndose tanto aspectos referentes a los

procedimientos como a las necesidades, quejas o evolución […]”.

En la actualidad queda descartada la idea de que, al margen del tiempo y del espacio

destinados para ello, es mejor cuanto más se registre.5 En cambio, prima el planteamiento de

recoger sólo aquella información que sea relevante,23,29 de manera que los RE sean

precisos.2,3,7 Por supuesto, han de ser individualizados a cada paciente y formar parte de su


30

historia clínica.7 Han de contar con información veraz2,7,20,21 y actualizada.7,20 También, deben

ser comprensibles2,7,20,29 y estar escritos siguiendo un orden lógico.7,21,29 En cuanto a las

abreviaturas, es conveniente que no se utilicen.20,21 Si no es así, que al menos estén aceptadas

por la institución.5,7,8,21,38 Un aspecto muy importante de los registros es que contengan la firma

e identificación del enfermero responsable de su elaboración,2,5,7,20,21 así como la fecha,5,20,21 y

la hora.5,7 Dimond 23 pone especial énfasis en la necesidad de que la firma del autor del registro

sea fácilmente reconocida. De esta manera, si alguno de los términos anotados no permiten

una clara lectura, poder contactar con la persona que suscribe la información. Sobra decir que

se trata de documentos confidenciales.7

Prideaux21, citando a Hutchinson et al., recuerda que todo lo que escriben las

enfermeras, algún día puede ser visto por el propio paciente. Con esto recomienda que se

eviten juicios de valor o cualquier tipo de expresiones emotivas a la hora de ejecutar los

registros. Siguiendo la línea de esta sugerencia, también Ramos-Silva et al.,7 se valen de otros

autores para recordar aquello que no debe formar parte de los RE. Como ya hemos

mencionado, no se deben incluir calificativos sobre procederes o actuaciones del paciente.

Tampoco es conveniente mencionar si hay poca plantilla o si existen rencillas entre

compañeros.

De manera un poco más detallada, vamos a ver qué aportan algunos autores sobre

varias de estas características que comentamos.

Inmediatez y simultaneidad

Una manera de escapar de posibles errores u olvidos es registrar cualquier

procedimiento que se lleve a cabo siempre inmediatamente después de su realización.5,38 Y en

cualquier caso, nunca antes.5 Si sucede que en ese momento es imposible el registro en la

documentación oficial, es de utilidad tomar nota en una agenda y, en cuanto haya ocasión,

registrarlo como corresponde.38 No obstante, conviene destacar que esta pauta está dirigida al

registro de aquellas acciones que ya hayamos ejecutado y no tanto a la construcción del juicio

clínico encaminado a decidir la acción.

Inteligibilidad

Si hay un aspecto que se exige a los RE para que realmente cumplan su función, ése

es que sean inteligibles y claros.22 Prima que resulten fáciles de leer. Un registro que no puede

ser interpretado por alguien distinto a quien lo redactó o incluso, por esta misma persona

transcurridos ciertos años, pierde cualquier utilidad5 y puede, además, conllevar a errores.22

En caso de tratarse de RE escritos a mano, hay que escribir siempre con tinta5,38 y,

debido a ello, resulta habitual la existencia de correcciones en los textos. Pues bien, en

referencia a este punto, son diversos los autores que desaconsejan el uso de líquidos

correctores. Esto se entiende dentro de la necesidad de hacer patente al lector de dicha

modificación y permitir la visión del dato original. Preferiblemente, tachar las anotaciones


31

equivocadas con una única línea y ponerlas entre paréntesis acompañadas de la palabra

«error» y de las iniciales del enfermero que lo suscribe.5,23,38 Como el plan de cuidados exige

una revaloración continua, prácticamente diaria, en caso de que ciertos aspectos dejaran de

ser relevantes, se puede utilizar un subrayador amarillo para marcarlos. De esta forma, si fuera

necesario fotocopiar, lo subrayado no dificultaría la lectura.30 Se desaconseja también dejar

espacios en blanco5,21,22,38 y dibujar una línea entre ellos, si los hubiera. Si fuera necesario

registrar algo que se hubiera olvidado previamente, la sugerencia es hacerlo en el mismo

instante en que se recuerde y escribir las palabras «anotación tardía». A continuación, añadir

día y hora de la modificación. En ningún caso, anotar nada entre líneas.5,38

En cuanto a la caligrafía, para Griffith24 una mala escritura supone un peligro para la

seguridad del paciente. Este autor relata diversos ejemplos de casos en los que una letra

difícilmente entendible en las anotaciones enfermeras ha derivado en graves consecuencias

para la salud de los usuarios. Comenta de igual manera los peligros de los medicamentos a los

que la Organización Mundial de la Salud ha denominado SALADs, del inglés, sound alike or

look alike, y cuya traducción al español sería «suenan como o parecen como». El peligro de

estos fármacos es la facilidad que tienen para conducir a confusión en caso de una caligrafía

poco clara. Un ejemplo muy identificativo serían los nombres comerciales de Losec® (cuyo

principio activo es omeprazol) y Lasix® (cuyo principio activo es furosemida). Para evitar tales

equivocaciones, subraya los consejos dados por la Red de Seguridad de Medicación Irlandesa

(Irish Medication Safety Network) en el año 2010. Entre ellos, escribir los nombres completos

de los medicamentos y la dosis exacta.24 También Luis Rodrigo, Fernández Ferrín y Navarro

Gómez aconsejan38 utilizar buena letra o en su defecto, de imprenta, para hacer los RE.

Precisión

Mucha de la información que Enfermería registra en un determinado momento, puede

ser requerida en el futuro por diferentes motivos. De ahí, lo primordial del rigor de ésta.28

Si hablamos del término precisión, podemos desgranarlo desde tres puntos de vista

diferentes. Los RE han de ser precisos en el sentido en que han de reflejar información

verdadera sobre el paciente. Han de proporcionar información que sea completa y exacta. Y

han de ser precisos también en cuanto a la facilidad para la interpretación de sus términos.22

Asimismo, deben rehuir de comentarios vacíos que no aportan ningún significado,22 y de

comentarios repetitivos que sólo acrecientan el tiempo dedicado a registrar.5 En definitiva,

anotaciones concretas y concisas.38 En este sentido, lo recomendable es apuntar solamente

aquellos aspectos que no se encuadren dentro de la actividad habitual o esperable del

servicio.5 Sí se deben referenciar y describir cada una de las etapas del cuidado suministrado22

y no exclusivamente aquellos aspectos relacionados con la fisiología y patología del enfermo.5

Prideaux, haciéndose eco de las recomendaciones de Griffith, aconseja22 seguir un

orden cronológico a la hora de registrar en favor de unos textos más precisos. Jiménez


32

Fernández & Cerrillo Martín también subrayan la importancia de estructurar los registros.5 Para

ello proponen la guía a través del patrón «problema-actuación-revisión». Como indicamos en el

apartado Pertinencia de los registros informatizados en Enfermería recogido en páginas

anteriores, actualmente existen diversos programas informáticos que proporcionan estamentos

necesarios para guiar el acopio de datos e incluso, colaborar con el desarrollo del plan de

cuidados. Algunas de estas aplicaciones, permiten ordenar la información relativa a la

valoración, por ejemplo, a partir del modelo de Patrones funcionales de Marjory Gordon, u

otras, a través del modelo de Necesidades de Virginia Henderson.

Aunque es deseable que la precisión forme parte de los RE, parece ser que tampoco

existe un acuerdo global acerca de todos los requerimientos que llevan a calificar de “preciso”

un texto enfermero.22

Objetividad

Tanto con respecto a actitudes del paciente como en la propia escritura.

Como hemos señalado previamente, es fundamental evitar juicios de valor ante

cualquier comportamiento del usuario.22 Dicen Jiménez Fernández & Cerrillo Martín5 que lo

ideal es detallar la actitud del paciente sin añadir comentarios de índole personal. Ponen el

siguiente ejemplo: Es adecuado decir que el paciente consume cocaína en determinados

momentos o situaciones, pero es inadecuado calificarle con el término «drogadicto». Continúan

diciendo que, en caso de que fueran los allegados quienes pronunciaran tales comentarios

subjetivos y en caso de que éstos fueran relevantes, lo ideal sería que los profesionales

tomaran nota de ellos punteándolos entre comillas y referenciando a la persona que ha

aportado esta información.

En cuanto a la escritura, es importante añadir aquellos datos objetivos que realmente

completen las propias conclusiones del profesional de cara a la interpretación que de ellas

puedan hacer otras personas.21 Traemos de nuevo a colación unos ejemplos que ya

mencionamos en el apartado RE de la teoría a la práctica. Comentarios del tipo “tiene un buen

día”,28 “buen aspecto”, “diuresis abundante”, “ingesta oral escasa” o “va comiendo mejor”21 no

aportan datos concretos. Carecen de verdadero significado para el receptor.


33

CONCLUSIONES

Este trabajo ha tenido la pretensión de poner sobre la mesa ciertas cuestiones en lo

que respecta al RE que, todavía hoy, después de cuatro décadas de planes de cuidados aún

siguen de actualidad. A la luz de las aportaciones recogidas por diversos autores, documentar

el plan de cuidados sigue siendo uno de las asignaturas pendientes de la profesión. A lo largo

de todo este texto queda patente la distancia que los profesionales establecen entre la propia

actividad como tal y el registro de la misma. El origen de que las enfermeras perciban esta

separación puede situarse en el interés que existe por parte de los gestores en documentar las

acciones realizadas por las mismas enfermeras. Esta idea entra en discrepancia con la

concepción misma del Proceso Enfermero. La finalidad de éste sería precisamente guiar la

toma de decisiones. Sin embargo, tal y como se proyecta en la actualidad, pierde su entidad.

Esto es así porque en lugar de promover la toma de decisiones de cara a resolver un problema,

ocurre que recoge el registro de unas intervenciones que ya han sido previamente

implementadas. De esta manera, a ojos de los profesionales enfermeros, los RE no suponen

más que una pérdida de tiempo en su tarea, una mera recogida de datos que en nada ayuda a

su propia actividad. El registro de las propias acciones no derivará tanto en una mejora del

cuidado (que no se verá influido), sino que será el Proceso Enfermero a través de la

deliberación para la identificación y resolución de problemas el que sí favorecerá la toma de las

mejores decisiones de cara a un cuidado de más calidad.

Por otra parte, se ha abierto un nuevo frente con la implementación de aplicaciones

informáticas que han supuesto una revolución en cuanto a las posibilidades de registrar la

información. No sólo en cuanto al manejo de los datos, sino también como parte colaborativa

en el proceso asistencial. Eso sí, en ningún caso como sustituto de la autonomía del

profesional a la hora de tomar cualquier decisión. En lo relativo a cómo la digitalización de la

información puede incrementar o favorecer la calidad del registro del plan de cuidados, aún son

necesarios más estudios que den respuesta a esta pregunta.

En cuanto al presente trabajo, si bien ha pretendido valorar diversos aspectos de los

RE, de cara a futuros proyectos es deseable el abordaje más detallado de esta última cuestión.


34

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37

2648.2010.05433.x/abstract;jsessionid=FAD00AABFFA2E6139833A79B36E461CE.f01

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http://www.e-hir.org/journal/viewJournal.html?year=2013&vol=019&num=04&page=301

http://www.e-hir.org/journal/viewJournal.html?year=2013&vol=019&num=04&page=301


38

ANEXOS

ANEXO I

Tabla 1. Razones para un servicio eficaz de gestión de registros

Apoyar el cuidado del paciente y su continuidad.

Apoyar las circunstancias del día a día en que se basa la entrega del cuidado.

Apoyar la evidencia basada en la práctica clínica.

Apoyar la gestión administrativa y de toma de decisiones como parte del conocimiento de

base.

Cumplir con los requerimientos legales.

Cumplir con las auditorías médicas y otras.

Apoyar mejoras en la efectividad clínica a través de la investigación y también apoyar

funciones de archivo.

Cuando quiera y donde quiera haya una necesidad justificada de información, y en cualquier

medio que sea requerido.

Dimond B. Exploring the principles of good record keeping in nursing. Br J Nurs [Internet]. 2005

Apr 28-May 11 [cited 2014 Apr 13];14(8):460-2. Available from:


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C1saXZl#db=c8h&AN=2005113345 Table 2, The reasons for an effective records management

service; p. 461.





39

ANEXO II

Tabla 2. Resultados de la entrevista a los profesionales de enfermería sobre los elementos de los registros de enfermería

Variable n (%)

Elementos descriptivos de los registros de enfermería

Anotan el nombre y dos apellidos del paciente 90 (100)

Fuente de obtención de la edad del paciente que se registra Hoja de enfermería previa

27 (30)

Historia clínica 21 (23,3)

Edad indicada por el paciente y/o familiar 42 (46,7) Fuente de obtención del diagnóstico médico del paciente

Hoja de enfermería previa

21 (23,3)


Ficha de identificación 1 (1,1)

Médico responsable del paciente 10 (11,1)

Fuente de obtención del número de registro


25 (27,8)



Censo de pacientes 6 (6,7) Fuente de obtención de la fecha de ingreso del paciente


30 (33,3)



Libreta de control de ingreso y alta del servicio 22 (24,4) Fuente de obtención del estado de conciencia que se registra

Valoración neurológica completa dirigida

65 (72,2)

Sólo el interrogatorio del paciente 9 (10)

Únicamente la observación directa del paciente 16 (17,8)

Documentación de las características de los medicamentos administrados Nombre genérico, horario, vía de administración y dosis

66 (73,3)

Nombre comercial, horario, vía de administración y dosis 2 (2,2)

Utilizando los 10 correctos de la administración de medicamentos 22 (24,4)

Determinación de la fuente del tipo de alimentación requerido Hoja de ordenes médicas

34 (37,8)

El paciente 7 (7,8)


Hoja de órdenes médicas y el paciente 48 (53,3) Momento del registro de la defecación y diuresis del paciente

En el momento del evento

50 (55,6)

Al final de la jornada 10 (11,1)

Durante la jornada 30 (33,3) En la sección de diagnósticos y acciones de enfermería se describe

La valoración del paciente en el momento del registro

72 (80)

Descripción de todo lo previamente registrado 2 (2,2)

La valoración del paciente al final de la jornada 16 (17,8)

Ramos-Silva E, Nava-Galán MG, San-Juan D. Conocimiento y percepciones de la adecuada

cumplimentación de los registros de enfermería en un centro de tercer nivel. Enferm Clínica

[Internet]. 2011 May-Jun [citado 23 mar 2014];21(3):151-8. Disponible en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-clinica-35/conocimiento-percepciones-adecuada-

cumplimentacion-los-registros-enfermeria-90020581-originales-2011 Tabla 2, Resultados de la




40

entrevista a los profesionales de enfermería sobre los elementos de los registros de

enfermería; p. 155.


41

ANEXO III

Tabla 3. Importancia de las anotaciones

Importancia

concedida a la hora

de anotar

Poca o ninguna Media Muy importantes o

imprescindibles

Constantes (TA, FC,

Temperatura) 100%

Aspecto psicológico 13,3% 13,3% 73,3%

Medicación

administrada 100%

Aspecto social 19,9% 26,6% 53,3%

Hora del registro 6,6% 6,6% 86,6%

Aspectos fisiológicos 6,6% 20% 73,3%

Parámetros dialíticos 6,6% 93,3%

Hernández Sánchez D, Rodríguez Calero MA, Gutiérrez Navarro MJ, Bolaños Herrezuelo G.

Elaboración de un registro enfermero para hemodiálisis según la norma ISO 9001:2005. Rev

Soc Esp Enferm Nefrol [Internet]. 2007 Ene-Mar [citado 21 abr 2014];10(1):15-22. Disponible

en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-13752007000100003&lang=pt

Tabla 1, Importancia de las anotaciones; p. 18.



42

ANEXO IV

Tabla 4. Identificación de la conformidad de la sistematización del cuidado enfermero en los registros de los

pacientes ingresados en la unidad de medicina interna de un hospital público, desde febrero a abril de 2008.

Registros Conformidad (nº-%) No conformidad (nº-%) Total (nº-%)

Diagnóstico enfermero 99 – 41,3 141 – 58,7 240 – 100

Prescripción enfermera 212 – 88,4 28 – 11,6 240 – 100

Anotaciones de la

evolución en enfermería 85 – 35,4 155 – 64,6 240 – 100

Gomes Franco MT, Nishio Akemi E, D´Inocento M. Evaluation of the nursing records in the

medical records of patients hospitalized in an internal medicine unit. Acta Paul Enferm

[Internet]. 2012 [cited 2014 Apr 5];25(2):163-70. Available from:


Table 2, Identification of the conformity of the NCS (nursing care systematization) in the medical

records of patients admitted to the clinical medical unit of a public hospital, from February to

April, 2008; p. 166.



43

ANEXO V

Gráfico 1. Opiniones de un equipo de enfermería en la comparación de formas de RE

Nota: Se considera el parámetro 1 como mejor valor y el 5, como peor valor.

González Sánchez JA, Cosgaya García O, Simón García MJ, Blesa Malpica AL. Registros de

enfermería: convencional frente a informatizado. Unidad de cuidados críticos. Enferm Intensiva

[Internet]. 2004 Abr [citado 12 abr 2014];15(2):53-62. Disponible en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-intensiva-142/registros-enfermeria-convencional-

frente-informatizado-unidad-cuidados-13062964-articulos-originales-2004 Figura 1, Ítems

significativos en la valoración de enfermería comparando registros. (Considerando 1 mejor

valor y 5 peor valor); p. 56.




44

ANEXO VI

Tabla 5. Respuestas a la encuesta. (Cuestionario Implantación SIA-Abucasis II)

Mediana P25 P75

1.-La historia electrónica de salud de Abucasis es UTIL para el registro de la mayoría

actividades que realiza la enfermera en Atención Primaria. 7 5 8

2.-La Valoración de los Patrones Funcionales de la historia electrónica de salud que

hacen las enfermeras se ASOCIA a la utilización de la metodología enfermera.

6 5 7

3.-Los registros que realizan las enfermeras en la historia electrónica de salud

FACILITAN la toma de decisiones de éstas.

6 5 7

4.-El registro informatizado que realiza la enfermera en la historia electrónica de salud

AUMENTA su carga de trabajo.

8 6 9

5.-Los NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) que aparecen asociados a los

Diagnósticos de Enfermería en la historia electrónica de salud DISMINUYEN la

variabilidad en la práctica clínica entre profesionales.

6 5 7

6.-Los registros que realiza la enfermera de Atención Primaria en la historia electrónica

de salud pueden estar relacionados con la CONTINUIDAD de los cuidados entre los

diferentes niveles de atención sanitaria.

7 6 8

7.-Los conocimientos previos que tiene la enfermera de Atención Primaria en la

utilización de las nuevas tecnologías (ordenadores personales, impresora, teléfonos

móviles, PDA, uso de Internet) ESTA RELACIONADO con su disposición a la utilización

de la historia electrónica de enfermería.

7 5 8

8.-La utilización de los Patrones Funcionales, Diagnósticos de Enfermería y los NIC de la

historia electrónica de salud por las enfermeras de Atención Primaria PROPORCIONA

un VALOR ANADIDO al trabajo de estas en comparación con las que no la utilizan.

7 6 8

9.- Los recursos que ofrece la historia electrónica de salud (Escalas de valoración,

Dietas, Recomendaciones generales o Consejos personalizados, Graficas de

seguimiento etc.) ESTAN RELACIONADOS con la CALIDAD PERCIBIDA por los

profesionales que la utilizan.

7 5 7

10.-La enfermera DEBE CONOCER el lenguaje enfermero -Valoración de los Patrones

Funcionales, Diagnósticos de Enfermería, NIC (Clasificación de Intervenciones), para

optimizar la historia electrónica de salud.

8 7 9

11.-La metodología enfermera con los lenguajes estandarizados (Diagnósticos, NIC,

NOC) se RELACIONAN con la calidad de atención que prestan las enfermeras en

Atención Primaria.

6 5 7

12.-Los registros que realiza las enfermera de Atención Primaria en la historia electrónica

de salud MEJORAN la continuidad de cuidados entre diferentes niveles asistenciales. 7 6 8

13.-La utilización del ordenador para realización de los registros en la historia de salud

electrónica DISTORSIONA la comunicación enfermera-usuario/paciente.

6 4 8

Nota: Los parámetros de esta encuesta respondían a valores comprendidos entre el 1 (completamente en desacuerdo)

y el 9 (completamente de acuerdo).

Herraiz Mallebrera A. Actitudes y conocimientos de las enfermeras de atención primaria tras la

implantación de la historia electrónica de Salud-SIA-Abucasis II en la Comunidad Valenciana.



45

Enferm Integral [Internet]; 2009 Jun [citado 4 abr 2014];86:31-34. Disponible en:

http://www.enfervalencia.org/ei/86/REVISTA-EI-86.pdf Tabla 4, Respuestas a la encuesta.

(Cuestionario Implantación SIA-Abucasis II); p. 33.

http://www.enfervalencia.org/ei/86/REVISTA-EI-86.pdf


46

ANEXO VII

Tabla 6. Factores que contribuyen al mantenimiento de registros eficaces

Es importante que los registros sean verídicos, congruentes y precisos.

Escribirlos tan pronto como sea posible después de que el acontecimiento haya

ocurrido, proporcionando información actual del cuidado y de la situación del paciente.

Escribirlos de manera clara y de forma que no puedan ser borrados.

En caso de que sean necesarias modificaciones o adiciones, que estén acompañadas

de fecha, hora y firma, y que la anotación inicial se pueda leer claramente.

Fechar de forma precisa, incluyendo la hora y la firma. Ésta ha de estar al lado de la

primera entrada anotada.

No incluir abreviaturas, lenguaje muy técnico, frases carentes de significado,

especulaciones irrelevantes ni afirmaciones subjetivas que puedan ofender.

Los registros han de poderse leer si es necesario fotocopiarlos.

Siempre que sea posible, han de estar escritos con la participación del paciente o de

su cuidador.

Han de escritos de forma que el paciente pudiera entenderlos.

Han de seguir un orden correlativo.

Han de identificar los problemas existentes y las acciones realizadas para rectificarlos.

Han de proporcionar evidencia clara del cuidado planeado, de las decisiones que se

han tomado, del cuidado realizado y de la información compartida.

Dimond B. Exploring the principles of good record keeping in nursing. Br J Nurs [Internet]. 2005

Apr 28-May 11 [cited 2014 Apr 13];14(8):460-2. Available from:


c8963047c2dd%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4214&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zd

C1saXZl#db=c8h&AN=2005113345 Table 3, Factors which contribute to effective record

keeping; p. 461.




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